Patiententagebuch Stuhlgang - Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Patiententagebuch Stuhlgang - Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Patiententagebuch Stuhlgang - Klinikum Bielefeld gem. GmbH
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<strong>Patiententagebuch</strong><br />
Datum:<br />
_ _ - _ _ - _ _ _ _<br />
Tag Monat Jahr<br />
Patientenname: _ _ - _ _<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum: _ _ - _ _ - _ _ _ _<br />
Tag Monat Jahr<br />
Telefonnummer:<br />
____________________<br />
KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE<br />
UND KOLOPROKTOLOGIE<br />
KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE<br />
KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE<br />
Chefarzt:<br />
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias<br />
Löhnert<br />
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de<br />
An der Rosenhöhe 27<br />
33647 <strong>Bielefeld</strong><br />
Telefon: 05 21.9 43 - 81 01<br />
Telefax: 05 21.9 43 - 81 99<br />
e-mail: chirurgie-R@klinikumbielefeld.de<br />
Sekretariat:<br />
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101<br />
Anweisungen zum Ausfüllen:<br />
Bitte beantworten Sie die Fragen mit Ja oder nein, indem Sie die entsprechende Antwort<br />
umkreisen.<br />
Bitte füllen Sie jedes Feld aus, lassen Sie keine Felder leer. Bitte schreiben Sie eine 0 in das<br />
Feld, wenn die Frage auf Sie nicht zutrifft.<br />
Tag Tag Tag Tag Tag Tag Tag<br />
Woche 1 1 2 3 4 5 6 7<br />
Wie oft hatten Sie heute<br />
<strong>Stuhlgang</strong>?<br />
Mußten Sie sich zumindest<br />
einmal beeilen, um<br />
rechtzeitig die Toilette zu<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
erreichen?<br />
Wenn ja, wie oft mußten Sie<br />
sich beeilen, egal ob Sie die<br />
Toilette rechtzeitig erreicht<br />
haben oder nicht?<br />
Wie oft hatten Sie einen<br />
unwillkürlichen Stuhlverlust<br />
(mehr als Stuhlschmieren in<br />
die Wäsche)?<br />
War heute Ihre Unterwäsche Ja<br />
oder Einlage<br />
Ja Ja Ja Ja Ja Ja<br />
stuhlverschmiert<br />
Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein<br />
Benutzten Sie heute<br />
Einlagen oder ähnliche<br />
Hilfsmittel?<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
<strong>Klinikum</strong> <strong>Bielefeld</strong> <strong>gem</strong>. <strong>GmbH</strong><br />
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster<br />
Amtsgericht <strong>Bielefeld</strong> HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner<br />
www.klinikumbielefeld.de
2<br />
Woche 2 8 9 10 11 12 13 14<br />
Wie oft hatten Sie heute<br />
<strong>Stuhlgang</strong>?<br />
Mußten Sie sich zumindest<br />
einmal beeilen, um<br />
rechtzeitig die Toilette zu<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
erreichen?<br />
Wenn ja, wie oft mußten Sie<br />
sich beeilen, egal ob Sie die<br />
Toilette rechtzeitig erreicht<br />
haben oder nicht?<br />
Wie oft hatten Sie einen<br />
unwillkürlichen Stuhlverlust<br />
(mehr als Stuhlschmieren in<br />
die Wäsche)?<br />
War heute Ihre<br />
Unterwäsche oder Einlage<br />
stuhlverschmiert<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Benutzten Sie heute<br />
Einlagen oder ähnliche<br />
Hilfsmittel?<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Woche 3 15 16 17 18 19 20 21<br />
Wie oft hatten Sie heute<br />
<strong>Stuhlgang</strong>?<br />
Mußten Sie sich zumindest<br />
einmal beeilen, um<br />
rechtzeitig die Toilette zu<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
erreichen?<br />
Wenn ja, wie oft mußten Sie<br />
sich beeilen, egal ob Sie die<br />
Toilette rechtzeitig erreicht<br />
haben oder nicht?<br />
Wie oft hatten Sie einen<br />
unwillkürlichen Stuhlverlust<br />
(mehr als Stuhlschmieren in<br />
die Wäsche)?<br />
War heute Ihre<br />
Unterwäsche oder Einlage<br />
stuhlverschmiert<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Benutzten Sie heute<br />
Einlagen oder ähnliche<br />
Hilfsmittel?<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Nein<br />
Wichtig:<br />
Bitte benutzen Sie während der 3 Wochen, die Sie dieses Tagebuch führen, keine<br />
Medikamente, die einen Durchfall behandeln sollen.
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