Meldeformular Beinaheunfall/Near Miss für Fremdfirmen

Landeskrankenhaus - Universitätsklinikum Graz
Abteilung Technische und Organisatorische Sicherheit
Sicherheitstechnischer Dienst
Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H.
Medizinische Universität Graz
Gemäss § 15 (5) des ASchG (ArbeitnehmerInnenschutzgesetz) hat jeder Arbeitnehmer, jeden
Arbeitsunfall, jedes Ereignis, dass beinahe zu einem Unfall geführt hätte, und jede von
Ihm/Ihr festgestellte ernste und unmittelbare Gefahr für Sicherheit oder Gesundheit
unverzüglich dem unmittelbaren Vorgesetzten oder den sonst dafür zuständigen Personen zu
melden.
Organisationseinheit:
Anschrift:
Ort des Beinahe- / Bagatellunfalls:
Meldeformular Beinaheunfall – Near Miss*
Name: Datum: Uhrzeit:
der/s Betroffenen des Vorfalles des Vorfalles
Bereich: (in dem sich der Vorfall ereignete)
Verwaltung OP Bereich Forschung
Station Haustechnik Sanitärraum/ Umkleide
Ambulanz Sozialraum Lager
Laborbereich Werkstatt Reinigung (Ver-/ Entsorgung)
…………………………………. Stiegenhaus, Gang Gelände
Tätigkeit: (bei der sich der Vorfall ereignete)
Beschreibung des Vorfalles: (Angabe der verwendeten Arbeitsmittel, sowie Angabe der Inventar-Nr.)
Ursache: (z.B.: Unachtsamkeit, fehlerhafte Arbeitsmittel oder Maschinen, fehlende Schutzeinrichtungen)
Möglicher Vorschlag zur Unfallvermeidung: (Präventivmaßnahmen)
Das ausgefüllte Formular ist bei der Abteilung Technische und Organisatorische Sicherheit
sowie beim unmittelbaren Vorgesetzten abzugeben. (FAX: 0316/ 385-14554)

Diese Seite ist ausschließlich von der Sicherheitsfachkraft auszufüllen!
1. Beschreibung des Beinahe Unfalles:
2. Erforderliche Maßnahmen um eine Wiederholung der Situation zu vermeiden. (z.B.
Unterweisung der Mitarbeiter, Umbau der Maschine, Stilllegung der Maschine, Austausch
des Arbeitsmittels, Änderung im Arbeitsablauf)
3. Getroffene bzw. eingeleitete Maßnahmen:
Sicherheitsfachkraft:
Datum: