Vortrag Borasio - Kardinal König Haus

Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin
www.izp-muenchen.de

Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität
von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen
Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht
durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels
frühzeitiger Erkennung, hochqualifizierter Beurteilung und
Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen
physischer, psychosozialer und spiritueller Natur.
WHO, 2002

Stiftungsprofessuren am IZP
Lehrstuhl für
Palliativ-
Medizin
Stifterverband für die
Deutsche Wissenschaft
Professur für
Kinderpalliativmedizin
LEIDEN
spirituelles
physisches
psychosoziales
Professur für
Soziale Arbeit
in Palliative
Care
Stadtsparkasse München
Alfried Krupp von Bohlen
und Halbach-Stiftung
Professur für
Spiritual Care
Stifterverband für die
Deutsche Wissenschaft

Palliativmedizin ist Betreuung
für die letzte Lebensphase,
nicht nur in der letzten Lebensphase
Palliativmedizin ist Aufgabe aller Ärzte

Häufige Fehler in der Sterbephase
Verdursten
Ersticken
Flüssigkeitsgabe
Sauerstoffgabe

PEG bei fortgeschrittener Demenz
(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000; Cervo et al., Geriatrics 2006;
Sampson et al., Cochrane review 2009)
• Studien zeigen keinen Hinweis auf
– Lebensverlängerung
– Verbesserung des Ernährungsstatus
– Verbesserung der Lebensqualität
– verbesserte Wundheilung bei Wundliegen
– Verringerung des Verschluckens
• Nebenwirkungen der PEG
– Entzündungen
– Verlust der Freude am Essen
– Verringerung der pflegerischen Zuwendung

• Die PEG ist ein bedeutender Risikofaktor
für Aspiration
Fox et al, Am J Surg 170: 554-56, 1995
• Die PEG verursacht eher Infektionen als
diese zu verhindern
Locket et al, Am J Surg 68: 117-120, 2002
• Die PEG ist ein bedeutender Risikofaktor
für Besiedlung mit Clostridium difficile
Bliss et al, Ann Intern Med 129:1012-1019, 1998

“This imbalance of burdens and benefits of
tube feeding justifies the recommendation
that tube feedings not be used in individuals
with advanced dementia.“
(L. Volicer, 2004)

Sterbehäufigkeit nach PEG bei Demenz
PEG-Sonden bei schwer demenzkranken
Menschen haben ein
besonders hohes Sterberisiko:
• 54% sterben im 1. Monat
• 90% sterben innerhalb eines Jahres
(Sanders et al, Am J Gastroenterol 2000)

Severe dementia is a terminal
illness that is not reversed by
feeding tube placement.
(Cervo et al., Geriatrics 2006)

Was wissen über das Sterben
unter Beendigung von Ernährung
und Flüssigkeitsgabe?

Sterbende haben in der Regel
keinen Hunger

Vorteile einer verminderten
Flüssigkeitszufuhr am Lebensende
• weniger Erbrechen
• weniger Husten, Verschleimung
• weniger Ödeme in Gewebe, Lunge, Bauch
• weniger Schmerzen
• erhöhte Endorphinausschüttung

Arch Int Med, 2005
• Erfassung mit einer speziellen Leidensskala
für Demenzpatienten
• Kontinuierliche Abnahme des Leidensstatus
nach Entscheidung zur Nicht-Einleitung einer
künstlichen Ernährung/Flüssigkeitszufuhr

(2003)
• 102/307 Pflegekräfte haben es erlebt
• 85% Tod innerhalb von 15 Tagen
• Friedlicher Tod (Skala von 0-9): Median 8

Klinische Erfahrungen
• Patienten mit Demenz, neurodegenerativen
Erkrankungen oder apallischem Syndrom, bei
denen die Ernährungs- und Flüssigkeitszufuhr
eingestellt wird, sterben friedlich
• Pflegende und Angehörige berichten nicht selten
über eine Verbesserung der Symptomkontrolle

www.stmas.bayern.de

Es wird derzeit in Krankenhäusern und
Pflegheimen vieles in bester Absicht
getan, was die Menschen – ungewollt –
aktiv am friedlichen Sterben hindert.

Patientenverfügungen dienen heute
vorwiegend dazu, sich vor ärztlichen
Kunstfehlern zu schützen.

Der beste Schutz vor ärztlichen Kunstfehlern
am Lebensende besteht in einer
besseren Aus-, Fort- und Weiterbildung
der Ärzte im Fach Palliativmedizin.

Lehre in der Palliativmedizin
• seit SS 2004: Palliativmedizin als
Pflichtfach an der LMU
– 3. Semester: Kommunikation und Aufklärung
– 6. Semester: psychosoziale Betreuung,
Spiritualität und Trauer
– 9. Semester: Schmerztherapie und
Symptomkontrolle
• Seit 8/2009: Palliativmedizin ist
Pflichtlehr- und Prüfungsfach in der
Approbationsordnung für Ärzte

Fürsorge und Selbstbestimmung

Spannungsfeld
Autonomie ----------------------------------- Fürsorge

Spannungsfeld
Autonomie ---------------------------P------ Fürsorge

Spannungsfeld
Autonomie ------A-------------------P------ Fürsorge

Spannungsfeld
Autonomie --------------------------P------ Fürsorge
Autonomie ------A-------------------------- Fürsorge

Wenn wir jemandem helfen wollen, müssen wir
zunächst herausfinden, wo er steht. Das ist das
Geheimnis der Fürsorge. Wenn wir das nicht tun
können, ist es eine Illusion zu denken, wir könnten
anderen Menschen helfen. Jemanden zu helfen
impliziert, dass wir mehr verstehen als er, aber wir
müssen zunächst verstehen, was er versteht.
Søren Kierkegaard

Medizinische Indikation
und Patientenwille

Rechtfertigung von Therapie
bei Erwachsenen:
Therapie
Indikation
Patientenwille

Voraussetzungen ärztlichen Handelns
Überprüfung der Indikation
1. Was ist das Therapieziel?
2. Ist dieses Therapieziel realistisch?
Kongruenz mit Patientenwillen
3. Stimmt dieses Therapieziel und die
geplante Maßnahme mit dem
Patientenwillen überein?

Bei fehlender Indikation darf nicht
behandelt werden

Evidenzbasierte Medizin:
Reanimation
Setting Überleben Entlassen
Krankenhaus 41% 13%
Pflegeheim 18,5% 3,4%
Pflegeheim/
Demenz
6,2% 1,1%
Ebell MH et al., J Gen Int Med 13: 805, 1998

Reanimation - Nachteile
• Schmerzhafte, dramatische Maßnahme
• Effekt auf Angehörige und Heimbewohner
• Intensivstation Delir
• Erhöhte Behinderung der Überlebenden

Hospitalisierung bei Hochbetagten
• 73% der Pat.: funktionelle Verschlechterung
(Mobilität, Transfer, Körperpflege, Ernährung)
• keine Verbesserung nach Entlassung
• Retrospektive Studie: 44% der Nothilfe- und 45%
der Krankenhaus-Einweisungen unbegründet
• Pneumonie-Behandlung: 6-Wochen-Sterblichkeit
hospitalisiert 39,5% nicht-hospitalisiert 18,7%
Saliba D et al., J Am Geriatr Soc 48:154, 2000
Thompson RS et al., J Am Board Fam Pract 10:82, 1997

Antibiotika bei Infekten
In der terminalen Demenz
• keine Verbesserung der Überlebens
• keine Verbesserung des Wohlbefindens
• Belastung durch Diagnostik
• Fixierung für i.v.-Gabe notwendig
• Nebenwirkungen der Antibiotika
Luchins DJ et al., J Am Geriatr Soc 45:1054, 1997

Entlastung der Angehörigen

Fallbeispiel
• Patient A.F., 44 J.
• schwerste fortschreitende Demenz mit
Bewegungsstörungen seit 4 Jahren
• nicht kontaktfähig, nicht ernährbar
• Patientenverfügung: k.A. zur Ernährung
• Familie: Ehefrau (Bevollmächtigte),
2 Kindern (14 und 16 Jahre), Eltern

Entscheidungen am Lebensende
• Familienkonferenz: Bevollmächtiger, Angehörige,
Arzt, Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Seelsorger
• Therapieziele: Lebensverlängerung, Funktionserhalt
oder Lebensqualität?
• Konsistenz mit den Wünschen des Patienten?
• Gemeinsame Entscheidungsfindung ist entlastend
• Entscheidungen auf der Basis der ärztlichen
Indikation können Schuldgefühle und das Risiko
von pathologischen Trauerverläufen mindern

Es geht um das Wiederentdecken
des liebevollen Unterlassens
und des natürlichen Todes

Palliativmedizin ist die Weiterführung der
für den Patienten optimalen Therapie mit
geändertem Therapieziel

Drei Regeln für gute Entscheidungen
am Lebensende
1. Reden
2. Reden
3. Reden

Wenn sich schwer demente
Hochbetagte verstanden fühlen...
.... gehen sie nicht in die innere Emigration
.... verlieren sie ihre soziale Rolle nicht ganz
.... verlieren sie ihre Beziehung zu den
Aktivitäten des täglichen Lebens nicht ganz
.... vergessen die meisten bei liebevoller
Pflege bis zuletzt nicht ganz, wie man
kaut und schluckt
.... kommunizieren sie fast bis zuletzt mit uns
Marina Kojer 2006

Ethik des Dialogs:
Ausdruck der Fürsorge