1999 - LVR-Klinik Bedburg-Hau

Rheinische Kliniken 

Bedburg-Hau 

Qualitätsmanagement-Bericht 

1999 - 2000

Qualitätsmanagement 

Rheinische Kliniken Bedburg-Hau 

Peter van Dick 

Qualitätsmanager 

Rheinische Kliniken 

Bedburg-Hau 

Bahnstraße 6 

47551 BEDBURG-HAU 

Tel.: 0049 (0) 2821 81 1020 

Fax: 0049 (0) 2821 81 1097 

Email: p.van-dick@lvr.de 

qm-bericht-1999-2000-2.doc Seite 2 von 17



Inhaltsverzeichnis 

1. Vorwort 

2. Strukturen des Qualitätsmanagementsystems in den 

Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau 

2.1. Einbindung in die Linienstruktur 

2.2. Projektstrukturen 

2.2.1. Überblick 

2.2.2. Beantragung und Start eines Qualitäts-Projektes 

2.2.3. Durchführung eines Qualitäts-Projektes 

2.2.4. „Abschluss“ eines Qualitäts-Projektes 

2.2.5. Sicherung der Umsetzung 

3. Qualitäts-Projekte 1999 – 2000 im Überblick 

4. Weitere Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung 

5. Grundsätze zum Qualitätsmanagement 




1. Vorwort 

Liebe Leserinnen und Leser 

Der nun vorliegende Qualitätsbericht für die Jahre 1999 – 2000 ist der 

erste Qualitätsbericht dieser Art, den die Rheinischen Kliniken Bedburg- 

Hau erstellt haben. 

Der Qualitätsbericht unterrichtet Sie über die Weiterentwicklung des 

Qualitätsmanagementsystems in unseren Kliniken in den Jahren 1999 – 

2000. 

Sie werden darin Informationen über schon abgeschlossene und laufende 

Qualitätsprojekte finden und sich so ein Bild von der Arbeit aller Beteiligten 

machen können. 

Der Qualitätsbericht soll darstellen, wie die Qualitätsanforderungen von 

außen und die selbst gesetzten Qualitätsstandards überwacht und gesichert 

werden. 

Die Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und –sicherung waren bisher 

zwar unausgesprochen, aber immer schon Bestandteil des Selbstverständnisses 

der Tätigkeiten der Kliniken. 

Neu für die Kliniken ist es, Verfahren von Qualitätsmanagement planmäßig 

als Bestandteil der Kliniken für die Gesamtorganisation aufzubauen. 

Da in diesem Prozess die verschiedensten Strukturen geschaffen wurden, 

kann ein Qualitätsbericht zum jetzigen Zeitpunkt nicht die systematischen 

Anstrengungen der Kliniken zur Sicherung und Verbesserung 

der Qualität darstellen. 

Es soll ein erster Schritt in Richtung eines routinemäßig erscheinenden, 

umfassenden Qualitätsberichts sein. 




2. Strukturen des Qualitätsmanagementsystems in den 

Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau 

2.1. Einbindung in die Linienstruktur 

Die Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau beschäftigen sich schon seit einigen 

Jahren mit dem Thema Qualitätsmanagement. Schon während der 

Teilnahme an dem 3-jährigen Euregio-Projekt wurde durch die Betriebsleitung 

schrittweise mit der Systematisierung des Qualitätsmanagements 

begonnen und im November 1999 eine Stabsstelle „Qualitätsmanager“ 

eingerichtet. 

Organigramm der Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau 

Betriebsleitung 

Leitender Arzt 

Fachbereichsarzt 

Fachbereich I 

Fachbereichsarzt 

Fachbereich II 

Leiter der Wirtschafts- 

und 

Verwaltungsdienstes 

Leiter des Pflegeund 

Erziehungsdienstes 

Personalrat 

Stabstelle BL 

Forensikkoordinator 

Stabstelle BL 


Stabstelle ÄL 

Referent für 

Aus- und Fortbildung 

Stabstelle PDL 

EDV in der 

Krankenpflege 

Stabstelle PDL 

Referent für 

Aus- und Fortbildung 

Krankenpflegeschule 

Stabstelle BL 

Controlling 

Stabstelle BL 

IS-Koordination 

Therapeutische und klinische 

Einrichtungen 

Pflegeheim 

7 Pflegegruppen 

127 Betten 

Verwaltungsabteilung 

KHG - Bereich 

7 Abteilungen 

377 Betten 

40 Tagesklinikbetten 

6 REHA - Stationen 

8 Wohngruppen 

162 Betten 

Finanzabteilung 

Forensiche Psychiatrie 

4 Abteilungen 

232 Betten 

4 Verbundsysteme 

16 Außenwohngruppen 

137 Betten 

Wirtschafts- und 

Versorgungsabteilung 

Krankenpflegeschule 

122 Ausbildungsplätze 

Familienpflege 

z.Zt. 30 Plätze 

Technische 

Abteilung 




2.2. Projektstrukturen 

2.2.1. Überblick 

Bei der Bearbeitung eines Qualitäts-Projektes sind von der Projektidee 

bis zum Projektabschluss/Qualitätssicherung die verschiedensten Gremien 

bzw. Personen in den unterschiedlichsten Rollen beteiligt: 

Qualitätsmanagementstrukturmodell 



Herr Bongers 

Herr Dr. Eckert 

Herr Pischny 

Herr Dr. Spancken 


Herr van Dick 

Interne 

Qualitätsbeauftrage 

Wirtschafts- und Verwaltungsdienst 

Frau S. Prigge 

Allgemeine Psychiatrie 1 

Frau B. Eckert 

Allgemeine Psychiatrie 2 

Herr Ch. Albers 

Suchtkrankheiten/Psychotherapie 

Herr O. Hanschke 

Gerontopsychiatrie 

Frau R. Mueller 

Innere Medizin/Diagnostik/Konsiliardienst 

Herr E. Kanders 

Neurologie 

Herr E. Janßen 

Kinder- und Jugendpsychiatrie 

Herr W. van Aerssen 

Forensische Psychiatrie 1 

Herr Ch. Averbrock 


Herr J. Czech 


Herr Michael Roosen 


Herr St. Verfürth 

Soziale Rehabilitation 

Herr M. Wirth 

Pflegeheim 

Herr H.-T. Janßen 

Qualitätslenkungsausschuss 



Personalratsmitglied 

Qualitätszirkel 

Herr P. van Dick 

Herr H. Reinartz 

Frau Ch. Kreuzhof 

Herr Dr. J. Becker 

Frau B. Eckert 

Herr O. Hanschke 

Herr R. Hermsen 

Herr J. Junker 

Herr F. Müller 

Herr D. Peerenboom 

Frau B. Püttmann 

Herr K.-P. Röhl 

Herr St. Verfürth 

Herr Ch. Schulz 

Qualitäts- 

Arbeitsgruppen 




Mitarbeiterinnen und 

Mitarbeiter der 

Projektteams 



November 2000 

Erste Sitzung 

des Gremium 


November 1999 

Wird als Stabstelle 

der BL implementiert 

Stelleninhaber ist seit November 

2000 (Abschluss des 

Universitätslehrgang) 

Akademischer Qualitätsmanager 

im Gesundheitswesen 

Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an 

der Basis sind zum einen die Impulsgeber 

für neue Qualitäts-Projekte, dann aber 

auch Mitglieder des Projektteams, das die 

Projektthemen bearbeitet. Sie sind diejenigen, 

die neben den Kunden nach Umsetzung 

der Projektergebnisse in ihrem täglichen 

Arbeitsablauf davon profitieren. 

Die Betriebsleitung hat die Verantwortung 

im Bereich des Qualitätsmanagements. Sie 

steht in informellem Kontakt mit dem Qualitätsmanager. 

Sie gibt ein Qualitäts- 

Projekt in Auftrag. 

Die Betriebsleitung bildet zusammen mit 

dem Qualitätsmanger und der Vertretung 

des Personalrates den Lenkungsausschuss, 

dessen Hauptaufgabe in der Erarbeitung 

einer grundlegenden Strategie, der Bereitstellung 

benötigter Ressourcen und der 

Förderung von Qualitätsteams zu sehen ist. 

Im Lenkungsausschuss werden die Projektanträge 

besprochen und über deren Durchführung 

entschieden. Die in den Projekt- 

Gruppen erarbeiteten Prozess- bzw. Lösungsvorschläge 

werden dem Lenkungsausschuss 

zur weiteren Veranlassung vorgelegt. 

Die Prozess- und Fachberatung, die Durchführung 

von Projekten und die Leitung des 

Qualitätszirkels gehören zu den Aufgaben 

des Qualitätsmanagers. Ferner fungiert 

der Qualitätsmanager als Bindeglied zwischen 

der Betriebsleitung und anderen 

Gruppen. Mit den Kontaktpersonen der Abteilung 

pflegt der Qualitätsmanager eine 

kooperative Zusammenarbeit. Das Qualitätsmanagement 

soll als eine innerbetriebliche 

Dienstleistungseinrichtung, die berufsübergreifend 

Hilfestellung zu Fragen 

der Qualität und der Organisationsentwicklung 

zu geben versucht, funktionieren. 




Kontaktpersonen 

Internen Qualitätsbeauftragte 

Mai 2000 durch die 

Abteilungen benannt 

Mai 2000 bis Dezember 

2000 zu „Interne Qualitätsbeauftragte“ 

geschult. 


Mai 2000 

Wird reorganisiert 

In kooperativer Tätigkeit stehen die Kontaktpersonen 

der Abteilungen (werden gemeinsam 

von der ärztlichen Abteilungsleitung 

und der pflegerischen Abteilungsleitung 

ausgesucht und benannt) mit dem 

Qualitätsmanager in Verbindung. 

Die Einrichtung einer Kontaktperson in jeder 

Abteilung dient einem verbessertem 

Informationsfluss zwischen der Abteilung 

und der gesamten Organisation. 

Sie wurden zu Internen Qualitätsbeauftragte 

geschult und zu diesen benannt. 

Der Qualitätszirkel ist als Instrument der 

Organisationsentwicklung ein Bestandteil 

eines „umfassenden Qualitätsmanagements“. 

Beim Qualitätszirkel handelt es sich um ein 

dauerhaft angelegtes Gremium, in dem sich 

eine begrenzte Zahl von Mitarbeitern, die 

jeweils klinik- bzw. einrichtungsintern zu 

definieren sind, treffen. Die Mitglieder des 

Qualitätszirkels setzen sich aus den verschiedenen 

Berufsgruppen der verschiedenen 

Abteilungen der Rheinischen Kliniken 

zusammen und verfügen über gleiche Abstimmungsbefugnisse. 

Die Treffen finden in regelmäßigen Abständen 

statt. 

Die Entscheidung der Mitarbeit im Qualitätszirkel 

erfolgt auf freiwilliger Basis und 

ist folglich verbindlich. Die Mitglieder des 

Qualitätszirkels werden durch die Betriebsleitung 

benannt. 

Im Qualitätszirkel werden ausgewählte 

Themen in einem Projektantrag umgesetzt, 

um diesen dem Lenkungsausschuss zur Entscheidung 

vorzulegen. 




Projekt-Arbeitsgruppen 

Wurden neu organisiert 

Bei der Durchführung eines Qualitätsverbesserungs-/Qualitätsplanungsprojektes 

werden dann Qualitätsarbeitsgruppen zusammengestellt. 

Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer einer 

solchen Projekt-Arbeitsgruppe sind Mitarbeiterinnen 

und Mitarbeiter, die vom 

Problem betroffen sind und sich zur Mitarbeit 

in der jeweiligen gewählten Teamvariante 

bereit erklärt haben. 

Die Teilnahme geschieht in Absprache mit 

dem Vorgesetzten und dem Qualitätsmanager. 

In der Regel kommen sie aus verschiedenen 

Arbeitsbereichen und Berufsgruppen 

(aus dem klinischen Alltag, fach- und projektbezogen), 

da es zumeist um problemlösungsbezogene 

Ziele geht. 

Die Teilnehmerinnen/Teilnehmer eines 

Qualitätsteams bringen sich als gleichrangige 

Mitglieder gleicher Wertig- und Wichtigkeit 

ein. 

Diese Gremien/Personen arbeiten in einer struktur-, prozess- und ergebnisorientierten 

Projektarbeit zur Qualitätsverbesserung/-planung in einer 

strukturierten und standardisierten Vorgehensweise zusammen. 

Beantragung/Start 

eines 

Qualitäts-Projektes 

Durchführung 

eines 


Abschluss 

eines 


Qualitätssicherung 

(Überwachung der 

Umsetzung) 




2.2.2. Beantragung und Start eines Qualitäts-Projektes 

Im Mittelpunkt der Qualitäts-Projekte stehen die Mitarbeiterinnen und 

Mitarbeiter. Die Identifizierung eines Problems geht in der Regel von ihnen 

aus, wobei sie bei der Bearbeitung und Lösungssuche in Projekten 

selbst beteiligt sind (bottum up). 

Projektideen können aber ebenso von der Direktion ausgehen (top down). 


1 

Mitarbeiterinnen 

& Mitarbeiter 

3 


2 


6 

5 

4 


Qualitäts- 

Projekte 

1 Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter, Kontaktpersonen der Abteilungen 

oder Direktion nennen Probleme und/oder Ideen 

2 Qualitätsmanager gibt die Informationen weiter 

3 Probleme und /oder Ideen kommen direkt aus dem Qualitätszirkel 

4 Formelle Projektbeantragung, Empfehlung zur Projektdurchführung, 

Antrag zur Projektinitiierung 

5 Bewertung und Priorisierung der Projektanträge, Projektdurchführungsauftrag 

6 Benennung der Projektleitung und der Projektarbeitsgruppe, Kick- 

Off-Meeting 




2.2.3. Durchführung eines Qualitäts-Projektes 

Qualitäts-Projekte werden von vielen Seiten unterstützt. Bei Bedarf 

wird eine Moderation für die Projektsitzungen gestellt. Der Qualitätsmanager 

bietet die methodische und prozessorientierte Unterstützung 

an. Der Qualitätszirkel unterstützt durch sein Know-how und nimmt sich 

scheinbar unüberwindbarer Schwierigkeiten an. 


Mitarbeiterinnen 

& Mitarbeiter 


4 


1 

3 

5 

2 


Qualitäts- 

Projekte 

1 methodische und prozessorientierte Unterstützung, Moderation 

2 Unterstützung 

3 Projektberichterstattung/Zwischenbericht 






2.2.4. „Abschluss“ eines Qualitäts-Projektes 

Nach dem Abschluss eines Qualitäts-Projektes werden die Ergebnisse 

über den Qualitätsmanager an den Qualitätszirkel weitergegeben und 

schließlich im Qualitätslenkungsausschuss gesichtet und die Umsetzung 

bestätigt. 

Anmerkung: Ein Qualitäts-Projekt endet nicht endgültig, da in regelmäßigen 

Zeitintervallen eine Qualitätssicherung folgt 

Beantragung/Start 

eines 


Durchführung 

eines 


Abschluß 

eines 


Erneute gravierende 

Probleme 

Feststellung des ersten 

Evaluationstermines 

Qualitätssicherung 

(Überwachung der 

Umsetzung) 

1 Abschlussbericht mit Projektergebnissen 

2 Abschlussbericht mit Projektergebnissen 

3 Abschlussbericht mit Projektergebnissen, Empfehlung 

? 1 Präsentation der Projektergebnisse 

? 2 Präsentation der Projektergebnisse 

4 Implementierung der Projektergebnisse 

5 Zentrale Ablage der gesamten Projektdokumentation 




2.2.5. Sicherung der Umsetzung 

Die Überwachung (Qualitätssicherung) der Umsetzung der Projektergebnisse 

muss erfolgen, um mögliche Fehler oder Probleme, aber auch um 

den Erfolg darzustellen. 

Nur bei einer kontinuierlich durchgeführten Evaluation wird es möglich, 

den Steuerungs-Regelkreis (nach Deming) „Plan – Do – Check – Act“ immer 

wieder zu schließen. 

In der letzten Projektsitzung wird schon die Überprüfungsart und der 

Termin der Evaluation festgelegt. Die Evaluationsmaßnahmen werden bei 

Bedarf durch den Qualitätsmanager aktiviert. Die Mitarbeiterinnen und 

Mitarbeiter selbst führen die Evaluation durch. 

Die gemeinsam abgestimmten Lösungsmaßnahmen gehen in den Steuerungs-Regelkreis 

ein und werden bei der nächsten Evaluation überwacht. 

Der Evaluationsplan, der Auskunft über die Evaluation der Projekte gibt, 

wird zentral beim Qualitätsmanager geführt. 




3. Qualitäts-Projekte 1999 – 2000 im Überblick 

Kliniken 

Abteilung 

Allgemeine Psychiatrie I 

Station 50.5/6 

Gerontologie 

Station 50.4 

Allgemeine Psychiatrie I 

Station 50.1 

Kinder-/Jugendpsychiatrie 

Haus 47.2 

Forensische Psychiatrie II 

Station 38.2 

RK Bedburg-Hau 





LVR 


Thema 

Behandlungsbesprechung 

Interdisziplinäre 

Teambesprechungen 

Frühstücksbuffet am 

Wochenende 

Patientendienste anleiten 

und kontrollieren 

Pflegerische Handhabung 

bei der Fahndungsaufgabe 

Neugestaltung Briefköpfe 

Fehlbelegungsüberprüfung 

Reorganisation des 

Aufnahmeprozesses 

Erstellung forensischer 

Standards gemäß forensischer 

Rundverfügung 

Nr. 1 

Kooperationsprojekt 

mit der Hogeschool van 

Arnhem en Nijmegen 

(HAN) - Qualitätsmanagement 

Schulung Interner 

Qualitätsbeauftragter 

Vorstudie Krankenhausinformationssystem 

Erstellung eines Patienteninformationsflyers 

gemäß PsychKG 

Ergebnis – 

Status 

Abgeschlossen 

Juni 1999 

Abgeschlossen 

Oktober 1999 

Abgeschlossen 


Abgeschlossen 


Abgeschlossen 

Dezember 1999 

Abgeschlossen 

September 2000 

Abgeschlossen 

Juni 2000 

Abgeschlossen 

Oktober 2000 

In Bearbeitung, 

längerfristig 

Abgeschlossen 

Dezember 2000 

Abgeschlossen 

Dezember 2000 

Abgeschlossen 

Oktober 2000 

Pflegeheim Konzeptüberarbeitung Abgeschlossen 

Oktober 2000 




Pflegeheim 

Pflegeheim 










Anpassung der Dokumentation 

gemäß §80 

SGB XI 

Ist-Analyse gemäß den 

Richtlinien des MDK 

Überarbeitung des Internet 

Erstellung eines Intranet 

Erstellung einheitlicher 

Dokumentationsstandards 


Erstellung einheitlicher 

Behandlungsplanstandards 


Erstellung von Durchführungsstandards 

gemäß 

Allgemeiner Rundverfügung 

Nr. 1 (mit 

Anlehnung an das 

PsychKG 

Erstellung einer Imagebroschüre 

Reorganisation der 

Durchführung gemäß RV 

Nr. 8 

Abgeschlossen 

Oktober 2000 

Abgeschlossen 

September 2000 

In Bearbeitung 

Klären der Rahmenbedingungen 


Klären der Rahmenbedingungen 

Abgeschlossen 

November 2000 

Abgeschlossen 

Dezember 2000 


In Bearbeitung, 

eventl. Zusammenarbeit 

mit der 

Fontys 

Abgeschlossen 

November 2000 

Kooperationsprojekt 

mit der Hogeschool 

Venlo (Fontys) – Marketing 

Erstellung neuer Auszahlungsscheine 

für die 

Eigengeldkasse gemäß 

RV Nr. 8 

Auftragsabstimmung 





4. Weitere Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung 

In den Kliniken bzw. Bereichen der Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau 

sind in Jahr 2000 zusätzlich interne Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung 

und –sicherung durchgeführt worden, die aus unterschiedlichen 

Gründen nicht den Weg über die Strukturen des Qualitätsmanagements 

genommen haben. 

Für das Jahr 2000 ist leider keine systematische, detaillierte Erfassung 

dieser Aktivitäten erfolgt, so dass diese hier nicht präsentiert werden 

können. Sollten Sie Interesse an diesen durchgeführten Maßnahmen haben, 

wenden Sie sich bitte vertrauensvoll direkt an die jeweiligen Bereiche. 

5. Grundsätze zum Qualitätsmanagement 

Das Qualitätsmanagement ist eine Dienstleistungseinrichtung, die berufsübergreifend 

–d.h. in Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft, Pflegedienst, 

Verwaltung und den anderen Berufsgruppen - Hilfestellung zu 

Fragen der Qualität, der Organisationsentwicklung zu geben versucht. 

Zur Verankerung und routinemäßigen Anwendung von Qualitätssicherungsmaßnahmen 

gelten folgende rechtlichen Grundlagen: 

Der Gesetzgeber und das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 

(BMA) haben erstmals mit dem am 1. 1. 1989 in Kraft getretene 

SGB V die Verpflichtung zur Qualitätssicherung in der ambulanten und 

stationären Versorgung verbindlich vorgeschrieben. 

Zentrale Vorgaben für die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung 

sind in den §§ 135, 136 SGB V und für die stationäre Versorgung im 

§ 137 SGB V (in Verbindung mit dem § 112) formuliert. 

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992, vom Bundesministerium 

für Gesundheit (seit 1991 ) entworfen, hat diese Regelungen teilweise 

ergänzt und um neue Regelungen erweitert (u.a. im § 11 5b SGB V: "Ambulantes 

Operieren im Krankenhaus"). 

Weitere gesetzliche Grundlagen mit Bezug zur Qualitätssicherung sind 

u.a. in der Eichordnung, dem Strahlenschutzgesetz und der Medizingeräteverordnung 

vorgegeben. 

Als einziges Bundesland hat Nordrhein-Westfalen die Verpflichtung zur 

Qualitätssicherung in seinem Landeskrankenhausgesetz verankert. 




Grundlegendes Prinzip des Qualitätsmanagement ist der Sachverhalt, 

dass jede Aktivität und jedes Verhalten qualitativ weiterentwickelt und 

verbessert werden kann, ohne dass dies eine Schuldzuweisung für ein 

fehlerhaftes Verhalten in der Vergangenheit gleichkäme. 

Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass die damit verbundenen 

Aufgaben viel kreatives Potential vom Personal abfordern und nicht 

durch einfache Vorschriften implementiert werden können. Die jeweilige 

angewandte Qualitätsphilosophie muss den besonderen Umständen vor 

Ort angepasst und vor dem strukturellen Hintergrund des jeweiligen Instituts 

interpretiert werden. 

Bedburg.-Hau, 23.01.2001 

Für die Betriebsleitung 

Der Leiter des Wirtschaftsund 

Verwaltungsdienstes 

B O N G E R S

1999 - LVR-Klinik Bedburg-Hau

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