Fragebogen/ Erklärung

Fragebogen/ Erklärung
Liebe Eltern,
ich bitte Sie diese Erklärung sorgfältig auszufüllen. Die BetreuerInnen erhalten
dadurch viele Informationen, die während der Aktivität sehr wichtig werden können. Sollten
Sie Fragen haben oder Unklarheiten bestehen, sprechen Sie mich bitte einfach im Jugendraum
oder unter 0176/96746485 an oder schicken mir eine Email an karin.becker@kiJuB.net. Ich
versichere Ihnen, dass diese Informationen nicht an Dritte weitergegeben werden.
Geben Sie diesen Fragebogen bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben im Jugendraum
ab.
:
Name der Teilnehmerin / des Teilnehmers
Geburtsdatum
Teilnahme an der Freizeitmaßnahme:
Ausflug in den Europapark 06.04.2009
Name der / des Personensorgeberechtigen
Handynummer des Teilnehmers (falls vorhanden):
Wie können wir Sie während der Aktion in Notfällen erreichen (Festnetz oder Handy)?
Falls Sie nicht erreichbar sein sollten, können wir uns wenden an:
Bei welcher Krankenversicherung ist Ihr Kind versichert?
(HINWEIS: Bitte geben Sie Ihrem Kind die Versicherungskarte mit.)
Besteht für ihr Kind eine Haftpflichtversicherung? Wenn ja, bei welcher Versicherungsgesellschaft?
Wann wurde Ihr Kind zuletzt gegen Wundstarrkrampf (Tetanus) geimpft?

Müssen die Betreuer während der Freizeit auf etwas besonderes achten? (z.B. Zahnspange tragen, Herzfehler, Einnahme von
Medikamenten, Allergien, …)
ERKLÄRUNG DER ELTERN:
Wir versichern, dass unser Kind an keinen ansteckenden Krankheiten leidet. Uns ist
bekannt, dass die Kinder / Jugendlichen während der Ferienfreizeitmaßnahme auch Zeit zur
freien Verfügung haben, in der sie selbständig unterwegs sein dürfen und sich nicht in
Begleitung eines Betreuers / einer Betreuerin befinden. Bei Aufenthalten in Freizeitparks,
o.ä. werden die Kinder / Jugendlichen in Kleingruppen eingeteilt und können so
selbstständig, ohne permanente Aufsicht durch einen Betreuer die Angebote, für
einen abgestimmten Zeitraum, wahrnehmen.
Wir nehmen zur Kenntnis, dass die Freizeitleitung nicht haftet für abhanden gekommene
Gegenstände und auch nicht für die Folgen von selbständigen Unternehmungen der Kinder
und Jugendlichen, die nicht von der Leitung der Ferienfreizeit angesetzt sind.
Uns ist bekannt, dass ein Teilnehmer / eine Teilnehmerin während der Freizeit auf Kosten
der Eltern nach Hause geschickt werden kann, wenn sein / ihr Verhalten die Freizeit,
BetreuerInnen und TeilnehmerInnen, ihn / sie selbst oder Dritte gefährdet oder die Freizeit in
ihrer Durchführung in großem Umfang einschränkt.
Ort, Datum
Unterschrift der / des Personensorgeberechtigen
Wir, die Teilnehmer, haben das Informationsblatt gelesen und sind mit dem Ablauf der Aktion
vertraut. Die Einschränkungen, wie zum Beispiel, das Alkoholverbot oder die Meldpflicht der 10
bis 15 Jährigen, habe ich zu Kenntnis genommen und werde mich daran halten. Mir ist bekannt,
dass eine Zuwiderhandlung ein Ausschluss der Fahrt zur Folge haben kann.
Ort, Datum
Unterschrift des Teilnehmers