Förderantrag - Klimaschutzagentur Mannheim

Antrag auf Förderung einer energetischen Gebäudesanierung
im Rahmen des
Förderprogramms der Stadt Mannheim für
Ein- bis Dreifamilienhäuser
Eintrag durch Klimaschutzagentur
An die
Klimaschutzagentur Mannheim
gemeinnützige GmbH
D 2, 5-8
68159 Mannheim
Vollständig am / Bearbeiter
Förderzeichen
ES.
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Beratungszeiten: Mo von 8 – 16 Uhr · Do von 9 – 18 Uhr und nach Vereinbarung.
Sie erreichen uns telefonisch Mo bis Fr von 9 – 12 Uhr und 14 – 16 Uhr.
Tel.: 0621 / 862 484 - 10 · Fax: 0621 / 862 484 - 19 · info@klima-ma.de · www.klima-ma.de
Bitte füllen Sie den Antrag in Druckschrift oder maschinell vollständig aus.
Das unterschriebene Formular schicken Sie bitte im Original per Post an die oben stehende
Adresse. Oder Sie kommen einfach persönlich bei uns vorbei. Per Fax, E-Mail oder in Kopie eingehende
Formulare können nicht berücksichtigt werden.
1. Antragsteller Frau Herr
Name
Vorname
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Telefone für Rückfragen
Fax
E-Mail-Adresse
2. Sanierungsobjekt
2.1 Sanierungsobjekt entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1. andernfalls:
Straße / Hausnummer
PLZ Mannheim
2.2 Weitere Angaben zum Gebäude
Anzahl Wohneinheiten
Werden Teile des
Gebäudes gewerblich
genutzt?
Baujahr
nein
Ja, ca.
Prozent der gesamten Nutzfläche
Antrag auf Förderung Stadt Mannheim · Stand: 10.01.2012 Seite 1 von 2

2.2 Weitere Angaben zum Gebäude (Fortsetzung)
Besteht Denkmalschutz? nein
ja, für komplettes Gebäude
ja, für diese Teile:
3. Geplante Sanierungsmaßnahmen Bitte tragen Sie hier die in
den Kostenvoranschlägen
angegebenen Flächen ein.
Ich beantrage Förderung für folgende Maßnahme(n):
Fassadendämmung U ≤ 0,20
Dachdämmung U ≤ 0,20
Dämmung OG-Decke
(Speicherboden)
Wärmeschutzfenster
(Förderung nur in Verbindung
mit Fassaden- bzw.
Dachdämmung möglich!)
U ≤ 0,20
W
m²⋅K
W
m²⋅K
W
m²⋅K
Fassadenfenster U w ≤ 0,95
Dachfenster U w ≤ 1,00
W
m²⋅K
W
m²⋅K
Fläche m²
Fläche m²
Fläche m²
Fläche m²
Fläche m²
Erklärungen
Ich erkläre, dass
• mir der Inhalt der aktuell gültigen Förderrichtlinie der Stadt Mannheim für Ein- bis Dreifamilienhäuser bekannt ist und ich sowohl
förderberechtigt bin, als auch die Fördervoraussetzungen erfülle.
• ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann.
• ich mit stichprobenartigen Überprüfungen der technischen Umsetzung des Vorhabens durch die Klimaschutzagentur Mannheim
einverstanden bin.
Mir ist bekannt, dass
• zu Unrecht erhaltene Zuschüsse – insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben – an die Stadt Mannheim zurück zu zahlen sind.
• auch bei Vorliegen aller Voraussetzungen kein Rechtsanspruch auf die Förderung energetischer Sanierungsmaßnahmen besteht.
• mit den Maßnahmen erst begonnen werden darf, nachdem der Antrag bei der Klimaschutzagentur vollständig eingegangen ist.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Dem Antrag sind beizulegen:
• Kostenvoranschläge der Fachfirmen, aus denen die verwendeten Dämmstoffe (Dicke und Wärmeleitgruppe / WLG) und die Maße der
zu dämmenden Flächen hervorgehen.
• Energiebilanzierung des Sanierungsobjekts: Wahlweise der Gebäudeenergieausweis nach EnEV, der Energiesparcheck oder der
Mannheimer Wärmepass.
Bitte beachten Sie:
Wir können Ihren Antrag erst berücksichtigen, wenn die benötigten Unterlagen vollständig eingereicht sind!
Antrag auf Förderung Stadt Mannheim · Stand: 10.01.2012 Seite 2 von 2