Stapled Transanal Rectal Resection

Gagliardi G, et al. Ergebnisse und Komplikationen nach STARR
Ergebnisse, Ergebnisvorhersagen und
Komplikationen nach „Stapled Transanal
Rectal Resection“ bei obstruktiver
Defäkationsstörung
Gagliardi G, Pescatori M, Altomare D, et al. Results, outcome predictors, and
complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation.
Dis Colon Rectum 2008;51:186–95.
Journal Club
Fragestellung: Ziel dieser Studie war die Evaluation
von Ergebnissen, Ergebnisvorhersagen
und auftretenden Komplikationen nach
einer „Stapled transanal rectal resection“
(STARR).
Hintergrund: Die STARR-Operation stellt
eine Therapieoption bei der obstruktiven Defäkationsstörung
dar. Die Literatur berichtet
jedoch über Rezidive und verschiedene postoperative
Komplikationen.
Patienten und Methodik: Klinische und funktionelle
Daten von 123 Patienten wurden retrospektiv
analysiert. Alle Patienten wiesen vor der
Operation eine obstruktive Defäkationsstörung
sowie eine Rektozele und/oder Intussuszeption
auf. Von diesen wurden 85 von den Autoren
operiert. Die übrigen 38 waren überwiesen worden,
nachdem andernorts eine STARR-Operation
durchgeführt worden war.
Ergebnisse: Bei einem medianen Follow-up von
17 (3–44) Monaten gab es bei 65% der von den
Autoren operierten Patienten eine subjektive
Verbesserung. Bei 29% der Patienten trat ein
Rezidiv der Rektozele und bei 28% ein Rezidiv
der Intussuszeption auf. Bei der univariaten
Analyse waren die Ergebnisse bei den Patienten
mit einer präoperativen digitalen Manipulation
(p < 0,01), einer pubo-rektalen Dyssynergie (p
< 0,05), einer Ente-rozele (p < 0,05), einer größeren
Rektozele (p < 0,05), einer niedrigeren
Stuhlfrequenz (p < 0,05) sowie einem Gefühl
unvollständiger Entleerung (p < 0,05) schlechter.
Blutungen waren die am häufigsten vorkommenden
perioperativen Komplikationen in
12% der Fälle. Bei 16 Patienten waren Nachoperatio-nen
erforderlich (19%), davon neun
wegen wieder aufgetretener Beschwerden. Bei
den 38 nach einer STARR-Operation überwiesenen
Patienten waren die häufigsten Probleme
perineale Schmerzen (53%), Obstipation auf
dem Boden eines Rezidivs der Rektozele und/
oder Intussuszeption (50%) sowie einer Stuhlinkontinenz
(28%). Von diesen Patienten unterzogen
sich 14 (37%) einer Nachoperation, davon
sieben wegen eines Rezidivs. Drei Patientinnen
stellten sich mit einer rektovaginalen
Fistel vor. Ein weiterer Patient verstarb an einer
nekrotisierenden Fasziitis des kleinen Beckens.
Schlussfolgerung: Die STARR-Operation erzielte
akzeptable Ergebnisse um den Preis
einer hohen Nachoperationsrate. Bei Patienten
mit einer puborektalen Dyssynergie
und niedrigerer Stuhlfrequenz können die Ergebnisse
schlechter sein, weil die Operation
nicht die Ursachen der Obstipation angeht.
Bei Patienten mit größeren Rektozelen, Enterozelen,
digitaler Manipulation und einem
Gefühl der unvollständigen Entleerung kann
eine fortgeschrittenere Becken-bodenerkrankung
vorliegen, für die eine STARR-Operation,
die lediglich nur überschüssiges Gewebe
entfernt, nicht adäquat sein mag. Dies, zusammen
mit den Komplikationen, die bei den
nach einer STARR-Operation überwiesenen
Patienten beobachtet wurden, legt nahe, dass
diese Methode lediglich von kolorektalen
Chirurgen und nur bei sorgfältig ausgewählten
Patienten durchgeführt werden darf.
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Gagliardi G, et al. Ergebnisse und Komplikationen nach STARR
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Kommentar
Die STARR-Operation stellt ein neues
Verfahren dar, das die Behandlungsoptionen
bei der Stuhlentleerungsstörung
klar erweitert hat. Von den zur
Verfügung stehenden herkömmlichen
Operationsverfahren konnten die abdominellen
Techniken keine signifikante
Besserung der Entleerung bei Rektozele
und/oder Intussuszeption erzielen
[1]. Die transanale Rektozelenraffung
[2] gestaltet sich insbesondere im Hinblick
auf eine großzügige Mukosaresektion
schwierig, während die transperineale
Rektozelenkorrektur [3] keine
Mukosaresektion beinhaltet und für die
Patienten eine relativ hohe Belastung
darstellt. Insofern füllte die Einführung
der STARR-Operation durchaus eine
Lücke und wurde von den Koloproktologen
begrüßt, zumal der Entwickler
Dr. Longo auf allen Kongressen präsent
war und das Prinzip des „Tutto prolasso“
vorstellte.
In der vorliegenden Arbeit verweisen
die Autoren zum wiederholten Male
auf Komplikationen nach der STARR-
Operation [4–8]. So berichteten die Autoren
über eine hohe Anzahl von Reinterventionen
wegen Komplikationen
oder neu auftretender Symptome und
folgern, dass diese Operation nur in koloproktologischen
Zentren durchgeführt
werden darf. Hier ist zunächst die
Patientenzahl der Autoren kritisch anzuführen:
Es wird über 85 Patienten aus
sieben Zentren berichtet, die vor Juni
2005 operiert wurden. Weitere neun Patienten
ohne Follow-up wurden nicht
berücksichtigt. 94 Patienten in sieben
Zentren bedeutet eine durchschnittliche
Operationszahl von 13. Unter großer
Erfahrung stelle ich mir etwas anderes
vor. Die vier weiteren Zentren, aus denen
Autoren beteiligt sind (11 koloproktologische
Zentren!) scheinen
keine Erfahrung mit dieser Operationsmethode
zu haben. Andererseits sagt
natürlich die Zahl der durchgeführten
Eingriffe nichts über die Indikationsstellung
aus. Auch aus Deutschland
wurden 20 und mehr Eingriffe aus Kliniken
vorgestellt, die nicht unbedingt
als koloproktologische Zentren anzusehen
sind. Auf Nachfrage finden sich
hier nicht selten eher weiche Operationsindikationen.
Überhaupt wurden in
der vorzustellenden Arbeit alle deutschen
Ergebnisse einschließlich des
STARR-Registers, die zum Teil auch in
englischer Sprache publiziert sind [9–
11], – wiederholter deutsch-italienischer
Meetings und Kongresse zum Trotz –
ignoriert.
Kommen wir nun zur vorliegenden
Arbeit zurück. Wie in der Einleitung
sehr schön dargestellt wird, stellte die
STARR-Operation eine willkommene
Ergänzung zu den teils aufwendigen,
teils wenig Erfolg versprechenden bekannten
Verfahren dar. Die Erfolgsrate
der Autoren deckt sich weitgehend mit
den Ergebnissen der deutschen Gruppen.
Eine Verbesserung der Beschwerden
bei 60–70% der Operierten ist realistisch,
vollkommene Beschwerdefreiheit
bei einem langjährigen komplexen
Krankheitsbild, dessen Ursache wir nur
unzureichend verstehen, ist nur in Einzelfällen
zu erzielen.
Die 38 auswärts operierten Patienten
stellen natürlich, wie auch von
den Autoren dargelegt, eine klare Negativselektion
dar. Hier dürfte es sich
vor allem um Patienten handeln, die mit
der Vorbehandlung unzufrieden sind,
deshalb eine Zweitmeinung einholen
wollten und das bei Chirurgen taten, die
der Methode eher kritisch gegenüberstehen.
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Gagliardi G, et al. Ergebnisse und Komplikationen nach STARR
Die Autoren kommen zu dem
Schluss, dass folgende Symptome negative
Ergebnisse zur Folge haben: digitale
Unterstützung, Dyssynergie des
Musculus puborectalis, Enterozele,
niedrige Stuhlfrequenz und das Gefühl
der inkompletten Entleerung. Wenn
wir dies mit den Ergebnissen einer Konsensuskonferenz
vergleichen, die 2006
publiziert wurde [12], so werden dort
die digitale Assistenz und das Gefühl
der unvollständigen Entleerung ausdrücklich
als Indikation erwähnt. Es
deckt sich auch mit meinen persönlichen
Erfahrungen. Gerade die Notwendigkeit
einer regelmäßigen digitalen vaginalen
Unterstützung ist ein typisches
Zeichen einer symptomatischen Rektozele.
Andererseits liegt fast immer eine
komplexe Störung vor und die Korrektur
der Rektozele ist nicht unabdingbar
für den Erfolg. Wir sahen auch Patienten
mit weiter bestehender (kleinerer)
Rektozele nach STARR-Operation, die
von der Operation deutlich profitierten.
Dies erklärt sich auch daher, dass große
Rektozelen oft nicht mit einer Entleerungsstörung
einhergehen und sich somit
nicht für die STARR-Operation
anbieten.
Bei den von den Autoren angegebenen
Nachoperationen wegen des Rezidivs
einer Rektozele oder Intussuszeption
muss hinterfragt werden, ob
diese beiden Veränderungen wirklich
die Ursache der Beschwerdesymptomatik
darstellten. Mit einer Nachoperation
wäre ich da sehr zurückhaltend. Die relativ
hohe Nachoperationsrate, die von
den Autoren beklagt wird, muss relativiert
werden: Bei den Autoren war der
häufigste Grund für eine Revision die
Nachblutung. Die von auswärts vorgestellten
Patienten wurden sowohl wegen
Spätkomplikationen als auch wegen Begleitveränderungen
revidiert, davon
zweimal eine Re-STARR-Operation!
Die drei rektovaginalen Fisteln stellen
sicher ein weitgehend vermeidbares
operationstechnisches Problem und die
fourniersche Gangrän schlicht eine Katastrophe
dar.
Vor diesem Hintergrund erscheint
mir, wie auch von den Autoren angemahnt,
die kritische Selektion der Patienten
der entscheidende Faktor zu sein.
Behandelt wird schließlich in erster Linie
ein funktionelles und nicht ein organisches
Problem. Nur Patienten, die
in der Lage sind, postoperativ u.a. ihr
Stuhlgangsverhalten umzustellen, profitieren
aus meiner Sicht von einer Operation.
Zurückhaltend wäre ich bezüglich
der OP-Indikation auch bei psychisch
auffälligen Patienten, die bei
mangelnder Einsicht oft schlechte Ergebnisse
zeigen.
Zusammenfassend stellt die
STARR-Operation allen Einschränkungen
zum Trotz eine wichtige Ergänzung
des operativen Spektrums der
Stuhlentleerungsstörungen dar. Bei geeigneter
Indikation ist das Verfahren
aus meiner Sicht nahezu konkurrenzlos
gegenüber anderen transanalen oder
abdominellen Verfahren. Dass dieses
Verfahren nur von erfahrenen kolorektalen
Chirurgen durchgeführt werden
sollte, versteht sich von selbst. Nur in
der Schwarzwaldklinik werden alle
Operationen vom gleichen Chirurgen
mit optimalem Ergebnis durchgeführt.
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