Entsorgungsnachweis ... - Abfallwirtschaftsgesellschaft Rems-Murr
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Auszufüllen durch den Abfallerzeuger. Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong> / Sammelentsorgungsnachweis / VN / VS<br />
EN<br />
SN<br />
VN<br />
VS<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong><br />
für besonders überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Sammelentsorgungsnachweis<br />
für besonders überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Vereinfachter Nachweis<br />
für überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Vereinfachter Sammelnachweis<br />
für überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Angaben zum Abfallerzeuger<br />
Firma / Körperschaft<br />
zur<br />
Verwertung<br />
zur<br />
Verwertung<br />
zur<br />
Verwertung<br />
zur<br />
Verwertung<br />
Formblatt: Deckblatt <strong>Entsorgungsnachweis</strong>e EN<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen.<br />
zur<br />
Beseitigung<br />
zur<br />
Beseitigung<br />
zur<br />
Beseitigung<br />
zur<br />
Beseitigung<br />
Straße Hausnummer<br />
Postleitzahl Ort<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon Telefax<br />
Soweit mehrere Abfälle eines Abfallerzeugers in derselben Anlage entsorgt werden, können diese in einem<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong> zusammengefaßt werden. Für jede Anfallstelle ist ein gesondertes Formblatt ,,Verantwortliche<br />
Erklärung'' auszufüllen.<br />
Die Anfallstellen sind fortlaufend zu nummerieren; in der Annahmeerklärung des Abfallentsorgers und - soweit zutreffend - in<br />
der Bestätigung der Behörde, ist darauf ausdrücklich Bezug zu nehmen.<br />
Dieser <strong>Entsorgungsnachweis</strong> enthält die Verantwortliche(n) Erklärung(en)<br />
lfd.Nr. VE bis VE<br />
Für Vermerke des Abfallerzeugers (für <strong>Entsorgungsnachweis</strong> / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen)<br />
Datum<br />
der Eingangsbestätigung der Behörde<br />
Tag Monat Jahr<br />
Unterlagen vollständig<br />
Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und<br />
Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich)<br />
gingen in Kopie an die zuständige Behörde am<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
Ablauf der Frist<br />
nach §5 Abs.5 der NachwV<br />
Tag Monat Jahr<br />
Tag Monat Jahr<br />
Für interne<br />
Vermerke
1<br />
1.1<br />
1.2<br />
1.3<br />
1.4<br />
1.5<br />
1.6<br />
1.7<br />
2<br />
2.1<br />
2.2<br />
Auszufüllen durch den Abfallerzeuger.<br />
Verantwortliche Erklärung für Nachweise<br />
Abfallbeschreibung für Abfallwirtschaftskonzept<br />
Abfallbeschreibung für Abfallbilanz<br />
Abfallbeschreibung für Anzeige nach §11 NachwV<br />
Abfallherkunft<br />
Bezeichnung der Anfallstelle<br />
Anlage ist nach BImSchG, Nr.<br />
Anlagennummer nach BImSchG-Genehmigung<br />
Formblatt: Verantwortliche Erklärung Seite 1 von 2 VE<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt übertragen)<br />
Spalte des Anhanges zur 4. BImSchV, genehmigt.<br />
Zuständiger Betriebsbeauftragter für Abfall lfd. Nr. BA (aus Deckblatt für Konzept/Bilanz)<br />
Straße oder Koordinaten<br />
Postleitzahl Ort<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon Telefax<br />
Die Anzeige gemäß § 11 NachwV für die Anfallstelle liegt der zuständigen Behörde vor: Ja Nein<br />
Abfallherkunft<br />
Bundesland / Bundesländer in dem / denen der Abfall eingesammelt wird<br />
Beförderernummer<br />
Name<br />
Straße oder Koordinaten<br />
Postleitzahl Ort<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon Telefax<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
(nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung)<br />
2)<br />
(nur ausfüllen bei Sammelentsorgung)<br />
wenn ja, Anzeigenummer<br />
lfd.Nr.<br />
Erzeugernummer<br />
Folgeblatt<br />
ist beigefügt<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen.<br />
Für jede Anfallstelle und für jeden<br />
Abfallschlüssel gesondert ausfüllen.<br />
1) Bitte fortlaufend nummerieren.<br />
2) Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung.<br />
1)<br />
VE<br />
Für interne<br />
Vermerke
3<br />
3.1<br />
Abfallbeschreibung<br />
Betriebsinterne Bezeichnung<br />
Abfallschlüssel 3) Code 4)<br />
Abfallbezeichnung 3)<br />
3.2 Abfall wurde vorbehandelt: Ja Nein<br />
3.3<br />
3.4<br />
3.5<br />
Abfallbeschreibung (Fortsetzung)<br />
(Nur bei Konzept/Bilanz bei Verbringung<br />
außerhalb der Bundesrepublik Deutschland)<br />
Formblatt: Verantwortliche Erklärung Seite 2 von 2VE<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt übertragen)<br />
Konsistenz: fest stichfest pastös/schlammig/breiig staubförmig flüssig<br />
Geruch<br />
Deklarationsanalyse(n) ist / sind beigefügt (nicht für Konzept/Bilanz) Ja Nein<br />
4 Anfall und Abgabe des Abfalls<br />
4.1<br />
4.2<br />
Menge des Abfalls<br />
Abgabehäufigkeit<br />
5 Verantwortliche Erklärung<br />
5.1<br />
5.2<br />
Ort<br />
5)<br />
(Nur ausfüllen bei VE für Nachweise)<br />
Farbe<br />
Bilanzjahr/<br />
1. Konzeptjahr 2. Konzeptjahr 3. Konzeptjahr 4. Konzeptjahr 5. Konzeptjahr<br />
einmalig mehrmalig<br />
(nur ausfüllen bei VE für Nachweise)<br />
Wir versichern, daß die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur<br />
Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen.<br />
Datum<br />
Tag Monat Jahr<br />
t/a<br />
Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallerzeugers<br />
lfd.Nr. VE<br />
3) Nach EAK-Verordnung, Bestimmungsverordnung besonders überwachungsbedürftige Abfälle oder Bestimmungsverordnung überwachungsbedürftige Abfälle zur Verwertung.<br />
4) Code gemäß Anhang II-IV der Verordnung (EWG) Nr.259/93 des Rates vom 1.2.1993 zur Überwachung und Kontrolle der Verbringung von Abfällen in der, in die und aus der<br />
Europäischen Gemeinschaft.<br />
5) Nur ausfüllen bei VE für Nachweise<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
Für interne<br />
Vermerke
Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / -einsammler in<br />
Abstimmung mit dem Abfallentsorger<br />
Deklarationsanalyse zum<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong>/SN zu den<br />
Nachweiserklärungen<br />
Ersterstellung<br />
Änderung / Ergänzung<br />
Chemisch-/physikalische Behandlung<br />
Verbrennung<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
Oberirdische Deponie<br />
Untertagedeponie<br />
Formblatt: Deklarationsanalyse Seite 1 von 2 DA<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
lfd.Nr.<br />
(bitte fortlaufend numerieren)<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen.<br />
Sonstige Behandlungsverfahren<br />
Verwertungsverfahren<br />
Anzugeben sind die Parameter, die im Hinblick auf die Abfallart und den Entsorgungsvorgang erforderlich sind;<br />
ggf. sind diese zwischen Abfallerzeuger und Abfallentsorger festzulegen.<br />
1. Arsen<br />
2. Blei<br />
3. Cadmium<br />
4. Chrom-VI<br />
5. Kupfer<br />
6. Nickel<br />
7. Quecksilber<br />
8. Zink<br />
9. Fluorid<br />
10. Chlorid<br />
11. Cyanide<br />
(leicht freisetzbar)<br />
12. Ammonium<br />
13. Sulfat<br />
14. Nitrit<br />
15. Phenole<br />
16. Flour<br />
17. Chlor<br />
18. Brom<br />
19. Jod<br />
20. Schwefel<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
21. TOC<br />
22. AOX<br />
23. EOX<br />
24. pH-Wert<br />
25. Leitfähigkeit<br />
26. schwerflüchtige lipophile Stoffe<br />
27. extrahierbarer Anteil der<br />
Originalsubstanz<br />
28. extrahierbare lipophile Stoffe<br />
29. Glühverlust des<br />
Trockenrückstandes<br />
30. wasserlöslicher Anteil<br />
31. Wassergehalt<br />
32. Flügelscherfestigkeit<br />
33. axiale Verformung<br />
34. einaxiale Druckfestigkeit<br />
35. Schmelzpunkt<br />
36. Flammpunkt<br />
37. Siedepunkt/Siedebereich<br />
38. Heizwert<br />
39. Dampfdruck bei 30°C<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
mg/l<br />
µS/cm<br />
mg/l<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
Gew. %<br />
%<br />
kN/m²<br />
%<br />
kN/m²<br />
°C<br />
°C<br />
°C<br />
kJ/kg<br />
hPa<br />
VE
40.<br />
40.1<br />
40.2<br />
40.3<br />
40.4<br />
41.<br />
41.1<br />
41.2<br />
42.<br />
43.<br />
44.<br />
45.<br />
Gasentwicklung durch Nachreaktionen<br />
in der Verpackung<br />
unter Luftkontakt<br />
bei Kontakt mit dem Salzgestein<br />
bei Temperaturen ab °C<br />
Angabe der gefährlichen Bestandteile<br />
des Abfalls<br />
der Zersetzungsprodukte<br />
1)<br />
Gegebenenfalls Beiblatt/Beiblätter verwenden.<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
Formblatt: Deklarationsanalyse Seite 2 von 2 DA<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
lfd.Nr. VE<br />
1)<br />
weitere Parameter Wert Dimension weitere Parameter 1)<br />
Wert Dimension<br />
46. 51.<br />
52. weitere Angaben<br />
1)<br />
47.<br />
48.<br />
49.<br />
50.
Auszufüllen durch den Abfallentsorger / Konzeptpflichtigen / Bilanzpflichtigen.<br />
Annahmeerklärung für Nachweise<br />
Formblatt: Annahmeerklärung Seite 1 von 2 AE<br />
zu Nr.<br />
Angaben zur Entsorgung für Abfallwirtschaftskonzept<br />
Angaben zur Entsorgung für Abfallbilanz<br />
Angaben zur Entsorgung für Antrag auf Freistellung<br />
nach §13 NachwV<br />
1 Angaben zum Abfallentsorger<br />
1.1<br />
1.2<br />
1.3<br />
Firma<br />
Straße<br />
Postleitzahl Ort<br />
2 Entsorgungsanlage(bestehende Anlage, für Konzepte auch geplante Anlage)<br />
2.1 Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe<br />
nach Anhang llA oder llB des KrW-/AbfG) R oder D<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt übertragen)<br />
lfd.Nr.<br />
Folgeblatt<br />
ist beigefügt<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen.<br />
Entsorgernummer<br />
2.2 Eigenentsorgung i.S. des § 19 Abs. 1 Nr.4 KrW-/AbfG (Falls zutreffend,<br />
Formblatt Eigenentsorgung ausfüllen)<br />
Bezeichnung der Entsorgungsanlage<br />
2.3<br />
2.4<br />
2.5<br />
2.6<br />
2.7<br />
Straße<br />
Staat<br />
Postleitzahl Ort<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
2.8 Die Anlage ist gemäß §13 NachwV freigestellt: Ja Nein<br />
wenn ja, Freistellungsnummer<br />
Hausnummer<br />
Entsorgungsanlagennummer<br />
Hausnummer<br />
2.9 Auflistung und Beschreibung der Abfälle nach Art, Beschaffenheit und Menge bei Anträgen nach §13 NachwV auf<br />
gesondertem Blatt nach Maßgabe der zuständigen Behörde.<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
AE<br />
Für interne<br />
Vermerke
3<br />
3.1<br />
3.2<br />
3.3<br />
Entsorgungsverfahren (nur für Konzepte ausfüllen)<br />
In die Anlage eingebrachte Abfälle werden zu<br />
v.H. v.H.<br />
stofflich verwertet energetisch verwertet beseitigt<br />
Der weder<br />
verwertete noch beseitigte Anteil soll in einem Verfahren nach<br />
Verfahrensangabe nach<br />
Anhang llA oder llB<br />
des KrW-/AbfG<br />
Formblatt: Annahmeerklärung Seite 2 von 2 AE<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen, bei<br />
Konzept/Bilanz aus Deckblatt übertragen)<br />
entsorgt werden.<br />
v.H.<br />
lfd.Nr. AE<br />
weder verwertet noch beseitigt<br />
Anlagentyp oder Branche gemäß §3 Abs.4 AbfKoBiV (soweit noch keine konkrete Anlage benannt werden kann)<br />
4 Annahmeerklärung<br />
4.1 Wir versichern, daß die Angaben zutreffen.<br />
4.2<br />
Die Anlage ist für die Entsorgung des deklarierten Abfalls gemäß Verantwortlicher Erklärung<br />
lfd.Nr. VE bis VE zugelassen.<br />
Ort<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
(nur ausfüllen bei AE für Nachweise)<br />
Datum<br />
Tag Monat Jahr<br />
Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallentsorgers<br />
Für interne<br />
Vermerke
1<br />
1.1<br />
1.2<br />
1.3<br />
1.4<br />
1.5<br />
1.6<br />
1.7<br />
1.8<br />
1.9<br />
Auszufüllen durch die für die<br />
Entsorgungsanlage zuständige Behörde.<br />
Behördliche Bestätigung<br />
Der Zulässigkeit der Entsorgung<br />
Der Freistellung nach § 13 NachwV<br />
zu Nr.<br />
(nicht vom Antragsteller auszufüllen)<br />
Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung / der Freistellung nach § 13 NachwV<br />
Die Zulässigkeit der vorgesehenen Entsorgung des/r in der/n Verantwortlichen Erklärung/en,<br />
lfd.Nr. VE bis VE beschriebenen Abfalls/Abfälle<br />
in der in der Annahmeerklärung beschriebenen Entsorgungsanlage wird bestätigt:<br />
Die in den Annahmeerklärungen<br />
Formblatt: Behördenbestätigung Seite 1 von 1 BB<br />
Ja Nein<br />
lfd.Nr. AE bis AE beschriebenen Entsorgungsanlagen werden hiermit freigestellt<br />
(nur für Freistellung nach § 13).<br />
Die Freistellung wird unter dem Vorbehalt des Widerrufs erteilt<br />
Die Bestätigung/Freistellung ergeht mit folgender/n Nebenbestimmung/en:<br />
Der <strong>Entsorgungsnachweis</strong>/Die Freistellung ist gültig bis:<br />
Tag Monat Jahr<br />
Begründung, wenn nicht bestätigt, unter 5 Jahre befristet, unter Vorbehalt des Widerrufs erteilt oder mit<br />
Nebenbestimmungen ergangen:<br />
Dieser Bescheid ist gebührenpflichtig. Es ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid.<br />
Die beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung ist Bestandteil dieses Bescheids.<br />
Aktenzeichen<br />
Ort<br />
(c) ATHOS Unternehmensberatung GmbH<br />
Datum<br />
Tag Monat Jahr<br />
Unterschrift<br />
Für interne<br />
Vermerke
Change language