Neurosenlehre - Klinische und Gesundheitspsychologie

Institut für Psychologie, Lehrgebiet Klinische und Gesundheitspsychologie 

Neurosenlehre 

• 1. Sitzung 

• Reise in die Welt der 

neurotischen und 

psychosomatischen 

Störungen und der 

schweren 

Persönlichkeits- 

störungen 

• Der Horizont wird auf der 

einen Seite begrenzt durch 

den Bereich der psychischen 

Gesundheit / Normalität 

…… (vgl. Kernberg, 2006, S. 166) 

• … auf der anderen Seite 

durch den Bereich der 

Psychosen, einschließlich der 

Schizophrenien und 

schizophreniformen 

Störungen. 

1




• Vor- 

bemerkung: 

• Symptomatische 

Verhaltensweisen 

unterscheiden sich 

oftmals gar nicht so 

kategorial von unserem 

alltäglichen Verhalten, 

sondern nur graduell. 

2




• Vor- 

bemerkung: 

• Konsequenzen einer 

dimensionalen 

Betrachtungsweise: 

• Anregung zur 

Selbstreflexion 

• Gewisser Schutz vor 

Diskriminierung 

3



• 1. Sitzung : 

• Überblick : 

• Akzentuierung der 

psychoanalytischen 

Neurosenlehre, aber auch 

Berücksichtigung von 

lerntheoretischen, 

mitunter auch 

systemischen 

ätiologischen Konzepten. 

4





• Andere Modelle der 

Psychotherapie, , wie z. B. die 

Gestalttherapie, die 

Gesprächspsychotherapie, das 

Psychodrama, haben bislang 

keine annähernd so 

differenzierten Konzepte zur 

Ätiologie psychischer 

Störungen vorlegen können. 

5





• Die Verhaltenstherapie hat 

ursprünglich bekannte 

Veränderungsmechanismen, 

wie z. B. Konditionierungen 

oder Imitationslernen, als 

Ursachen für auffälliges 

Erleben und Verhalten 

angenommen. 

6





• In der Verhaltenstherapie ist 

zunächst das frühere S-O-R-S 

Schema erweitert worden um 

zwei weitere Aspekte: 

S-O-R-K-C, wobei (K) die 

Kontingenz, mit der nachfolgen- 

de, , verstärkende oder bestra- 

fende Konsequenzen (C) einem 

Verhalten (R) folgen, bezeichnet. 

7





• Diese „Verhaltensgleichung“ 

forderte die 

Verhaltenstherapeuten auf, 

systematisch zwischen 

Entstehungs- und 

aufrechterhaltenden 

Bedingungen bei dem 

Problemverhalten zu 

unterscheiden. 

8





• „Die wichtigsten 

Weiterentwicklungen der 

Verhaltenstherapie resultieren 

aus dem Versuch, … auch 

Kognitionen als 

verhaltenssteuernde Variablen 

zu betrachten.“ (D. Schulte, 

1999, S. 54) 

9





• D. Schulte (1999, S. 54) stellt 

fest: „Er (der praktisch tätige 

Therapeut) soll nicht erklären, 

sondern Veränderungen in 

Gang setzen - … . Erklärung 

ist nur insoweit erforderlich 

und gerechtfertigt (!), als sie 

für die Therapieplanung und 

–durchführung 

hilfreich ist.“ 

10





• In jüngster Zeit hat die moderne 

Verhaltenstherapie die ursprüng- 

lich linearen Verhaltensgleichun- 

gen dynamisiert, hat Rückkopp- 

lungsschleifen einbezogen und es 

ist eine prozeßorientierte Be- 

trachtungsweise mit mehrfachen 

Interdependenzen an die Stelle der 

früheren linearen Verhaltens- 

gleichungen getreten. (vgl. Reinecker, 

1999, S. 108 ff) 

11





12




• Definitionen: 

• Freuds Entdeckung, daß „normale 

wie pathologische Vorgänge 

denselben Regeln folgen“ (Freud, 

1913a, GW VIII, S. 392) 

• Der Übergang von 

psychischer Gesundheit zu 

psychischer Krankheit ist 

fließend. 

13





• Die Abgrenzung zwischen 

psychischer Gesundheit und 

Krankheit kann prekär werden 

in Grenzbereichen. 

• Neben dem Symptomver- 

halten muß der situative 

Kontext, , in dem dieses 

Verhalten auftritt, 

berücksichtigt werden. 

14





• Neben dem situativen 

Kontext sind 

selbstverständlich der 

spezifische kulturelle und evtl. 

subkulturelle Hintergrund 

und – darüber hinaus – der 

historisch-gesellschaftliche 

Kontext von eminenter 

Bedeutung. 

15





• Da jede Bestimmung dessen, 

was in einer Sozietät als 

psychische Störung gilt, auf - 

mehr oder weniger bewußten 

– gesellschaftlichen 

Wertungen beruht, kann es 

keine wertfreie, neutrale, 

theoriefreie Definition von 

Neurose geben. 

16





• „Neurosen sind mißlungene 

Verarbeitungs- und Lösungs- 

versuche unbewußter, , in ihrer 

Genese infantiler Konflikte, die 

durch eine auslösende Situation 

reaktiviert wurden.“ 

• „Neurosen sind Lösungsversuche 

von unbewußten Triebimpuls- 

Abwehr-Konflikten mit 

intraindividuell unteroptimalem 

Ausgang.“ 

17





• „Neurotisches Verhalten ist ( a ) 

erlernt und ( b )fehlangepaßt) 

fehlangepaßt. . Die 

Ausbildung bedingter Reflexe ist 

an der Entstehung der 

überwiegenden Mehrheit 

neurotischer Erscheinungen 

beteiligt.“ 

18





• Abgrenzung zu den somatischen 

und psychosomatischen 

Störungen: Es handelt sich bei 

Neurosen um psychische 

Störungen der Erlebnis- 

verarbeitung bzw. einer erlernten 

Fehlanpassung, die keine 

nachweisbaren organisch- 

somatischen Ursachen haben. 

19





• Im Unterschied zu den 

Psychosen – dies wäre ein 

weiteres allgemeines 

Definitionsmerkmal – ist bei den 

neurotischen Störungen die 

Realitätsprüfung voll intakt und 

die neurotisch kranken Menschen 

verfügen in der Regel über eine 

erhebliche Einsichtsfähigkeit. 

20




• Übereinstim- 

mende 

Elemente in 

der Neurosen- 

definition 


• „Neurosen sind überwiegend 

psychogen und nur zu einem 

geringeren Teil somatogen 

bedingt. 

• Die pathologische Abweichung 

von der Norm läßt sich eher als 

quantitative, denn als qualitative 

beschreiben. 

21




• Übereinstim- 

mende 

Elemente in 

der Neurosen- 

definition 


• In der Regel ist die soziale 

Einordnung erhalten und der 

Verlauf nicht so destruierend wie 

bei den Psychosen. 

• Die gegenwärtigen Störungen 

stehen mit dem gestörten 

Entwicklungs- und 

Lernprozessen der 

Lebensgeschichte in einem 

kausalen Zusammenhang.“ “ H.H. 

22



• 1. Sitzung : • Auslösende Situation (Freud: 

• Modelle zur 

Pathogenese von 

neurotischer 

Symptomatik: 

• Das Modell 

des 

aktualisierten 

Entwicklungs 

konflikts 

„Versuchungs- und Versagungssituation“) 

• ⇒ aktueller Konflikt ⇒ Angst 

(oder andere unlustvolle Affekte) 

⇒ 

Regression ⇒ Reaktualisierung 

von infantilen Konflikten 

⇒ 

Verstärkung der Konfliktspannung 

(Angst) ⇒ Abwehr 

⇒ 

Mißlingen der Verdrängung ⇒ 

Kompromißbildung zwischen den 

einzelnen Konfliktanteilen 

⇒ 

Symptombildung 

23



• 1. Sitzung : • Auslösende Situation (Freud: 



neurotischer 

Symptomatik: 


des 


Entwicklungs 

konflikts 

„Versuchungs- und Versagungssituation“) 

• ⇒ aktueller Konflikt ⇒ Angst 

(oder andere unlustvolle Affekte) 

⇒ 

Regression ⇒ Reaktualisierung 

von infantilen Konflikten 

⇒ 

Verstärkung der Konfliktspannung 

(Angst) ⇒ Abwehr 

⇒ 

Mißlingen der Verdrängung ⇒ 

Kompromißbildung zwischen den 

einzelnen Konfliktanteilen 

⇒ 

Symptombildung 

24






neurotischer 

Symptomatik: 


des 


Entwicklungs 

konflikts 

• Das Symptom stellt einerseits eine in 

jeder Hinsicht unzureichende 

Lösung dar, andererseits „die jeweils 

beste Organisationsform eines 

psychischen Konfliktes“, „die dem 

Kranken zu einem bestimmten 

Zeitpunkt unter seinen gegebenen 

inneren und äußeren Bedingungen 

möglich ist“. 

25



• 1. Sitzung : • Als Entwicklungstrauma bezeichnen wir 



neurotischer 

Symptomatik: 

• Das Trauma - 

Modell 

eine schwere und massiv belastende, in der 

Regel soziale Einwirkung. In der Praxis 

handelt es sich meist um realen sexuellen 

Missbrauch (…)( 

) oder um aggressive 

Misshandlung (oder Vernachlässigung). 

Gesamtpopulation einer 

psychosomatischen Klinik (n=407): 10 % 

sexueller Missbrauch, 25% aggressive 

Misshandlung; fast alle Betroffenen hätten h 

zusätzlich eine gestörte emotionale 

Beziehung zu beiden Eltern beschrieben. 

26




• Worin liegt die eigentlich pathogene 



neurotischer 

Symptomatik: 


Modell 

Wirkung solcher traumatischer Ereignisse? 

• 1. „sich wiederholendes Ausgeliefertsein an 

einen Zustand gewaltsam erzwungener 

Ohnmacht, in dem es keine Hoffnung auf 

Entrinnen oder auf nicht stattfindende 

Wiederholung gibt.“ 

• 2. „die 

traumatisierende Bedeutung der 

verführerischen 

Überstimulierung 

(„overstimulation“, Shengold). Diese führt f 

durch die nicht kontrollierbare, überflu- 

tende Sexualisierung im Kind zu einem 

massiven Erlebnis von Überwältigung, 

27 

…“.







neurotischer 

Symptomatik: 


Modell 


• 3. „regelhafte Kombination mehrerer 

belastender Bedingungen“, , wodurch die 

Chancen für f r gleichzeitige kompensierende 

(protektive)) Faktoren, welche die 

Erlebnisverarbeitung verbessern könnten, k 

sinken. 

• 4. Zusätzlich kann sich „das 

Zusammenwirken von kindlichen 

Phantasien und deren Realisierung durch 

grenzenverletzende Handlungen anderer“ 

pathogen auswirken. 

28







neurotischer 

Symptomatik: 


Modell 


• 5. „anhaltende Schuldgefühle, hle, die dem 

Opfer des Traumas im Erwachsenenalter 

Verursachung oder Mitverursachung 

seines Schicksals vorwerfen 

(Identifizierung mit dem Aggressor)“ 

• 6. „die Verwirrung des Wirklichkeitssinnes 

(Ist das wirklich passiert oder habe ich es 

mir nur eingebildet, wie die anderen 

sagen?)“ 

(aus: Hoffmann, Hochapfel, 2004, S. 64 – 67) 

29




• Hoffman u. Hochapfel betonen, 



neurotischer 

Symptomatik: 


der verfehlten 

Lernvorgänge 

Hoffman u. Hochapfel betonen, „daß die 

Gesetzmäß 

äßigkeiten des Lernens sich 

besonders zur Beschreibung der Erhaltung 

von Symptomen eignen. ... Was oben als 

sekundärer Krankheitsgewinn beschrieben 

wurde, wird ausgezeichnet mit dem 

Prinzip der sozialen Verstärkung 

rkung erfaßt 

(social 

reinforcement). ... Man wird die 

Chronifizierung mancher Neurosen auf 

diese Weise zufriedenstellend“ erklären 

ren 

können. (S. 68) (aus: Hoffmann, Hochapfel, 2004, 

S. 64 – 67) 

30




• Nicht selten kommt es also dazu, 



neurotischer 

Symptomatik: 


der verfehlten 

Lernvorgänge 

Nicht selten kommt es also dazu, „daß ein 

Symptom sich im Laufe der Zeit 

gegenüber den ursprünglich 

hervorbringenden Konfliktbedingungen 

verselbständigt, sich von ihnen gleichsam 

abkoppelt. ... Zur Konfliktgeschichte tritt 

eine Lerngeschichte hinzu.“ 

• Kurzformel: 

• Lerngeschichte ⇒ verfehlte 

Lernvorgänge 

nge ⇒ Symptom (⇒( 

symptomerhaltende Lernvorgänge 

nge ⇒ 

Symptomchronifizierung) 

31




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 

• Freud stellte 1923 fest: 

„Wir erkennen, daß das 

Ubw nicht mit dem 

Verdrängten zusammen 

fällt; es bleibt wichtig, daß 

alles Verdrängte ubw ist, 

aber nicht alles Ubw ist 

verdrängt.“ 

32




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 

• Das Unbewußte aus der Sicht der 

Objektbeziehungstheorien: 

• „Aus den verdrängten Triebwünschen, 

die in Freuds (1923) Strukturtheorie im 

Es lokalisiert wurden, werden bei 

Kernberg Objektbeziehungsrepräsen- 

tanzen, , die mit Affekten einhergehen. 

Der unbewußte innerpsychische 

Konflikt geschieht jetzt nicht mehr 

zwischen Triebimpulsen und 

Abwehrmaßnahmen, sondern zwischen 

Beziehungserfahrungen (…).“ (Mertens, 

2008, S. 124) 

33




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 



• „Triebwünsche werden von Kernberg als 

affektive Motivationen betrachtet; die in den 

Beziehungserfahrungen gespeicherten 

affektiven Erinnerungen (z.B. das Erleben von 

Lust, Wohlgefühl, Vitalisierung, Neugier im 

Fall von befriedigenden Objektbeziehungen) 

sind die treibende Kraft, nach ähnlichen 

Erfahrungen in der Gegenwart zu suchen. 

Triebe manifestieren sich somit als libidinöse 

oder aggressive Affekte.“ (Mertens, 2008, S. 124) 

34




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 



• „Das Unbewußte wird aus all den 

Objektbeziehungserfahrungen gebildet, welche 

nicht bewußt werden durften, weil die 

elterlichen Reaktionen auf diese Erfahrungen 

zu starke Unlust und Angst erzeugt haben. … 

Im Unbewußten sind auf jeden Fall diese 

Selbst-Objekt 

Objekt-Beziehungsrepräsentanzen 

gespeichert und die unbefriedigenden 

traumatischen Erfahrungen üben einen 

dynamischen Einfluß auf die Wahrnehmung 

und Gestaltung gegenwärtiger Beziehungen 

aus.“ (Mertens, 2008, S. 124) 

35




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 

• Die Unterscheidung von 

Vergangenheitsunbewußtem und 

Gegenwartsunbewußtem (1): 

• „Während das Vergangenheits-Unbewußte 

durch eine tiefe, bereits in der Kindheit 

grundgelegte Verdrängungsschranke vom 

Bewußtsein abgetrennt ist, verhindern Scham- 

und Schuldgefühle, die in der Hier-und 

und-Jetzt- 

Interaktion mit dem Analytiker entstehen, das 

Bewußtwerden von Inhalten des Gegenwarts- 

Unbewußten, , das eher aus Phantasien des 

Adoleszenten und des Erwachsenen gebildet 

wird.“ (Mertens, 2008, S. 125) 

36




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 


Vergangenheitsunbewußtem und 

Gegenwartsunbewußtem (2): 

• Nach Sandler und Sandler (1984) 

besteht das Vergangenheits- 

Unbewußte „zum größten Teil aus 

nichtdeklarativen, , impliziten Wissens- 

und Fühlelementen, die so etwas wie 

eine nichtbewußte Schablone für alle 

späteren Gedächtnisinhalte bilden (…). 

(Mertens, 2008, S. 125) 

37




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 


Vergangenheits-Unbewußtem 

und 

Gegenwarts-Unbewußtem 

(3): 

• Das Gegenwarts-Unbewußte 

Unbewußte, , das 

überwiegend von deklarativen 

autobiographischen Gedächtniselementen 

gebildet wird, konstituiert sich im Hier 

und Jetzt einer Interaktion und 

Kommunikation immer wieder aufs Neue, 

wobei es aber einen Teil seiner 

Sozialisierung aus dem Vergangenheits- 

Unbewußten erfährt (Mertens, 2008, S. 125) 

38



• 2. Sitzung : • Die Unterscheidung von 

• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 

Die Unterscheidung von Vergangenheits- 

Unbewußtem und Gegenwarts-Unbewußtem 

(4): 

• „Verdrängte Wünsche und Phantasien eines 

erwachsenen Menschen werden also nicht im 

Vergangenheits-Unbewußten 

in unveränderter 

Form aufbewahrt (…), sondern entstehen im 

Gegenwarts-Unbewußten 

Unbewußten, , sind aber dennoch in 

ihren intrapsychischen und interaktionellen 

Eigentümlichkeiten von den im Vergangenheits- 

Unbewußten grundgelegten Erfahrungsmustern 

abhängig. Unbewußte konflikthafte Phantasien, 

…“ (Mertens, 2008, S. 125) 

39




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 



(5): 

• „Unbewusste konflikthafte Phantasien, die von Klinikern 

erschlossen und rekonstruiert werden, sind demnach im 

Gegenwarts-Unbewussten anzunehmen. Diese 

unbewussten Phantasien des Gegenwarts-Unbewussten 

sind mit den unbewussten subjektiven Repräsentationen 

der gegenwärtigen Personen – in der analytischen 

Situation mit der Person des Analytikers – eng verbunden 

und funktionieren auf einem höheren Level unbewusst 

kognitiv-emotionaler Abläufe und in einem anderen 

Gedächtnissystem als das Vergangenheits-Unbewusste. 

Dieses kann allerdings mehr oder weniger stark das 

Gegenwarts-Unbewusste steuern.“ (Mertens, 2008, S. 125) 

40




• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 



(6): 

• „Der ganze Bereich der 

Abwehrmechanismen findet ebenfalls im 

Gegenwarts-Unbewussten seinen Einsatz, 

sowie alle Arten kompensatorischer und 

adaptiver Mechanismen und daraus 

resultierender Kompromissbildungen. 

Deren Ziel besteht in der 

Aufrechterhaltung eines inneren 

Gleichgewichts, von Gefühlen der 

Sicherheit und der Integrität des Selbst.“ 

(Mertens, 2008, S. 125) 

41



• 2. Sitzung : • Mertens: Merkmale unbewusster Prozesse in 

• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 

verschiedenen psychoanalytischen Denkrichtungen 

42




• Mertens: Bewusste und unbewusste Vorgänge aus der Sicht 

verschiedener methodischer und konzeptueller Zugänge 

• Neuere 

theoretische 

Erwägungen 

zum Begriff 

des 

Unbewußten 

43




• Exkurs: 

• Internationale 

Bemühungen um eine 

Vereinheitlichung der 

psychiatrischen 

Klassifikation und der 

Kampf um den Begriff der 

Neurose 

44




• Exkurs: 


Bemühungen um 

eine 

Vereinheitlichung 

der psychiatrischen 

Klassifikation und 

der Kampf um den 

Begriff der Neurose 

• Ein erstes einheitliches 

Klassifikationsschema in 

Wien 1889 erstellt 

• „Bis Bis zum Ende des zweiten 

Weltkrieges blieben fast alle 

nationalen wie internationalen 

Versuche, zu einer einheitlichen 

Klassifikation psychischer 

Störungen zu gelangen, 

weitgehend erfolglos.“ 

45




• Exkurs: 



eine 






• Bis zum Vorliegen der 9. 

Fassung des ICD wurde 

massive Kritik geäußert an 

den jeweiligen 

vorausgehenden 

Systematisierungsversuchen 

• Kritikpunkte waren: 

46



• 2. Sitzung : • die antipsychiatrische Position von 

• Exkurs: 



eine 






Szasz (1960) 

• die geringe Zuverlässigkeit 

psychiatrischer Diagnosen 

• die soziale Stigmatisierungswirkung 

von psychiatrischen Diagnosen 

• die kategoriale Klassifikation, 

stattdessen Plädoyer für eine typolo- 

gische und dimensionale Systematik 

• ein Ethnozentrismus: : einseitig würden 

die amerikanischen und westeuro- 

päischen kulturellen Standards 

dominieren 

47



• 2. Sitzung : • Das bis zum Jahr 1999 noch offiziell 

• Exkurs: 



eine 






gültige ICD 9 hat sich als 

internationales Klassifikationssystem 

schon beachtlich durchsetzen können. 

• In den Formulierungen fand vor allem 

der Einfluß biologisch und 

psychoanalytisch orientierter 

Psychiater seinen Niederschlag. 

• Das ICD 9 blieb noch dem medizi- 

nischen Krankheitsmodell verpflichtet 

(Ätiologie, Pathogenese, , Symptom, 

Diagnose, Prognose, Therapie). 

48




• Exkurs: 



eine 






• Neue Klassifikationssysteme: 

• Das DSM IV: Diagnostic and Statistic 

Manual of Mental Disorders. . (2000) 

(American Psychiatric Association, 

APA) 

• Das ICD 10, , Kapitel V, (F):( 

Internationale Klassifikation 

psychischer Störungen (International 

Classification of Diseases, Chapter V 

(F): Mental and behavioural Disorders) 

(Dilling 

et al., 1991. 1993) 

49



• 2. Sitzung : • Das DSM IV 

• Exkurs: 



eine 






Das DSM IV: : Seit 2003 liegt das DSM IV in der 

Fassung als Textrevision (TR) , die von Saß, 

Wittchen, Zaudig und Houben besorgt wurde, 

vor. 

• Fast alle Störungen, die in den Katalog der ICD 

10 aufgenommen worden sind, sind auch im 

DSM IV - TR aufgeführt. 

• Für die DSM IV besitzen forschungsorientierte 

Gesichtspunkte stärkeres Gewicht, was sich u. 

a. darin ausdrückt, daß die beschreibenden 

Texte in der ICD 10 „kürzer und weniger 

kategorisch sind“. An die Stelle von Formulierungen 

in der ICD 10 wie …normalerweise … oder: … sollten 

vorhanden sein … treten in dem DSM IV: … müssen … 

oder … sind erforderlich … 

50




• Exkurs: 



eine 






• Beide Systeme – das DSM IV und 

das aktuell gültige ICD 10 – 

„vermeintlich atheoretische 

Klassifikationen psychischer 

Störungen“ (Kernberg) – 

möchten sich an rein 

phänomenologischen Kriterien 

orientieren, frei von 

ätiopathogenetischen 

Implikationen. 

51



• 2. Sitzung : • Es gibt weltweit eine Tendenz, die 

• Exkurs: 



eine 






„Neurose“ nicht mehr als eine quasi 

nosologische Entität zu behandeln, 

sondern in verschiedene 

Verhaltensdimensionen aufzulösen. 

• Ein solches Vorgehen ist weder 

theoretisch noch therapeutisch neutral, 

es hat zahlreiche Konsequenzen, 

sowohl positive wie negative. 

52



• 2. Sitzung : • Die präzisere Beschreibung der 

• Exkurs: 



eine 






psychischen Störungen hat die 

Diagnostik verläßlicher gemacht und 

zu bedeutenden Fortschritten in der 

Forschung beigetragen. 

• Die Akzentuierung des Deskriptiven 

bringt die Gefahr mit sich, die Frage zu 

vernachlässigen, worunter der Patient 

wirklich leidet bzw. welche 

psychischen Probleme evtl. hinter der 

vom Patienten geklagten Symptomatik 

noch stehen könnten. 

53



• 2. Sitzung : • Es ist den Herausgebern der deutschen 

• Exkurs: 



eine 






Textrevision des DSM IV allerdings zugute zu 

halten, daß sie selbstkritisch die „Konzen„ 

Konzen- 

tration auf einen deskriptiven, verhaltensorien- 

tierten Ansatz“ problematisieren, „der weit- 

gehend stark interpretationsbedürftige und 

theoriebezogene Begrifflichkeiten in der 

Definition von Zeichen und Symptomen 

vermeidet“ (DSM IV – TR, S. XXI) Es sei zwar 

davon auszugehen, daß bei diesem Vorgehen 

„zunächst die klinische Beurteilerreliabilität“ 

sich erhöhe, , doch gehe damit auch einher die 

Gefahr einer Hypostasierung von beobachtbare 

Zeichen und der Unterschätzung des 

Empfindens der zu beurteilenden Person. 

54



• 2. Sitzung : • Unklar und ungeregelt bleibe, „wie der Kliniker 

• Exkurs: 



eine 






zu seiner Beurteilung kommt. Welches Gewicht 

gibt er der subjektiv-verbalen verbalen Ebene (d.h. 

subjektiven Erlebnissymptomen)? Welche 

dieser Erlebnissymptome übernimmt er direkt, 

welche filtert er aufgrund bestimmter Kriterien? 

Diese Fragen betreffen direkt Validitätsaspekte 

sowohl hinsichtlich einzelner Symptome wie 

auch der Ableitung einer Diagnose vor allem 

bei Störungen, deren Symptomatik wesentlich 

im subjektiven Bereich bleibt. 

• Im übrigen bringt in vielen Fällen die 

zusätzliche Forschung mit verhaltensorien- 

tierten desriptiven Kriterien kaum noch 

Erkenntnisgewinn, …“. (a.a.O( 

a.a.O., ., S. XXI) 

55



• 2. Sitzung : • Das multiaxiale System des DSM IV 

• Exkurs: 



eine 






• Achse I enthält Klinische Störungen, Entwick- 

lungsstörungen und andere klinisch relevante 

Probleme. 

• Achse II soll Geistige Behinderungen und 

Persönlichkeitsstörungen abbilden. 

• Auf Achse III werden medizinische 

Krankheiten aus anderen Kapiteln der ICD-10 

codiert. 

• Auf Achse IV werden psychosoziale und 

Umgebungsprobleme berücksichtigt. 

• Auf Achse V soll eine Gesamtbeurteilung des 

psychosozialen Funktionsniveaus auf einer 

GAF-Skala 

Skala, , die jetzt bis 100 reicht, 

vorgenommen werden. (a.a.O( 

a.a.O., ., S. XIII) 

56




• Allgemeine 

Einteilung 

nach 

Hoffmann / 

Hochapfel 

(2004): 

• Psychogene Störungen mit 

körperlicher Symptomatik 

• Psychogene Störungen mit 

(vorwiegend) psychischer 

Symptomatik 

• Charakterneurosen und 

Persönlichkeitsstörungen 

• Konfliktreaktionen 

57



• 2. Sitzung : • Es werden 


Einteilung: 

• Psychogene 

Störungen mit 

körperlicher 

Symptomatik 

Es werden 3 Untergruppen 

unterschieden: 

• Psychosomatischer Erkrankungen im 

engeren Sinne (G.( 

Engel: Psychosomato- 

sen; ; heute genannt: „Organkrankheiten 

mit psychosozialer Komponente“) 

• Funktionelle Störungen (heute 

genannt: „somatoforme„ 

autonome 

Funktionsstörungen) und 

• Konversionsstörungen/dissoziative 

Störungen der Bewegung und der 

Sinnesempfindungen 

58





Einteilung: 



körperlicher 

Symptomatik 

Die Psychosomatosen werden von 

• Die 

werden von 

Uexküll definiert als Folgezustände 

langandauernder vegetativer 

Spannungen. In der Folge ständiger 

„Als-ob-Reaktionen““ (Furcht, 

Aggression) – Uexküll redet deshalb 

treffend von 

„Bereitstellungserkrankungen“ – 

kommt es zu organpathologischen 

bzw. –destruktiven Veränderungen. 

59





Einteilung: 



körperlicher 

Symptomatik 

• Die Psycho- 

somatosen 

• Die sogenannten „holy 

seven“: 

• Asthma bronchiale, 

• Ulcus pepticum ventriculi et duodeni, 

• Colitis ulcerosa, 

• essentielle Hypertonie, 

• rheumatoide Arthritis (primär 

chronische Polyarthritis), 

• das atopische Exzem (Neurodermitis) 

• und die Hyperthyreose. 

60



• 2. Sitzung : • Nach Auffassung von Hoffmann und 


Einteilung: 



körperlicher 

Symptomatik 

• Die Psycho- 

somatosen 

Hochapfel (2004) müßten den „holy„ 

seven“ “ weitere Erkrankungen an die 

Seite gestellt werden, die ähnliche 

seelisch-körperliche Wechselwirkungen 

aufweisen, z. B.: 

• Die koronaren Herzerkrankungen 

• Chronische Entzündungskrankheiten, 

wie 

• die Multiple Sklerose, 

• Morbus Crohn und 

• abakterielle Prostatitis 

61





Einteilung: 



körperlicher 

Symptomatik 

• Die 

funktionellen 

Störungen 

• Die funktionellen Störungen 

betreffen: 

• das Herz-Kreislaufsystem (z. B. 

Tachykardie) 

• das Atmungssystem (z. B. 

Hyperventilation), 

• den Magen-Darm 

Darm-Trakt (z. B. 

Obstipation), 

• die Harn- und Geschlechtsorgane (z. B. 

die sog. sexuellen Funktionsstörungen) 

62





Einteilung: 

• Die Symptome beziehen sich dabei vor 

allem auf sensorische oder motorische 

Störungen (psychogene Blindheit oder 

Taubheit, Lähmungen, Mißempfin- 

dungen, , Schmerzen), die einen direkt 

symbolischen Ausdrucksgehalt haben, 

also sekundäre Somatisierungen sind. 



körperlicher 

Symptomatik 

• Die 

Konversions- 

neurosen 

• Konversionsneurosen bringen 

neurotische Konflikte auf 

somatischer Ebene zum 

Ausdruck. 

63





Einteilung: 



vorwiegend 

psychischer 

Symptomatik 

• Die Psychoneurosen 

• Die Hysterie 

• Die Phobien 

• Die Zwangsneurosen 

• Die neurotische Depression 

• Die Angstneurose 

• Das Depersonalisations- und 

Derealisationssyndrom 

64





Einteilung: 



vorwiegend 

psychischer 

Symptomatik 

• Die „ich-strukturellen 

Störungen“ (Fürstenau) 

(unscharfe Kategorie) 

• Süchte 

• Perversionen 

• Delinquenz 

• Schwere Persönlichkeitsstörungen 

65





Einteilung: 



vorwiegend 

psychischer 

Symptomatik 

• Die Persönlichkeitsstörungen 

einschl. der 

Charakterneurosen 

• Frühere nosologische Beschreibungen 

betrafen: 

• Den hysterischen Charakter 

• Den zwanghaften Charakter 

• Den depressiven Charakter 

• Den schizoiden Charakter 

66





Einteilung: 



vorwiegend 

psychischer 

Symptomatik 


einschl. der 


• Heute ist die Kategorie der Charakter- 

neurosen weitgehend ersetzt durch die 

der Persönlichkeitsstörungen, z. B: 

• Die histrionische 

Persönlichkeitsstörung 

• Die anankastische 


• Die depressiv-masochistische 


67





Einteilung: 



vorwiegend 

psychischer 

Symptomatik 


einschl. der 


• Darüber hinaus gehört hierzu das 

große Gebiet der sog. schweren 

Persönlichkeitsstörungen, , die u. a. 

• die narzißtische 

Persönlichkeitsstörung, 

• die Borderline-Störung 

Störung, 

• die schizoide Persönlichkeitsstörung 

umfaßt. 

68



• 3. Sitzung : • Es handelt sich um 


Einteilung: 

Es handelt sich um erlebnisreaktive 

Störungen mit psychischer und 

körperlicher Symptomatik. 

• Zu den Symptomen der 

„posttraumatischen 

Belastungs- 

störung“ “ gehören das wiederholte 

Erleben des Traumas in sich 

aufdrängenden Erinnerungen 

(„flashbacks 

flashbacks“ “ bzw. Nachhallerinnerun- 

gen), Albträume, emotionale 

Stumpfheit, vegetative Übererregtheit 

mit Vigilanzsteigerung usw. 

• Konflikt- 

reaktionen 

69





Einteilung: 

• Die Art der jeweiligen 

Reaktion auf die 

Traumatisierung kann zwar 

durch eine neurotische 

Struktur mit beeinflußt 

werden, diese ist jedoch 

weder nötig noch aus- 

reichend, , um das Auftreten 

der Störung zu erklären. 

• Konflikt- 

reaktionen 

70





Einteilung: 

• Konflikt- 

reaktionen 

• In leichten Fällen kann die 

differentialdiagnostische 

Abgrenzung gegenüber der 

normalen Trauerreaktion 

schwierig sein, in schweren 

Fällen ist die Unterscheidung 

von der Neurose und der 

Persönlichkeitsstörung nicht 

einfach. 

71




• Vom Sinn 

der 

Symptome 

• Nach psychoanalytischer 

Auffassung verweist das 

Symptom auf den gesamten 

Lebenszusammenhang, 

Krankheits- und 

Lebensgeschichte sind nicht 

isoliert voneinander, sondern 

nur in ihrer wechselseitigen 

Verschränkung zu verstehen. 

72



• 3. Sitzung : • Die Neurose ist demnach ein 

• Vom Sinn 

der 

Symptome 

mißlingender Versuch der Bewältigung 

bestimmter, nämlich phasen- bzw. 

entwicklungsspezifischer Konflikte. 

• Die neurotische Störung eines 

Menschen sagt etwas aus über die 

Gesamtentwicklung eines Menschen, 

in jedes Symptom ist gewissermaßen 

eine ganze, hochkomplexe 

Beziehungs-, , Geschlechts- und 

Triebgeschichte eingelassen. 

73




• A) In seiner ersten Arbeit über die 

Hysterie lehnte sich Freud noch 

stark an die Heriditätsauffassung 

von Charcot an und wies 

Traumen, Kummer, Gemüts- 

bewegungen nur den Rang von 

„Gelegenheitsursachen“ zu, 

durch die eine bisher unbemerkte 

psychische Disposition geweckt 

werden könnte. 

• Theorie- 

geschichtliche 

Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 

auffassung zur 

Grundannahme 

des psychischen 

Konflikts 

74




• B) In Freud´s weiteren 

Arbeiten aus den Jahren 1892 

/ 93 und 1895 (Studien über 

Hysterie) tritt die Bedeutung 

krankhafter Erbfaktoren 

zurück gegenüber der Prä- 

ponderanz von psychischen 

Belastungen für „die Er- 

werbung von Neuropathien“. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

75




• C) Breuer´s Konzept der 

Hypnoid-Hysterie 

Hysterie: : Die 

hypnoiden Zustände der 

Anna O. hätten den „Boden 

geschaffen“, auf dem sich die 

traumatischen Erfahrungen, 

„der Angst- und Erwar- 

tungsaffect sich festsetzte“. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

(Studien über Hysterie, S. 33) 

76




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

C) Breuers Erklärungsmodell der 

Hypnoidhysterie bedeutete, daß 

der Entstehung dieser Art von 

Störungen ein hypnoseähnlicher 

Zustand zugrunde liegt. Ein 

solcher Gemütszustand ist 

sozusagen der Boden, auf den 

bestimmte traumatische 

Erfahrungen fallen. 

• C) 

77




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

• D) Freud´s Konzept der 

Abwehrhysterie: 

• Nicht der hypnoide Zustand 

verursache die Dissoziation von 

Erinnerungen an ein traumatisches 

Ereignis, sondern „weil es sich um 

Dinge handelte, die der Kranke 

vergessen wollte, die er darum 

absichtlich aus seinem bewussten 

Denken verdrängte, hemmte und 

unterdrückte.“ 

78




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

D) Freud´s Konzept der 


• D) 

• In zunehmender Abgrenzung zu 

Breuer entwickelte Freud eine 

mehr und mehr psychologische 

Theorie, eine Verdrängungs- und 

Abwehrtheorie der Hysterie und 

später der Neurose überhaupt. 

79




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 



• Die Konzepte der „peinlichen 

Kontrastvorstellung“ und des 

„Gegenwillens“, mit denen Freud auch 

in Fällen aus den „Studien über 

Hysterie“ (Emmy v. N. und Elisabeth 

v. R.) gearbeitet hat, gelten als Vorstufe 

der späteren Verdrängungstheorie. 

80




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 



• Denn der ätiologische Grundgedanke 

ist der einer Verdrängung unliebsamer 

und konflikthaft erlebter Vorstellungen. 

• Hier sind die Grundlagen für die 

Konzeptionalisierung des unbewußten 

Konflikts, wenn nicht für das 

Unbewußte überhaupt gelegt worden. 

81




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

E) Die Verführungstheorie: 

• E) 

• Von 1895 – 1897 vertretene Annahme, 

dass der Hysterie, aber wohl nicht nur 

den Hysterien, eine kindliche sexuelle 

Verführungssituation zugrunde liege. 

Traumatisch wirke jedoch nicht die 

frühkindliche Erfahrung als solche, 

sondern ihr Wiederaufleben als 

unbewußte Erinnerung, nachdem der 

Betroffene die sexuelle Reife erlangt 

habe. 

82




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• E) 

• Die spezifische Ursache der Hysterie 

sei daher die aktuell wirksame, aber 

unbewußte Vorstellung passiv erlebter 

Verführung. 

• Die „Verführungstheorie“ bedeutete 

gegenüber den damals geläufigen 

Hysterie-Dispositions 

Dispositions-Konzepten einen 

wesentlichen Fortschritt, weil sie die 

Symptomentstehung kausal erklärt. 

83




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• E) 

• Aufgrund der „Einsicht, daß es 

im Unbewußten ein 

Realitätszeichen nicht gibt, so 

daß man die Wahrheit und die 

mit Affekt besetzte Fiktion nicht 

unterscheiden kann“, spricht 

Freud seit 1897 der Phantasie 

neben der realen Verführung eine 

wichtige Rolle in der 

Neuroseentstehung zu. 

84




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• E) 

• Sie besagt im wesentlichen, daß die 

passive sexuelle Verführung eines 

unschuldigen Kindes in der Kindheit 

als „unbewußte Erinnerung“ im 

Seelenleben zurückbleibt. Werde diese 

Erinnerung nach Eintreten der 

sexuellen Reife wiederbelebt, , so 

gelange sie zu traumatischer 

Wirksamkeit und werde zur 

spezifischen Ursache der Hysterie. 

85




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• E) 

• Traumatisch wirke also nicht die 

frühkindliche Erfahrung als 

solche, sondern ihr 

Wiederaufleben als unbewußte 

Erinnerung, nachdem der 

Betroffene die sexuelle Reife 

erlangt habe. 

86




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

• E) Die Verführungstheorie: 

• Besonders der letzte Punkt 

ist von entscheidender 

Bedeutung für die gesamte 

Neurosen- und Abwehrlehre 

der Psychoanalyse und wird 

mit dem Begriff der 

Nachträglichkeit 

umschrieben. 

87




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• Freud hat die 

„Verführungstheorie“ niemals 

endgültig aufgegeben. 

• Was sich jedoch herausstellte, 

war, daß sie in ihrer 

ursprünglichen Breite und 

Absolutheit sowie Universalität 

nicht mehr zu halten war. 

88




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• Zusammenfassung: 

• Freud erkannte etwa seit 1897 die 

Phantasie als weiteren Faktor in 

der Hysterieentstehung und 

begann an der von seinen 

Patienten erzählten und an den 

von ihm geschlußfolgerten 

Verführungsszenen zu zweifeln. 

(vgl. Brief an Fliess v. 21.9.1897). 

89




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 

F) Die Konflikttheorie: 

• F) 

• Mit der Berücksichtigung der 

Phantasie in der 

Neurosenätiologie war ein 

entscheidender Schritt zu einer 

Weiterentwicklung sowohl der 

Behandlungstechnik als auch der 

Konzeption des Triebes und der 

(infantilen) psychosexuellen 

Entwicklung getan. 

90




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• F) 

• Nur mit der Relativierung der 

Verführungsannahme konnten 

Konzepte wie das der „unbewußten 

Phantasien“, von „Trauma und 

Konflikt“ und der „psychischen 

Realität“ sowie schließlich das der 

frühkindlichen Sexualität in den 

Mittelpunkt rücken. 

91




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• F) 

• Psychoanalyse ist immer eine 

Konfliktpsychologie. 

• Die neurotischen Symptome verweisen 

auf verinnerlichte Konflikte (die nicht 

mit äußeren Konflikten zu verwechseln 

sind) und stellen einen Kompromiß dar 

zwischen den daran beteiligten 

gegensätzlichen seelischen Kräften: 

Impuls bzw. Trieb und Abwehr. 

92




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• F) 

• Dieses etwas simpel anmutende 

quasi-„hydraulische 

„hydraulische“ 

Pathogenesemodell wird später 

von Freud differenziert. Dabei 

wird die Angst als wichtiger 

Zwischenschritt eingeführt: Jeder 

Triebabkömmling, der dem Ich 

gefährlich wird, erzeugt Angst. 

93




• Um diese Angst zu beseitigen 

oder zu verringern, werden vom 

Subjekt Anstrengungen unter- 

nommen, , diese Abkömmlinge 

des Triebes abzuwehren. Durch 

den Kompromiß zwischen Impuls 

und Abwehr wird die Angst 

reduziert bzw. im Symptom 

gebunden. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Von der 

Hereditäts- 




Konflikts 


• F) 

94



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 

• Psychoanalytische 

Auffassungen zur 

Ätiologie von 

Neurosen 

G) Die sog. Struktur- bzw. 

Instanzentheorie 

• G) 

• die Unterscheidung 

zwischen 

• Es, 

• Ich und 

• Über-Ich 

95



M. Heine 


• Das ES 

- dieses Konstrukt meint 

alles, was die Triebe psychisch 

repräsentiert. Freud, 1933a, S.80: „Wir 

stellen uns vor, es sei am Ende gegen 

das Somatische offen, nehme die Trieb- 

bedürfnisse in sich auf, die in ihm ihren 

psychischen Ausdruck finden, wir kön- 

nen aber nicht sagen, in welchem 

Substrat.“ Auch das dynamisch 

Unbewußte wird dem ES zugerechnet. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

96



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

• Das ÜBERICH - verdankt sich 

der Verinnerlichung von versagenden 

bzw. verbietenden Beziehungsepisoden 

und bildet sich aus deren psychischen 

Repräsentanzen heraus. Es ist die 

gebietende, verbietende, billigende 

oder mißbilligende Instanz. 

97



M. Heine 


• Das ICHIDEAL - wird als eine 

Substruktur des ÜBERICH verstanden. 

Es gibt auch für das Überich die ange- 

strebten Ideale vor und an ihm 

orientiert und mißt sich auch das ICH. 

Die Inhalte des Ichideals werden in 

hohem Maße durch die vom Kind 

aufgenommenen Ideale der Großeltern 

und Eltern geprägt, die das Kind per 

Identifikation übernimmt. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

98



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 

• G) Die sog. Struktur- bzw. 


• Das ICH - gilt als die 

Steuerungszentrale im 

psychischen System. Es umfaßt 

„alle organisierenden, 

integrativen und synthetischen 

Funktionen der menschlichen 

Psyche“ (Müller( 

Müller-Pozzi). 

99



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

• Nach Freud, 1940a, S. 68, hat das ICH 

• die Verfügung über die willkürlichen 

Bewegungen; 

• die Aufgabe der Selbstbehauptung, die es 

erfüllt, indem es 

• nach außen die Reize kennen lernt, 

• Erfahrungen über sie aufspeichert (im 

Gedächtnis), 

• überstarke Reize vermeidet (durch Flucht). 

• mäßigen Reizen begegnet ( durch Anpassung) 

100



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

• Nach Freud, 1940a, hat das ICH die Aufgabe 

der Selbstbehauptung, die es erfüllt, indem es 

• lernt, die Außenwelt in zweckmäßiger Weise 

zu seinem Vorteil zu verändern (Aktivität); 

• gegenüber dem Es entscheidet, ob bestimmte 

Triebbedürfnisse zur Befriedigung zugelassen 

werden oder nicht (Ich( 

als Cerberus oder als 

Schaltzentrale); 

• oder ob es die Befriedigung auf die in der 

Außenwelt günstigeren Zeiten und Umstände 

verschiebt 

101



M. Heine 


• … oder ihre Erregung überhaupt unterdrückt, 

• abhängig von der in ihm vorhandenen oder 

induzierten Reizspannung (Affektlage), die es 

ständig zu beachten hat. 

• „Das Ich strebt nach Lust, will der Unlust 

ausweichen.“ 

• „Eine erwartete, vorausgesehene Unlust- 

steigerung wird mit einem Angstsignal 

beantwortet, ihr Anlaß, ob er von außen oder 

von innen droht, heißt Gefahr.“ (S. 68) 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

102



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• - Jegliche Abwehrtätigkeit geht 

vom Ich aus. 

• - Das Ich kann durch 

Amalgamierung von libidinösen 

mit aggressiven Strebungen für 

eine Neutralisierung von 

Triebimpulsen sorgen 

103



M. Heine 


• Irgendwelche Reize, auf die das Ich 

mit einer (reiferen) Abwehrtätigkeit, 

die der Gruppe der Verdrängung 

zuzurechnen ist, reagiert, werden in 

den Bereich des dynamisch Unbe- 

wußten verbannt und sind damit 

auch nicht mehr ohne weiteres dem 

Bewußtsein zugänglich. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• Das dynamisch Unbewußte: 

104



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• G) 

• Neurotische Symptome entstehen 

dadurch, daß das Ich eine im Es 

mächtige Triebregung nicht aufnehmen 

und nicht zur motorischen Erledigung 

befördern will oder ihr das Objekt 

bestreitet, auf das sie zielt. 

• Im Dienste des Über-Ich und der Realität 

ist das Ich in einen Konflikt mit dem Es 

geraten. Dies sei der Sachverhalt bei allen 

Übertragungsneurosen. 

105



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 

• I) 

I) Freud´s Klassifikation der 

Neurosen 

• Freud unterscheidet zwischen den 

• Aktualneurosen 

• und den Psychoneurosen 

106



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 

• I) Freud´s Klassifikation der 

Neurosen: Die Aktualneurosen 

• Der Ursprung der Aktualneurosen ist 

nach Freud nicht in den infantilen 

Konflikten zu suchen, sondern in der 

Gegenwart. Die Symptome sind hier 

nicht symbolischer Ausdruck und 

überdeterminiert, sondern resultieren 

direkt aus einer fehlenden 

(Neurasthenie) oder inadäquaten 

sexuellen Befriedigung. 

107



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 


Neurosen: Die Aktualneurosen 

• Zu den Aktualneurosen hat Freud 

zunächst die Angstneurose und 

die Neurasthenie gezählt und 

später vorgeschlagen, die 

Hypochondrie ebenfalls dort 

einzuordnen. 

108



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 


Neurosen: Die Psychoneurosen 

• Innerhalb dieser Gruppe werden 

a) die Übertragungsneurosen und 

b) die narzißtischen Neurosen 

unterschieden. Gemeinsam ist 

beiden, daß ihnen ein 

unbewußter psychischer Konflikt 

zugrunde liegt. 

109



M. Heine 




• Zu den Übertragungsneurosen 

zählen die „Angsthysterie“ 

(Phobie), die Hysterie und die 

Zwangsneurosen. Bei diesen 

Störungen ist die Übertragungs- 

fähigkeit in der analytischen 

Behandlungssituation gegeben. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 

110



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• Die 

ÜBERTRAGUNGSNEUROSEN 

• Heute würden wir sagen, daß es 

sich um „reife Neurosen“ 

handelt, bei denen von einem gut 

integrierten Ich mit vorwiegend 

ungelösten ödipal-libidinösen 

libidinösen 

Konflikten auszugehen ist. 

111



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 



• Die narzißtischen Neurosen 

• Die narzißtischen Neurosen - ein 

Begriff, der aktuell kaum noch 

verwendet wird – stehen in der 

Gruppe der Psychoneurosen den 

Übertragungsneurosen 

gegenüber. 

112



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 




• Diese Gegenüberstellung hat 

theoretische und 

behandlungstechnische Gründe. 

113



M. Heine 


• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 




• Freud ging davon aus, daß bei 

den narzißtischen Neurosen die 

Libido von den Objekten (fast) 

vollständig abgezogen und auf 

das Ich (das Selbst) 

zurückgezogen werde. 

114



M. Heine 





• Infolgedessen seien Patienten mit 

narzißtischen Neurosen nicht in 

der Lage, die libidinösen 

Übertragungen zu entwickeln, die 

sonst gerade den Hauptgegen- 

stand der Analyse bilden würden. 

• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 

115




• Theorie- 


Entwicklung 

von Freud´s 

Neurose- 

verständnis 




Neurosen 




• Zunächst hat Freud den narzißtischen 

Neurosen die Psychosen und die 

schweren Melancholien zugeordnet. 

• In einer späteren Arbeit („Neurose und 

Psychose“) hat er nur noch die 

Affektionen vom melancholischen Typ 

unter diese Kategorie subsumiert. 

M. Heine 

116



M. Heine 


• In der psychoanalytischen Ich- 

Psychologie werden die neurotischen 

Konflikte als Konflikte zwischen den 

Instanzen Es, Ich und Überich, , d.h. als 

intersystemische Konflikte, 

konzeptualisiert oder als 

intrasystemische Konflikte, die z.B. auf 

konträre Inhalte des Überichs bzw. 

Ichideals zuzuführen sein können. 

• Psychoanaly- 

tische 

Auffassungen 

zur Ätiologie 

von 

Neurosen 

• Die Ätiologie der Neurosen 

der Neurosen aus 

ich-psychologischer Sicht: 

117



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 




• Nach Fonagy (2003) ist die moderne 

Ich-Psychologie 

„eine Konflikttheorie, 

nach der alle psychischen Inhalte, 

Gedanken, Handlungen, Pläne, 

Phantasien und Symptome als 

Kompromissbildungen betrachtet 

werden, als durch viele Faktoren 

bestimmte Konfliktkomponenten. … 

118



• 

• 4. Sitzung : Die Ätiologie der Neurosen 

Psycho 

analy- 

tische 

Auffassungen 


von Neurosen 

M. Heine 



• „… Der Kompromiß tritt auf zwischen vier 

Konfliktelementen: : das sind 

• 1. intensive persönliche und einzigartige 

Kindheitswünsche nach Befriedigung 

(Triebabkömmlinge); 

• 2. Angst oder depressiver Affekt und deren 

Vorstellungsinhalt von Objektverlust, 

Liebesverlust oder Kastration (Unlust); 

• 3. psychische Operationen von variierender 

Komplexität, die zur Verringerung von Unlust 

eingesetzt werden (Abwehr); und 

• 4. Schuld, Selbstbestrafung, Reue und Buße 

sowie andere Manifestationen des Überich.“ 

119



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 




• „Die Repräsentationen des Selbst und 

des Anderen gelten als Produkte des 

Konflikts zwischen diesen Elementen, 

auch als Kompromissbildungen. Es 

wird allerdings akzeptiert, daß diese 

Kompromissbildungen wiederum 

weitere Kompromisse zwischen den 

obigen Tendenzen beeinflussen und 

deshalb die Konfliktergebnisse leicht 

wie primäre Determinanten wirken.“ 

120



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Die Ätiologie der psychischen 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

Störungen aus der Sicht der 

Selbstpsychologie: 

• H. Kohut und seine Anhänger sind den 

Fragen nachgegangen, wie es dem 

Individuum gelingt, ein Gefühl von 

Selbstkohäsion aufrechtzuerhalten und 

sein Selbstwertgefühl so zu regulieren, 

daß es sich auch im Falle von 

Enttäuschungen oder Kränkungen mit 

Selbstachtung bzw. mit 

Selbstakzeptanz begegnen kann. 

121



M. Heine 




• Die Relevanz von Triebkonflikten tritt 

in der Selbstpsychologie hinter den 

Problemen mit der narzißtischen 

Regulation zurück. 

• Angst vor dem Objektverlust vorrangig: 

⇒ Kohut, , 1973, S. 38: „...., die Angst 

vor dem Objektverlust steht in Häufig- 

keit und Wichtigkeit an erster Stelle 

und die Kastrationsangst an letzter.“ 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

122



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 



• Die Selbstpsychologie i. S. Kohut´s 

betrachtet die narzißtischen Störungen 

letztlich als Folge einer Blockade in der 

Entwicklung des Narzißmus des 

Kindes,- einer Blockade, die auf die 

mangelnde Spiegelung des Kindes in 

den ersten Lebensjahren durch die 

Mutter zurückzuführen sei. 

123



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 



• Die Mütter dieser entwicklungsgestörten 

Kinder seien oft selbst derart auf narzißtische 

Zufuhr angewiesen, daß sie ihre Kinder selbst 

als narzißtische Selbstobjekte benötigen 

würden und deshalb nicht in der Lage seien, 

sich gerade in der Phase besonderer 

narzißtischer Bedürftigkeit, also zwischen dem 

1. und dem 3. Lebensjahr, ihrem Kind als 

narzißtisches „Selbstobjekt“ zur Verfügung 

stellen zu können. 

124



M. Heine 


Störungen aus der Sicht der psychoana- 

lytischen Objektbeziehungstheorie: 

• Die Objektbeziehungstheoretiker, u.a. 

Balint, Fairbairn, Gunthrip, Winnicott 

und – später – Kernberg verlassen den 

vergleichsweise monadologischen 

Blick traditioneller Psychoanalytiker 

auf die psychische Entwicklung, indem 

sie für jegliche Entäußerung und 

Modifikation von Triebhaftem die 

Bezogenheit auf ein oder mehrere 

Objekte als konstitutiv ansehen. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

125



M. Heine 


Störungen aus der Sicht der psychoana- 

lytischen Objektbeziehungstheorie: 

• Während in der traditionellen psa. 

Theorie die Ausformungen des 

ödipalen Konflikts im Zentrum des 

Interesses standen, geraten nun - 

sicherlich forciert durch Arbeiten von 

Melanie Klein - prägenitale Konflikte 

stärker ins Blickfeld. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

126



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Die Ätiologie der psychischen 



Objektbeziehungstheorie: 

• In diesem theoretischen Kontext wird 

z. B. die höchst bedeutsame Frage 

aufgeworfen, wie sich kohärente 

Repräsentanzen von den Objekten und 

vom eigenen Selbst herausbilden und 

konturieren. 

127



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Die Ätiologie der psychischen Störungen aus der Sicht 

der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie: 

Graphik aus: 

Fiedler, 

Persönlichkeitsstörungen,4. 

Aufl., 

1998, S. 230 

128



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 





• Die vor allem von O.F. Kernberg in den 

letzten 20 Jahren vorgelegten Befunde 

und Annahmen haben außerordentlich 

innovativ gewirkt für unser heutiges 

Verständnis von der Ätiologie schwerer 


129



M. Heine 


• Die systematische Erforschung der Psycho- 

dynamik und der strukturellen Besonderheiten 

bei Patienten mit schweren Persönlichkeits- 

störungen hat u. a. wichtige Erkenntnisse über 

deren spezifische, die sog. unreife Abwehr 

erbracht, hat die Diagnostik präzisiert und 

neue Behandlungsmöglichkeiten für diese 

Patienten eröffnet, die bislang als unbehan- 

delbar oder prognostisch als extrem ungünstig 

galten. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 





130



M. Heine 


Störungen aus der Sicht der Arbeits- 

gruppe um Fonagy (z. B. Fonagy et al., 

2004): 

• Fonagy hat - gemeinsam mit Target - 

unter Einbeziehung neuester 

empirischer Befunde aus der 

Bindungstheorie, der Entwicklungs- 

psychologie, , den Kognitionswissen- 

schaften, , der Neurobiologie und der 

Gedächtnisforschung das Konzept der 

Mentalisierung entwickelt. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

131



M. Heine 




2004): 

• Zunächst hat sich Fonagy jahrelang 

intensiv darum bemüht, eine fruchtbare 

Auseinandersetzung zwischen den 

theoretischen Positionen der 

Bindungstheorie und der modernen 

Psychoanalyse voranzutreiben. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

(zusammenfassend: 

Fonagy, , 2003) 

132



M. Heine 




2004): 

• Zu diesem Zweck haben Fonagy und 

seine Mitarbeiter Unklarheiten und 

Inkonsistenzen von Forschungs- 

ergebnissen der bisherigen 

Bindungsforschung aufgegriffen und 

haben unter dem bindungstheore- 

tischen Paradigma weitere empirische 

Untersuchungen durchgeführt. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

133



M. Heine 




2004): 

• In bindungstheoretischen 

Untersuchungen hatte sich gezeigt, 

daß die mütterliche Feinfühligkeit und 

die elterlichen Bindungsrepräsentanzen 

als determinierende Faktoren für das 

Bindungsmuster des Kindes nicht 

ausreichten. (vgl.( 

Fonagy, , 2003) 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

134



M. Heine 




2004): 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Die Ergebnisse ihrer empirischen 

Untersuchungen (z. B. Fonagy et al., 1994) 

brachten zutage, daß Mütter, obwohl sie einer 

besonders stressbelasteten und 

soziökonomisch benachteiligten Gruppe 

zugehörten, sicher gebundene Kinder hatten, 

wenn sie über die Fähigkeit zur Mentalisierung 

verfügten. 

135



M. Heine 




2004): 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Unter „Mentalisierung„ 

Mentalisierung“ “ verstehen die Autoren 

„die Fähigkeit, den anderen (und die eigene 

Person) als Wesen mit geistig-seelischen 

seelischen 

Zuständen zu betrachten“ (Dornes, 2004b, S. 

176). Eigene Handlungen und die der anderen 

werden dann nicht mehr nur funktional 

teleologisch, sondern ca. von 1,5 Jahren an als 

subjektiv intentional verstanden. 

136



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Die Ätiologie von bestimmten psychischen Störungen aus 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

der Sicht der Arbeitsgruppe um Fonagy (z. B. Fonagy et al., 

2004 und Fonagy u. Target (2006)): 

• Entwicklungslinie der Mentalisierung 

vgl. L. Köhler (Forum der Psa., Bd. 20, Heft 2, 2004): 

• 1. – 2. Lebensmonat: „Die Regulation des inneren 

physiologischen Milieus des Kindes wird auf die Interaktion 

zwischen dem kindlichen Selbst und der Pflegeperson 

delegiert.“ d.i. . „an das dyadische System >>delegierte



M. Heine 



• 3. – 7. Lebensmonat: Lächelspiele. „Synchronie der 

aufsteigenden und abnehmenden Spannung – mit einer 

subliminalen Zeitverschiebung. Dyadisches Beziehungs- 

wissen wird erworben. „Beim geglückten Wechselspiel 

macht das Kind die Erfahrung, daß eine andere Person sich 

seinen Bedürfnissen, seinem Erleben, seinem Rhythmus 

und Ausdruck angleicht.“ Regulation des autonomen 

Nervensystems spielt sich ein.- Das Kind „lernt in den 

frühen Interaktionen, wie es seine emotionalen Signale 

einsetzen kann, um auf seine Umgebung einzuwirken. … 

Die Effektanz, , .. beeinflußt die positive oder negative 

Tönung seines sich bildenden affektiven Kerns und formt 

seinen sozialen Stil: seine Ausdauer im Verfolgen einer 

Handlung und die Vielzahl der Mittel, die es dafür einsetzt.“ 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 




138



M. Heine 



• 3. – 7. Lebensmonat: Ereignisse von >>self 

self-with-other-in- 

a-certain-way>Ereignisrepräsentanzen



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 





• 8. – 18. Lebensmonat: Erstes Aufdämmern von etwas 

Geistigem, Innerem, Mentalen, erkennbar durch >>affect 

attunement>joint 

attention



M. Heine 



tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 





• 8. – 18. Lebensmonat: 

• Das Erleben von Subjektivität setzt die Affektabstimmung 

durch die Mutter voraus. Affektabstimmung besteht nicht 

allein darin, daß die Mutter sich in die Affektlage des Kindes 

einfühlt, „sie besteht vielmehr darin, daß die Mutter den 

einer Handlung des Kindes zugrundeliegenden 

Gefühlszustand erfaßt und in anderer Weise wiedergibt,“ 

z.B. in einer mimisch-semantischen semantischen Form. Dadurch erfährt 

das Kind sich nicht nur von innen, also körperlich, sondern 

auch von außen durch die spezifischen Reaktionen der 

Mutter. „Es bildet nun eine sekundäre Re-Präsentanz 

seiner 

selbst,“ indem der affektspiegelnde Ausdruck der Mutter 

enkodiert wird. 

141



M. Heine 



• 8. – 18. Lebensmonat: Zwei Formen der Affektspiegelung: 

Kongruenz und Markierung 

• „Kongruenz meint: Die Spiegelung ist dem inneren Zustand 

des Kindes adäquat, d h. es bestehen ein zeitlicher Zusam- 

menhang und eine kreuzmodale (modusübergreifende) 

Ähnlichkeit zwischen der Spiegelung und dem 

Affektausdruck des Kindes. 

• „Markierung bedeutet, daß der Affektausdruck des Kindes 

zwar kongruent, aber nicht identisch widergespiegelt wird. 

… Es gibt aber auch die Möglichkeit, einen Affektausdruck 

qualitativ wiederzuspiegeln, aber in veränderter Intensität, 

so daß er sich deutlich vom Affektausdruck des Kindes 

unterscheidet. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 




142



M. Heine 




2004 und Fonagy und Target, , (2006): 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Unter Bezug auf entwicklungspsychologische 

Untersuchungen stellen die Autoren fest, daß 

sich die Fähigkeit zur Mentalisierung erweitert 

und ca. im 4. Lbj. . die Stufe der Metakognition 

erreicht sei, die es dem Kind ermöglicht, über 

die eigenen mentalen Zustände und die der 

anderen nachzudenken. „Dann verfügt das 

Kind nicht nur über ein mentales, sondern auch 

über ein repräsentationales Weltbild, , in dem es 

den subjektiven Charakter seiner geistigen 

Hervorbringungen durchschaut“ (Dornes, a.a.O.) 

.) 

143



M. Heine 


• Anders als die traditionellen Vertreter der 

„theory 

of mind“ “ gehen die Autoren nicht 

davon aus, daß die Fähigkeit zur Mentali- 

sierung bloß auf ein biologisches Programm 

zurückzuführen sei, sondern daß die Heraus- 

bildung der Mentalisierung in hohem Maße 

„von den frühen Bindungserfahrungen, , also 

von der affektiv-interaktiven interaktiven Qualität der 

Primärbeziehungen abhängig ist“. (Dornes, 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 



2004, und Fonagy und Target (2006): 

a.a.O.) 

.) 

144



M. Heine 


• Die in den letzten Jahren insbesondere im 

Rahmen der Bindungsforschung durch- 

geführten Untersuchungen sprechen dafür, daß 

die affektiv-interaktive interaktive Qualität der Primärbe- 

ziehungen wesentlichen Einfluß darauf ausübt, 

ob und in welchem Maß ein Kind die Fähigkeit 

gewinnt, die eigenen oder fremden Reaktionen 

im Kontext bestimmter geistig-seelischer 

seelischer 

Zustände adäquat zu interpretieren. 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 



2004): 

145



M. Heine 




2004): 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Wenn die frühen Interaktionen mit den 

primären Bezugspersonen defizitär sind, indem 

es an der notwendigen Affektspiegelung, der 

Markierung der Affekte, der Möglichkeit zum 

Spiel mit der Realität mangelt, wie dies durch 

Vernachlässigung, Gewalt, Mißbrauch, 

chronisches Mißverstehen entstehen kann, wird 

nach Fonagy et al. die Herausbildung der 

Fähigkeit zur Mentalisierung wahrscheinlich 

eingeschränkt. 

146



M. Heine 




2004, und Fonagy und Target (2006): 


tische 

Auffassungen 


von 

Neurosen 

• Die Beeinträchtigung der Mentalisierung kann 

zwei Ausprägungsformen aufweisen: 

• Die gehemmte Mentalisierung 

• Die überaktive Mentalisierung (vgl. Dornes, 2004, 

Forum der Psychoanalyse, Bd. 20, S. 175 - 199 

147



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Leichsenring 

• Empirische 

Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

Leichsenring hat 2002 eine Übersicht über 

vorliegende Studien zur Wirksamkeit 

psychodynamischer Therapie, die zwischen 1960 

und 2001 veröffentlicht wurden, vorgelegt. 

• Die einbezogenen Studien mußten folgende 

methodische Mindestanforderungen erfüllen: 

• Beschreibung der angewendeten Therapie 

und der untersuchten Patienten 

• Verwendung reliabler und valider Erfolgsmaße 

• Uabhängige Rater bei Fremdbeurteilung des 

Therapie-Erfolges 

• Ausreichende Stichprobengröße (sh.. Gütekriterien 

bei Ermann et al. (2001) 

148



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

• Unterscheidung von kontrollierten 

und naturalistischen Studien 

• In kontrollierten Studien werden die 

Patienten den Behandlungen und den 

Behandlern! ! zufällig zugewiesen und die 

Therapien werden nach Manualen 

durchgeführt. → „efficacy„ 

studies“ 

• In naturalistischen Studien werden 

Therapien untersucht, wie sie unter den 

Bedingungen des psychotherapeutischen 

Alltags durchgeführt werden. → 

„effectiveness 

studies“ (vgl. Leichsenring 

S. 141) 

Leichsenring, , 2002, 

149



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

• Die kontrollierten Studien sichern 

vor allem die interne Validität, die 

naturalistischen Studien die externe 

Validität. 

• Leichsenring (2002) stellt die Forderung 

nach randomisierten kontrollierten 

Studien (RC Trials), wie sie die APA 

erhoben habe, u. a. unter Berufung auf 

den anerkannten Psychotherapieforscher 

Seligman, , in Frage, da „ihre Ergebnisse 

… für die Praxis nur begrenzt 

repräsentativ“ (S. 141) seien. 

150



M. Heine 


Aufgrund der ermittelten Daten zu den 

Effekten des Wartens seien „Lambert 

und Bergin (1994) zu dem Schluß 

gekommen, daß es Zeit ist, Placebo- 

Kontrollen aufzugeben.“ (S. 141) 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

• Auch die unbedingte Forderung 

nach einer unbehandelten Kontroll- 

oder einer Placebogruppe“ stellt 

nach Leichsenring „einen Fetisch 

der Psychotherapieforschung dar. 

Sie sind ethisch bedenklich und 

wissenschaftlich überholt.“ 

151



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

• Leichsenring vertritt die 

Auffassung, daß „RC Trials 

allenfalls für Kurztherapien 

angemessen“ seien, „nicht jedoch 

für Langzeittherapien: Über 

mehrere Jahre hinweg sind 

glaubhafte Vergleichsbedingungen 

ebenso wenig möglich wie die 

Durchführung von Therapien nach 

Manualen.“ (S. 141) 

152



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Leichsenring 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

Leichsenring (2002): „Solange nur RCT´s 

als Wirkungsnachweise zugelassen 

werden, werden (psychodynamische) 

Therapien längerer Dauer automatisch 

von einer „empirischen Validierung“ 

ausgeschlossen. Das ist Politik, nicht 

wissenschaftliche Forschung.“ 

• Leichsenring plädiert dagegen für eine 

Kombination von naturalistischen und 

kontrollierten Studien. 

153



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Zur Wirksamkeit von 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Therapie 

psychodynamischen Kurztherapien: 

• Psychodynamischen Kurztherapien → in 

der Regel Therapien von bis zu 30 

Sitzungen 

• Leichsenring legt Wert darauf, die 

vorhandenen Untersuchungsergebnisse 

nach der methodischen Güte der 

Untersuchung zu sichten. 

154



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Im Gegensatz zu 

Im Gegensatz zu Grawe et al. (1994), 

Svartberg und Stiles (1991) und Anderson 

und Lambert (1995) habe Crits-Cristoph 

Cristoph 

(1992) in seine Meta-Analyse 

nur 

Untersuchungen einbezogen, die strenge 

Auswahl-Kriterien erfüllen (Therapie- 

Manuale, erfahrene Therapeuten, 

Mindestzahl von Sitzungen). 

• Ergebnis: PDKT führe im Vergleich mit 

unbehandelten Wartelisten-Patienten zu 

großen Therapie-Effekten (Verbesserun( 

Verbesserun- 

gen) ) im Sinne von Cohen (1988). 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 

155



M. Heine 

• 4. Sitzung : • „Crits 

Crits-ChristophChristoph ermittelte Effektgrößen 

von 1.10 für die Zielsymptomatik, 0.82 für 

die allgemeine psychiatrische 

Symptomatik und 0.81 für die soziale 

Anpassung. . Effekte ab 0.80 werden als 

groß angesehen (Cohen, 1988).“ (S. 142) 

• Keine Unterschiede, , wenn PDKT mit 

anderen Therapie-Formen wie kognitiv- 

behavioraler (CBT) oder medikamentöser 

Behandlung verglichen wurde. 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 

156



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Studien zur Wirksamkeit der PDKT nach 

• Unter Anwendung strenger Auswahlkriterien 

erbrachte eine Meta-Analyse von Leichsenring 

(2001) das Ergebnis, daß PDKT und kognitiv- 

behaviorale Therapie (CBT) bei der Behandlung 

von Depression gleich wirksam sind. → große 

Effekte (Prä – Post) bei der Reduzierung der 

depressiven Symptomatik (0.90 – 2.80) sowie bei 

der allgemeinen psychiatrischen Symptomatik 

(0.79 – 2.65) 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 

Störungsbildern geordnet: 

• Wirksamkeit der PDKT bei Depression: 

157



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 


• Wirksamkeit der PDKT bei 

Generalisierten Angststörungen (GAS): 

• Crits-Christoph 

Christoph et al. (1996) haben „signifikante 

Verbesserungen bei Pat. mit GAS nach PDKT in 

einer offenen manualgeleiteten Interventionsstudie 

nachgewiesen. Die gefundenen Prä - Post – 

Effektgrößen waren groß (Angst: 0.95 – 1.99) und 

liegen in der Größenordnung, wie sie für kognitive 

Therapien berichtet werden.“ Erfolgsquote hoch: 

79 %. Bislang keine RCT´s. 

158



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 


• Wirksamkeit der PDKT bei Panikstörung 

und Agoraphobie: 

• „In einem RCT zur Panikstörung war PDKT 

kombiniert mit Clomipramin einer 

ausschließlichen Behandlung mit Clomipramin 

signifikant überlegen im Hinblick auf die 

Prophylaxe von Rückfällen (20% vs. 75%) … 

Auch in einer offenen Interventionsstudie von 

Milrod et al. (2000, 2001) erreichte PDKT bei 

Panikstörungen signifikante Verbesserungen, im 

Follow-up 

nach 40 Wochen stabil.“ Erfolgsraten 

hoch: 93% bei Therapieende, , 90% zur Katamnese. 

159



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 



Belastungsstörungen: 

• Signifikante Besserungen bei 

Posttraumatischen Belastungsstörungen/ 

Anpassungsstörungen durch PDKT 

wurden in verschiedenen Untersuchun- 

gen demonstriert. In dem RCT von Brom 

et al. (1989)war die PDKT (nach Horo- 

witz) ) ebenso wirksam wie die verhaltens- 

therapeutische Vergleichsbehandlung. 

160



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 



Somatoformen Störungen: 

• „In vier RCT´s wurde die Wirksamkeit 

von PDKT bei somatoformen Störungen 

gezeigt … PDKT war einer 

Kontrollbedingung (treatment( 

as usual, 

TAU) signifikant überlegen. 

Therapieergebnisse nach ein bis vier 

Jahren stabil. 

161



M. Heine 


• „Signifikante und stabile Besserungen durch 

PDKT bei Bulimie wurden in mehreren 

manualgeleiteten RCT´s nachgewiesen … In 

zentralen bulimiespezifischen Maßen (Eßanfälle( 

Eßanfälle, 

Erbrechen) war PDKT ebenso wirksam wie CBT. 

In manchen Studien war CBT der PDKT in 

einzelnen Maßen der Psychopathologie 

überlegen.“ In einer späteren Follow-up 

up- 

Untersuchung erwiesen sich die beiden 

Therapieformen als gleich wirksam. 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 


• Wirksamkeit der PDKT bei Bulimie: 

162



M. Heine 


• „In einem RCT erreichte PDKT bei Anorexia 

Nervosa im Einjahres-Follow 

Follow-up 

signifikante 

Besserungen und war im Hinblick auf 

Gewichtszunahme ebenso wirksam wie eine Diät- 

Beratung, sie war der Diät-Beratung in Maßen der 

sozialen und sexuellen Anpassung jedoch 

überlegen (Hall u. Crisp, , 1987)“ 


Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 


• Wirksamkeit der PDKT bei Anorexie: 

163



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 



Persönlichkeitsstörungen: 

• „Signifikante Effekte bei der Behandlung von 

Persönlichkeitsstörungen mit PDKT wurden in 

einer Reihe von Untersuchungen gefunden.“ 

Leichsenring hat die Effektgrößen dieser 

Untersuchungen berechnet und meta-analytisch 

analytisch 

zusammengefaßt. . Danach betrage die mittlere 

Effektgröße über die sieben Studien 1.13 

(SD=0.42) für Selbstrating-Verfahren 

und 1.57 

(SD=0.82) für Fremdrating-Verfahren 

Verfahren. . Große 

Effekte. (S. 146) 

164



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

psychodyna- 

mischer 

Kurz- 

Therapie 


• Wirksamkeit der PDKT bei gemischten 

Stichproben: 

• „In mehreren dieser Studien war PDKT einer 

Wartelisten-Bedingung signifikant überlegen 

(…). In dem RCT von Sloane et al. (1975, 1981) 

erwies sich PDKT auch in der Langzeitwirkung 

als ebenso wirksam wie CBT.“ 

165



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Die Studie von Dührssen und Jorswieck (1965): 


Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 

fundierter 


analytischer 

Therapie 

• Zufallstichprobe von Patienten des Instituts für Psychogene 

Erkrankungen (AOK) im Vergleich mit zufällig gezogener 

Wartegruppe und zufällig gezogener Stichprobe aus der 

allgemeinen Population 

• Analytische und psychodynamische Therapien mit einer 

Dauer von 150 – maximal 200 Stunden, Frequenz 2 – 3 

Sitzungen pro Woche. 

• Vergleich der Krankenhaustage 5 Jahre vor und 5 Jahre nach 

der psychotherapeutischen Behandlung 

• Ergebnisse: 

• Signifikanter Rückgang der Krankenhaustage nach der 

Behandlung 

• Weniger Krankenhaustage als die Stichprobe aus der 

Allgemeinbevölkerung aufwies 

• Die Effektgröße (Krankenhaustage) beträgt nach 

Leichsenring d=0.78 (großer Effekt) 

166



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Die Berliner Studie von Rudolf und Mitarbeitern 


• In der globalen Abschlußbeurteilung durch die Patienten 

gaben 96% der ambulant behandelten Patienten an, daß 

sich ihre Beschwerden gebessert hätten. 

• Wurde als Kriterium für den Therapie-Erfolg eine klinisch 

signifikante Besserung in Selbstbeurteilungsmaßen 

zugrunde gelegt, ergaben sich folgende Besserungsraten: 

Analytische Psychotherapie 76%, psychodynamische 

Therapie 55%, stationäre Therapie 50%. 

• Große Effekte (≥ 0.80) erzielte die analytische Psycho- 

therapie gemäß der Selbstbeurteilung in den Bereichen 

(körpernahe) Angst, Depression, Körpersymptomklagen, 

167 

Angst im Kontakt (Rudolf et al. 1994) 


Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 

• Drei Behandlungsgruppen nach gestellter Indikation: 

• analytische Psychotherapie, durchschnittlich 265 Sitzungen, 

Frequenz 2 – 3 Sitzungen pro Woche 

• Psychodynamische Therapie, durchschnittlich 60 Sitzungen, 

• Stationäre Therapie, durchschnittliche Dauer: 2,6 Monate



M. Heine 

• 4. Sitzung : • Die Praxisstudie analytische Langzeittherapie von 


Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 

Die Praxisstudie analytische Langzeittherapie von 

Rudolf, Grande und anderen (2004) 

168

Praxisstudie analytische Langzeittherapie (PAL) 

Materialien zur Präsentation anlässlich der Tagung 

„Zur Wirksamkeit von Psychoanalysen und Psychotherapien“ 

am 17. und 18. Oktober in Heidelberg 

169

Fragestellung der Studie 

Die zentrale Fragestellung der Studie bezieht sich auf die Frage, ob und in welchem Umfang sich in unterschiedlich 

intensiven Psychotherapien Umstrukturierungen der Persönlichkeit jenseits der Symptomverbesserung 

erfassen lassen. Dem liegt die Überlegung zugrunde, dass das so genannte Dosis- 

Wirkungsmodell, wie es von Howard et al (1986) vorgelegt wurde, offenkundig ungeeignet ist, die spezifischen 

Wirkungen psychoanalytischer Behandlungen zu erfassen, weil die in der Psychotherapieforschung 

üblichen Messinstrumente für Symptomveränderungen nur in der therapeutischen Anfangsphase, kaum 

jedoch im späteren Verlauf deutliche Veränderungen abbilden. Die kurzschlüssige Konsequenz solcher 

Untersuchungen lautete dann häufig: Man könne sich auf Kurztherapien beschränken, weil dadurch die 

wesentlichen Effekte der Symptombesserung erzielt werden. Um die aus psychoanalytischer Sicht basalen 

Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur zu erfassen, wurde als spezielles Messinstrument die Heidelberger 

Umstrukturierungsskala entwickelt. (Grande et al 1997, Rudolf, Grande, Oberbracht 2000). In 

der Studie sollten folgende Fragen beantwortet werden: 

• Welches Maß der Symptombesserung lässt sich im Verlauf von analytischen und psychotherapeutischen 

Behandlungen beobachten? 

• In welchem Umfang werden in beiden Therapieformen Verbesserungen des persönlichkeitsstrukturellen 

Verhaltens (Umstrukturierung) erzielt? 

• Wie verhalten sich symptomatische und strukturelle Veränderungen zueinander, d.h. wie wirken sich 

die strukturellen Veränderungen im Unterschied zu den symptomatischen im Leben der Patienten 

aus? 

• Wie stabil sind die Behandlungsergebnisse auf symptomatischer und struktureller Ebene im Zeitraum 

nach Abschluss der Behandlung (1-Jahres-Katamnese, 3-Jahres-Katamnese)? 

• Welche ökonomischen Therapieeffekte lassen sich anhand von Krankenkassendaten (Krankschreibungen, 

Klinikaufenthalte) im Therapieverlauf und im Katamnesezeitraum ermitteln (Effizienz)? 

170

Stichworte zum Design der Studie 

Da für die Prüfung differenzieller Effekte in bezug auf die in vergleichbaren Studien regelmäßig verwendeten 

Instrumente zur Veränderungsmessung wie z.B. SCL-90R oder IIP sehr große Fallzahlen erforderlich 

sind, diese jedoch eine differenzierte Analyse des Materials wegen des enormen Aufwands praktisch 

unmöglich machen, wurde in der vorliegenden Studie entschieden, die Untersuchung von Effekten in den 

Mittelpunkt zu stellen, die psychoanalysespezifisch sind und mit dem Begriff der „Umstrukturierung“ bezeichnet 

werden. Dies geschieht mit Hilfe der bereits erwähnten Umstrukturierungsskala. Es wurde erwartet, 

dass diese Effekte deutlich genug sein würden, um eine statistisch verlässliche Differenzierung der 

Behandlungsgruppen durch eine Untersuchung von 30 Psychoanalysepatienten und 30 Psychotherapiepatienten 

zu ermöglichen. 

Da in psychotherapeutischen Langzeitstudien eine randomisierte Zuweisung nicht realisiert werden kann, 

wird die Vergleichbarkeit der beiden Gruppen durch ein Matching-Verfahren sichergestellt. Die Matching- 

Kriterien sind Alter, Geschlecht, Bildung und beruflicher Status. In beide Gruppen wurden nur Patienten 

einbezogen, bei denen, gemessen an Symptombelastung und Persönlichkeitsproblematik, eine schwer 

ausgeprägte Störung vorlag. 

Aus den regionalen Einzugsgebieten Heidelberg und Berlin (und als Vergleichsgruppe Zürich) wurden die 

Psychoanalytiker, die nach den Qualitätsstandards der Fachgesellschaft ausgebildet wurden, eingeladen, 

an der Studie mitzuarbeiten. Sie sollten je einen Fall Psychoanalyse und Psychotherapie in die Studie 

einbringen (letzteres konnte zum größeren Teil, aber nicht vollständig realisiert werden). Die Kriterien, 

nach denen die Therapeuten ihre Patienten auswählten, wurden sorgfältig dokumentiert. 

Als Messzeitpunkte wurden der Behandlungsbeginn, 3 Monate, 6 Monate, 12 Monate und fortan jedes 

weitere halbe Jahr bis zur Beendigung der Therapie festgelegt, ferner eine 1-jahres- und eine 3- 

jahreskatamnestische Nachuntersuchung. Das Design wird weiter unten in einer Abbildung graphisch 

veranschaulicht. 

171

Beobachtungsebenen und Datenquellen 

Die Daten werden aus vier Perspektiven (vgl. die Perspektiven in der Abbildung zum Studiendesign 

unten) erhoben: 

1. Patientenselbsteinschätzung: Anhand von international gebräuchlichen standardisierten 

Instrumenten (SCL-90, IIP, PSKB-Se) werden Symptome und Persönlichkeitsmerkmale erfasst; 

darüber hinaus Daten der soziodemographischen und sozialen Situation, Krankheitsverhalten und 

Einschätzung der Lebensqualität (TPF). 

2. Einschätzungen der Psychoanalytiker zu Behandlungsbeginn: Standardisierte Beschreibung der 

Symptome, Konflikte, des Strukturniveaus, der Beeinträchtigungsschwere, der initialen 

Arbeitsbeziehung und Gegenübertragung sowie der ICD-10-Diagnosen. Einschätzung der 

Psychoanalytiker im Behandlungsverlauf: Standardisierte Einschätzung der therapeutischen 

Arbeitsbeziehung, Gegenübertragung und Umstrukturierung im Problemfokus, jeweils vierteljährlich 

freier Bericht über Therapiesitzungen. 

3. Einschätzungen der externen Untersucher zu Behandlungsbeginn: ICD-10-Diagnosen, OPD- 

Befund, Fokusauswahl aus dem OPD-Befund. Einschätzung der externen Untersuchung im 

Therapieverlauf auf der Grundlage eines jeweiligen Beziehungsepisoden-Interviews: OPD-Befund, 

Fokus-Entwicklung, Einschätzung der Heidelberger Umstrukturierungsskala. 

4. Krankenkassendaten: Erfassung von Krankheitstagen, Arbeitsunfähigkeit, medizinische 

Inanspruchnahme je zwei Jahre vor Beginn und nach Abschluss der Therapie 

172

Abschließende Bewertung des Studiendesigns 

Im Sinne eines Bewertungskatalogs von Wallerstein (1999) zeigt die PAL-Studie folgende Charakteristika: 

• Eine prospektive systematische Studie zur psychoanalytischen Therapie bei klinisch indizierten Behandlungen, 

ausgeführt durch qualifizierte Therapeuten. 

• Eine signifikanten Fallzahl 

• Einen Vergleich von Psychoanalysen und Psychotherapien 

• Eine Erfassung von Prozess und Ergebnis gleichermaßen 

• Die Möglichkeit, an Einzelfällen Längsschnittstudien durchzuführen 

• Die Möglichkeit, gruppenstatistische Verfahren und Einzelfalldarstellungen zu kombinieren 

• Verwendung operationalisierter psychoanalytischer Begrifflichkeiten 

• Zugrundelegung einer gründlichen diagnostischen Beschreibung der Patienten bei Behandlungsbeginn 

• Berücksichtigung der nach Behandlungsende erreichten Wirkungen und der Entwicklung in der posttherapeutischen 

Phase 

• Möglichkeit, Prädiktoren der Prozesse und Ergebnisse zu identifizieren. 

Damit soll ein verbessertes Verständnis der Wirkungsweisen der unterschiedlich intensiven Therapieverfahren, 

der von ihnen initiierten Prozessverläufe und der darin enthaltenen Chancen für ein Behandlungsergebnis, 

aber auch der Risiken von Stagnation und Scheitern ermöglicht werden. 

173

Forschungsdesign 

B. Perspektive des 

Analytikers 

tiefenpsych. fund. 

Psychotherapie 

1 Stunde/Woche 

geplant: N = 30 

Beginn 1/4 1/2 3/4 1 Jahr 

Abschluss 

Katamnese 

Analytische 


3-4 Stunden/W. 

geplant: N = 30 

3 

Jahre 

Beginn 1/4 1/2 1 Jahr Abschluss 

Katamnese 

D. 

Gesundheitspolitische 

Perspektive 

A. Perspektive des 

Patienten 

Forschungsinterviews 

C. Perspektive des Beobachters 

174




M. Heine 

• Die PAL - Studie von Rudolf, Grande et al. 

• Die Heidelberger Umstrukturierungsskala 

1. Nichtwahrnehmen des 

Fokusproblems 

• Empi- 

rische 

Studien 

zur 

Wirksam- 

keit 

tiefen- 

psycho- 

logisch 



analy- 

tischer 

Therapie 

2. Ungewollte Beschäfti- 

gung mit dem Fokus 

3. Vage Wahrnehmung 

mit dem Fokus 

4. Anerkennung und 

Erkundung des Fokus 

5. Auflösung alter 

Strukturen im 

Fokusbereich 

6. Neutrukturierung im 

Fokusbereich 

1 

1+ 

2 – 

2 

2 + 

3 - 

3 

3 + 

4 – 

4 

4 + 

5 – 

5 

5 + 

6 – 

6 

6 + 

7. Auflösung des Fokus 7 – 

7 

7 + 

Völlige Abwehr bzw. Vermeidung des 

Fokusbereichs, es gibt kein Problem 

Symptomdruck, interpersonelle 

Schwierigkeiten, Zumutungen, von 

außen kommend erlebt 

Passive Beschäftigung mit dem Fokus, 

Ahnung eigener Verantwortung 

Interessiertes Problemverstehen, 

Arbeitsbeziehung, aktive Bewältigung 

Abwehr wird brüchig, Prozess wird zur 

Passion, Trauer, Ausgeliefertsein, 

Verwirrung 

Versöhnliches Erleben, neue Erlebens- 

und Verhaltensmöglichkeiten stellen 

sich spontan ein 

Integration, Selbstübereinstimmung, 

realitätsgerechtes Erleben, 

Neugestaltungen 

Be- 

wäl- 

ti- 

gung 

Struk- 

turelle 

Ver- 

Ände- 

rung 

175




• Signifikante und ähnlich deutliche Reduktion von 

Symptomen sowie von interpersonellen Problemen 

bei beiden Therapieformen 

• Behandlungen mit höherer Stundenzahl und - 

frequenz zeigen tiefgreifendere und nachhaltigere 

Wirkungen als niedriger frequente 

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapien. 

• Höherfrequente psa. . Behandlungen erleichtern 

aufgrund der intensiven Auseinandersetzung im 

therapeutischen Prozeß eine Umstrukturierung im 

eigentlichen Sinne. 

• Vorübergehende Verschlechterungen von der Stufe 5 

der Umstrukturierungsskala auf frühere Stufen sind 

dabei häufig. Diese werden als produktive therapeu- 

tische Krisen im Sinne einer regressiven Reaktion in 

einem nicht-linearen 

Entwicklungsprozeß verstan- 

• Empi- 

rische 

Studien 

zur 

Wirksam- 

keit 

tiefen- 

psycho- 

logisch 



analy- 

tischer 

Therapie 


M. Heine 

• Die PAL - Studie von Rudolf, Grande et al. 

176



M. Heine 

• Die Stockholmer Studie von 

• 4. Sitzung : • Empirische 

Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 

Die Stockholmer Studie von Sandell und 

Mitarbeitern (1999, 2001) 

• Zwei Behandlungsgruppen nach 

gestellter Indikation: 

• analytische Psychotherapie, durchschnittlich 

642 Sitzungen, durchschnittliche 

Behandlungsdauer 54 Monate, Frequenz 3 – 5 

Sitzungen pro Woche, N = 24 

• Psychodynamische Langzeittherapie, 

durchschnittlich 233 Sitzungen, 

Behandlungsdauer: 43 Monate, N = 100 

• Vor der Therapie zwischen den 

Behandlungsgruppen bestehende 

Unterschiede wurden statistisch kontrolliert. 

177



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 




• Die analytische Psychotherapie erreichte – bei 

gleicher Ausgangslage – im Hinblick auf die 

Symptombesserung (SCL-90 GSI) einen großen 

Effekt von 1.55, die psychodynamische 

Langzeittherapie einen Effekt von 0.60 (Sandell( 

et 

al. 2001). 

• Die analytische Psychotherapie verbesserte ihre 

Effekte zwischen dem ersten und dem zweiten Jahr 

um fast ein Drittel, bei der psychodynamischen 

Therapie nahm der Effekt in diesem Zeitraum 

geringfügig ab. 

• Die nachfolgenden Graphiken sind der Veröffentlichung 

von Sandell et al., 2001, in Psyche 3/2001, S. 277 – 310 

entnommen. 

178



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 




• Sandell et al., 2001, in Psyche 3/2001, S. 277 – 310 

• Sandell-Studie_SCL 

Studie_SCL-90 

Graphik: 

179



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 





• Sandell-Studie_Sense 

Studie_Sense of Coherence Scale: 

180



M. Heine 



Studien zur 

Wirksamkeit 

tiefenpsycho- 

logisch 



analytischer 

Therapie 





• Sandell-Studie_Social 

Studie_Social Adjustment Scale : 

181



• 5. Sitzung : • Symptomatik 

• Hinweise zur 

Spezielle 

Neurosen- 

Differentialdiagnostik 

lehre: 

• Häufigkeit und 

Hysterie und 

Krankheitsverteilung 

Konversions- 

• Psychogenese und Dynamik 

neurosen 

• Exemplarischer Fallbericht 

• Therapie 

• Spezielle 

M. Heine 

182



• 5. Sitzung : • Konversionssymptomatik 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Anfälle 

M. Heine 

• Ausfälle und Dysfunktionen 

der Motorik 

• Ausfälle und Dysfunktionen 

des Sensoriums 

• Darstellung multipler 

Krankheiten und 

Körperzustände 

183




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Anfälle 

M. Heine 

• Klassisch: großer hysterischer 

Anfall 

• Absencen 

• psychomotorische Anfälle 

• ticartige motorische Entladungen 

• Hyperventilationstetanie: : massiv 

verstärkte Atmung, sekundäre 

Alkalose des Blutes, tetaniforme 

Krämpfe 

184




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Ausfälle und Dysfunktionen der 

Motorik 

• schlaffe Lähmungen: 

• Hinken, 

• akute Dysbasie, 

• Abasie, 

• Schiefhals u.a. 

• spastische Störungen 

M. Heine 

185




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Ausfälle und Dysfunktionen des 

Sensoriums 

• psychogene Blindheit und 

Taubheit; Skotomisierung 

• sensible Dysfunktionen: 

M. Heine 

• Parästhesien (Mißempfindungen( 

Mißempfindungen) 

• Hypästhesien (herabgesetzte 

Sensibilität) 

• Hemianästhesie 

186




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Darstellung multipelster 

Krankheiten und Körperzustände 

• Die Neurose kann jede 

Erkrankung darstellen oder 

imitieren. 

• Gehäuft treten auf: 

die Scheinschwangerschaft, 

Kloßgefühl im Hals (Globus 

hystericus) u.a. 

M. Heine 

187



• 5. Sitzung : • Hysterische Phänomene 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Bewusstseinsstörungen 

• Gedächtnisstörungen und 

Angstphänomene 

• Sexuelle Störungen 

M. Heine 

188




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 


M. Heine 

• Deskriptive Ebene: 

• Dämmerzustände 

• Traumzustände 

• Trancen 

• „Ohnmachten“ 

• Unwirklichkeitserlebnisse bis zu 

Depersonalisation und Derealisation 

• Pseudodemenz 

189




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 


M. Heine 

• Dynamisch geht es um den Versuch der 

Vermeidung einer unerträglichen 

Wirklichkeit. Es wird versucht, das 

Problem durch Nichtwissen zu lösen...So 

erlebt der hysterische Neurotiker quasi 

eine Pseudo-Demenz, um sich etwa von 

den Schuldgefühlen, von den inneren 

Richtern zu befreien oder die 

Versuchungssituationen in der Außenwelt, 

die ihn quälen, nicht wahrzunehmen. 

190




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

M. Heine 

• Gedächtnisstörungen und 

Angstphänomene 

• Hysterische Amnesie 

• psychogene Fehlhandlungen 

• Angstphänomene und Phobien 

• Im Rahmen des hysterischen Syndroms 

sind oft Angstphänomene nachweisbar. 

Differentialdiagnostik erforderlich 

191



• 5. Sitzung : • Konversionsneurotische und 

hysterische Phänomene 

• Anorgasmie aller Stadien, von Frigidität 

bis zu sexueller Inappetenz 

• Verstärktes sexuelles Agieren: Pan- 

Sexualisierung, Hypersexualität, 

Nymphomanie, Erotomanie 

• Verbindung von sexueller Lust mit starken 

aggressiven und Angstaffekten 

• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr 

(Dyspareunie) 

• Menstruationsstörungen 

• Differentialdiagnose beachten! 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Symptomatik 

• Sexuelle Störungen 

M. Heine 

192



Häufigkeit und Krankheitsverteilung: 

• Häufigkeit und Krankheitsverteilung: 

• 5. Sitzung : • Die Konversionssyndrome finden sich 

in allen Kulturen, Schichten, Alters- 

gruppen. 

• Auftretenshäufigkeit nicht gesichert. 

• Pseudoneurologische, monosympto- 

matische Konversionserscheinungen 

machen wahrscheinlich unter 10% 

aller psychogenen Körpersymptome, 

polysymptomatische Phänomene der 

Somatisierungsstörung ein Mehr- 

faches davon aus. 

• Diagnose wird häufiger bei Frauen 

gestellt als bei Männern. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Epidemio- 

logie 

M. Heine 

193



• 5. Sitzung : • Psychodynamik 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

• 1. A) Im Zentrum der hysterischen 

Dynamik stehen unbewußte 

Vorstellungen und Phantasien.... 

Häufig handelt es sich um sexuelle 

Inhalte. . Bei keiner anderen Neurose 

haben sexuelle Konflikte eine so 

weitreichende Bedeutung wie bei den 

Hysterien und Phobien. Oft 

dahinterliegende ödipale Problematik. 

194




• 1. B) Aber: Während früher die sexuellen 

Konflikte ganz im Zentrum des Ver- 

ständnisses der hysterischen Störungen 

standen, geht man heute davon aus, 

dass auch frühinfantile nicht bewältigte 

Konflikte in dieser sexualisierten Form 

erscheinen können. So steht bei 

Störungen der frühen Triangulation 

nicht die Beziehung des Mädchens zum 

Vater im Vordergrund, sondern die 

beginnende Autonomie und Loslösung 

von der Mutter. (vgl. Schampera, , 1997 und 2003) 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

195




Schampera (1997 und 2003) postuliert, 

daß „das Kind, das später eine hysterische Entwicklung 

nehmen wird, in einer bereits stark konflikthaften, , von 

Angst, Depressivität oder Hass geprägten frühen Mutter- 

Kind-Beziehung den Vater in seiner triangulären 

Hilfsfunktion nicht ausreichend zur Verfügung hat oder ihn 

als nicht ausreichend verfügbar erlebt und daß es deshalb 

versucht, den als abwesend oder distant erlebten Vater aktiv 

auf sich aufmerksam zu machen, um ihn in seiner 

triangulären Hilfsfunktion für sich zu gewinnen“. Wenn es z. 

B. dem kleinen Mädchen gelingt, „als erotisch attraktives 

weibliches kleines Wesen für den zunächst desinteressierten 

Vater interessant zu werden“, verwendet es „die ödipale 

Triangulierung, , um die präödipale (frühe) Triangulierung 

und damit die Separation von der Mutter zu erreichen.“ 

(2003, S. 72) 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

• Rupprecht-Schampera 

M. Heine 

196




• 2. Die Hauptabwehrmechanis- 

men der hysterischen Neurose 

sind: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

• Verdrängung, 

• Verleugnung, 

• Identifikation, 

• Verschiebung (insbesondere im 

Bereich der Affekte: sog. 

Affektvertauschung), 

• Projektion, 

• Agieren. 

M. Heine 

197




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

• 3. Hysteriker haben eine profuse 

Identifizierungsneigung. 

. Durch 

Identifizierung können auch 

unterschiedliche 

Krankheitsbilder 

perfekt übernommen werden. Auf der 

Identifizierungsneigung beruht auch 

die Suggestibilität des hysterischen 

Pat. und - sekundär - das Bild von 

Inauthentizität, 

, Unzuverlässigkeit, 

Unschärfe, Flatterhaftigkeit. 

198




• 4. Die Rolle der Hyperemotionalität zur Abwehr 

von nicht akzeptablen Umwelteindrücken und 

Schuldgefühlen ist von größter Wichtigkeit. Bei 

der hyperemotionalen "Szene", dem affektiven 

Durchbruch, dem "Anfall", dem "Nerven" 

Nerven- 

zusammenbruch", versucht sich der hysterische 

Pat. auf eine spezifische Art und Weise mit 

seinem "inneren Beobachter" (Gewissen) und 

seinem "äußeren Beobachter" (soziales 

Gegenüber) auseinanderzusetzen. Weil er sich 

so erregt, weil er so betroffen ist, weil ihn alles 

so sehr mitnimmt, weil alles so fürchterlich 

anstrengend ist, hofft der Hysteriker von innen 

und außen Vergebung zu erfahren und erreicht 

jedoch damit oft das Gegenteil. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

199




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

• 5. Die hysterische Neurose dient - 

unbewußt - der Veränderung 

des 

Selbstbildes. . Der Pat. verändert sein 

Selbsterleben auf eine Weise, daß ein 

günstigeres (in Bezug auf den aktuellen 

inneren Konflikt) Bild von sich selbst 

entsteht. Meist erfolgt eine regressive 

Veränderung des Selbstbildes. Z.B.: 

"Ich bin klein, hilflos, armselig, auf 

euch angewiesen u.s.w. . … 

200




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

• … Unbewußt wird zugleich versucht, 

auch die Außenwelt von dem 

veränderten Selbstbild durch u.U. 

dramatische Demonstrationen zu 

überzeugen. Wenn dies gelingt, kann 

dies noch einmal rückwirkend zur 

Entlastung des Überichs beitragen. 

201




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Psycho- 

dynamik 

M. Heine 

• 6. Die Frage, wie es zur Konversion ins 

Körperliche kommt, ist noch nicht 

hinlänglich geklärt. (s. Kap. 3.1.3. 

Psychosomatische Modelle) Die 

Hypothese ist wahrscheinlich 

geworden, daß jeder Konflikt auf jeder 

Entwicklungsstufe auch ins Körperliche 

konvertiert werden kann. 

202



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

203



• 5. Sitzung : • Therapie 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

• Analytische orientierte 

Behandlung 

M. Heine 

• Die Bewusstmachung der verdrängten 

Anteile des intrapsychischen Konflikts. 

• Die gefühlsmäßige Wiederbelebung in 

der Übertragungssituation. 

• Dadurch die Ermöglichung einer freien 

Fortentwicklung und Nachreifung der 

bis dahin vom Konflikt beeinflussten 

und behinderten Persönlichkeitsanteile. 

204



Klassifikation von Angststörungen 

• 



• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

• F 40 Phobische Störung 

• F 40.0 Agoraphobie 

M. Heine 

• F40.00 Agoraphobie ohne Panikstörung 

• F 40.01 Agoraphobie mit Panikstörung 

• F 40.1 Soziale Phobien 

• F 40.2 Spezifische (isolierte) Phobien 

• F 40.8 andere Angststörungen 

• F 40.9 nicht näher bezeichnete 

Angststörungen 

• Dazu: - nicht näher bezeichnete Phobie 

• Nicht näher bezeichneter phobischer Zustand 

205




• 



• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

• F 41 Andere Angststörungen 

M. Heine 

• F 41.0 Panikstörung (episodisch 

paroxysmale Angst) 

• F 41.1 Generalisierte Angststörung 

• F 41.2 Angst und depressive Störung, 

gemischt 

• F 41.3 andere gemischte Angststörungen 

• F 41.8 andere spezifische Angststörungen 

(Angsthysterie) 


Angststörung 

206


• F 40 

• 5. Sitzung : • Störungen, bei denen Angst ausschließlich oder vor- 

wiegend durch eindeutig definierte, im allgemeinen 

ungefährliche Situationen oder Objekte hervorgerufen 

wird. 

• Diese werden entweder gemieden oder voller Angst 

ertragen. 

• Die phobischen Objekte oder Situationen liegen 

außerhalb der betreffenden Person. 

• Phobische Angst ist subjektiv, physiologisch und reicht 

vom Unbehagen bis zu panischer Angst. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


M. Heine 

F 40 Phobische Störung / Diagnostische 

Kriterien (1) 

207


• F 40 

• 5. Sitzung : • Befürchtungen des Betreffenden können sich auf 

Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwäche- 

anfälle richten, treten häufig zusammen auf mit 

sekundären Ängsten vor dem Sterben, vor 

Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig zu 

werden. 

• „Die Angst wird nicht durch die Erkenntnis 

gemildert, daß andere Menschen die fragliche 

Situation nicht als gefährlich oder bedrohlich 

betrachten.“ (Dilling( 

et al., S. 143) 

• Erwartungsangst: „Allein die Vorstellung, daß die 

phobische Situation eintreten könnte, erzeugt 

gewöhnlich schon Erwartungsangst.“ 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


M. Heine 

F 40 Phobische Störung / Diagnostische 

Kriterien (2) 

208


• F 40 

• 5. Sitzung : • Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


F 40 Phobische Störung / 

Differentialdiagnostik 

M. Heine 

• F 45.2 Hypochondrische Störung: : „Ängste, die 

sich auf (das Entstehen und) das Vorliegen einer 

Krankheit oder auf eine körperliche Entstellung 

beziehen“ (a.a.O( 

a.a.O.) .) 

• Phobische Störung < –– > Panikattacke (F 41.0) 

Eine Panikattacke, die in einer schon 

bestehenden phobischen Situation auftritt, wird 

als Ausdruck für den Schweregrad der Phobie 

gewertet, … . Eine eigentliche Panikstörung soll 

nur bei Fehlen der unter F 40 angeführten 

Phobien diagnostiziert werden. 

209


• F 40.0 


Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


F 40.0 Agoraphobie: 

M. Heine 

• Ängste vor offenen Plätzen oder vor 

Menschenmengen 

• Angst vor der Schwierigkeit, sich wieder sofort 

und leicht an einen sicheren Ort, im 

allgemeinen nach Hause zurückziehen zu 

können. Entsprechend können die Ängste sich 

auch darauf beziehen, allein in Zügen, Bussen 

oder Flugzeugen zu reisen (Achtung: DD 

Klaustrophobie) 

• Angst vor dem Fehlen eines sofort nutzbaren 

Fluchtweges 

• Angst bei der Vorstellung zu kollabieren, 

ohnmächtig zu werden und hilflos in der 

Öffentlichkeit liegen zu bleiben. 

210


• F 40.0 

• 5. Sitzung : • Lebenszeitprävalenz in klinischen Stichproben: 3,4 

% - 10,9 % (vgl. Michael et al. in Reinecker, 2003) 

• Auftretenswahrscheinlichkeit bei Frauen ca. 2 bis 3 

x größer als bei Männern, früher 4 x größer. 

• „Innerhalb der phobischen Störungen machen 

Agoraphobien in der klinischen Praxis ca. 50 bis 

55% der Fälle aus.“ (Reinecker, 2003) 

• In nicht-klinischen Populationen: „Wittchen„ 

(1986) 

fand Angstanfälle bei 9,3 % in einer repräsentativen 

Bevölkerungsstichprobe. Fragebogen-Reihenunter 

Reihenunter- 

suchungen an großen studentischen Populationen 

in USA und BRD zeigten Ein-Jahres 

Jahres-Prävalenzen 

von über 30 %, wenn situativ ausgelöste 

Angstanfälle berücksichtigt wurden. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


M. Heine 

F 40.0 Agoraphobie / Epidemiologie: 

211


• F 40.0 

• 5. Sitzung : • Agoraphobien und Angstanfälle setzen in der 

Regel im frühen Erwachsenalter ein zwischen 

20 und 35 Jahren. Beginn vor dem 16. und nach 

dem 40. Lbj. . selten. 

• Beginn meist mit einem Angstanfall an einem 

öffentlichen Ort, schleichender Beginn selten. 

• Michael, Ehlers und Margraf (2003) berichten 

von starken Fluktuationen der Symptomatik mit 

gelegentlichen beschwerdefreien Phasen. Insge- 

samt wird aber von einem langfristig ungün- 

stigen Verlauf ausgegangen. Die Prognose sei 

ungünstiger als für schwere Depressionen. 

• Nur 14 % der Patienten mit Panikstörungen und 

19 % der Agoraphobiker erreichen nach 

Wittchen (1991) eine volle Remission. 

212 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


F 40.0 Agoraphobie / Verlauf: 

M. Heine


• F 40.0 

• 5. Sitzung : • K. König geht davon aus, daß allen Angstpatienten eine 

Unfähigkeit zur Selbststeuerung, , insbesondere bezüglich 

der Impulskontrolle gemeinsam sei. Deshalb würden 

viele Phobiker dazu neigen, die Bestimmung über sich 

selbst an sog. schützende, steuernde Objekte abzutreten. 

• Ein Teil der Agoraphobiker weist im Hintergrund eine 

ängstliche, selbstunsichere oder eine abhängige 

Persönlichkeit auf, mitunter findet sich eine zwanghafte 

Persönlichkeit (hier Ängste, jmd. . zu verletzen oder zu 

gefährden.) 

• Nur bei einer kleineren Gruppe der Phobiker sind kon- 

krete negative Erfahrungen mit dem angstauslösenden 

Objekt zu explorieren. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


M. Heine 

F 40.0 Agoraphobie / Psychodynamik und 

Pathogenese: 

213


• F 40.0 

• 5. Sitzung : • Aus psychodynamischer Sicht liegen den meisten Phobien 

abgewehrte, unbewußte Vorstellungen zugrunde. 

• Dieser unbewußte Vorstellungsinhalt wird in einer be- 

stimmten Situation aktiviert, löst dadurch im Ich Angst aus, 

das sich nun damit behilft, die Quelle der Angst nach 

außen zu verlagern. Dieser Abwehrvorgang wird als „Ver„ 

Ver- 

schiebung“ “ bezeichnet. Die intrapsychische Bedrohung 

wird also durch eine außen erlebte Gefahr ersetzt. 

• Das nach außen verschobene Angstobjekt kann nun 

vermieden werden, was zur situativen Angstentlastung 

führt. Dieser Vermeidungsvorgang kann durch 

Lernprozesse (operante( 

Konditionierung) sich verfestigen, 

auf diese Weise chronifizieren und sich auf assoziativ 

benachbarte Situationen ausweiten (generalisieren). 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


M. Heine 


Pathogenese: 

214


• F 40.0 


Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 


M. Heine 


Pathogenese (2): 

• Früher ist man davon ausgegangen, daß den phobischen 

Reaktionen unbewußte sexuelle oder aggressive Konflikte 

zugrunde lägen. Heute finden sich nach H. H. zunehmend 

„Ängste vor starker Exposition, Ängste vor Beschämung, 

oder auch Befürchtungen, sich zu verlieren, Trennungs- 

und Verlustängste“ hinter der phobischen Symptomatik. 

• Annahme von Bowlby, , daß die Gruppe der eigentlichen 

Phobien, bei denen der Patient die Präsenz einer Situation 

oder eines Gegenstandes fürchtet und die er dann zu 

vermeiden sucht, eher klein sei. Größer sei die Zahl der 

sog. Pseudophobien, denen Bowlby auch die Agoraphobie 

zurechnet. Bei der Pseudophobie leide der Patient unter 

der Abwesenheit oder dem Verlust einer Bindungsfigur 

oder einer sicheren Basis, auf die er sich normalerweise 

zubewegen würde. In der Agoraphobie vermisse der 

Patient eine Sicherheit spendende Beziehungsperson. 

215



• F 40.00 


Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

F 40.00 Agoraphobie ohne 

Panikstörung: 

• F 40.01 Agoraphobie mit Panikstörung: 

• Dazugehöriger Begriff: Panikstörung 

mit Agoraphobie 

• Achtung DD: Panikstörung (episodisch 

paroxysmale Angst) unerwartet, nicht an 

Situationen gebunden, nicht vorhersehbar 

216



F 40.1 Soziale Phobie / Symptomatik: 

• F 40.1 Soziale Phobie / Symptomatik: 


Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere 

Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen (nicht 

dagegen in Menschenmengen), in der Regel verbunden 

mit einem niedrigen Selbstwertgefühl und Furcht vor 

Kritik 

• Die phobischen Reaktionen können sich äußern in 

Erröten, Vermeiden von Blickkontakt, Händezittern, 

Übelkeit, Harndrang o.ä. 

• In der Folge kann es dazu kommen, daß soziale 

Situationen gemieden werden, in Extremfällen kann das 

Vermeidungsverhalten zu vollstän-diger 

sozialer 

Isolation führen. Cave: : DD Agoraphobie 

• Soziale Phobien können klar abgegrenzt sein, z. B. auf 

Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, oder sie sind 

unbestimmt und treten in fast allen sozialen Situationen 

außerhalb des Familienkreises auf. 

217



F 40.1 Soziale Phobie / Epidemiologie: 

• F 40.1 Soziale Phobie / Epidemiologie: 


Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• In klinischen Stichproben von Phobikern 

schildern nach Reinecker 25 % der 

Patienten soziale Phobien. 

• Die Lebenszeitprävalenz liegt nach 

verschiedenen Studien für Frauen bei 9% 

bis 13% und für Männer bei 5% bis 10%. 

Entgegen Reinecker nehmen Hoffmann / 

Hochapfel an, daß die soziale Phobie die 

häufigste Angststörung sei und nach der 

Depression und der Alkoholabhängigkeit 

die dritthäufigste psychische Störung 

überhaupt. 

218



F 40.1 Soziale Phobie / 


• F 40.1 Soziale Phobie / 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

Beginn und Verlauf: 

M. Heine 

• Beginn oft schon in der Kindheit, spätestens in der 

Jugend, ausgesprochen selten nach dem 25. Lbj. 

• Der Verlauf ist ausgesprochen chronifizierend. 

• In der Folge der sozialen Phobie kommt es häufig 

zum sozialen Rückzug, entweder auf wenige 

vertraute Personen wie die Familie oder Freunde 

oder in die vollständige Isolierung. 

• Die Unsicherheit der sozialen Phobiker läßt sie in 

der Öffentlichkeit nicht selten entweder als linkisch 

erscheinen oder als arrogant verkannt werden. 

219



F 40.1 Soziale Phobie / 

Erklärungsmodelle (1) 


• F 40.1 Soziale Phobie / 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• Konstitutioneller Faktor: : „Soziale Gehemmtheit“ 

nach dem Entwicklungspsychologen J. Kagan 

• Wahrscheinlich kommt den frühen sozialen 

Interaktionen im Kindergarten, in der Schule und 

anderen sozialen Feldern Bedeutung für die 

Verstärkung und für die Bewältigung von sozialen 

Ängsten zu. (Noch nicht genügend erforscht.) 

• Verhaltenstheoretiker gehen davon aus, daß 58% 

der Sozialphobiker auf ungünstige 

Konditionierungserfahrungen zurückgehen, ca. 

13% auf Faktoren des Modelllernens 

220



F 40.1 Soziale Phobie/Erklärungsmodelle (2) 

• F 40.1 Soziale Phobie/Erklärungsmodelle (2) 

• 5. Sitzung : • Das kognitionstheoretische Pathogenese-Modell 

von 

Clark und Wells (1995): 

• 1. Ausgeprägtes Sicherheitsverhalten mit dem Ziel, 

vermeintliche Blamagen zu vermeiden und 

Angstsymptome zu reduzieren. 

• 2. Verschiebung der Aufmerksamkeit weg von den 

externalen hin zu den internalen Vorgängen 

• 3. Verzerrte Konstruktionen des sozialen Selbst aus 

der Betrachterperspektive, die immer als kritisch und 

abwertend vorausgesetzt wird. 

• 4. Antizipatorische, , vor den Ereignissen die Qual vor- 

wegnehmende und nachträgliche, das Erlebnis der 

Erniedrigung bestätigende gedankliche Verarbei- 

tung; ; regelhafte Fehleinschätzung der soz. Situation. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

221



F 40.1 Soziale Phobie/Erklärungsmodelle (3) 

• F 40.1 Soziale Phobie/Erklärungsmodelle (3) 

• 5. Sitzung : • Das psychodynamische Pathogenese-Modell 

von S.O. 

Hoffmann (2003): 

• 1. „Die defizitäre Konzeption des des eigenen Selbst 

führt unmittelbar zu einer ausgeprägten 

Selbstunsicherheit, , mittelbar stößt sie aber 

ungeeignete Kompensationsversuche an.“ (H.H., S. 106) 

• 2. Der nachteiligste Kompensationsversuch: eine 

unbewußte Überhöhung der Selbstsicht, , die nach 

außen projiziert wird. Die soziale Umwelt stellt nun 

vermeintlich höchste Ansprüche an ihn. 

• 3. Entscheidende Bedeutung kommt dem Affekt der 

Scham zu. Alle sozialphobischen Vermeidungen 

seien von der Scham motiviert. 

• 4. Wurde wenig Bindungssicherheit gewonnen, so 

muß notwendig auch die soziale Sicherheit beein- 

222 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine



F 40.2 Spezifische (isolierte) Phobien 

/Symptomatik 



Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• Alle auf eine konkrete Auslösesituation oder ein 

umschriebenes Auslöseobjekt gerichteten Ängste. 

• Die häufigsten phobischen Angstauslöser sind: 

• Ängste vor Tieren, gehäuft vor Spinnen, Schlangen etc. 

• Ängste vor Naturerscheinungen wie Höhensituationen, 

Dunkelheit und Gewitter, Feuer 

• Ängste vor der Schule, vor Prüfungen, vor 

geschlossenen Räumen, vor dem Fliegen 

• Ängste vor Arztbesuchen, vor Spritzen, vor Blut, vor 

Ansteckung 

• Ängste vor Krankheiten, vor allem Krebs, Hirntumoren, 

Aids, BSE, Multipler Sklerose 

223




/Epidemiologie 


• 5. Sitzung : • Nach H.H. liegt die Lebenszeitprävalenz bei über 10% 

• In den USA wurde eine 6-Monats6 

Monats-Prävalenzrate von 4,5% 

bis 11,8% für spezifische Phobien ermittelt. 

• Traditionell überwiegen Frauen. 

• Beginn der spezifischen Phobien: 

• Beginn von Tierphobien und von Dunkelängsten meist 

im Kindesalter, ebenso Ängste vor Ärzten, Zahnärzten 

• Beginn der Schulängste naturgemäß im Schulalter. 

• Ansonsten variiert das Ersterkrankungsalter. 

• Verlauf der Störung: 

• Alle Spezifischen Phobien haben, wenn sie das Erwach- 

senenalter erreichen, eine ausgeprägte Tendenz zur 

Persistenz. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

224




/Psychodynamik und Pathogenese 



Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• Vgl. die Ausführungen zur Agoraphobie 

• „Für die Entstehung verschiedner Angststörungen ist 

gesichert, daß ängstliche Eltern die 

Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Ängsten bei 

ihrem Nachwuchs erhöhen.“ 

• Bei den Spezifischen Phobien sind eine Reihe von 

Angstauslösern natürlich bzw. evolutionär 

begründbar. Dazu gehören die Ängste vor 

Dunkelheit, oder vor der Höhe oder Ängste vor 

unbekannten, möglicherweise gefährlichen Tieren. … 

Offenbar sind bestimmte Reize sehr viel geeigneter 

als andere , die phobische Dynamik in Gang zu 

setzen. 

225




/Psychodynamik und Pathogenese (2) 


• 5. Sitzung : • Bei der Mehrzahl der Arzt-, , Blut- oder Ansteckungs- 

phobien handelt es sich nach H.H. um die Angst, sterben 

zu müssen, nicht notwendig um Konditionierungen in der 

Kindheit. Bei den Krankheitsphobikern wird die Angst vor 

dem Tod unablässig antizipiert. 

• Hinter der manifesten Schulphobie findet sich eine sehr 

unterschiedliche Psychodynamik: 

• A) Der Schulphobiker fürchtet nicht eigentlich die Schule, 

sondern hat Angst, das Elternhaus, die Mutter zu verlassen; er 

hat also mehr eine Trennungsphobie (vgl. Bowlby) 

• B) Die Schulverweigerer haben hingegen mehr Ängste vor der 

Schule, die aber oft hinter mangelnder Motivation verborgen 

werden, was weniger beschämend ist. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

226



F 41 Andere Angststörungen 


• 5. Sitzung : • Wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich 

nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Um- 

stände beschränken und deshalb nicht vorhersehbar sind. 

• Typisch ist ein plötzlicher Beginn mit Herzklopfen, 

Brustschmerz, Erstickungsgefühlen, Schwindel und 

Entfremdungsgefühlen. Häufig sekundär dann die Angst 

zu sterben, vor Kontrollverlust oder die Angst, wahnsinnig 

zu werden. Die Anfälle dauern meist nur Minuten. 

• Die Patienten erleben meist ein Crescendo der Ängste und 

vegetativen Symptome. Sekundär können sich gerichtete 

Ängste vor dem Alleinsein oder Agoraphobien 

herausbilden. 

• Einer Panikattacke folgt meist die ständige Furcht vor 

einer erneuten Attacke (Erwartungsangst). 

227 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 


paroxysmale Angst) – Symptomatik nach ICD 10



F 41.0 Panikstörung (episodisch 

paroxysmale Angst) – 

Epidemiologie und Verlauf 



Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• Die Prävalenz liegt bei 1% bis 3% der Bevölkerung. 

• H:H. sprechen von einer „gewissen spontanen 

Remissionsrate“, wenn mit dem ersten Angstanfall 

einigermaßen gelassen umgegangen werden konnte. 

• „Je stärker die >Angst vor der Angst< das leben der 

Patienten beherrscht, desto eher neigen sie zu 

Chronifizierungen und zum Übergang in phobische, 

vor allem agoraphobische Krankheitsbilder.“ (H.H., 

S. 89) 

228



F 41.0 Panikstörung (episodisch 

paroxysmale Angst) – 

Psychodynamik und Pathogenese 


• 5. Sitzung : • Die Angst wird erst einmal als grundlos erlebt. 

• Bei kooperativen Patienten wird jedoch ausnahmslos 

ein Auslöser der Angstattacke objektivierbar. Meist 

handelt es sich um flüchtige Impulse, Affekte (Ärger, 

Wut), Ideen, die wegen der subjektiven Bedrohlich- 

keit rasch unterdrückt werden. Von der Psa. 

beobachteter Zusammenhang von unterdrückten 

aggressiven Impulsen und Entstehen von Angst- 

symptomatik 

• Im Sinne des Konfliktmodells hätte dann der Pat. 

lieber Angst als einen Konflikt mit seinem Gewissen, 

mit einem anderen Bild von sich oder mit äußerer 

229 

Autorität. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine






Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• F 41.1 Generalisierte Angststörung – 

Symptomatik nach ICD 10 

• Generalisierte und anhaltende, frei flottierende Angst. 

• Symptome unterschiedlich, aber meist einhergehend mit 

ständiger Nervosität, Zittern, Muskelspannung Schwitzen, 

Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder 

Oberbauchbeschwerden. 

• Häufig Befürchtungen, ein Angehöriger könnte erkranken 

oder verunglücken, oder gehäuft andere Sorgen und 

Vorahnungen 

• Diese Störung ist häufiger bei Frauen anzutreffen, oft im 

Zusammenhang mit lang andauernden Belastungen durch 

äußere Umstände. 

230






Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

• F 41.1 Generalisierte Angststörung – 

Epidemiologie und Verlauf 

• Die Prävalenz der Generalisierten Angststörung liegt 

bei 2,5% bis 5% der Bevölkerung. 

• Spontane Remissionsrate geringer als bei der 

Panikstörung 

• Frauen überwiegen deutlich 

• Beginn eher schleichend 

• Krankheitsbild nicht so dramatisch, aber dennoch 

schwer und meist chronisch verlaufend 

• Im Alter oftmals eine spontane Milderung der 

Symptomatik 

231



F 41.1 Generalisierte Angststörung – 

Psychodynamik und Pathogenese 

• F 41.1 Generalisierte Angststörung 

• 5. Sitzung : • Aus psychodynamischer Sicht liegt der Generalisierten 

Angststörung eine psychische Schädigung des Patienten in 

seiner Entwicklung zugrunde und evtl. zusätzlich eine 

neurophysiologische Vulnerabilität aufgrund einer 

angeborenen neurophysiologischen Erregbarkeit. 

• Im Sinne des Defizitmodells erlaubten die Entwicklungs- 

bedingungen dem Patienten nicht, eine hinreichend stabile 

Persönlichkeit mit wirksamen Angsbewältigungsmechanis- 

men herauszubilden. 

• Stattdessen erlebt der Pat. immer wieder seine innere 

„Brüchigkeit“, seine Ich-Schwäche als bedrohlich und 

ängstigend. Da die Angst nur unzureichend abgewehrt 

werden kann – eben wegen der vorhandenen Ich-Schwäche 

– kommt es zum mehr oder weniger starken Durchbruch 

der Angst als Symptom. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

Angst- 

er- 

krankungen 

M. Heine 

232



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Definitionen: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

• Die Zwangs- 

neurose 

• Der psychiatrische Begriff „Zwang“ ist 

erstmals 1877 von Westphal eingeführt 

worden mit der Definition „Formaler 

Denkzwang, dessen Inhalt oder 

Gegenstand als widersinnig vom 

Patienten erkannt werden muß“. 

233



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Nach K. Schneider kann von einem 

Zwang gesprochen werden, wenn der 

Betroffene sich von einem 

„Bewußtseinsinhalt 

nicht lösen kann, 

obschon er ihn gleichzeitig als 

inhaltlich unsinnig oder wenigstens 

ohne Grund beherrschend oder 

beharrlich beurteilt“. Das subjektiv 

erlebte Zwangsgefühl ist also trotz 

voller Einsicht in seine Unsinnigkeit 

nicht unterdrückbar. 

234



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Zwang kann unter den verschiedensten 

Verhältnissen auftreten, in der Neurose 

wie in der Psychose, in funktionellen 

wie in hirnorganischen Zuständen, in 

der Schizophrenie wie in der 

endogenen Depression. Hier soll es 

zentral um den Zwang als im Kranken 

vorherrschendes neurotisches 

Symptom gehen, also um die 

Zwangsneurose. 

235



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Für eine Definition der Zwangsneurose 

lassen sich 5 Aspekte anführen (Stekel( 

1930): 

• Der Zwangskranke wird von 

Vorstellungen verfolgt, die ihm fremd 

erscheinen; er wird von einer inneren 

Stimme zu Handlungen gezwungen, 

die er als unsinnig (alogisch) beurteilt. 

Er empfindet eine Art Spaltung seiner 

Persönlichkeit, den Kampf zwischen 

„Ich“ und „Gegen-Ich“. 

236



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Zwangshandlungen werden durch die 

„Todes- und Unheilsklausel“ 

durchgesetzt. Die Unterlassung der 

Zwangshandlung führt den Tod, die 

Erkrankung oder den Unfall eines dem 

Kranken nahestehenden Objekts 

herbei. 

• Der Kranke hat den direkten Glauben 

an die Allmacht seiner Gedanken. 

237



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Die Zwangshandlungen sind zu einem 

System ausgebaut. 

• Neben dem Zwang besteht ein 

mächtiger Affekt des Zweifels, der sich 

auf die Ausführung der 

Zwangshandlung bezieht. Jeder Zwang 

ist mit einem Gegenzwang verbunden. 

238



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Epidemiologie: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Der Anteil in der 

psychotherapeutischen Praxis liegt bei 

unter 5 %. 

• Die Gesamtmorbidität in der 

Bevölkerung ist sogar mit nur 0,05 % 

hochgerechnet worden. 

• Zwangshandlungen und 

Zwangsgedanken treten in den meisten 

Fällen gemeinsam auf. In 25% der Fälle 

klagen die Patienten allein über 

Zwangsgedanken. (Vgl. Reinecker, 2003) 

239



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Epidemiologie: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Während man früher davon ausging, 

daß Männer häufiger betroffen sind 

(Hysterie bei Frauen; Zwang bei 

Männern), zeigen neuere Arbeiten, daß 

der Zwang bei Männern und Frauen 

gleich verteilt ist. 

• Dabei fällt jedoch auf, daß Frauen eher 

an Waschzwängen und Männer an 

Kontrollzwängen erkranken. 

• Bei Männern beginnt die Symptomatik 

durchschnittlich mit 20 Jahren, bei 

Frauen mit etwa 25 Jahren. 

240



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Symptomatik: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• 1. Denkstörungen - formal und inhaltlich: 

unablässiges Grübeln, ständiges Wiederholen 

der gleichen Abläufe, Weitschweifigkeit, 

Verlust des Blicks für das Wesentliche, 

Verschiebung aufs Kleinste. Inhaltlich stehen 

starke Zweifel im Vordergrund und/oder eine 

Idee bildet das Zentrum des Denkens. Das 

Denken ist oft auf einer magischen Ebene 

angesiedelt. Den Gedanken wird eine magische 

Allmacht zugesprochen: ein falscher Gedanke 

kann töten, der Gedanke steht vielleicht schon 

für die Tat. 

241



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• 2. Zwangsantriebe, 

Zwangsimpulse, 

Zwangseinfälle: 

: einschießende 

Vorstellungen meist aggressiven oder 

sexuellen Inhalts. Es sind dies als 

dranghaft erlebte Gedanken und 

Gefühle, einen anderen angreifen, 

verletzen, ermorden, anspucken, 

anurinieren, ansprechen, anschreien, 

anstarren, unsittlich anfassen, 

vergewaltigen usw. zu müssen. 

242



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• 3. Zwangshandlungen: 

: Magische 

Rituale sollen das Böse bannen. 

Kontrollzwänge sollen Gefahren, 

schlimme Geschehnisse verhindern. 

Ordnungszwänge sollen äußerlich dem 

befürchteten (inneren) Chaos 

entgegenwirken. 

243



M. Heine 


• Charakteristisch für die Zwangs- 

neurose ist, daß der Zwangsneurotiker 

sich intensiv, aber vergeblich gegen die 

einschießenden Gedanken, Phantasien, 

Impulse, Handlungen zur Wehr setzt; 

sie als ich-dyston 

dyston, , gleichwohl zur 

eigenen Person gehörig erlebt. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

244



M. Heine 


• F 42.0 

vorwiegend Zwangsgedanken oder 

Grübelzwang 

• F 42.1 vorwiegend 

Zwangshandlungen 

(Zwangsrituale) 

• F 42.2 

Zwangsgedanken und Zwangs- 

handlungen, , gemischt 

• F 42.8 

andere Zwangsstörungen 


Zwangsstörung 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Die Klassifizierung der Zwangsstörung 

in der ICD 10: 

245



M. Heine 

• 6. Sitzung : Psychodynamik und Pathogenese: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

Genetische Faktoren: 

Familiäre Häufungen und 

Zwillingsstudien sprechen dafür, daß 

genetische Faktoren eine Rolle spielen. 

246



M. Heine 


Somatische Faktoren: 

Für die Beteiligung von somatischen 

Faktoren „sprechen höhere Raten von 

Zwangsstörungen bei einer Subgruppe 

von Patienten, die an einem 

rheumatischen Fieber oder an einer 

Sydenham-Chorea 

erkrankten. Bei 

dieser Subgruppe von Zwangs- 

störungen wird im Kindesalter eine 

immunologische Genese angenommen. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

247



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 


„Für einen neurobiologischen Kofaktor 

im Erwachsenenalter spricht die 

Tatsache, daß insbesondere 

Schwangerschaft und Geburt häufige 

Auslösefaktoren von Zwangsstörungen 

sind. Anatomische Veränderungen im 

Bereich kortikostriataler Hirnregionen 

weisen auf mögliche neuroanatomische 

Faktoren hin.“ (H.H., S. 156) 

248



M. Heine 



Außerdem „müssen auch Störungen im 

Bereich verschiedener Neurotrans- 

mittersysteme (insbesondere des 

Serotoninstoffwechsels) ) angenommen 

werden, wofür auch die Wirksamkeit 

der selektiven Serotonin- 

Wiederaufnahmehemmer spricht.“ 

(H.H., S. 156) 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

249



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Psychodynamik und Psychogenese: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

Die Zwangssymptomatik entwickelt 

sich meist aus Konflikten, die 

innerpsychisch durch die Virulenz 

anal-erotischer und anal-sadistischer 

(antisoziale, motorisch-destruktive) 

Wünsche entstehen. Mitunter sind 

auch - vermischt - genitale Strebungen 

beteiligt. Die spezifische Dynamik wird 

als ein regressives Ausweichen vor den 

ödipalen Konflikten aufgefaßt. 

250



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Tendenziell: Im Gegensatz zur 

hysterischen Neurose ist der Kern des 

zwangsneurotischen Symptoms die auf 

einen Triebimpuls zurückgehende 

bewußte Zwangsvorstellung. 

251



M. Heine 


• Der Zwangsneurotiker weist regelhaft 

ein sehr strenges Über-Ich auf. Den als 

antisozial erlebten Triebwünschen 

steht die Hypermoralität des Gewissens 

gegenüber. Die kreativen Möglich- 

keiten des Ichs zur Konfliktlösung sind 

eingeschränkt. Es ist so, als würden 

Es- und Über-Ich 

Ich-Inhalte Inhalte quasi 

kurzgeschlossen. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

252



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Vorherrschende Abwehrmechanismen 

sind: Reaktionsbildung, Regression, 

Isolierung, Ungeschehen-machen 

machen, 

Intellektualisierung. Affektiv erlebt der 

Zwangsneurotiker meist Ambivalenz, 

wodurch der Zugang, der Übergang 

zum Handeln oft verstellt ist. 

Außerdem vermag das Ich nicht sicher 

genug zu unterscheiden zwischen 

Vorstellung und Handlung (vgl. 

magisches Denken). 

253



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Zur Psychogenese: 

• Im Familienmilieu Häufung von 

zwanghaften Personen. "Insgesamt 

bestehen strenge, rigide legalistische, 

sachbezogene, teilweise aggressive 

oder auch willkürliche Entwicklungs- 

bedingungen. . Spontaneität, Eigenwille, 

lebhafte Motorik und Aggressivität 

müssen früh unterdrückt und mit 

Angst- und Schamgefühlen abgewehrt 

werden. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

254



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Zur Psychogenese: 

• Der äußere Zwang wird so zu einem 

inneren. Statt einem Autonomiegefühl 

entstehen im Kind Scham und Zweifel 

(Erikson)." Quint: "Beim Zwangs- 

neurotiker fehlt eine ausreichend 

positive Beurteilung des 

ausprobierenden Handels". 

• Eine biogenetisch mitbedingte 

Verursachung der Zwangsneurose ist 

wahrscheinlich. Ergänzungsreihe. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

255



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Zugrunde liegende Persönlichkeit: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Häufig der sog. Zwangscharakter, der 

sich durch Pedanterie, Rigidität und 

Enge im Denken auszeichnet. Starkes 

Bedürfnis nach Ordnung und 

Sauberkeit, auch im moralischen 

Bereich. 

256



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

• Als weitere Persönlichkeitszüge 

imponieren oft: Ängstlichkeit, 

Unzulänglichkeitsgefühle, 

Skrupulösität, Entschlußunfähigkeit, 

peinliche Genauigkeit und 

Gewissenhaftigkeit, Unfähigkeit, das 

Unwesentliche zu vernachlässigen, 

latent aggressive, evtl. "stänkernde", 

querulatorische Haltung. 

257



M. Heine 


• Die dynamische Struktur des Zwangs- 

charakters (in Anlehnung an Shapiro): 

• Emotionale Autarkie: "Ich brauche 

niemanden". 

• Vermeidung echt autonomer 

Handlungen, um Fehler zu vermeiden. 

• Gefühl des Getriebenseins: Dem 

Zwanghaften sitzt immer ein imagi- 

närer Aufpasser im Nacken. Hoher 

Leistungsdruck - geringes Maß an 

Lustgefühlen. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


neurose 

258



M. Heine 

• 6. Sitzung : • Klassifikation lt. ICD 10: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

• Die Angst- 

störungen 

• F 40: Phobische Störungen 

• F 40.0: Agoraphobie 

• F 40.00: Agoraphobie ohne Panikstörung 

• F 40.01: Agoraphobie mit Panikstörung 

• F 40.1 Soziale Phobien 

• F 40.2: Spezifische (isolierte) Phobien 

• F 40.8: andere Angststörungen 

• F 40.9: nicht näher bezeichnete 

Angststörungen bzw. phobischer Zustand) 

259



M. Heine 


• Klassifikation lt. ICD 10: 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

• Die Angst- 

störungen 

• F 41: Andere Angststörungen 

• F 41.0: Panikstörung (episodisch 

paroxysmale Angst) 

• F 41.1: generalisierte Angststörung 

• F 41.2: Angst und depressive Störung, 

gemischt 

• Dazugehöriger Begriff: : leichte oder nicht 

anhaltende ängstliche Depression 

• F 41.3: Andere gemischte Angststörungen 

• F 41.8: Andere spezifische Angststörungen 

• Dazugehöriger Begriff: : Angsthysterie 

• F 41.9: nicht näher bezeichnete 

Angststörung 

• Dazugehöriger Begriff: : nicht näher bezeichnete 

260



M. Heine 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

• Die 

Depression 

261



• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 

• Die 

Depres- 

sion 


Gliederung 

• Historisches 

• Diagnostische 

Merkmale 

• Klassifikation 

• Fallbeispiel 

• Psychodynamik 

• Behandlung 

• Diskussion 

M. Heine 

262



Spe- 

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Neuro- 

sen- 

Lehre 


• Bedeutung in Antike 

und Mittelalter: 

Depression = 

Melancholie 

Historisches 

M. Heine 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• Seit Anfang des 20. 

Jahrhunderts: 

Bemühung um 

Systematisierung 

und Klassifikation, 

Definitionswandel 

263



Spe- 

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Lehre 

Die 

De- 

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sion 


• 1916 

Erstveröffentlichung 

des Freud´schen 

Aufsatzes mit dem 

Titel: „Trauer und 

Melancholie“. 

• Hier wird der nicht 

krankhafte Zustand der 

Trauer dem Zustand der 

Melancholie 

gegenübergestellt. 

Historisches 

M. Heine 

264



Spe- 

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Neuro- 

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Die 

De- 

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sion 


Historisches 

M. Heine 

• „Die Melancholie ist seelisch ausgezeichnet durch 

eine tief schmerzliche Verstimmung, eine Aufhebung 

des Interesses für die Außenwelt, durch den Verlust 

der Liebesfähigkeit, durch die Hemmung jeder 

Leistung und die Herabsetzung des Selbstwertgefühls, 

die sich in Selbstvorwürfen und Selbstbeschimpfungen 

äußert und bis zur wahnhaften Erwartung von Strafe 

steigert. Dies Bild wird unserem Verständnis näher 

gerückt, wenn wir erwägen, daß die Trauer dieselben 

Züge aufweist, bis auf einen einzigen; die Störung des 

Selbstwertgefühls fällt bei ihr weg. . Sonst aber ist es 

dasselbe.“ (Freud, S., 1916, GW VIII, S. 429) 

265



Spe- 

zielle 

Neuro- 

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Lehre 


Definition von „Depression“ 

gemäß Dorsch (1998) (modifiziert): 

Komplexer Begriff für 

vielfältige Symptomatik, 

die sich 

M. Heine 

Die 

De- 

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sion 

• emotional 

• kognitiv 

• motorisch 

• motivational und 

• vegetativ / somatisch 

äußert. 

266



Spe- 

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Die 

De- 

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sion 


Diagnostische Merkmale der 

„Depression“ 

gemäß WILL (1998 / 2000): 

M. Heine 

Äußerer Eindruck: 

Depressive wirken bedrückt, niedergeschlagen, traurig, 

resigniert; sprechen meist mit leiser, monotoner Stimme, 

das Gesicht ist oft verhärmt, „die niedergezogenen 

Mundwinkel und die reduzierte Mimik und Gestik 

bezeugen den Verlust an Vitalität und Lebensfreude“. Sie 

erscheinen oft vorgealtert; Körperhaltung gebeugt und 

kraftlos, Schultern hochgezogen, der Gang schwer, die 

Haut blaß und welk, die Augen dunkel umrandet, der Blick 

verschleiert und müde. Die Körperbewegungen oft 

gehemmt und reduziert. Ihrer Umgebung gegenüber 

zeigen sie sich gleichgültig, teilnahmslos, mitunter 

verhalten sie sich aber auch mißmutig und gereizt. 

267



Spe- 

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Die 

De- 

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sion 




gemäß WILL (1998 / 2000): 

Psychische Symptomatik: 

M. Heine 

Leitsymptom ist die traurige Verstimmung, verbunden mit 

Niedergeschlagenheit, Bedrücktheit, gelegentlich stillem 

Vor-sich-hin-Weinen und einer Verzweiflung, die 

untröstbar ist. Manche schwer Depressive zeigen eine 

emotionale Versteinerung und Erstarrung, in der sie auch 

nicht weinen können. 

„Losigkeits-Symptome“: Freudlosigkeit, Lustlosigkeit, 

Energielosigkeit, Interesselosigkeit, Passivität und 

Apathie, mitunter auch innere Erregung und psychomotorische 

Unruhe. Mutlosigkeit, Verzagtheit, Resignation und 

Pessimismus sind sehr häufig anzutreffen. 

268



Spe- 

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gemäß WILL (1998 / 2000): 

M. Heine 

Psychische Symptomatik (Fortsetzung): 

Konzentrationsstörungen mit Verlangsamung, Hemmung 

des Denkens, „Leere im Kopf“, Tendenz zum zirkulären, 

unproduktiven Grübeln. „Sie neigen dazu, Probleme 

überzubewerten und die eigene Person, die umgebende 

Welt und die Zukunft nur noch negativ zu sehen.“ (Will) 

Daraus resultieren nicht selten die depressive Entscheidungsunfähigkeit 

und Entschlußlosigkeit. 

Störungen des Selbstwertgefühls und Minderwertigkeitsgefühle, 

negative Selbsteinschätzung bis hin zum 

Kleinheits- oder Schuldwahn. 

Angstempfindungen in Form von Verlust-, Versagens- 

Verarmungs-, Scham- und Schuldängsten treten häufig 

auf 

269



Spe- 

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Neuro- 

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Die 

De- 

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sion 




gemäß WILL (1998 / 2000): 

M. Heine 

Psychische Symptomatik (Fortsetzung): 

In den Beziehungen zu anderen Menschen ziehen sich 

die Depressiven meist zurück oder verhalten sich außerordentlich 

anklammernd, was oft weitere Enttäuschungen 

verursacht. Ihre Gefühlsverarmung und die Konzentration 

auf die eigene Befindlichkeit beeinträchtigt den Kontakt, 

ebenso der drängende Wunsch nach Zuwendung, Fürsorge 

und liebevoller Bestätigung. Bewußte Schuldgefühle 

sind häufig und nur schwer korrigierbar, auch wenn sie für 

einen äußeren Beobachter nicht begründet erscheinen. 

Bei schweren Depressionen können die Patienten auch 

von Wahnideen und paranoiden Fehldeutungen erfaßt 

oder von hypochondrischen Überzeugungen beherrscht 

270 

sein.



Spe- 

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gemäß WILL (1998 / 2000): 

M. Heine 

Körperliche Symptomatik: 

Die Beschwerden werden oft diffus und wenig konkret 

geschildert. 

Vegetative Störungen und Mißempfindungen: 

Kopfschmerzen, z. T. beschrieben als Helm- und Reifengefühl. 

Unspezifische Störungen des Sehens, Globusoder 

Würgegefühl im Hals, Druckgefühl auf den Ohren 

oder Ohrgeräusche, Verminderung des Hörvermögens 

oder Geräuschempfindlichkeit. 

Enge im Brustkorb (Reifengefühl), Atemenge, flache und 

unregelmäßige Atmung, Nicht-durch-atmen-Können, 

Schmerzen in der Herzgegend, Herzjagen oder 

„Herzstolpern“, Kreislaufregulationsstörungen, 

Blutdruckschwankungen. 

271



Spe- 

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Die 

De- 

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sion 




gemäß WILL (1998 / 2000): 

M. Heine 

Körperliche Symptomatik (Fortsetzung): 

Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden mit Übelkeit, 

Megendruck, Blähungen, Durchfall oder Verstopfung; 

Störungen der Blasenfunktion mit Mißempfindungen, 

Schmerzen und häufigem Harndrang. Häufig sind 

Muskelverspannungen im Schulter-Nacken-Armbereich, 

Rücken- und Nackenschmerzen, diffuse Gelenk- und 

Muskelschmerzen (evtl. larvierte Depression!). Störungen 

der Haut und der Schleimhäute: Zungenbrennen, trockene 

Schleimhäute in Nase und Mund, diffuser Juckreiz, 

trockene, blasse, eingefallene Haut, müder 

Gesichtsausdruck, tiefliegende verschattete Augen, 

glanzloses Haar bis hin zum Haarausfall. 

272



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 




gemäß WILL (1998 / 2000): 

M. Heine 

Körperliche Symptomatik (Fortsetzung): 

Die 

De- 

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sion 

Depressive klagen häufig über Ein- und Durchschlafstörungen, 

über Appetitverlust und in der Folge Gewichtsverlust. 

Das sexuelle Verlangen läßt meist nach, die 

Potenz vermindert sich und es kann zu Menstruationsstörungen 

und Schmerzen beim Verkehr kommen. 

Weitere vegetative Funktionsstörungen: Hitzewallungen, 

Kälteschauer, Zittern und erhöhte Temperaturempfindlichkeit. 

273



Spe- 

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Neuro- 

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Die 

De- 

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sion 


• Somatogene Depressionen 

• organische Depression 

• symptomatische Depression 

• Endogene Depressionen 

• schizophrene Depression 

• zyklische Depression 

• periodische Depression 

• Spätdepression 

• Psychogene Depressionen 

• neurotische Depression 

• Erschöpfungsdepression 

• Reaktive Depression 

M. Heine 

Nosologische Einordnung 

274



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

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sion 


• Affektive Störungen 

M. Heine 

Klassifikation nach ICD 10: 

• F 30 manische Episode 

• F 31 bipolare affektive 

Störung 

• F32 depressive Episode 

• F33 rezidivierende 

depressive Störungen 

• F34 anhaltende affektive 

Störung 

• F38 sonstige affektive 

Störungen 

275



Spe- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 

Klassifikation nach ICD 10: 

• F32: einmalige depressive Episode 

• F33 

rezidiv. depressive Phasen; keine 

manischen Phasen; zwischen den 

Episoden i.d.R. . vollständige Remission; 

mehrere Monate ohne eindeutig affektive 

Symptomatik 

• F34: Dysthymia 

• zusammenhängende Perioden mit gutem 

Befinden, dann monatelange Müdigkeit; 

Alltag wird bewältigt 

• Zyklothymia 

• andauernde Instabilität der Stimmung, 

zahlreiche Perioden mit leichter Depression 

und leicht gehobener Stimmung 

276



Spe- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 

Diagnostik nach ICD 10: 

• Mindestdauer zwei Wochen 

• mind. zwei Leitsymptome: 

• depressive/ gedrückte 

Stimmung 

• Verlust von Interesse/ Freude 

• erhöhte Ermüdbarkeit 

• mind. 2-32 

3 der weiteren 

Symptome: 

277



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 

Diagnostik nach ICD 10: 

• mind. 2-32 

3 der weiteren Symptome: 

• verminderte Konzentration/ Aufmerksamkeit 

• vermindertes Selbstwertgefühl und 

Selbstvertrauen 

• Schuldgefühle/ Gefühle von Wertlosigkeit 

• negative/ pessimistische 

Zukunftsperspektiven 

• Suizidgedanken, Selbstverletzung, 

Suizidhandlung 

• Schlafstörungen 

• verminderter Appetit 

• zirkadiane Schwankungen 

278



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 


• Verdachtsmomente für eine 

psychotische Depression 

M. Heine 

Psychotische vs. Neurotische Depr. 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• wahnhaftes Erleben 

• starke Vitalisierung 

• Tages- und Jahresrhythmen 

• häufig plötzlicher Beginn 

• rezidivierende Phasen 

• familiäre Häufung 

279



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 


• Verdachtsmomente für eine 

neurotische Depression 

M. Heine 

Psychotische vs. Neurotische Depr. 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• schwache Vitalisierung 

• gewöhnlich kein zyklischer Verlauf 

• schleichender Beginn 

• keine klaren Phasen 

• keine auffällige familiäre Häufung 

280



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 


Prävalenz (Vorkommen) 

• Lebenszeitprävalenz: : 12-17% 

17% 

M. Heine 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• Punktprävalenz in Bezug auf 

die Weltbevölkerung: 2-7% 2 

• Prävalenz der 

Altersdepression (> 65 J.): 

15-25% 

281



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


Prävalenz (Vorkommen) 

• Depressionen = 10 -20% der 

neurotischen Erkrankungen 

M. Heine 

• („neurotische“ Depression v.a. im 

dritten und vierten Lebensjahrzehnt; 

„psychotische“ Depression v.a. im 

fünften und sechsten Lebensjahrzehnt) 

• Frauen häufiger von Depressionen 

betroffen als Männer 

282



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 

Ätiologie und Psychogenese 

• Sigmund FREUD (1916): früher Objektverlust, 

Introjektion des ambivalent besetzten 

Liebesobjekts, Selbstgefühlsminderung 

• Karl ABRAHAM (1924): das Modell der 

„bösen Mutter“: schwere Liebesenttäuschung 

an der Mutter, kindliche Urverstimmung, 

Wiederbeleben der Urverstimmung in der 

Erwachsenendepression 

• E. BIBRING (1954): Selbstwertverlust 

nicht nur durch Frustration bzw. 

Objektverlust, sondern auch Enttäuschung 

narzißtischer Bedürfnisse (anale, phallische) 

283



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

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sion 


M. Heine 


- E. JACOBSON (1953/1971): 

Selbstwertgefühlsverlust erklärt sich durch 

bestimmte Energieverteilungs- und 

insbesondere strukturelle Störungen der 

Selbstrepräsentanz bzw. des Über-Ich 

(archaisch) und des Ich-Ideals (zu hoch). 

• M. KLEIN: (Depressive Position (als 

universales Stadium bzw. Zustand). 

Melancholie: keine gelungene Internalisation 

des guten Objekts. Aggressionshemmung 

(Angst, das gute Objekt zu verlieren). 

284



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 


• H. KOHUT: Mangelhafte Spiegelung, keine 

bejahende freudige Reaktion auf die Existenz 

des Kindes = „leere“ Depression. 

Mangelhafte Teilhabe an Ruhe und 

Sicherheit eines idealisierten Erwachsenen = 

Schulddepression. 

• A. Green (1983): das Modell der „toten“ 

Mutter 

• St. Mentzos: das 3-Säulen-Modell 

285



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 


• Lerntheoretische ätiologische Modelle 

• M. SELIGMAN: erlernte Hilflosigkeit 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• A. BECK: kognitive, pessimistische 

Grundkonzepte, depressiver Affekt 

sekundär, Therapie durch kognitive 

Korrektur 

286



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 


M. Heine 

Psychodynamik bei Depressiven 

• Psychodynamik nach E. Bibring (1952): 

• Voraussetzung: 

• erhöhte Verletzbarkeit des Selbstwertgefühls 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• auslösende Situation: 

• narzißtische Kränkung 

• Bedingungen: 

• Ich-Hemmung 

• Absinken der Selbstachtung 

• Hilflosigkeit 

287



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 


• Psychodynamik nach E. Bibring: 

• Hilflosigkeit entsteht durch Versagung gegenüber 

den „Urwünschen“: 

• Wunsch/ Bedürfnis geliebt zu werden (emotionale 

Annahme) 

• Wunsch, stark zu sein (narzißtische Annahme) 

• Wunsch, gut zu sein (moralische Annahme) 

• aus der Kluft zwischen Wünschen/ Ansprüchen und 

Selbsteinschätzung entsteht depressive 

Verstimmung 

288



Spe- 

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Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 


• Psychodynamik nach E. Bibring: 

• Interaktion der psychodynamischen 

Elemente: 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• Unbewußte Verlustphantasien 

• Ausgeprägte Abhängigkeitsbeziehungen 

• Unbewußte Größenphantasien 

• Entstehung aggressiver Affekte 

• Rigide Gewissensbildung 

• Wendung der Aggression gegen das Selbst 

• Erhöhte Verletzbarkeit des Selbstwertgefühls 

289



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

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sion 


M. Heine 


• Der depressive Grundkonflikt basiert 

nach Will (2000) auf der 

• Unverträglichkeit zweier Wünsche: 

• einerseits dem Liebesobjekt nah sein 

wollen bis zur Verschmelzung, 

• andererseits eine Wut (und eine Gier) 

ausleben zu wollen, die bis zur 

Zerstörung des Objekts oder seiner 

selbst gehen könnte. (a.a.O( 

a.a.O., ., S. 88) 

290



Spe- 

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Neuro- 

sen- 

Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 


• Als Ursache und zugleich Folge dieses depressiven 

Grundkonflikts treten in Erscheinung: 

• Orale Konflikte und Regressionen: 

Orale Wünsche nach Versorgung und Geborgenheit führen zu 

starker Abhängigkeit der Depressiven vom Objekt. Die oralen 

Wünsche sind dabei voller Gier (versteckt oder offen), übermäßig 

und unerfüllbar, da sie die die ursprünglich erlebte Leere und den d 

Mangel überdecken müssen.“ (S. 89) 

Selbstwertkonflikte: chronische Differenz zwischen 

einem überhöhten Ich-Ideal Ideal und einem entwerteten Selbstbild 

• Selbstwertkonflikte: 

• Überich- und Schuldkonflkte: „Die überaus 

strengen Forderungen, Gebote und Verbote des depressiven 

Gewissens äußern sich in einer Selbstkritik, die sich mit Härte 

291 

gegen das Ich entfaltet.



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 


• Psychodynamik nach S. Mentzos: 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• Herabsetzung des Selbstwertgefühls 

nimmt zentrale Stellung in den 

Theorien zur Psychodynamik der 

Depression ein => Theorie zur 

Regulation des Selbstwertgefühls 

(„Dreifuß-/ / Dreisäulenmodell“) 

292


Spe- 

zielle 

Neuro 

- 

sen- 

Lehre 




Selbstwertregulation 

M. Heine 

Die 

De- 

pres- 

sion 

III. Säule 

II. Säule 

I. Säule 

nach 

Mentzos 

Externe Stärkung 

durch 

Anerkennung 

Stärkung 

durch 

Identifikation 


durch 

Spiegelung 

293



Spe- 

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Neuro 

- 

sen- 

Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 

Reifes 

Gewissen 

Ödipales 

Überich 

Archaisches 

Überich 



Selbstwertregulation 

III. Säule 

Reifes 

Idealobjekt 

Leitbilder 

Frühe 

Elternimagines 

Symbiose 

II. Säule 

Reifes 

Ideal- 

Selbst 

Größenphantasien 

Größen- 

Selbst 

M. Heine 

I. Säule 

nach 

Mentzos, 

1995 


durch 

Anerkennung 

Stärkung 

durch 

Identifikation 


durch 

Spiegelung 

294



Spe- 

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Neuro- 

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Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 



• Beeinträchtigung der 

Selbstwertregulation: 

• Säule 1: narzißtische Zufuhr von einem 

realen Objekt wird verringert oder entfällt 

• Säule 2: Objektverlust, Trennung, 

Enttäuschung über das idealisierte 

Objekt 

• Säule 3: Verunsicherung durch Kritik/ 

Strafe wegen nicht erbrachter Leistungen 

295



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 



• Regressive Aktivierung hat zur Folge 

bei 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• Säule 1: Manie 

• Säule 2: Abhängigkeitsdepression 

• Säule 3: Schulddepression 

• Säule 1/2/3: „leere Depression“ 

296



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 



• Depressiver Affekt 

• Ursachen: 

• schwerer realer Verlust oder Kränkung 

• unlösbar erscheinende Konflikte 

• psychophysische Erschöpfung 

• reale Hilfs- und Ausweglosigkeit 

• Wichtig: depressiver Affekt entspricht nicht der 

klinischen Depression; entwickelt sich erst bei 

längerem Anhalten und zusätzlich auftretenden 

Mechanismen (häufig in Form von circuli vitiosi) zur 

297 

Depression



Spe- 

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Neuro- 

sen- 

Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 



• Drei psychische circuli vitiosi 

• regressiver Rückzug von der äußeren Welt/ 

Realität -> > Fehlen der narzißtischen Zufuhr - 

> Auswirkung auf Säule 1 -> > Überzeugung, 

nicht geliebt zu werden, verstärkt sich, da 

Korrektur von außen fehlt 

• Objektverlust/ Trennung: es findet eine 

Introjektion des ambivalent besetzten 

Objekts statt -> > Erhöhung des 

Konfliktpotentials -> > Blockierung 

298



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 



• Drei psychische circuli vitiosi 

Die 

De- 

pres- 

sion 

• Rigides Über-Ich 

-> > Hemmung der 

Frustrationsaggression -> > ersatzlose 

Verdrängung oder Autoaggression -> 

verstärkt auftretende aggressive Regungen 

-> > immer größere Selbstunterwerfung und - 

bestrafung 

299



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 

• Behandlungsansätze bei Depressiven 

Antidepressiva 


Physiotherapie 

Die 

De- 

pres- 

sion 

Lithium 

Depression 

Schlafentzug 

Elektrokrampftherapie 

300



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 

Psychotherapie bei Depressiven 

Analyse 

neurotische Depression, Konflikteinsicht durch 

Entfaltung der Übertragung, Analyse der 

Übertragungs- und Gegenübertragungsmani- 

festationen, , Aufdecken auch des Gegenwarts- 

und des Vergangenheits-Unbewußten 

Unbewußten, , Ziel: 

psychische Umstrukturierung 

Interpersonelle Therapie 

konkrete Beziehungsschwierigkeiten, Psycho- 

dynamik,Übertragung/Gegenübertragung, 

Bearbeitung der Vergangenheit nicht im 

Mittelpunkt 

301



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 


M. Heine 

Psychotherapie bei Depressiven 

Verhaltenstherapie 

welche Verhaltensweisen beeinflussen Stimmung 

negativ, welche Aktivitäten können nicht mehr 

erfolgen 

Die 

De- 

pres- 

sion 

Kognitive Therapie 

Wahrnehmung, Veränderung depressiver 

Kognitionen 

Soziotherapie 

Umfeld, Rehabilitation, Wiedereingliederung 

302



Spe- 

zielle 

Neuro- 

sen- 

Lehre 

Die 

De- 

pres- 

sion 


M. Heine 

Kognitive Psychotherapie bei Depressiven 

- Aufbau einer tragfähigen Beziehung 

- kurzfristige, entlastende Maßnahmen 

- Aufbau angenehmer, entlastender Aktivitäten 

- Abbau von belastenden Aktivitäten und 

Strukturen 

- Aufbau von sozialer Fertigkeit und Kontakten 

- Veränderung einseitiger Wahrnehmung und 

Bewertungsmuster sowie Korrektur 

absolutistischer Grundüberzeugungen 

Hautzinger, , 1989 

303

F 60.0 

F 60.1 

F 60.2 

F 60.3 

F 60.30 

F 60.31 

F 60.4 

F 60.5 

F 60.6 

F 60.7 

F 60.8 

F 60.9 


Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen im Rahmen der ICD 10: 

F 60 Spezif. Persönlichkeitsstörungen F 61 kombinierte und andere 


paranoide Persönlichkeitsstörung 

schizoide Persönlichkeitsstörung 

dissoziale Persönlichkeitsstörung 

emotional instabile 


impulsiver Typus 

Borderline-Typus 

histrionische Persönlichkeitsstörung 

anankastische Persönlichkeitsstörung 

ängstliche (vermeidende) 


abhängige Persönlichkeitsstörung 

andere spezifische 


nicht näher bezeichnete 


F 

61.0 

F 

61.1 

F 62 

F 

62.0 

F 

62.1 

kombinierte Persönlichkeitsstörungen 

störende Persönlichkeitsänderungen, 

nicht klassifizierbar in F 60 oder F 62 

Andauernde 

Persönlichkeitsänderung, 

nicht Folge einer Schädigung 

oder Erkrankung des Gehirns 

Andauernde Persönlichkeitsänderung 

nach Extrembelastung 

Andauernde Persönlichkeitsänderung 

nach psychischer Erkrankung 

304


Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen im Rahmen der ICD 10: 

F 60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung 

F 

60.30 

impulsiver Typus 

wesentliche 

Charakterzüge: 

emotionale Instabilität 

und mangelnde 

Impulskontrolle, 

insbesondere aggressive 

Durchbrüche häufig 

F Borderline-Typus 

60.31 einige Kennzeichen 

emotionaler Instabilität, 

oft das Selbstbild und die 

„inneren Präferenzen“ unklar 

und gestört; 

Neigung zu intensiven, aber 

unbeständigen Beziehungen; 

rezid. Krisen, u. U. mit 

Suiziddrohungen oder 

anderen autoaggressiven 

Impulshandlungen 

einhergehend. 

305



M. Heine 

Borderline-Störungen 

Deskriptive Analyse 

Strukturelle Analyse 

Psychodynamik 

Ätiologie 

Therapeutische Ansätze 

Die folgenden Folien enthalten Exzerpte und Zusammenfassungen aus: 

Kernberg O. F., 1978, 1988; Kernberg u.a. 1993, Clarkin et al., 2001, Rhode- 

Dachser, 1982; Volkan, 1992 und aus weiterer angegebener Literatur 

306



M. Heine 


• Der Diagnostizierung 

einer Borderline- 

Persönlichkeit liegen 

zugrunde: 

• A) bestimmte typische 

Symptomkomplexe 

• B) eine typische 

Konstellation von 

Abwehrmechanismen 

• C) typische Störungen im 

Bereich der inneren 

Objektbeziehungen 

• D) charakteristische 

genetisch-dynamische 

Besonderheiten 

M. Heine 

307



• Zur 

Diagnostizierung 

einer Borderline- 

Persönlichkeit ist 

es erforderlich: 

• A) eine 

deskriptive 

Analyse 

• B) eine 

strukturelle 

Analyse 

des Patienten 

vorzunehmen 

M. Heine 

308



• Im Rahmen der 

deskriptiven 

Analyse einer 

Borderline- 

Persönlichkeit 

gilt es: 

• die diagnostischen 

Verdachtsmomente 

anhand der 

vorhandenen 

Symptomatik zu 

erfassen 

M. Heine 

309



Störungen, , deskriptive Analyse 

Der Nachweis von 

2 – 3 der aufgeführten 

Symptome gilt als 

gewichtiger Hinweis 

auf eine 

möglicherweise 

zugrundeliegende 

Borderline-Persönlichkeit: 

Symptome: 

1. Angst (chronisch, diffus, 

frei flottierend) 

2. Polysymptomatische 

Neurosen 

3. Polymorph-perverse 

Tendenzen im 

Sexualverhalten 

4. Impulsneurosen und 

Süchte 

5. Primitive 

Selbstdestruktivität 

M. Heine 

310




Ad 2: 

Polysymptomatische 

Neurosen 

a) Polyphobien 

b) Zwangssymptome 

c) Konversionsymptome 

(multiple, besonders 

ausgestaltete, bizarre K.s.) 

d) Dissoziative Reaktionen, 

insbesondere hysterische 

Dämmerzustände und 

Fuguezustände sowie 

Amnesien in Verbindung mit 

Bewußtseinsstörungen. 

e) Hypochondrie 

f) Paranoide und 

hypochondrische Züge 

M. Heine 

311




Ad 3: 

Polymorph- 

Perverse 

Tendenzen im 

Sexualverhalten: 

„Patienten mit einer manifesten 

sexuellen Deviation, in der sich 

verschiedenartige perverse Tendenzen 

kombinieren.“... Je chaotischer 

und vielgestaltiger die perversen 

Phantasien und Handlungen und je 

labiler die mit solchen Interaktionen 

verbundenen Objektbeziehungen 

sind, desto eher ist eine Borderline- 

Persönlichkeitsstruktur zu erwägen. 

Bizarre Perversionsformen, besonders 

wenn sie mit primitiven Aggressionsäußerungen 

oder auch mit einer 

Ersetzung genitaler durch urethrale 

und anale Triebziele (Urinieren, 

Defäzieren) einhergehen, erwecken 

ebenfalls den Verdacht auf das 

Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstruktur.“ 

(Kernberg, 1978, S. 28) 

M. Heine 

312




Ad 4: 

Impulsneurosen 


Süchte: 

Hiermit sind „bestimmte Formen von 

schweren Charakterstörungen“ 

gemeint, „bei denen es chronisch 

immer wieder zu Impulsdurchbrüchen 

mit Befriedigung von Triebbedürfnissen 

kommt, und zwar mit der 

Besonderheit, daß diese Arten von 

Triebbefriedigung außerhalb der 

„triebhaften“ Episoden ich-dyston, 

während dieser Episoden aber ichsynton 

und sogar hochgradig lustvoll 

erlebt wird. Der Alkoholismus und 

andere Süchte, aber auch bestimmte 

Formen psychogener Fettsucht und 

Kleptomanie sind hierfür typische 

Beispiele (Kernberg, 1978, S. 29) 

M. Heine 

313




Ad 5: 

Primitive 

Selbstdestruktivität: 

„Zu dieser Gruppe gehören unter 

anderem Patienten mit ausgeprägten 

selbstdestruktiven Zügen (die auch 

kein gut integriertes Über-Ich haben 

und auffallend wenig in der Lage sind, 

Schuldgefühle zu empfinden). Als 

typisches Beispiel hierfür sind 

Patienten anzuführen, die im Sinne 

einer unspezifischen Entlastung von 

Angst- und Spannungsgefühlen sich 

selbst Schnittwunden oder sonstige 

Verletzungen zufügen oder die in 

einer Stimmung von großer Wut, aber 

ohne eigentliche Depression, impulshafte 

Suizidversuche unternehmen 

(Kernberg, 1978, S. 38) 

M. Heine 

314



Störungen, , strukturelle Analyse 

Die 

strukturelle 

Analyse: 

Die strukturelle Analyse basiert 

auf der Abklärung, inwiefern 

a) unspezifische Anzeichen von 

Ich-Schwäche 

b) primärprozeßhafte 

Denkformen 

c) spezifische Anzeichen von 

Ich-Schwäche (wie sie durch 

das Überwiegen von primitiven 

Abwehrmechanismen 

repräsentiert werden) 

d) eine spezifische Störung der 

verinnerlichten Objektbeziehungen 

vorliegen. 

(vgl. Kernberg, 1978, S. 41) 

315 

M. Heine




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 

1. Mangelhafte 

Angsttoleranz 


Impulskontrolle 

3. Mangelhaft entwickelte 

Sublimierungen 

4. mangelhafte 

Differenzierung 

zwischen Selbst- und 

Objektrepräsentanzen 


M. Heine 

316




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 


Angsttoleranz 

„Eine mangelhafte Angsttoleranz 

läßt sich daran 

ermessen, inwieweit jede 

Steigerung von Angst über das 

gewohnte Maß hinaus zu 

weiterer Symptombildung, 

alloplastischen Verhaltensweisen 

oder tieferer Ich- 

Regression führt. Ich möchte 

betonen, daß es hier nicht auf 

das Ausmaß der Angst an sich 

ankommt, sondern darauf, wie 

das Ich auf jede zusätzliche 

Angstbelastung reagiert.“ M. Heine 

317




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 



„Charakterstörungen vom Typ des 

sog. >>triebhaften Charakters>Mangel an Impulskontrolle




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 



.... In solchen Fällen zeigt sich das 

Spezifische dieser Form von 

>>mangelhafter Impulskontrolle>Durchbrüche




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 



„Etwas ganz anderes ist die 

unspezifische, globale Form 

mangelhafter Impulskontrolle, 

wie man sie typischerweise bei 

infantilen Persönlichkeiten 

findet. Sie erscheint hier in 

Form einer unberechenbaren, 

sprunghaften Impulsivität als 

unspezifische Reaktion auf 

jeden stärkeren Anstieg von 

Angst oder Triebspannungen 

gleich welcher Art.“ (Kernberg, 1978, S. 

42) 

M. Heine 

320




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 



„Die mangelhafte Ausbildung von 

Sublimierungen ist wiederum 

schwer zu beurteilen, denn man muß 

hierzu unter anderem konstitutionell 

bedingte Fähigkeiten wie z. B. das 

Intelligenzniveau und besondere 

Fertigkeiten abschätzen und 

Begabungen gegen tatsächliche 

Leistungen abwägen. Auch die soziale 

Umwelt des Patienten ist in Rechnung 

zu stellen. (Kernberg, 1978, S. 42) 

M. Heine 

321




Ad a): 

Unspezifische 

Anzeichen von 

Ich-Schwäche 



„Kreative Genußfähigkeit und 

kreative Leistungsfähigkeit sind die 

beiden wichtigsten Aspekte der 

Sublimierungsfähigkeit: sie sind 

auch vielleicht die besten 

Indikatoren dafür, in welchem 

Ausmaß der Patient über eine 

konfliktfreie Ichsphäre verfügt, und 

daher ist umgekehrt ihr Fehlen ein 

wichtiger Indikator für eine 

Ichschwäche.“ (Kernberg, 1978, S. 43) 

M. Heine 

322




Ad b): 

Primärprozeßhafte 

Denkformen 

Primärprozeßhafte Denkabläufe bei 

Borderline-Patienten zeigen sich 

seltener in Form von formalen 

Denkstörungen, sondern eher in Form 

von 

1. Primitiven Phantasien 

2. einer verminderten Fähigkeit 

zur Berücksichtigung der 

formalen Gegebenheiten des 

Testmaterials 

3. der Verwendung formal 

auffälliger Formulierungen (vgl. 

Kernberg, 1978, S. 44) 

M. Heine 

323


Ad c): 



Spezifische 

Anzeichen 

von Ich- 

Schwäche 

Spezifische Abwehrmechanismen auf 

dem Niveau der Borderline- 

Persönlichkeitsorganisation: 

Abwehr durch Teilung des Ichs 

– wobei ein Zustand, der ursprünglich 

schlicht Ausdruck mangelhafter 

Integration war, nun aktiv zu 

bestimmten Zwecken herbeigeführt 

wird -. 

1. Mechanismus der Spaltung 

2. Frühformen der Projektion, 

insbesondere die projektive 

Identifizierung. 

3. Primitive Idealisierung 

4. Grobe Verleugnung 

5. Omnipotenz und Entwertung 


324 

M. Heine


Ad d): 



Die spezifische 

Pathologie 

der verinnerlichten 


- Unfähigkeit zur Synthese der 

>>guten>bösen / 

schlechten



Störungen, , Ätiologie 

• Gespaltene Partial-Selbst- und Partial-Objekt-Repräsentanzen 

Part.-Selbst-Repr. - 

Part.-Selbst-Repr.+ 

Part.-Objekt-Repr. - 

Part.-Objekt-Repr. + 

Part.-Objekt-Repr.- 

Part.-Objekt-Repr.+ 


Part.-Selbst-Repr. + 

M. Heine 

326




• Gespaltene Partial-Selbst- und Partial-Objekt-Repräsentanzen, 

• bei Dominanz negativ valenter Partial-Repräsentanzen 





Part.-Objekt-Repr.- 

Part.-Objekt-Repr.+ 


Part.-Selbst-Repr. + 

M. Heine 

327


• Normale Organisation 




+ 



+ 



+ 



+ 



+ 

Part.-Selbst-Repr.- 


+ 



+ 



+ 


M. Heine 

328


Der 

wichtigsten 

ätiologischen 

Faktoren 



- ein Übermaß an primärer 

Aggression 

- oder auch an sekundärer, 

frustrationsbedingter 

Aggression ; 

- weitere pathogene 

Faktoren sind vermutlich 

auch bestimmte 

Entwicklungsdefekte der 

primären Ich-Apparate 

und eine mangelhafte 

Angsttoleranz 


M. Heine 

329




Konsequenzen: 

- Erstens wird durch die 

mangelhafte Legierung 

libidinöser mit aggressiven 

Triebabkömmlingen die 

normalerweise stattfindende 

Modulierung und Differenzierung 

der Affektdispositionen des Ichs 

erheblich beeinträchtigt, so daß 

eine dauernde Neigung zu 

primitiven Affektausbrüchen 

bestehen bleibt. 


M. Heine 

330




Konsequenzen: 

- Weiterhin kann auch die 

besondere Affektdisposition, die 

etwas mit der Ichfähigkeit, 

Depression, Anteilnahme, und 

Schuldgefühl zu empfinden, zu 

tun hat, gar nicht erlangt werden, 

solange positive und negative 

Introjektionen noch nicht 

zusammengekommen sind. ... 

Borderline–Patienten mangelt es 

oft an der Fähigkeit zu echten 

Schuldgefühlen und tiefer 

Anteilnahme gegenüber anderen 

Menschen. 


M. Heine 

331




Alternative ätiologische 

Annahmen: 

- These von Abend et al.: 

- Die Spaltung im Erleben des Kleinkindes 

sei nicht Ausdruck der normalen 

Entwicklung, sondern stelle 

sich bereits als Folge einer pathologischen 

frühen Entwicklung dar. 

- Kritik von Wurmser: 

- Mit der Akzentuierung des ichstrukturellen 

Defizits gehe die Gefahr 

einher, die Konflikthaftigkeit der 

Innenwelt von Borderline–Patienten 

nicht genau genug wahrzunehmen. 

- Kritik und These von Fonagy, Target, 

Gergely und Jurist: 

- Die Disposition zur Herausbildung 

einer Borderline-Störung gehe darauf 

zurück, daß der Patient nicht die 

Möglichkeit hatte, sich hinreichend 

die Fähigkeit zur Mentalisierung 

anzueignen, sondern auf den sog. 

Äquivalenzmodus fixiert blieb. 

M. Heine 

332



Störungen, , Charakterzüge 

Typische 

Charakterzüge 

der Patienten mit 

Borderline- 

Persönlichkeitsstruktur 

: 

- „Sobald sich eine Situation 

ergibt, aus der normalerweise 

eine tiefere zwischenmenschliche 

Beziehung 

entstehen könnte, zeigt sich 

die Unfähigkeit dieser 

Patienten zu wirklicher 

Einfühlung und echtem 

Mitgefühl, ihre unrealistisch 

verzerrte Wahrnehmung 

anderer Personen und die 

dem Selbstschutz dienende 

Flachheit ihrer emotionalen 

Beziehungen.“ 

- (Kernberg, 1978, S. 58) 

M. Heine 

333


Typische 

Charakterzüge 

der Patienten mit 

Borderline- 

Persönlichkeits 

struktur : 


Störungen, , Charakterzüge 

- „Ein weiterer Wesenszug dieser 

Patienten betrifft die insgesamt 

stark mit Aggression durchsetzten 

prägenitalen und genitalen 

Triebziele, die in ihrem Verhalten 

mehr oder weniger subtil oder 

auch in primitiverer, direkterer 

Form zum Ausdruck kommen. 

Unverhüllte ausbeuterische 

Tendenzen, eine maßlose 

Ansprüchlichkeit und die 

rücksichtslose und taktlose 

Manipulation anderer Menschen 

sind nur einige der Züge, die sich 

leicht feststellen lassen. Die 

schon erwähnte Tendenz zur 

Entwertung der Objekte gehört 

ebenfalls dazu.“ 

- (Kernberg, 1978, S. 59f) 

M. Heine 

334


Entwicklung 

psychotherapeutischer 

Techniken für 

die 

Behandlung 

von Borderline- 

Patienten 


Störungen, , Psychotherapie 

Seit der Erstveröffentlichung des 

Buches: `Borderline Conditions and 

pathological Narcissism´, von Kernberg 

im Jahr 1975 wurde der psychodynamische 

Ansatz zur Behandlung von 

Borderline- und narzißtischen Persönlichkeiten 

stetig weiterentwickelt, wie 

sich dies in einer Unzahl an Literatur zu 

diesem Thema niederschlägt (sh. 

Literaturverzeichnis). Später wurden die 

Behandlungskonzepte auch auf andere 

schwere Persönlichkeitsstörungen 

bezogen. Eine Autorengruppe um 

Kernberg hat sich in ihrer vorläufig 

letzten sehr detaillierten Darstellung der 

Behandlungsmethodik darum bemüht, 

ein Manual zur Psychotherapie der 

Borderline-Persönlichkeit vorzulegen. 

335 

M. Heine



Clarkin, 

Yeomans, 

Kernberg 

(2001) : 


der 

Borderline- 



Prinzipien der übertragungsfokussierten 


(Transference-Focused 

Psychotherapy, TFP) 

- „Die Schwerpunkte und 

strategischen Prinzipien der 

übertragungs-fokussierten 

Psychotherapie (TFP) basieren 

auf einem objektbeziehungstheoretischen, 

psychodynamischen 

Verständnis der 

Persönlichkeitsstörung .... .“ 

M. Heine 

336




Clarkin, 

Yeomans, 

Kernberg (2001) : 


der 

Borderline- 


„Das hier dargestellte Therapieverfahren 

ist primär darauf ausgerichtet, 

an den unreifen Abwehrmechanismen 

anzusetzen, wie sie für die Borderline- 

Störung charakteristisch sind.“ 

Es ist zu erwarten, daß „sich in der 

psychodynamischen Therapie eine 

spezifische Beziehung entwickelt, in 

der diese unreifen Abwehrmechanismen 

in ihrem vollen Ausmaß aktiviert 

werden. Der Therapeut versucht, diese 

Abwehr nicht zu unterdrücken, sondern 

sie dem Patienten verstehbar und in 

ihrer bisherigen Funktion bewußt zu 

machen.“ 

M. Heine 

337




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


„Das Hauptziel der TFP 

besteht darin, die typischen Muster in 

den internalisierten Objektbeziehungen 

bei Patienten mit einer Borderline- 

Persönlichkeitsorganisation zu 

verändern, die zu den wiederkehrenden 

fehlangepaßten Verhaltensweisen und 

den chronischen affektiven und 

kognitiven Störungen führen, die für 

diese Psychopathologie 

charakteristisch sind. … 

→ 

M. Heine 

338




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Aus unserer Sicht beinhaltet eine 

tiefgreifende Veränderung der psychischen 

Grundstruktur auch eine Lockerung der 

fixierten internalisierten Objektbeziehungen 

und eine Integration der abgespaltenen 

Selbst- und Objektrepräsentanzen in ausgewogenere, 

reifere und flexiblere Vorstellungen 

von sich selbst und den anderen. ... 

Eine derartige Veränderung ... wird schrittweise 

erreicht, indem er (der Patient) in der 

therapeutischen Beziehung erlebt, wie ihn 

der Therapeut immer wieder unterstützt, 

sich seiner gespaltenen und polarisierten 

Selbst- und Objektrepräsentanzen bewußt 

zu werden, die für die Heftigkeit und das 

Chaos in seinem subjektiven Erleben 

verantwortlich sind.“ ... 

339 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


„Das grundlegende Konzept der 

psychodynamischen Therapie 

von Persönlichkeitsstörungen 

besteht darin, die Pathologie des 

Patienten als eine im „Hier-und-Jetzt“ 

stattfindende unbewußte Wiederholung 

pathogener, internalisierter 

Beziehungserfahrungen aus der 

Vergangenheit anzusehen. Unbewußte 

Konflikte der Vergangenheit, die als 

internalisierte Beziehungsmuster in der 

Psyche verankert sind, werden 

symbolisch immer wieder reinszeniert 

und vom Patienten als aktuelle Realität 

erlebt.“ 

340 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


„Übertragungen … 

(sind) Wiederholungen von Objektbeziehungsmustern 

in der Gegenwart, die auf 

frühen internalisierten und in der 

psychischen Struktur niedergeschlagenen 

Erfahrungen – häufig in verzerrter Form – 

beruhen; die so entstandenen Strukturen 

bestimmen das gegenwärtige Erleben von 

Realität und Beziehungen des Betreffenden. 

Bei Borderline-Patienten enthalten die internalisierten 

Beziehungsmuster primitive Anteile 

und führen zu pathologischen Beziehungen 

zum Selbst und zu anderen Personen. 

Die pathologischen Muster entfalten sich in 

den Reaktionen des Patienten auf den 

Therapeuten und stellen die wichtigsten 

Mittel für das Verstehen und Intervenieren in 

der inneren Welt des Patienten dar.“ (S. 59) 

341 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Die Therapieziele werden durch 

die drei folgenden strategischen 

Prinzipien erreicht: 

das Erkennen der dominanten Objektbeziehungsmuster 

des Patienten, wie 

sie sich in der Übertragungsbeziehung 

zwischen Therapeut und Patient 

darstellen; 

die Analyse des Rollenwechsels 

(beispielsweise wenn der Pat. 

unbewußt zwischen der Opfer- und der 

Täterrolle hin und her wechselt.) 

die Integration positiver und negativer 

Sichtweisen von sich selbst (Opfer- 

Täter) und wichtigen Bezugspersonen. 

342 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


„Die drei Grundbestandteile 

der Interventionstechnik 

… sind Klärung, Konfrontation 

und Deutung der 

Übertragungsbeziehung 

zwischen Therapeut und Patient 

im "Hier-und-Jetzt“.“ 

343 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Klärung, Konfrontation, 

Deutung 

Klärung besteht darin, dass der 

Therapeut das subjektive Erleben 

des Patienten mit seinen unklaren 

oder verwirrenden Anteilen so lange 

bespricht, bis entweder der Patient 

sich verwirrt fühlt, weil ein 

Widerspruch zutage getreten ist, 

oder aber beide, Therapeut und 

Patient, genau verstanden haben, 

was besprochen wurde. 

344 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 



Deutung 

Konfrontation bedeutet, dass der 

Therapeut zuvor geklärte Informationen, 

die einander widersprechen, in 

Konflikt miteinander stehen oder 

keinen Sinn ergeben, zusammenträgt 

und den Patienten dann taktvoll mit 

diesem Material konfrontiert. Vor allem 

in den frühen und mittleren Phasen 

der Therapie werden die Schritte 

Klärung und Konfrontation vor den 

Deutungen den Vorrang haben. 

345 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 



Deutung 

Deuten heißt in diesem 

Therapieverfahren in erster Linie, 

Objektbeziehungen bewusst zu 

machen, die unbewusst erlebt werden 

und sich entweder im Agieren oder in 

körperlichen Symptomen äußern. 

Der Deutungsprozeß besteht 

schließlich darin, klare Hypothesen zu 

den beobachteten Widersprüchen und 

Gegensätzen aufzustellen, so dass 

diese verstehbar werden. 

346 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Grundprinzip der 

psychodynamischen Therapie 

von einer Position der 

technischen Neutralität aus zu 

intervenieren. 

– „Technische Neutralität ist unentbehrlich 

in der TFP, weil diese Position es 

dem Therapeuten erlaubt, alle an den 

Konflikten des Patienten beteiligten 

Kräfte zu beobachten, zu verstehen 

und die Interaktion zwischen ihnen zu 

analysieren. 

– Beibehalten der technischen 

Neutralität bedeutet nicht, mit dem 

Patienten oberflächlich und 

emotionslos umzugehen.“ 

347 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Schritte in der Formulierung 

von Deutungen 

a) Erkennen und Benennen der aktuell 

aktivierten Objektbeziehung. 

b) Klärung, wer innerhalb der Dyade 

zu welchem Zeitpunkt gerade welche 

Position einnimmt. 

c) Integration der voneinander 

abgespaltenen Rollen in der 

Übertragungssituation. 

348 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Prinzipien zum Erreichen 

therapeutischer Ziele 

Der Patient bestimmt den Inhalt der 

Stunde. 

Der Therapeut fokussiert die Themen, 

bei denen der Affekt des Patienten am 

intensivsten ist. 

Auf das Material achten, das direkt 

oder indirekt auf den Therapeuten 

Bezug nimmt, „da sich der Affekt des 

Pat. oftmals auf das Hier-und-Jetzt“ in 

der Therapie bezieht. 

 

349 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 




„In der frühen Phase der Therapie eines Borderline-Patienten 

ist es - ... – typisch, dass der 

Patient verbal die am wenigsten wichtige Information 

übermittelt und dass sich die tieferen, 

die bedeutsameren und vorwiegend unbewußten 

Informationen durch sein Verhalten und in 

der Gegenübertragung des Therapeuten 

mitteilen.“ 

Registrieren, welcher der drei Informationskanäle 

am stärksten affektiv besetzt ist. 

 

350 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 




„Während Übertragung und Gegenübertragung 

bei Borderline-Patienten in der Regel rasch 

wechseln, muss der Therapeut neben den sich 

ständig verändernden Gegenübertragungsgefühlen 

auch seine anhaltende Gegenübertragungsdisposition 

prüfen.“ 

„Bei Borderline-Patienten besteht ein recht 

hohes Risiko eines gefährlichen Gegenübertragungsagierens. 

... „Der Therapeut läuft vor 

allem Gefahr, projizierte Aggression in 

Handlung umzusetzen, indem er bei Verhaltensweisen 

des Patienten, die gefährdend für die 

Therapie sind, „mitspielt“ oder sie nicht 

konfrontiert.“ 

351 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Strategische Prinzipien 

der Behandlung in 

Grundzügen 

Ziel der TFP ist es, Patienten mit Borderline- 

Persönlichkeitsorganisation zu helfen, 

mehrdimensionale, zusammenhängende und 

integrierte Bilder von sich und anderen zu 

entwickeln. ... Der Therapeut zeigt dem 

Patienten hierzu die jeweils aktivierten Teil- 

Selbst- und Teil-Objektbilder und die Abwehrmechanismen 

auf, die deren 

Aufrechterhaltung als nicht integrierte 

Fragmente vollständiger Selbst- und 

Objektrepräsentanzen dienen. 

352 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 


Strategisches Prinzip 1: 

Definieren der dominanten 

Obektbeziehungen 

Schritt 1: Erleben der Verwirrung -> häufig schon in 

der ersten Stunde beunruhigende, gespannte, 

bedrohliche oder konfuse Atmosphäre. Die 

Verwirrung verstärkt im Therapeuten das Gefühl 

von Hilflosigkeit. Der Therapeut sollte die 

Verwirrung unvoreingenommen auf sich wirken 

lassen und sollte aufmerksam auf die spezifische 

Qualität der in ihm ausgelösten Gefühle achten 

(Gegenübertragung) achten, da sie ihm als 

wichtiger Hinweis auf einen derzeit im Patienten 

aktiven gleichartigen oder komplementären 

Gefühlszustand dienen kann. 

353 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 





‣ Schritt 2: Erkennen der dominanten 


‣ Rückschlüsse über die internalisierten 

Objekte können lediglich aus den 

wiederhergestellten Interaktionsmustern des 

Patienten in seinen Beziehungen zu anderen 

Personen, insbesondere zum Therapeuten, 

gezogen werden. ... Indem der Therapeut sich 

die Rollen verdeutlicht, die der Patient gerade 

einnimmt bzw. dem Therapeuten zuschreibt, 

kann er ein lebendiges Bild der Repräsentanzenwelt 

des Patienten gewinnen. 

354 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 





‣ Schritt 3: Benennen der Akteure 

‣ Deuten dann, wenn der Patient noch emotional 

beteiligt, die Intensität des Affekts aber im 

Abnehmen begriffen ist. „Der Therapeut sollte den 

Prozess so genau wie möglich beschreiben und 

Details erfassen, welche die Individualität des 

Patienten widerspiegeln.“ Metaphern bieten oft eine 

schöne Möglichkeit der Verdichtung, um die 

Komplexität von Selbst- und Objektvorstellungen zu 

erfassen. ….“ 

355 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 





‣ Schritt 4: Beobachten der Reaktion des 

Patienten 

‣ Nach Benennen der aktivierten Teil-Selbst- bzw. 

Teil-Objekt-Dyade aufmerksam die Reaktionen des 

Patienten beobachten! Mögliche Varianten: 

‣ a) Die beschriebene Selbst-Objekt-Interaktion wird 

noch verstärkt. 

‣ b) Es kommt zum Rollentausch, z. B. benanntes 

Selbstbild wird auf den Therapeuten projiziert ... 

‣ c) Die Charakterisierung kann zu erkennbarer 

Einsicht führen. Der Patient liefert weiteres 

entsprechendes, auch neues Material. 

356 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 





‣ Schritt 4: Beobachten der Reaktion des 

Patienten 

‣ Plötzliche Aktivierung einer andersartigen 

Objektbeziehungsdyade. 

‣ Eine zutreffende Rollenbeschreibung kann auch auf 

totale Ablehnung stoßen. 

• „Mit Fortschreiten der Therapie werden zutreffende 

Interventionen häufiger zu einer Verlagerung weg 

von den geschilderten Dyaden und hin zu einer 

Aktivierung einer entgegengesetzten Dyade führen. 

Einander entgegengesetzte Selbst- und einander 

entgegengesetzte Objektrepräsentanzen können 

dann innerhalb einer einzigen Sitzung präsent sein. 

In diesem Fall kann die Deutung der Spaltung für 

den Patienten besonders bedeutsam sein.“ .... 

357 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 



Beobachten und Deuten 

der Rollenwechsel 

• „Der Therapeut sollte für jeden Patienten 

eine Reihe von Charakteren festlegen 

und die einzelnen Akteure mit Hilfe von 

Adjektiven so genau wie möglich 

beschreiben. 

• Üblicherweise werden die Rollen 

alternierend gespielt. .... ... ist sich der 

Patient häufig nicht im klaren, welche 

Rolle er gerade einnimmt ...“ 

• Ein Rollenwechsel geht häufig dann vor 

sich, wenn der Therapeut plötzlich den 

Eindruck hat, den Faden verloren zu 

haben. 

358 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 



Beobachten und Deuten der 

Zusammenhänge zwischen sich 

gegenseitig abwehrenden 

Objektbeziehungsdyaden 

„In der Arbeit mit Borderline-Patienten muß der 

Therapeut nicht nur die unterschiedlichen Zerrbilder, 

aus denen sich die Dyaden zusammensetzen, 

und die Oszillationen zwischen Selbst- und 

Objektrepräsentanzen innerhalb dieser Dyaden 

herausarbeiten, sondern er muß außerdem die 

Funktion erkennen, die eine Dyade in der Beziehung 

zu einer anderen ausüben kann, um die Fragmentierung 

und die Konflikte in der inneren Welt des 

Patienten vollständig verstehen zu können.“ 

359 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 



Integrieren der 

abgespaltenen Teil-Objekte 

‣ Kennzeichen der schrittweisen Integration 

von seiten des Patienten: 

‣ „Äußerungen des Patienten, die entweder eine 

Erweiterung oder eine zusätzliche Klärung der 

Kommentare des Therapeuten enthalten. 

‣ Bewahren und Tolerieren von bewußt 

gewordenem Haß. 

‣ Toleranz von Phantasien und Öffnung eines 

Übergangsraums 

‣ Toleranz und Fähigkeit zur Integration von 

Deutungen primitiver Abwehrmechanismen, 

insbesondere der projektiven Identifizierung. 

‣ Durcharbeiten des pathologischen 

Größenselbst in der Übertragung. 

360 

M. Heine




Clarkin, 

Yeomans, 



der 

Borderline- 



Integrieren der 

abgespaltenen Teil-Objekte 

‣ Kennzeichen der schrittweisen Integration von 

seiten des Patienten: 

‣ Änderungen in dominanten Übertragungsthemen. 

‣ Die Fähigkeit, Schuldgefühle zu erleben und in eine 

depressive Position einzutreten. ... Diese Position 

ist insofern depressiv, als das Individuum den 

Verlust des primitiven idealen Objekts betrauern 

und die Realität akzeptieren muß, daß es kein 

ideales Objekt gibt.“ ... Das „Gefühl von Schuld und 

Sorge geht einher mit dem Bemühen, ambivalent 

geliebten Objekten gegenüber etwas wiedergutzumachen; 

es bildet die Grundlage für eine reifere 

Abhängigkeit, Dankbarkeit und Kooperation in der 

Arbeit mit dem Therapeuten und auch für eine 

Ausdehnung dieser Fähigkeiten auf Beziehungen 

außerhalb des therapeutischen Rahmens.“ 

361 

M. Heine




Marsha M. 

Linehan (1996) : 

Grundlagen der 

dialektischen 


bei Borderline- 


In: Schmitz, Fydrich, 

Limbacher: Persönlichkeitsstörungen: 

Diagnostik und 

Psychotherapie, Beltz- 

Verlag, Weinheim, 1996, 

S. 179 – 199 

Die „dialektische 

Verhaltenstherapie“: 

Die DVT kombiniert eine Gruppenbehandlung 

mit einer Einzelpsychotherapie, 

in der psychodynamische 

Ansätze, verhaltenstherapeutische 

Techniken und Pharmakotherapie zur 

Anwendung kommen. 

Der Fokus der DVT 

… wird auf die schweren dysfunktionalen 

Verhaltensmuster, einschließlich des 

suizidalen Verhaltens, gelegt. 

362 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 



• Die theoretischen 

Grundlagen der Behandlung 

-> werden gebildet durch 

• eine biosoziale Theorie, 

• dialektisch philosophische 

Annahmen, 

• die Zen-Prinzipien und 

• die verhaltenstheoretisch 

fundierten Prinzipien, die nach 

wie vor die Auswahl der 

Strategien bestimmen. 

363 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 



Der Begriff „kognitiv“ wurde 

ersetzt durch den Begriff 

„dialektisch“ 

-> weil die Behandlung nicht mehr auf 

einer kognitiven Theorie der Verhaltensund 

emotionalen Dysfunktion basiert; 

„weil ein breiterer, theoretischer 

Rahmen benötigt wurde, der die 

modifizierte philosophische, 

theoretische und technische Grundlage 

der Behandlung umfassen konnte. 

364 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 

Die „dialektische Verhaltenstherapie“: 

Biosoziale Theorie 

Basishypothese: 

Die DVT geht davon aus, daß „die 

Verhaltensmuster bei der Borderline- 


entweder funktionell in Beziehung zu 

einer fundamentalen Dysregulation 

des emotionalen Systems stehen 

oder unvermeidbare Konsequenzen 

dieser Dysregulation sind. … 

365 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 



„Diese systemische Dysregulation ist 

eine Folge von emotionaler 

Vulnerabilität in Kombination mit 

ausgeprägten Schwierigkeiten, 

emotionale Reaktionen zu steuern.“ 

Emotionale Vulnerabilität 

hohe Sensitivität für emotionale Reize 

heftige emotionale Reaktionen 

langsame Rückkehr zur Baseline 

366 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 



„Defizite in der Regulation von Emotionen sieht 

Linehan „möglicherweise verursacht“ dadurch, 

daß Borderline-Patienten nicht hinreichend in der 

Lage sind: 

stimmungsabhängige dysfunktionale 

Verhaltensweisen zu hemmen; 

ihr Verhalten auf Ziele auszurichten, unabhängig von 

momentanen Stimmungen; 

ihre physiologische Erregung situationsadäquat zu 

steigern oder zu verringern; 

die Aufmerksamkeit von emotional erregenden 

Reizen abzuziehen; 

dem emotionalen Erleben (zu begegnen(?)), ohne 

sofortigen Rückzug oder ohne weitere extreme 

negative Emotion zu entwickeln. 

367 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 




Die Mechanismen der initialen Dysregulation 

seien unklar geblieben! 

Allerdings geht Linehan davon aus, „daß 

biologische Faktoren eine wichtige Rolle 

spielen würden.“ Diese könnten sich 

zusammensetzen aus genetischen 

Einflüssen, pränatalen Faktoren und 

traumatischen Kinheitserlebnissen, die die 

Entwicklung des Gehirns und des 

Nervensystems betreffen. 

368 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 

• 



Aus der Perspektive von Linehan haben Emotionen eine 

kognitive Bewertungskomponente, eine physiologische 

oder biochemische Komponente, eine 

phänomenologische Erfahrungskomponente, eine 

muskuläre und mimische Komponente, und eine 

Handlungskomponente.[1] 

„Es ist das System, das dysreguliert ist.“ 

[1] Eine kommunikative Komponente von Emotionen findet auffälligerweise keine 

Erwähnung. 

Linehan betont, daß - angeblich im Unterschied zu 

anderen Theorien - die DVT annehme, daß die 

Regulation und Toleranz aller Emotionen 

dysfunktional vonstatten gehe. Daraus leite sich 

das Postulat ab, spezifisch emotionale 

Erfahrungen und Dysregulationen im jeweiligen 

Einzelfall „äußerst gründlich“ zu erfassen. 

369 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 




Invalidierende Umfelder 

Damit sich eine Borderline- 

Persönlichkeitsstörung entwickelt, 

reicht eine anfängliche temperamentsbedingte 

Vulnerabilität gegenüber 

emotionaler Dysregulation nicht aus. 

Hinzutreten müsse ein sog. 

„invalidierendes Umfeld“. 

370 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 





• Tendenz, persönliche Erfahrungen zu 

negieren und / oder unberechenbar und 

unangemessen (?) auf sie zu reagieren; 

• Insbesondere emotionale Erfahrungen 

und Interpretationen von Ereignissen 

werden oft als nicht angemessene 

Reaktionen betrachtet, werden bestraft, 

trivialisiert, abgetan oder nicht beachtet, und 

/ oder sie werden auf sozial unakzeptierte 

Eigenschaften zurückgeführt, z. B. auf 

Überempfindlichkeit, Boshaftigkeit e.t.c. 

371 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 





• Es werden negative Emotionen unterstellt 

(Projektionen) und zugleich werden negative 

Affekte kaum geduldet. 

• Die Notwendigkeit der Kontrolle von 

Emotionen wird sehr betont. 

• Tendenz, das Verhalten vor allem durch 

Strafen zu regulieren. 

• Linehan geht davon aus, daß sexueller 

Missbrauch der Prototyp des invalidierenden 

Umfeldes für Kinder sei. 

372 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 




• Die Betroffenen würden auf diese Weise lernen, 

ihren inneren Zuständen zu misstrauen, und 

würden stattdessen in ihrer Umgebung nach 

Anhaltspunkten dafür suchen, wie sie zu handeln, 

zu denken und zu fühlen hätten. (gilt vor allem für 

die abhängige Persönlichkeitsstörung oder / und 

das sog. „falsche Selbst (Winicott)) 

• In auffälliger Übereinstimmung mit gleichlautenden 

Formulierungen der Psychodynamik versteht 

Linehan „die für die Borderline-Persönlichkeitsstörung 

charakteristischen dysfunktionalen Verhaltensweisen 

als fehlangepaßte Lösungsversuche 

für überwältigenden, äußerst schmerzhaften 

negativen Affekt“. 

373 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 


Richtlinien für die kognitive Therapie der 


• - Interventionen sind am wirksamsten, wenn sie 

auf einer individualisierten Konzepterstellung der 

Probleme des Klienten beruhen. 

• - Es ist sowohl für den Therapeuten als auch für 

den Klienten wichtig, miteinander auf klar 

festgelegte, gemeinsame Ziele hinzuarbeiten. 

• - Es ist wichtig, der Therapeut-Klient-Beziehung 

mehr Aufmerksamkeit als gewöhnlich zu 

schenken. -> Das, was im psychoanalytischen 

Bezugsrahmen „Übertragung“ genannt wird, seien 

„aus kognitiver Sicht Übergeneralisierte 

Überzeugungen und Erwartungen, die der Klient in 

Beziehungen zu Bezugspersonen erworben hat. 

• - Überlegen Sie, mit therapeutischen Schritten zu 

beginnen, die kein ausführliches Sich-Öffnen 

erfordern. 

• - Interventionen, die das Gefühl der 

Selbstwirksamkeit des Klienten stärken, 

reduzieren oft die Intensität seiner Symptomatik 

und erleichtern andere Interventionen.“ 

374 

M. Heine




Marsha M. 



dialektischen 









S. 179 – 199 


Richtlinien für die kognitive Therapie der 


• - Verlassen Sie sich nicht hauptsächlich auf verbale 

Interventionen. -> Hierarchie von Verhaltensexperimenten 

• - Bemühen Sie sich, die Ängste Ihres Klienten zu 

erkennen und anzusprechen, bevor sie Veränderungen 

initiieren. 

• - Helfen Sie dem Klienten, angemessen mit aversiven 

Emotionen umzugehen. 

• - Rechnen Sie mit Problemen hinsichtlich der 

Compliance. 

• - Gehen Sie nicht davon aus, daß der Klient in einem 

„vernünftigen“ Umfeld lebt. -> Bei der Initiierung von 

Veränderungen ist es (daher) wichtig, die zu erwartenden 

Reaktionen der Bezugspersonen im Umfeld des Klienten 

einzuschätzen, anstatt nur anzunehmen, sie seien 

angemessen. 

• - Achten Sie während des Therapieverlaufs auf ihre 

eigenen emotionalen Reaktionen. -> „Da emotionale 

Reaktionen nicht zufällig entstehen, ist eine 

außergewöhnlich starke Gefühlsregung wahrscheinlich 

eine Reaktion auf einen bestimmten Aspekt des 

Klientenverhaltens.“ 

• - Seien Sie realistisch hinsichtlich der Dauer und der Ziele 

der Therapie sowie der Maßstäbe, die Sie an sich legen. 375 

M. Heine



• 5. Sitzung : • Der hysterische Charakter 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Charakter- 

neurose 

M. Heine 

• Als auffällige Persönlichkeitszüge treten 

in Erscheinung: 

• Fordernde Abhängigkeit, 

Egozentrismus, , Bedürfnis, 

Aufmerksamkeit zu gewinnen, evtl. 

Theatralik, Exhibitionismus, Angst vor 

der Sexualität, Labilität des Affektes, 

(oft unbewußte) sexuelle Provokation 

und Suggestibilität, wodurch sie den 

Eindruck von Inauthentizität 

vermitteln, u. U. auch Pseudologia 

phantastica. 

376




• Die Partnerbeziehungen der 

hysterischen Persönlichkeit: 

• Charakteristisch sind häufige Szenen 

und ein immer wieder erneutes Her- 

stellen der als problematisch erkannten 

Arrangements. Daraus entwickelt sich 

oft die sog. "sado" 

sado-masochistische 

Kampfehe". Hysterische Frauen wählen 

als Partner oft zwanghaft-depressive 

Männer und umgekehrt, nach Willi 

handelt es sich dabei um eine 

spezifische neurotische Kollusion. 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Charakter- 

neurose 

M. Heine 

377




• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Charakter- 

neurose 

M. Heine 

• Psychogenese und zugrundeliegende 

Dynamik 

• Pathogenese: : konstitutioneller Faktor. 

• Entwicklungsstörungen lassen sich 

insbesondere in der oralen Phase, dort 

besonders bei der Abhängigkeitsthe- 

matik, , und in der ödipalen Entwicklung 

mit einer Fixierung an den gegen- 

geschlechtlichen Elternteil nachweisen. 

378



• 5. Sitzung : • Merkmale der histrionischen 

Spezielle 

Persönlichkeitsstörung (ICD 

10: F 60.4) 

• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Die histrio- 

nische Per- 

sönlichkeit 

M. Heine 

• Dramatisierung bezügl. . der eigenen Person, 

theatralisches Verhalten, übertriebener 

Ausdruck von Gefühlen 

• Andauernde Sehnsucht nach Zuneigung und 

Akzeptiertwerden 

• Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung 

und Kritik 

• Weigerung zur Aufnahme von Beziehungen, 

solange der betreffenden Person nicht 

unkritisches Akzeptiertwerden garantiert ist; 

sehr eingeschränkte persönliche Bindungen 

379



• 5. Sitzung : • Merkmale der histrionischen 


• Spezielle 

Neurosen- 

lehre: 


Konversions- 

neurosen 

- Die histrio- 

nische Per- 

sönlichkeit 

M. Heine 

(Fortsetzung) 

• Gewohnheitsmäßige Neigung zur 

Überbetonung potentieller Gefahren oder 

Risiken alltäglicher Situationen, bis zur 

Vermeidung bestimmter Aktivitäten, ohne das 

usmaß phobischer Bindungen 

• Eingeschränkter Lebensstil wegen des 

Bedürfnisses nach Gewißheit und Sicherheit 

• Dazugehörige Begriffe: 

• Infantile Persönlichkeitsstörung 

• Hysterische Persönlichkeit(sstörung) 

(nach ICD 10, F 60.4) 

380

Neurosenlehre - Klinische und Gesundheitspsychologie

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