Schadenanzeige Feuer Vers.nummer 70 99 70 04000 - Verband der ...
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Bitte sorgfältig ausfüllen und<br />
über Ihren Ortsverein zurück an den<br />
<strong>Verband</strong> <strong>der</strong> Kleingärtner Baden-Württemberg e.V.<br />
Schwetzinger Str. 119, 76139 Karlsruhe<br />
<strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Feuer</strong> <strong>Vers</strong>.<strong>nummer</strong> <strong>70</strong> <strong>99</strong> <strong>70</strong> <strong>04000</strong><br />
Anrede Herr Frau Geb.datum VKBW - <strong>Vers</strong>.<strong>nummer</strong><br />
Name<br />
Vorname<br />
Strasse<br />
VKBW - Schaden<strong>nummer</strong><br />
AXA - Schaden<strong>nummer</strong><br />
<strong>Vers</strong>icherungssumme EUR<br />
PLZ/Ort Zusatzversicherung Solar ja nein<br />
Telefon privat<br />
Bestätigung VKBW<br />
Telefon tagsüber<br />
Vereinskennziffer:<br />
Ort / Gartenanlage / -<strong>nummer</strong><br />
1. Schadenhergang<br />
Tag und Stunde des Schadens<br />
Brand<br />
Erwiesene o<strong>der</strong> wahrscheinliche<br />
Schadenursache?<br />
Datum<br />
Uhrzeit<br />
o<strong>der</strong> sonstige Angaben, z.B Zeitpunkt <strong>der</strong> Schadenfeststellung<br />
Wo ist das <strong>Feuer</strong> entstanden<br />
und worauf hat es übergegriffen?<br />
Wie und womit wurde<br />
gelöscht?<br />
Blitzschlag<br />
An welcher Stelle erfolgte <strong>der</strong><br />
Blitzeinschlag?<br />
Welche Einschlagspuren sind<br />
entstanden?<br />
Explosion<br />
Von welcher Stelle/Sache ist die<br />
Explosion ausgegangen?<br />
Sonst. Angaben zu Ursache und<br />
Hergang des Schadens:<br />
Wem gehören die entwendeten<br />
bzw. beschädigten Sachen?<br />
Erlitten Sie bereits Brand-, Blitzo<strong>der</strong><br />
Explosionsschäden?<br />
Wann? Höhe?<br />
Schaden<strong>nummer</strong>?<br />
Besteht für die betroffenen<br />
Sachen noch an<strong>der</strong>weitig<br />
<strong>Vers</strong>icherungsschutz?<br />
für den Inhalt bei<br />
für das Gebäude bei<br />
Der Schaden wurde angezeigt<br />
dem Ortsverein am<br />
dem <strong>Verband</strong> am<br />
<strong>der</strong> Polizei am Tagebuch-Nr. Dienststelle<br />
Ergebnis <strong>der</strong> behördlichen<br />
Ermittlungen<br />
bitte wenden
2. Aufstellung <strong>der</strong> vom Schaden betroffenen Sachen<br />
Bitte soweit möglich, Belege beifügen. Wenn noch keine genaue Angaben gemacht werden können, bitte ungefähre Schadenhöhe angeben.<br />
Bitte separates Blatt beifügen, falls <strong>der</strong> Platz nicht ausreicht.<br />
lfd.<br />
Nr.<br />
Gegenstand<br />
entwendet:<br />
beschädigt:<br />
zerstört:<br />
E<br />
B<br />
Z<br />
Neuwert in EURO<br />
(Wie<strong>der</strong>beschaffungspreis)<br />
Alter<br />
Anschaffungspreis<br />
in Euro<br />
Instandsetzungskosten<br />
bzw. Schadenhöhe in<br />
EURO<br />
3. Ergänzende Angaben zur Entschädigungsberechnung<br />
Bitte immer dann ausfüllen, wenn <strong>der</strong> Schaden den Betrag von 150 EURO übersteigt - ohne diese Angaben ist eine Schadenbearbeitung nicht möglich<br />
Werterhebung zum Schadenstag: a) Neubauwert <strong>der</strong> Gartenlaube (ohne Inhalt) EURO<br />
b) Neubauwert eines separaten Geräteschuppens EURO<br />
c) Neubauwert sonst. Baulichkeiten (Freisitz, Pergola, Grill usw.) EURO<br />
d) Neuwert <strong>der</strong> Einrichtung, Geräte, Gartenkleidung usw. EURO<br />
e) Neuwert von lfm. Einzäunung (soweit Eigentum des <strong>Vers</strong>icherten) EURO<br />
f) Marktwert <strong>der</strong> Bäume und Sträucher EURO<br />
geschätzter Gesamtwert<br />
EURO<br />
Beschreibung <strong>der</strong> Gartenlaube<br />
Maße Länge m Breite m Höhe m<br />
Ausführung<br />
Innenausbau<br />
Holz einwandig doppelwandig isoliert mit<br />
Stein Mauerstärke cm verputzt verkleidet mit<br />
Wände Nut- u. Fe<strong>der</strong>bretter Spanplatten sonstiges<br />
Boden Fliesen PVC sonstiges<br />
Dach Satteldach Pultdach Flachdach Ziegel Hartplatten Dachpappe<br />
Türen Anzahl Holz Metall Fenster Anzahl Klapp- / Rollladen<br />
Räume Anzahl Wohnraum Küche WC Geräteraum<br />
Beschreibung des separaten Geräteschuppens<br />
Maße Länge m Breite m Höhe m<br />
Ausführung<br />
Holz einwandig doppelwandig isoliert mit<br />
Stein Mauerstärke cm verputzt verkleidet mit<br />
Beschreibung des überdachten Freisitzes / <strong>der</strong> überdachten Pergola<br />
Maße Länge m Breite m Höhe m<br />
Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß beantwortet. Bewusst unwahre o<strong>der</strong> unvollständige Angaben können zum Verlust des <strong>Vers</strong>icherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem<br />
<strong>Vers</strong>icherer kein Nachteil entsteht. Unter Beachtung <strong>der</strong> Vorschriften des Datenschutzgesetzes werden die im Zusammenhang mit <strong>der</strong> <strong>Vers</strong>icherung stehenden Daten gespeichert und an die<br />
betroffenen Rückversicherer, die Unternehmen <strong>der</strong> AXA-Gruppe, den betreffenden <strong>Vers</strong>icherungsverband sowie den für mich zuständigen Vermittler übermittelt, soweit dies <strong>der</strong> ordnungsgemäßen<br />
Durchführung meiner <strong>Vers</strong>icherungsangelegenheiten dient. Die Anschrift <strong>der</strong> Datenempfänger wird auf Wunsch mitgeteilt.<br />
Ort / Datum<br />
Unterschrift des <strong>Vers</strong>icherten
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