FA Innere Medizin und Nephrologie.pdf - Landesärztekammer ...
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<strong>Landesärztekammer</strong> Thüringen<br />
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -<br />
Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-123, Bereichsfax 03641 614-129<br />
Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen!<br />
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum<br />
Facharzt für <strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> <strong>und</strong> <strong>Nephrologie</strong><br />
Name: _______________________ Vorname:<br />
___________________ Titel: ____________________<br />
Approbation: Datum: ______________ Ausstellungsbehörde: ____________________________<br />
Mitglied der <strong>Landesärztekammer</strong> Thüringen seit: ____________________________<br />
Niedergelassen seit: _______________ als: ____________________________<br />
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung<br />
ja / nein*<br />
_________________________________<br />
Ort/ Datum<br />
_________________________________<br />
Unterschrift/ Stempel<br />
Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen.<br />
Erläuterungen:<br />
Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.<br />
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die<br />
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
*bitte Nichtzutreffendes streichen<br />
<strong>Nephrologie</strong>
<strong>Landesärztekammer</strong> Thüringen<br />
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -<br />
2<br />
Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-123 Bereichsfax 03641 614-129<br />
<br />
<br />
<br />
in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen<br />
keine Zirka-Angaben verwenden<br />
* nicht Zutreffendes streichen<br />
Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung<br />
zum Facharzt für <strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> <strong>und</strong> <strong>Nephrologie</strong><br />
Teil 1<br />
A. Allgemeines<br />
Name: _______________________ Vorname:<br />
___________________ Titel: ____________________<br />
Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________<br />
Privatanschrift<br />
Straße: _______________________________________________________________________________<br />
PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________<br />
Anschrift der Klinik/Abteilung selbstständige Abteilung ja / nein*<br />
Name<br />
Abt.<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
E-Mail:<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
B. Berufliche Angaben des Antragstellers<br />
Dienststellung<br />
Facharztanerkennung<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
___________________________________________ seit __________________<br />
Anerkennung der Zusatzbezeichnung Geriatrie ja / nein* seit __________________<br />
Anerkennung der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin ja / nein* seit __________________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen<br />
3<br />
______________________________________________________________ seit __________________<br />
______________________________________________________________ seit __________________<br />
______________________________________________________________ seit __________________<br />
Anerkennung einer Fachk<strong>und</strong>e nach RöV<br />
ja / nein*<br />
Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils<br />
einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet.<br />
Untersuchungen des Abdomens <strong>und</strong> Retroperitoneums einschließlich Urogenitalorgane<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Untersuchungen der Schilddrüse<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Doppler-Sonographie der extremitätenversorgenden Gefäße<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Doppler-Sonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Doppler- / Duplex-Sonographien der Nierengefäße einschließlich bei Transplantatnieren<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)<br />
D. Struktur der Klinik/Abteilung<br />
Gesamtbettenzahl der Kliniken<br />
______________________<br />
Nephrologische Abteilung Betten ______________________<br />
Leiter ________________________________________________________________________________<br />
Existieren Kliniken/Abteilungen für: Bettenzahl Leiter<br />
Angiologie ja / nein* ________ ______________________<br />
Endokrinologie <strong>und</strong> Diabetologie ja / nein* ________ ______________________<br />
Gastroenterologie ja / nein* ________ ______________________<br />
Hämatologie <strong>und</strong> Onkologie ja / nein* ________ ______________________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
4<br />
Bettenzahl<br />
Leiter<br />
Kardiologie ja / nein* ________ ______________________<br />
Pneumologie ja / nein* ________ ______________________<br />
Rheumatologie ja / nein* ________ ______________________<br />
Intensivabteilung ja / nein* Betten ______________________<br />
Leiter ________________________________________________________________________________<br />
Gesamt-ITS-Fallzahl<br />
______________________<br />
Krankheitsspektrum (ITS-Statistik; als Anlage 2 beifügen)<br />
Ambulanter Bereich<br />
Spezialsprechst<strong>und</strong>e<br />
Welche<br />
ja / nein*<br />
________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________<br />
Ambulante Tätigkeit<br />
In welcher Form:<br />
ja / nein*<br />
________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________<br />
Patientendurchgang pro Quartal<br />
____________<br />
E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung<br />
1. Zahl der Ärzte<br />
Oberärzte _________________ Stationsärzte _________________<br />
Assistenzärzte _________________ Weiterbildungsassistenten _________________<br />
2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals<br />
Krankenschwestern/-pfleger<br />
sonstiges medizinisches Personal<br />
_________________<br />
_________________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
F. Statistische Angaben<br />
5<br />
Krankendurchgang pro Jahr (nur <strong>Nephrologie</strong>)<br />
Durchschnittliche Verweildauer<br />
Belegung im Berichtsjahr<br />
Klinische Konsiliartätigkeit<br />
_________________<br />
_________________<br />
_________________<br />
ja / nein*<br />
Wo<br />
_________________________________________________________________________________<br />
G. Krankheits- <strong>und</strong> Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung<br />
Die Vordrucke für die Krankheits- <strong>und</strong> Leistungsstatistik <strong>Innere</strong> <strong>Medizin</strong> <strong>und</strong> die Leistungsstatistik <strong>Nephrologie</strong><br />
der letzten 12 Monate befinden sich in Teil 2 dieses Antrages.<br />
H. Sonstige Einrichtungen<br />
Röntgen<br />
Zentrale Röntgenabteilung ja / nein* Eigene Röntgenabteilung ja / nein*<br />
Leiter<br />
___________________________________________________________________________<br />
Führen angehende Internisten <strong>und</strong> Nephrologen die Röntgenuntersuchungen ihrer<br />
Patienten laufend durch?<br />
Werden gemeinsame Röntgenvisiten mit Internisten <strong>und</strong> Radiologen durchgeführt?<br />
ja / nein*<br />
ja / nein*<br />
CT verfügbar ja / nein* MRT verfügbar ja / nein*<br />
Pathologie an der Einrichtung<br />
ja / nein*<br />
Eigenes Labor<br />
ja / nein*<br />
Leiter<br />
___________________________________________________________________________<br />
Falls keine eigenes Labor vorhanden ist, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt?<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich) ____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
K. Weiterbildung<br />
6<br />
Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten?<br />
(ggf. als Anlage beifügen)<br />
ja / nein*<br />
Art / Bezeichnung der Veranstaltung<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
________________________________________________________<br />
Wochenst<strong>und</strong>en<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
______________________<br />
Welche vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte können in der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden?<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
L. Bibliothek<br />
Steht den Weiterbildungsassistenten der Zugang zu einer Online-Bibliothek zur Verfügung?<br />
ja / nein*<br />
Wenn keine Online-Bibliothek existiert, welche Fachzeitschriften werden abonniert?<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
M. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3)<br />
<strong>Nephrologie</strong>
N. Vertretung<br />
7<br />
Welcher Kollege ist als Vertreter des Weiterbildungsleiters benannt? (Name, Gebiet, Ort)<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt?<br />
ja / nein*<br />
O. Beantragt werden<br />
Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung in der <strong>Nephrologie</strong><br />
ja / nein*<br />
Mit wem (Name, Dienstort)<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
oder<br />
Persönliche Ermächtigung zur Weiterbildung<br />
ja / nein*<br />
Weiterbildungsermächtigung für<br />
__________ Monate <strong>Nephrologie</strong><br />
Einschließlich Weiterbildungsermächtigung für 6 Monate ambulanter Bereich<br />
Einschließlich Weiterbildungsermächtigung für 6 Monate Dialyse<br />
ja / nein*<br />
ja / nein*<br />
Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate <strong>Nephrologie</strong><br />
______________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel<br />
Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.<br />
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die<br />
Antragstellung gleichzeitig erfolgen.<br />
Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung<br />
vorliegen. Rechtsgr<strong>und</strong>lage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5.<br />
<strong>Nephrologie</strong>
Anlage 3<br />
8<br />
Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO):<br />
<br />
Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung zum Facharzt oder im Teilgebiet<br />
oder in der Zusatz-Weiterbildung<br />
___________________________________________________<br />
<br />
Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen.<br />
Weiterbildungsleiter:<br />
Name<br />
Einrichtung<br />
Abt.<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung):<br />
Inhaltliche Gliederung<br />
ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem<br />
die jeweiligen Inhalte vermittelt werden<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
______________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel<br />
<strong>Nephrologie</strong>
Teil 2<br />
9<br />
Krankheits- <strong>und</strong> Leistungsstatistik (über einen Zeitraum von 12 Monaten)<br />
Zeitraum vom ______________ bis ________________<br />
1. Untersuchungs- <strong>und</strong> Behandlungsmethoden<br />
In der Klinik/Abteilung werden im Jahr durchgeführt:<br />
Anzahl<br />
Diabetikerbehandlung einschließlich strukturierter Schulungen ja / nein* ______________<br />
EKG <strong>und</strong> weitere funktionsdiagnostische Untersuchungen<br />
Langzeit-EKG ja / nein* ______________<br />
Echokardiographie ja / nein* ______________<br />
Langzeit-Blutdruckmessung ja / nein* ______________<br />
Ergometrie ja / nein* ______________<br />
Spirometrie ja / nein* ______________<br />
Bodyplethysmographie ja / nein* ______________<br />
Endoskopie<br />
Proktoskopie ja / nein* ______________<br />
weitere<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
______________<br />
______________<br />
______________<br />
______________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
_____________________________________________<br />
10<br />
______________<br />
Sonographie ja / nein* ______________<br />
Abdomen <strong>und</strong> Retroperitoneum ja / nein* ______________<br />
Urogenitalorgane ja / nein* ______________<br />
Schilddrüse ja / nein* ______________<br />
Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße ja / nein* ______________<br />
Dopplersonographie der hirnversorgenden Gefäße ja / nein* ______________<br />
weitere funktionsdiagnostische Untersuchungen<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
______________<br />
______________<br />
______________<br />
______________<br />
______________<br />
___________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel<br />
<strong>Nephrologie</strong>
2. Krankheitsstatistik<br />
11<br />
I. Krankheiten der Atmungsorgane<br />
1) Bronchien, Lunge<br />
Bronchitis<br />
akut<br />
chronisch<br />
obstruktiv<br />
Asthma bronchiale<br />
Pneumonien<br />
Lungenembolie<br />
Pleuritis exsudativa<br />
Pleuritis sicca<br />
Fälle<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
Pneumothorax<br />
Morbus Boeck<br />
Lungenfibrosen<br />
Aktive Tbc<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
II. Krankheiten der Kreislauforgane<br />
1) Herz<br />
Koronare Herzkrankheit<br />
Herzinfarkt<br />
instabile Angina<br />
chronisch ischämische Herzerkrankung<br />
Cor pulmonale<br />
Herzinsuffizienz (versch. Genese)<br />
Kardiomyopathien<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
Hypertonie<br />
Hypotonie<br />
Vitium<br />
angeboren<br />
erworben<br />
Rhythmusstörungen<br />
Endo-Myo-Perikarditis<br />
12<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
2) Gefäße<br />
Periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
Karotisstenosen<br />
Embolie, arterielle<br />
Thrombose<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
sonstige __________________________________________________ _____________<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
_____________<br />
_____________<br />
III. Krankheiten des Verdauungstraktes<br />
1) Oesophagus<br />
Divertikel<br />
Varizen<br />
Oesophagitis<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
sonstige __________________________________________________ _____________<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
2) Magen<br />
13<br />
Hiatushernie<br />
_____________<br />
Gastritis<br />
akute<br />
chronische<br />
Gastroduodenitis<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
Ulcus<br />
ventriculi<br />
duodeni<br />
blutendes<br />
Gastroenteritis<br />
Störungen der Magenfunktion (Reizmagen)<br />
Polypen<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
3) Darm<br />
Enterocolitis (akut)<br />
Colitis ulcerosa<br />
Morbus Crohn<br />
Divertikulose / Divertikulitis<br />
Colon irritabile<br />
Polyposis<br />
Ileus<br />
Malabsorption<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
4) Leber, Galle, Pankreas<br />
Hepatitis A<br />
Hepatitis B<br />
Hepatitis C<br />
<strong>Nephrologie</strong><br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________
14<br />
Hepatitis D/E<br />
chronische Hepatitis<br />
Leberparenchymschäden / Fettleber<br />
Leberzirrhose<br />
Cholestasesyndrom<br />
Cholelithiasis<br />
Cholezystitis<br />
Cholangiolithiasis<br />
Cholangitis<br />
Akute Pankreatitis<br />
Chronische Pankreatitis<br />
Pankreasinsuffizienz<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
IV. Krankheiten des Urogenitalsystems<br />
1) Niere <strong>und</strong> Harnleiter _____________<br />
obere Harnwegsinfekte<br />
untere Harnwegsinfekte<br />
Urosepsis<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
Glomerulonephritis<br />
akut<br />
chronisch<br />
Nephropathien<br />
Nephrose (versch. Genesen)<br />
Nephrolithiasis<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
Niereninsuffizienz<br />
akut<br />
<strong>Nephrologie</strong><br />
chronisch<br />
_____________<br />
_____________
15<br />
kompensiert<br />
dekompensiert<br />
_____________<br />
_____________<br />
2) Blase, Urethra<br />
Zystitis<br />
akut<br />
chronisch<br />
_____________<br />
_____________<br />
V. Krankheiten der endokrinen Organe <strong>und</strong> des Stoffwechsels<br />
Euthyreote Struma<br />
Hyperthyreose<br />
Hypothyreose<br />
Thyreoiditis (NSD-Erkrankung)<br />
Hypo- <strong>und</strong> Hyperparathyreoidismus<br />
Diabetes mellitus Typ I<br />
Diabetes mellitus Typ II<br />
Diabetisches Koma<br />
Hypoglykämie<br />
Nebennierenrinden-Erkrankungen<br />
Nebennierenmark-Erkrankungen<br />
Erkrankungen der Hypophyse / Wachstumsstörungen<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
16<br />
Fälle<br />
Gicht<br />
Behandlungsbedürftige Hyperlipidämien<br />
Behandlungsbedürftige Adipositas<br />
Behandlungsbedürftige Magersucht<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
VI. Krankheiten des Blutes <strong>und</strong> der blutbildenden Organe<br />
akute Leukämie<br />
Myelodysplastisches Syndrom<br />
Chronische lymph. Leukämie<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
M. Hodgkin _____________<br />
Non-Hodgkin-Lymphome<br />
Plasmozytom<br />
Allergien<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
Anämien ________________________________________________ _____________<br />
________________________________________________<br />
________________________________________________<br />
_____________<br />
_____________<br />
VII. Intoxikationen<br />
Alkohol<br />
Arzneimittel<br />
Schlafmittel<br />
Digitaloide<br />
sonstige __________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
Illegale Drogen<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
VIII. Infektionskrankheiten<br />
17<br />
Herpes zoster<br />
Erysipel<br />
Infektionen bei immunsuppressiver Behandlung<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
sonstige __________________________________________________ _____________<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
Inf. Mononukleose<br />
Toxoplasmose<br />
Malaria<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
sonstige __________________________________________________ _____________<br />
Tuberkulose<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
Organe __________________________________________________ _____________<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
andere Infektionskrankheiten<br />
Lyme-Krankheit<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
sonstige __________________________________________________ _____________<br />
__________________________________________________<br />
__________________________________________________<br />
Infektiöse Meningitis / Encephalitits<br />
Parasitosen<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
IX. Krankheiten des rheumatischen Formenkreises <strong>und</strong> Kollagenosen<br />
18<br />
Rheumatoidarthritis<br />
Rheumatisches Fieber<br />
Polymyalgia rheumatica<br />
Periarteriitis nodosa<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
L. erythematodes _____________<br />
W. Granulomatose _____________<br />
Sklerodermie<br />
Spondylarthritiden<br />
_____________<br />
_____________<br />
M. Bechterew _____________<br />
Weichteilrheumatismus<br />
_____________<br />
X. Krankheiten des zentralen <strong>und</strong> peripheren Nervensystems Fälle<br />
Apoplexie-Syndrom<br />
zerebrovaskuläre Insuffizienz<br />
Alkohol. Encephalopathie<br />
Polyneuropathie<br />
Fazialisparese<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
XI. Malignome<br />
Malignome<br />
Atemwege / Lunge / Pleura<br />
Oesophagus / Magen / Darm<br />
Hirn<br />
Leber / Gallenwege<br />
Pankreas<br />
Niere<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
Blase<br />
Schilddrüse<br />
Nebennieren<br />
Knochen, Weichteile<br />
Männliches Genitale<br />
Prostata<br />
Haut<br />
19<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
___________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel<br />
<strong>Nephrologie</strong>
20<br />
Leistungsstatistik <strong>Nephrologie</strong><br />
Zeitraum vom ______________ bis ________________<br />
Untersuchungsverfahren<br />
Nierenbiopsien<br />
Nierensonographien einschl. bei Transplantatnieren bei Patienten<br />
Anzahl<br />
_____________<br />
_____________<br />
Doppler- / Duplex-Sonographien der Nierengefäße einschließlich bei Transplantatnieren ________<br />
Urographie<br />
nuklearmedizinische Untersuchungen der Nieren<br />
_____________<br />
_____________<br />
Behandlungen / Fälle Anzahl stationär Anzahl ambulant<br />
Behandlungsplätze der Dialyseeinheit (akut / chronisch) ______________<br />
_____________<br />
akute Dialysebehandlungen ______________ _____________<br />
chronische Dialysebehandlungen ______________ _____________<br />
Patienten nach Nierentransplantationen ______________ _____________<br />
Anzahl<br />
Heimhämodialysepatienten<br />
Behandlungen wegen exogenen Intoxikationen<br />
ambulant betreute Patienten<br />
arteriovenöse Hämofiltrationsbehandlungen<br />
venovenöse Hämofiltrationsbehandlungen<br />
arteriovenöse Hämodiafiltrationsbehandlungen<br />
venovenöse Hämodiafiltrationsbehandlungen<br />
intermittierende Peritonealdialyseverfahren<br />
Plasmaseparationen<br />
Apheresebehandlungen<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
<strong>Nephrologie</strong>
21<br />
Rheopheresebehandlungen<br />
CAPD / CCPD-Patienten<br />
Detoxikationen mittels Hämoperfusion<br />
_____________<br />
_____________<br />
_____________<br />
___________________________<br />
Ort/Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift/Stempel<br />
<strong>Nephrologie</strong>
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