Antrag auf Herstellung eines ... - NWA-Zehlendorf
Antrag auf Herstellung eines ... - NWA-Zehlendorf
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Alte Dorfstraße 2 ; 16515 Oranienburg OT <strong>Zehlendorf</strong><br />
Tel.: ( 033053) 902-0 Fax:( 033053 ) 902-18<br />
<strong>NWA</strong><br />
Niederbarnimer Wasserund<br />
Abwasserzweckverband<br />
Wichtiger Hinweis:<br />
Bitte Exemplar vollständig<br />
ausfüllen<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Herstellung</strong><br />
<strong>eines</strong> Trinkwassergrundstücksanschlusses<br />
für das Grundstück:<br />
Seite 1<br />
......................................... ........................................................ ...................<br />
(Ortsteil) (Straße) (Haus-Nr.)<br />
................... ....................................................<br />
(Flur)<br />
(Flurstück)<br />
Anzahl der Wohnungen: ................... Nutzung als: .......................................<br />
(Wohnhaus, Wochenendhaus,o.ä)<br />
Grundstückseigentümer:<br />
Name: ...................................................................................................<br />
Vorname: ...................................................................................................<br />
wohnhaft in: ...................................................................................................<br />
(Straße)<br />
(Haus-Nr.)<br />
...................................................................................................<br />
(PLZ)<br />
(Ort)<br />
Telefon: ...................................................................................................<br />
Vertretunsberechtigter:<br />
Name: ...................................................................................................<br />
Vorname: ...................................................................................................<br />
wohnhaft in: ...................................................................................................<br />
(Straße)<br />
((Haus-Nr.)<br />
...................................................................................................<br />
(PLZ)<br />
(Ort)<br />
Telefon: ...................................................................................................<br />
Pächter / Nutznießer:<br />
Name: ...................................................................................................<br />
Vorname: ...................................................................................................<br />
wohnhaft in: ...................................................................................................<br />
(Straße)<br />
(Haus-Nr.)<br />
...................................................................................................<br />
(PLZ)<br />
(Ort)<br />
Telefon: ...................................................................................................<br />
private Hauswasseranlage vorhanden: ja: .............. nein: ...........<br />
(zutreffendes ankreuzen)
Skizze:<br />
Seite 2<br />
.................m<br />
Grundstükstiefe<br />
.....................m Entfernung Haus Grundstücksgrenze<br />
.....................m<br />
Grundstücksbreite<br />
...............................................................................................................................<br />
(Straße, Weg, Platz)<br />
(Haus-Nr.)<br />
gewünschter Einbauort des Trinkwasserzählers:<br />
(frostfreier Einbauort muß gewährleistet sein ; Keller ; Hausanschlußraum ; Wasserzählerschacht)<br />
...............................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
Bemerkungen:<br />
...............................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
................................, den .......................................................<br />
Unterschrift:..........................................................................................<br />
________________________________________________________________________________<br />
Berliner Volksbank Deutsche Kreditbank AG Sprechzeiten:<br />
BLZ: 100 900 00 BLZ: 120 300 00 Dienstag 9-12 Uhr<br />
Konto-Nr.: 1443587000 Konto-Nr.: 508440 14-18 Uhr
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