Safety Management im Cockpit

Safety Management
im Cockpit
16. Februar 2010, Braunschweig
Kapitän Marc Altenscheidt
Flottenchef Air Berlin

Curriculum Vitae
1989 bis 1991 Fliegerischen Ausbildung
• Abschluss mit dem ATPL
1991 bis 1993 First Officer - Hamburg Airlines
• Dehaviland DASH-8 100/300
1994 bis 1996 First Officer - Deutsche BA
• Einsatz auf Fokker 100
1196 bis 1997 Kapitän – Deutsche BA
• 1996 Ausbildung zum Kommandanten
• 1996 bis 1997 Einsatz auf Fokker 100
• 1997 bis 2004 Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800
Seit 1998
Seit 1999
Synthetic Flight Instructor – TFC Käufer
• Boeing 737
Type Rating Instructor – TFC Käufer
• Boeing 737-300 bis 800
2 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Curriculum Vitae
2004 bis heute Kapitän - Air Berlin
• Boeing 737-300 bis 800
Line Training Kapitän und Type Rating Examiner - Air Berlin
• Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800
2005 Flottenchef Boeing - Air Berlin
• 45 Boeing 737-700/800
• ca. 467 Boeing Kapitäne und Copiloten
• Delivery & Re-delivery von Boeing 737 NG
• Projekte (GABS, Sequencing & Merging, LUFO,etc.)
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Safety Management im Cockpit
Inhalte
Kommunikation
Checklisten / Checklistenaufbau
Schnittstelle Mensch & Maschine
Crew Ressource Management
Electronic Flight Bag (Air Berlin)
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Kommunikation
Normale Situation, Kommunikation zwischen zwei Personen!
7%
55% 38%
Words
Way Words are said
Body Language
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Kommunikation
Anwendung auf den Flugverlauf.
7%
55% 38%
Words
Way Words are said
Body Language
Pre-flight
Post-flight
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Kommunikation
Anwendung auf den Flugverlauf.
Words
Way Words are said
Body Language
Take off
&
Climb
Approach
&
Landing
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Checklisten
Principles of Checklists
Checklists generates Safety
• The Pilot Flying (PF) should not be distracted from controlling the aircraft to perform a checklist item
that another crew member can or should accomplish.
• The crew-member responsible for reading the checklist should ensure that it is completed
systematically and expeditiously.
• In the situation of two or more crew aircraft, checklists would normally be accomplished by
one crewmember reading the checklist item and performing the action and a second crewmember
monitoring and verifying that the action is correct.
• In the situation of a critical procedural step (e.g. shutting down an engine) a positive confirmation must
be made by the monitoring crewmember before any action is taken.
• Following an interruption in a checklist it is recommended that the actions already completed are reverified.
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Checklisten
Principles of Checklists
Checklisten Philosophie „Normal Checklist“
Safety related Items.
Follow-up Checklisten
Normal Checklisten
Read and Do Checklisten
Non Normal Checklisten verankert im Quick Reference Handbook
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Checklisten
Follow-up Checklisten
Before Taxi Checklist
1. Aufrufen der Checkliste
2. Abarbeiten der Handlungen in
der Sequenz
3. Überprüfen durch lesen der
Checkliste
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Checklisten
Follow-up Checklisten
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Checklisten
Read and Do Checklisten
Beispiel und Aufbau
von Non-Normal
Checklisten.
Non Normal Situation
„Hydraulic System
Pressure“

Checklist Verification Section
Helps confirm that the correct checklist
has been selected.
Checklist Title
In ALL CAPS to match an EICAS
message or a light. Otherwise it’s Mixed
Case.
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Decision Step
“Choose one:” indicates the beginning of
a decision. Choices are marked with
diamond bullets and linked by a vertical
line.
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Do Not Accomplish
Lists consequential checklists that
should not be accomplished.
15 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Inoperative Items
Lists the effects of the non-normal
condition on airplane systems, airplane
operation, and mission planning.
The inoperative item or system is listed
in bold.
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Checklist Complete Except Deferred
Items
Reminder that deferred items still need
to be completed.
Followed by a Continued Graphic
Indication that the checklist continues on
the next page.
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Normal Checklists
Deferred Items section includes all
normal checklists whenever any normal
checklist item is changed by the nonnormal
condition.
Checklist headers group normal
checklist items.
The entire normal checklist is included.
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Checklist Complete
19 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Recall Steps
Checklist steps that must be completed
by memory.
Red pound symbol indicates recall steps.
“Confirm” is used for critical action steps.
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Precaution Graphic
Provides crew with information to
consider before taking action.
Caution
Single amber lines above and below
Cautions distinguish them from other
information and action steps.
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Checklisten
Read and Do Checklisten
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Schnittstelle Mensch und Maschiene
Principles of Standard Operating Procedure (SOP)
• Clear area of responsibility divided by Pilot Flying
and Pilot Monitoring.
• SOPs should take account of the crew’s workload
and their ability to complete Emergency and
Abnormal Checklists in conjunction with other tasks
(for example, if an emergency occurs during an
approach SOPs should consider whether it is better
to abandon the approach before dealing with the
situation).
• A policy for the management of a situation where an
action is deferred must be identified (Crew Resource
Management):
23 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Schnittstelle Mensch und Maschine
Primary Flight Displays / Clear area of responsibility
24 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Schnittstelle Mensch und Maschine
Flight Mode Annunciations FMA
Das FMA ist die primäre
Schnittstelle zwischen
Flugzeug und Flightcrew.
25 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Subline durch Klicken bearbeiten
Definition CRM:
sichere
Die effektive Nutzung aller zur Verfügung stehender Hilfsquellen für eine
und erfolgreiche Durchführung eines Fluges.
Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung von
Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.
26 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Crew Ressource Management
Cooperation
Leadership and managerial skills
Situational awareness
Decision making
27 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Was ist CRM?
CRM ist definiert als:
Die effektive Nutzung aller zur Verfügung stehender Hilfsquellen für eine
sichere und erfolgreiche Durchführung eines Fluges.
„Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung
von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.“
28 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Warum brauchen wir CRM?
1. Menschliches Fehlverhalten verursacht zwischen 70-80 % aller
Flugunfälle.
2.Menschen können ihre Fähigkeiten trainieren und so viele Unfälle
verhindern.
3.CRM Training wird von JAR-OPS1,Subpart N (Cockpit) und Subpart
O (Cabin) verbindlich gefordert.
29 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Definition einer Crew
Eine Crew ist die willkürliche Zusammenstellung von Spezialisten, zur
Erfüllung einer komplexen Aufgabe unter zeitlichem Druck und räumlicher
Enge. Besonderheit: Während der Erfüllung der Aufgabe kann kein
Crewmitglied aus der Crew ausscheiden.
Problembereiche:
a) Willkürliche Zusammenstellung (z.B. Crewplanung).
b) Zeitlicher Druck ( Slot, Flugzeit, Ruhezeit).
c) Räumliche Enge (Cockpit/ Kabine).
30 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Wie kann CRM das Crewmitglied unterstützen?
Typ
Charakter
Verhalten
Einstellung
31 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Unfallursachen
Accident Statistics
HUMAN ERROR 75%
Structural failure,
weather etc. 3%
Environment 8%
Maintenance 14%
32 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Reason Modell (Modifiziert)
Darstellung von möglichen Fehlern im Gesamtsystem, die ursächlich mit
dem Unfall in Verbindung stehen.
Training
Individual
Management
Environment
Defences
33 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Schutzschild / Error Chain
Unfall
Technik
Cabin
Crew
Aircraft
Equipment
Cockpit-
Crew
34 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Situational Awareness
• Situationsbewusstsein (SB) bedeutet, sich ein aktuelles Lagebild unter
Berücksichtigung aller beeinflussenden Faktoren zu verschaffen.
• Bezogen auf die Fliegerei heißt das, dass alle möglichen Faktoren und
Bedingungen, die das Flugzeug und die Crew beeinflussen können,
bedacht werden sollten.
35 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Verlust des Selbstbewusstseins
Operationelle Faktoren
Menschliche Faktoren
Ziele werden nicht erreicht
Abweichung v.SOP
Konflikte,Unstimmig-keiten
Voreingenommenheit
36 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Wege zum optimalen Selbstbewusstsein
• Zur Entscheidungsfindung so viele Informationen sammeln wie
möglich
• Keine voreiligen Schlüsse ziehen!
• Alle Möglichkeiten überdenken,auch unwahrscheinliche
• Lassen Sie sich von Fakten und nicht von Emotionen/Erfahrungen
leiten!
37 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Zusammenarbeit Cockpit- / Kabinen-Crew
Die Gesamtleistung der Crew wird von folgenden Faktoren beeinflusst:
- Planung
- Schwerpunktsetzung
- Aufgabenverteilung
- Kommunikation,Ansagen
- Zeitmanagement
- Rückgriff auf spezifische Fähigkeiten einzelner
- praktische Durchführung
- gegenseitige Unterstützung
- gegenseitige Kontrolle
38 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Stress
• Stress ist prinzipiell ein Urmechanismus
• Eine natürliche Reaktion auf Gefahrensituationen.
• Bei Bedrohung wird der Körper in Alarmbereitschaft versetzt.
39 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Stressformen – positiv oder negativ
Eustress ist positiver Stress,
der zur Leistungserhöhung und
Gesunderhaltung führt.
Distress ist schädigender Stress,
der unser körperliches und seelisches
Gleichgewicht auf Dauer stören
und damit unseren Organismus
schädigen kann.
40 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Total Stress
a) Persönlicher Stress-selbst gemacht, durch eigenen Leistungsdruck,
b) Familiärer Stress durch emotionelle Ereignisse (Familie, Partner)
hervorgerufen, z.B. Streit, Krankheit, Verlust
c) Company Stress
d) Situationsstress-durch augenblickliche Situation hervorgerufen, z.B.
anstrengende Aufgabe, Abweichung vom Normalfall
41 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Hilfe zur Entscheidungsfindung unter Stress.
Das FOR-DEC Modell
Eine Richtschnur für strukturierte Urteils-und
Entscheidungsprozesse, die unter Anspannung
und hoher Workload hilfreich ist.
Bei anstehenden Entscheidungen nur bei Bedarf
schnelle Entschlüsse fassen, sonst Ruhe
bewahren nach der bewährten Regel:
42 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
FORDEC
F
O
Facts
Analyse der Situation,was ist passiert?
Options:
Welche Möglichkeiten haben wir?
R
D
E
C
Risks& Benefits
Was spricht wofür?
Decide:
Was tun wir also?
Execution:
Wer macht wann,was und wie?
Check:
Ist alles noch richtig?
43 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Crew Ressource Management
Risikobereich
Cabin
Fasten Seat
Belt: ON
5% Flugzeit = 80% Unfälle
Sterile
Cockpit
Approach
Landing
Take-Off,
Climb
44 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Auf Ihre Fragen gehe ich jetzt gerne ein.