Ergänzungen zum formlosen Antrag auf Ermächtigung - KVHH
Ergänzungen zum formlosen Antrag auf Ermächtigung - KVHH
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erweiterung meiner bestehenden Ermächtigung<br />
Dem <strong>Antrag</strong> werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />
<br />
<br />
formlose Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers für die Durchführung der beantragten<br />
ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit (die Erklärung ist vom Arbeitgeber zu unterschreiben)<br />
Erklärung, dass keine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit besteht und dass gesetzliche<br />
Hinderungsgründe der Ausübung des ärztl. Berufs nicht entgegenstehen (Seite 4)<br />
Neuantrag nach Fristabl<strong>auf</strong> meiner Ermächtigung<br />
Dem <strong>Antrag</strong> werden folgende Unterlagen beigefügt:<br />
<br />
<br />
<br />
formlose Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers für die Durchführung der beantragten<br />
ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit (die Erklärung ist vom Arbeitgeber zu unterschreiben)<br />
eine formlose Bescheinigung des Arbeitgebers, aus der der Beschäftigungsumfang (Std./Woche)<br />
des Krankenhausarztes für die stationäre Patientenversorgung hervorgeht<br />
Erklärung, dass keine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit besteht und dass gesetzliche<br />
Hinderungsgründe der Ausübung des ärztl. Berufs nicht entgegenstehen (Seite 4)<br />
Persönliche Daten<br />
Familienname<br />
Geburtsname<br />
Vorname(n)<br />
Rufname(n)<br />
Privatanschrift<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Titel<br />
Geburtsort<br />
Geburtsdatum<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Geschlecht<br />
männlich<br />
Mobiltelefon<br />
weiblich<br />
Telefon privat<br />
Fax privat<br />
E-Mail privat<br />
Ermächtigung (AR) 25.10.2013 Seite 2 von 4
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