Elterninformation Station 47.2 - LVR-Klinik Bedburg-Hau

1.) Persönliche Angaben
Name: ________________________
Anschrift : _____________________
Telefon: ______________________
geboren am: ___________________
Geburtsort: ____________________
Konfession:____________________
Krankenkasse: _________________
Versicherungsnummer:__________________________
Krankenkassen-Nr:
Status: _______________
2.) Sorgeberechtigte:
Name:
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Anschrift:
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Telefon: ___________________
3.) Nächste Angehörige (falls
nicht mit -2- identisch)
Name:
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Anschrift:
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Telefon: __________________
4.) Hausarzt:
Name:
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Anschrift
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Telefon: ___________
5.) Schule:
Name:
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Schulform:
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Anschrift:
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6.) evtl. Medikamente:
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7.) Besonderheiten / Hobbys:
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8.) Sonstiges:
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