FA Innere Medizin und Nephrologie.pdf - Landesärztekammer ...
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<strong>Landesärztekammer</strong> Thüringen<br />
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -<br />
2<br />
Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-123 Bereichsfax 03641 614-129<br />
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in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen<br />
keine Zirka-Angaben verwenden<br />
* nicht Zutreffendes streichen<br />
Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung<br />
zum Facharzt für <strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> <strong>und</strong> <strong>Nephrologie</strong><br />
Teil 1<br />
A. Allgemeines<br />
Name: _______________________ Vorname:<br />
___________________ Titel: ____________________<br />
Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________<br />
Privatanschrift<br />
Straße: _______________________________________________________________________________<br />
PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________<br />
Anschrift der Klinik/Abteilung selbstständige Abteilung ja / nein*<br />
Name<br />
Abt.<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
E-Mail:<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
B. Berufliche Angaben des Antragstellers<br />
Dienststellung<br />
Facharztanerkennung<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
Anerkennung der Zusatzbezeichnung Geriatrie ja / nein* seit __________________<br />
Anerkennung der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin ja / nein* seit __________________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
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