Anlage zum Antrag - Kreis Kleve

Fragebogen zu den finanziellen Verhältnissen des Elternteils,
bei dem das Kind lebt
Name, Vorname
1.Einkünfte
monatl. Netto:
Nachweise
Netto-Einkommen ______________ Verdienstbescheinigungen der letzten
6 Monate
Urlaubsgeldzahlungen ______________ Bescheinigungen
Weihnachtsgeldzahlungen ______________ Bescheinigungen
Erstattungen aus Steuerbescheid ______________
Steuerbescheid
Renten/Pensionen ______________ aktuelle Rentenbescheide
Kindergeld/Kindergeldzuschuß ______________ Bescheide od. Kontoauszüge
Unterhaltszahlungen ______________ Unterhaltstitel und Kontoauszüge
falls keine Unterhaltszahlungen eingehen ist eine kurze Begründung beizufügen:
___________________________________________________________________________
UVG-Leistungen ______________ Bescheid
sonstiges Einkommen ______________ Nachweise
Wohngeld ______________ Bescheid
2. Unterkunftskosten
Monatl. Miete ______________ Mietvertrag und Kontoauszug
Nebenkosten ______________ Nachweise
3.Auskunft über Arbeitsverhältnis
Name und Adresse des Arbeitgebers
Die einfache Fahrtstrecke zur Arbeitsstelle beläuft sich auf .............km
4. Privatversicherungen

Versicherungsart: Monatl. Beitrag: Nachweise
Privathaftpflicht _____________ Police
Hausrat _____________ Police
Sonstige _____________ Police
________________
Police
5. Vermögen und Schuldverpflichtungen
Ich besitze folgende Vermögenswerte ( z.B. Bargeld, Bankguthaben, Grundvermögen
(Nachweise anbei)
Ich habe folgende Schuldverpflichtungen (Nachweise anbei)
Hinweis: Wenn eine Lebensgemeinschaft besteht, so sind auch die Einkommensverhältnisse
des Partners anzugeben, da auf eine Lebens- und Wirtschaftsgemeinschaft
abzustellen ist.
Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir zu den Kosten der Tagespflege auf der Grundlage
meiner/unserer Einkommens- und Vermögensverhältnisse beizutragen haben. Wir
werden zukünftig jede Veränderung dem Jugendamt sofort mitteilen.
Datum
Unterschrift des Personenberechtigten