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Sprunggelenkprothese
– wie weiter ?
Wie sieht die physiotherapeutische Nachbehandlung
der Sprunggelenkprothese aus?
Diplomarbeit Stefanie Blum
Februar 2007

Vorwort
Diese Diplomarbeit wurde im Rahmen meiner Ausbildung zur Physiotherapeutin
an der Physiotherapieschule am Stadtspital Triemli verfasst.
Betreuungsperson: Rainer Brakemeier
Den Einstieg in die Diplomarbeit fand ich im Gespräch mit Dr. med. Rolf Gampp,
dem leitenden Arzt für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital Frauenfeld. Er
nahm sich reichlich Zeit, um mir einen Grundstein für die Bearbeitung meines
Diplomthemas zu legen. Das Gespräch war ausserordentlich motivierend.
Hilfreich war auch der Austausch mit den vier diplomierten Physiotherapeutinnen
Manuela Widmer und Cécile Müller vom Kantonsspital Frauenfeld, Isabel
Etter von der Schulthess-Klinik und Marisa Solari aus der Physiotherapiepraxis
Schiffländi in Basel. Sie machten bereits Erfahrungen mit Sprunggelenkprothesen
und konnten mir daher wertvolle Unterstützung zukommen lassen.
Ein besonderes Highlight während meiner Vorbereitung war der Besuch im
Kantonsspital Liestal. Prof. Dr. Beat Hintermann, Chefarzt Orthopädie, hatte mich
zu einem Operationstag eingeladen. Ich konnte gleich drei Sprunggelenkoperationen
aus nächster Nähe mitverfolgen und meine Fragen wurden aus erster
Hand beantwortet.
Ich bedanke mich bei allen Personen, die mich bei meiner Arbeit unterstützt
haben. Vor allem bin ich dankbar für die regelmässige Begleitung durch meinen
Betreuer, Rainer Brakemeier, von der Physiotherapieschule Triemli. Von ihm erhielt
ich wertvolle Tipps und er gab mir konstruktive Kritik mit auf den Weg.
Die von mir im Text verwendeten Ausdrücke «Physiotherapeutinnen» sowie «Therapeutinnen»
und «Kolleginnen» – stehen auch für die männliche Form des jeweiligen
Begriffes. Der Ausdruck «Patienten» deckt auch die weibliche Form ab.

Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Motivation
1.2 Fragestellung
1.3 Zielsetzung
1.4 Adressaten
1.5 Aufbau der Arbeit und Methodik
2 Grundlagen zum oberen Sprunggelenk
2.1 Anatomie
2.2 Biomechanik
2.3 Stabilität
2.4 Knochenabstützung und Kraftübertragung
3 Sprunggelenkprothese
3.1 Geschichte und Entwicklung
3.2 Arthrodese
3.3 Resultate
4 Indikationen und Kontraindikationen der Sprunggelenkprothese
4.1 Indikationen
4.2 Kontraindikationen
5 Operation und Komplikationen
5.1 Präoperative Planung
5.2 Lagerung und Inzision
5.3 Operationsvorgang
5.4 Perioperative Komplikationen
5.5 Postoperative Komplikationen
6 Postoperative Behandlung
6.1 Prozedere
6.2 Physiotherapeutische Erfahrungen
7 Schlusswort
7.1 Persönliche Meinung
7.2 Zusammenfassung
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2
2
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19
Literatur- und Abbildungsverzeichnis
21/22
Anhang
I Resultate von Arthrodese und Sprunggelenkprothese
II Erläuterungen zu drei ausgewählten physiotherapeutischen
Massnahmen
1

1
Einleitung
1.1 Motivation
Wie habe ich zu meinem Thema gefunden? Lange, bevor das Thema für meine
Diplomarbeit festgelegt werden musste, kam mir der Gedanke, meine Arbeit
einem Körperteil zu widmen, dem im Alltag relativ wenig Beachtung geschenkt
wird. Der Fuss ist ein Körperteil, auf den diese Feststellung im wesentlichen zutrifft.
Da er auch die meiste Zeit des Lebens unter hoher Belastung steht, welche häufig
erst noch unphysiologisch erfolgt, schien mir der Fuss ein geeignetes Objekt
zu sein, mit dem sich eine angehende Physiotherapeutin im Rahmen ihrer Diplomarbeit
befassen könnte.
Mit der Sprunggelenkprothese im speziellen kam ich dann erstmals im fünften
Semester meiner Ausbildung in Kontakt und zwar während meines dritten
Praktikums, welches ich damals am Kantonsspital Frauenfeld absolvierte. Ich begegnete
dort einer Patientin mit einer Sprunggelenkprothese. Ich war zwar nicht
persönlich an der Therapie beteiligt, aber ich konnte den Fall trotzdem am Rande
mitverfolgen.
Als es dann im sechsten Semester darum ging, das Thema meiner Diplomarbeit
definitiv zu bestimmen, erinnerte ich mich an den oben geschilderten Fall
in Frauenfeld. Ich wollte mehr darüber erfahren, insbesondere interessierte mich
die Nachbehandlung eines solchen Eingriffes, und ich entschloss mich daher,
dies mit meiner Diplomarbeit zu erreichen.
1.2 Fragestellung
Für mich als angehende Physiotherapeutin stellt die Nachbehandlung der Sprunggelenkprothese
die eigentliche Herausforderung dar. Im Zusammenhang mit der
Nachbehandlung ergeben sich nämlich einige interessante Fragen. Was geschieht
während der langen Nachbehandlungszeit? Welche subjektiven und objektiven
Hauptprobleme können auftreten? Welche konkreten Massnahmen kann man zur
Behebung dieser Probleme treffen? Welche Resultate werden erzielt?
Zusammengefasst:
Wie sieht die physiotherapeutische Nachbehandlung der Sprunggelenkprothese
aus?
1.3 Zielsetzung
Ziel meiner Arbeit ist es, die physiotherapeutische Nachbehandlung der Sprunggelenkprothese
aufzuzeigen. Aber auch Geschichte und Entwicklung der Sprunggelenk-Endoprothetik
möchte ich in Erfahrung bringen. Ausserdem sollen in meiner
Arbeit die Indikationen und Kontraindikationen, die Operationstechniken und mögliche
Komplikationen dargestellt werden und ich möchte die Anatomie und Biomechanik
des oberen Sprunggelenks repetieren.
2

1.4 Adressaten
Mit meiner Arbeit möchte ich vor allem Physiotherapeutinnen erreichen, die mit
Sprunggelenkprothese-Patienten in Kontakt kommen könnten.
Ich denke dabei an Therapeutinnen in spezialisierten Fusszentren sowie in allgemeinen
Physiotherapiepraxen und auch an solche, die in Spitälern und Privatpraxen
mit orthopädischen Chirurgen zusammenarbeiten. Ausserdem möchte ich
noch in Ausbildung stehende Kolleginnen ansprechen, die bereits Praktika durchlaufen.
Zudem sind alle anderen Personen, die sich für das Thema interessieren, herzlich
eingeladen, meine Diplomarbeit zu lesen.
1.5 Aufbau der Arbeit und Methodik
Zu Beginn meiner Arbeit schaffe ich einen Überblick über die Anatomie des oberen
Sprunggelenks. Dann folgt eine Einführung in die Sprunggelenkprothese
inklusive ihrer Geschichte und Entwicklung. Anschliessend schildere ich Indikationen
und Kontraindikationen, zudem fasse ich die Operation und deren Komplikationen
zusammen. Der Schwerpunkt der Arbeit liegt in der postoperativen
Behandlung des Sprunggelenkersatzes. Das Schlusswort beinhaltet die wichtigsten
Erkenntnisse und meine persönliche Meinung. Im Anhang sind studienbasierte
Resultate der Sprunggelenkprothese zusammengefasst sowie drei ausgewählte
physiotherapeutische Massnahmen erläutert.
Mein Wissen eignete ich mir hauptsächlich aus Fachbüchern und -zeitschriften
sowie durch persönliche Gespräche mit Ärzten und Physiotherapeutinnen und
aus dem Internet an.
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2
Grundlagen zum oberen Sprunggelenk
Das obere Sprunggelenk (OSG) und seine umliegenden Strukturen sind sehr komplex.
Für das Verständnis des Sprunggelenkersatzes beschreibe ich im folgenden
Anatomie, Biomechanik und Stabilität des OSG sowie die knöcherne Abstützung
und Kraftübertragung der Prothese.
2.1 Anatomie
Das obere und untere Sprunggelenk bilden zusammen eine funktionelle Einheit.
Das OSG ist der bedeutsamere Teil dieser Einheit. Es besteht aus drei Knochen,
einem komplexen Bandapparat und gelenkübergreifenden Sehnen und Muskeln.
Die Stabilität und Führung werden somit durch knöcherne (enger Gelenkschluss),
ligamentäre und muskuläre Strukturen gegeben (Kapandji, 2001).
2.1.1 Knöcherne Bestandteile
Tibia, Fibula und Talus bilden den knöchernen Übergang vom Unterschenkel zum
Fuss (Abb. 1) . Das OSG weist eine hohe Kongruenz auf, welche während des
gesamten Bewegungsweges gewährleistet wird. Zudem unterliegt es einer engen
Passform (Knupp, Valderrabano, Hintermann, 2006; Quelle steht auch für die
nachfolgenden drei Unterkapitel).
Fibula
Tibia
Talus
Abb. 1 Frontalschnitt
http://www.uni-rostock.de/ (2007)
und Schünke (2000)
2.1.1.1 Tibia
Sie steht über zwei Gelenkflächen mit dem Talus in Kontakt und zwar medial
über den Malleolus, cranial über das Pilon tibiae. Letzteres weist in der Sagittalebene
eine konkave Form auf. In der Frontalebene verläuft die Ausrichtung
schräg von distal-lateral nach proximal-medial (auch Bewegungsachse), d. h.
medial ist das Pilon tibiae leicht erhöht.
2.1.1.2 Fibula
Sie artikuliert lateral über den Malleolus mit dem Talus. Der laterale Knöchel
ist massiger, er reicht weiter nach distal und posterior. Die Fibula ist dynamisch,
d. h. während der Dorsalextension im OSG weicht sie leicht nach lateral
und proximal aus und dreht sich nach innen, bei der Plantarflexion verhält
sie sich umgekehrt.
2.1.1.3 Talus
Er besitzt drei Gelenkfacetten, wovon die seitlichen parallel zu den Malleolen
passen. Es setzen keine Sehnen an, lediglich Kapsel- und Bandstrukturen. Diese
halten den Talus in der Malleolengabel fest. Am Talus herrscht eine limitierte
Blutzufuhr, d.h. er ist anfällig auf Osteonekrose. Die Form des Sprungbeins
ist asymmetrisch. Seitlich zeigt sich eine ungleiche Kurvatur (medial < lateral),
die craniale Gelenkfläche ist keilförmig, anterior ist der Talus breiter als
posterior. Daraus resultiert keine zylindrische, sondern eher eine kegelartige
Form mit nach medial ausgerichteter Spitze.
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2.1.2 Ligamentäre Strukturen
Das obere Sprunggelenk ist von drei Bandsystemen umgeben, nämlich von den
medialen und lateralen Kollateralbändern sowie der Syndesmose (Knupp, Valderrabano,
Hintermann, 2006; Quelle steht auch für die nachfolgenden drei Unterkapitel).
2.1.2.1 Medialer Bandapparat
Er stabilisiert den Talus in der Malleolengabel gegen Valgus- und Aussenrotationsbewegungen.
Das Lig. deltoideum (Abb. 2) mit seinen vier Anteilen
(zwei tiefe, zwei oberflächliche) legt sich fächerförmig vom medialen Malleolus
zum Os naviculare, Talus und Calcaneus an. Es ist nebst dem Talushals
hauptsächlich für die Blutversorgung des Sprungbeins verantwortlich.
2.1.2.2 Lateraler Bandapparat
Dieser besteht aus drei Bändern, den Ligg. talofibulare anterius und posterius
sowie dem Lig. calcaneofibulare (Abb. 3 und 4). Sie stabilisieren die laterale
Seite während des gesamten Bewegungsweges.
2.1.2.3 Syndesmose
Die distale Verbindung zwischen Tibia und Fibula ist mechanisch eng mit dem
OSG verknüpft. Drei Anteile, Ligg. tibiofibulare anterius und posterius (kapselverstärkend)
(Abb. 3 und 4) sowie die Membrana interossea cruris zählen dazu.
Abb. 2 Mediale Ansicht
Lig. deltoideum
Pars tibiotalaris
anterior
Pars tibiotalaris
posterior
Abb. 3 Laterale Ansicht
Lig. talofibulare
anterius
Lig. tibiofibulare
anterius
Lig. calcaneofibulare
Abb. 4 Dorsale Ansicht
Lig. tibiofibulare
posterius
Lig. talofibulare
posterius
Lig. deltoideum
Pars tibionavicularis
Pars tibiocalcanea
Lig. calcaneofibulare
2.1.3 Gelenkübergreifende Sehnen und Muskeln
Abb. 2
http://www.uni-rostock.de/ (2007)
und Schünke (2000)
Abb. 3
http://www.uni-rostock.de/ (2007)
und Schünke (2000)
Abb. 4
http://www.uni-rostock.de/ (2007)
und Schünke (2000)
Abb. 5
http://www.tk-online.de/rochelexikon/(2007)
und Schünke (2000)
Abb. 6
http://www.uni-rostock.de/ (2007)
und Schünke (2000)
M. gastrocnemius
M. soleus
Abb. 5 Laterale Ansicht
M. peronaeus
longus
M. tibialis anterior
M. extensor hallucis
longus
Abb. 6 Dorsale Ansicht
Retinaculum mm.
extensorum superius
Sehnenscheide des
M. tibialis anterior
Retinaculum mm.
extensorum inferius
M. extensor hallucis
longus
5

2.2 Biomechanik
Bewegungen des oberen Sprunggelenks, d.h. Dorsalextension und Plantarflexion
sind mit feinen Bewegungen in der frontalen und transversalen Ebene gekoppelt
(Knupp, Valderrabano, Hintermann, 2006; Quelle steht auch für die nachfolgenden
drei Unterkapitel).
2.2.1 Bewegungsausmass in der Sagittalebene
Als normales Bewegungsausmass wird eine Plantarflexion von 23–56° und eine
Dorsalextension von 13–33° beschrieben. Die talare Gelenkfläche reicht dorsal
weiter nach plantar, was die absolut grössere Plantarflexion erklärt. Die Dorsalextension
wird durch Knochen, Band-Kapsel-Apparat und Muskeln gehemmt.
Abb. 7 Biomechanik im OSG
http://www.gvle.de/kompendium/ (2007)
Das Gehen auf flacher Ebene ist mit einer 10 –15grädigen Plantarflexion und einer
10grädigen Dorsalextension möglich. Die Treppen hoch steigen verlangt einen
Bewegungsumfang von 37° und die Treppen hinunter steigen ein Ausmass von
56°. Als Bewegungsziel nach der prothetischen Versorgung wird mindestens 10°
Dorsalextension und 20° Plantarflexion erwartet.
Damit die kegelartige Form des Talus mit seinen unterschiedlichen Krümmungsradien
die zu Beginn erwähnte hohe Kongruenz erfüllt, ist die Bewegung
in der Sagittalebene, so zum Beispiel beim normalen Gehen, mit Rotations- und
Gleitbewegungen des Talus gekoppelt. Dabei handelt es sich um geringe, aber
essentielle Ausmasse.
2.2.2 Rotationen
Aus dem grösseren Radius der Malleolengabel und dem kleineren korrespondierenden
Radius der Talusgelenkfläche erlaubt sich ein Mass an Rotationen. Die
Rotationsachse ist inkonstant und ändert sich in Abhängigkeit der sagittalen Position
und variiert nach Individuum und Belastung. Die Drehachse verläuft von
posterolateral nach anteromedial. So dreht sich der Talus während der Dorsalextension
leicht nach aussen und bei der Plantarflexion nach innen.
2.2.3 Interaktionen
Durch zusätzliche Interaktionen im Tibiofibular-, im Subtalar- und Chopart-Gelenk
führt die Dorsalextension zu einer Innenrotationsbewegung der Fibula, zu einer
Eversionsbewegung/Valgusstellung im Rückfuss und einer Pronation im Vorfuss.
Bei der Plantarflexion sind die Bewegungen gegenläufig, nämlich Aussenrotation
der Fibula, Inversionsbewegung/Varusstellung im Rückfuss und Supination im
Vorfuss. Dieses komplexe Zusammenspiel kann ein Grund für anfängliches Versagen
in der Endoprothetik sein. Auch heute noch stellt es hohe Anforderungen
an die Konstruktion der Implantate und muss stets weiterentwickelt werden.
2.3 Stabilität
Die Stabilität des Sprunggelenks hängt von den artikulierenden Gelenkflächen,
den passiven ligamentären sowie den aktiven muskulären Stabilisatoren ab. Wird
das normale Bewegungsmass in der Sagittalebene überschritten, muss eines der
limitierenden Elementen nachgeben (Hintermann, 2005 und Knupp, Valderrabano,
Hintermann, 2006; Quellen stehen auch für die nachfolgenden zwei Unterkapitel).
6

2.3.1 Gelenkflächen
Die Stabilität wird durch die Last des Körpergewichts, welche Tibia und Talus
aneinander presst, sowie durch die hohe Kongruenz der Gelenkflächen gewährleistet.
Zudem hilft die Vorder- bzw. Hinterkante der Tibia ein Herausgleiten des
Talus zu vermeiden. Die seitlichen Verschiebungen im OSG werden alleine durch
die Kongruenz der Gelenkflächen aufgefangen, was sich die intrinsische Stabilität
nennt. Ist nun in einem Implantat die intrinsische Stabilität zu gering (nicht korrekte
anatomische Nachahmung), erhöht das die Belastung auf die umliegenden
Strukturen, was eine allfällige Erklärung für schlechte Resultate beim Sprunggelenkersatz
ist. Die möglichst genaue anatomische Prothesengestaltung ist darum
unabdingbar und bedarf weiterer Entwicklung.
2.3.2 Bänder
Der medialen Struktur, dem Lig. deltoideum, vor allem den tiefen, stärkeren Anteilen,
kommt eine wichtige Aufgabe bezüglich der Stabilität zu. Sie kontrollieren
vor allem die Torsions- und anteroposterioren Gleitbewegungen des Talus und
verhindern damit Subluxationen. Lateral steht das relativ schwache Lig. talofibulare
anterius als Schutz vor einer anterioren Auslenkung des Talus. Dieses Band
ist bei Traumata am häufigsten verletzt und führt dabei zu anterolateralen Instabilitäten.
Die medial geringere Kurvatur am Talus führt dazu, dass die drei lateralen
Bänder einen weit grösseren Bewegungsumfang übernehmen müssen als das
medial liegende Lig. deltoideum. So kann es bei einer nicht korrekten anatomischen
Rekonstruktion zu einer Überbelastung des medialen Bandapparates
kommen. Dies wiederum löst chronische Schmerzen, posteromediale Verknöcherungen,
Verlust des Bewegungsausmasses und eine laterale Instabilität aus.
2.4 Knochenabstützung und Kraftübertragung
Knupp, Valderrabano und Hintermann (2006) beschreiben die Knochenabstützung
und Kraftübertragung folgendermassen:
Die nach proximal abnehmende Festigkeit des Tibiaknochens – d.h. das Knochenlager
in der Metaphyse ist deutlich schwächer als im unmittelbaren periartikulären
Bereich – ist nicht zu unterschätzen. Auch beim Talus ist von einem
unnötigen Schwächen des Knochens abzuraten, da eine erhöhte Belastung
auf den spongiösen Knochen zu liegen käme. Die knöcherne Abstützung ist
für den Erfolg jeder Endoprothese von entscheidender Bedeutung. Also führt
eine zu exzessive Knochenresektion zum Schwächen und folglich zum Scheitern
vieler Prothesen. Auch erschwert es eine allfällige Revision erheblich.
Zum grössten Teil wird die Kraft auf die tibiotalare Fläche von 7 cm 2 übertragen.
Zusätzliche Kräfte an der Grenzfläche zwischen Knochen und Implantat
sind von den Hebelarmen (Dimension der Prothese) und der Kontaktfläche
abhängig. Das heisst, je kleiner die Prothese – sprich die Hebelarme –
umso kleiner ist die wirkende Kraft. Und je grösser die Kontaktfläche, umso
kleiner ist die durchschnittliche Kraft an der Grenzfläche. Auch eine im zentralen
Drittel liegende Krafteinwirkung minimiert die Kontaktbelastung. Darum
sollte die Prothese möglichst anatomisch dimensioniert und geformt sein
sowie aus drei Komponenten bestehen.
7

3
Sprunggelenkprothese
Der Sprunggelenkersatz dient – nebst der weit verbreiteten Arthrodese 1 – zur
Behandlung der Sprunggelenkarthrose. Die Patienten haben schwerwiegende
Probleme wie beispielsweise Schmerzen, Beweglichkeitseinschränkungen und
klagen über Verminderung der Lebensqualität. Die Arthrosebehandlung mittels
Arthrodese verlangt nach einer Alternative, denn das fortschreitende orthopädische
Wissen und die verlängerte Nachbeobachtungszeit deckt sekundäre Probleme
der Arthrodese auf. Mit der Sprunggelenkprothese als Alternative zur Arthrodese
ist eine weitere Behandlungsmöglichkeit der Arthrose gegeben.
3.1 Geschichte und Entwicklung
Seit den ersten Versuchen in den 1970er Jahren bis zum heutigen Tag wurde viel
entwickelt. Damals handelte es sich um straff geführte Prothesen, bei denen die
Bänder ersetzt wurden. Es fehlten adäquate chirurgische Instrumente oder sie waren
mangelhaft konstruiert. Die daraus resultierenden ungenauen Bemessungen
führten zu Frakturen der Malleolen. Auf die perioperativ schlecht angepasste
Dehnung der Haut folgte eine hohe Rate von Hautkomplikationen. Die nötige Verankerung
der Implantate wurde nicht erreicht. Verursacht durch übermässige
Knochenresektion, sanken die prothetischen Komponenten ein und kamen dabei
in die Spongiosa zu liegen. Die Misserfolge wurden erkannt.
Heute verwendet man frei geführte Drei-Komponenten-Implantate, welche
allerdings stabile Bänder bedingen, aber eine angemessene axiale Rotations- und
Gleitbewegung erlauben. Die Entwicklung ist der Nachahmung der humanen
Anatomie und Biomechanik des Sprunggelenks sowie der Balancierung der Bandstabilität
näher gerückt. Die entwickelte Endoprothetik verlangt eine geringere
Knochenresektion und kann zementfrei implantiert werden, weil die Oberfläche
porös beschichtet ist und es zu einer biologischen Fixation im Knochen kommt.
Hintermann («endoprothetik des sprunggelenks», 2005) schreibt von ermutigenden
mittelfristigen Resultaten mit Prothesen der zweiten Generation. Man
erhofft sich eine vielversprechende Alternative zur Arthrodese. Es ist zu erwarten,
dass sich die Sprunggelenkprothese bald – vergleichsweise wie Knie- und Hüftprothesen
– etablieren wird und sie zum Standardrepertoire eines orthopädischen
Chirurgen gehört.
Zwar sind die Misserfolge nach wie vor häufiger im Vergleich zu anderen Gelenken.
Vielleicht liegt es an der unzureichenden Balancierung der Bänder, die der
Führung und Stabilität des Gelenks dienen. Auch möglich ist, dass die künstliche
Biomechanik noch nicht vollkommen derjenigen des Menschen entspricht. Als
Chance, die Misserfolgsrate zu vermindern, sieht Hintermann (2005) folgende
Vorgehensweisen: sorgfältige Patientenauswahl, vorsichtige präoperative Planung,
Minimierung der perioperativen Komplikationen sowie angemessene Behandlung
von einhergehenden Problemen wie beispielsweise Instabilität, Malalignement
und Arthrose benachbarter Gelenke.
1
Operative Versteifung
8

3.2 Arthrodese
Die Arthrodese war lange Zeit die einzige Therapie für Arthrose und Arthritis im
Endstadium. Heute gibt es Alternativen zur Arthrodese. Dennoch wird sie auch
weiterhin – insbesondere bei schweren Formen der posttraumatischen Arthrose
am oberen Sprunggelenk – zur Anwendung kommen.
Hintermann (2005) beschreibt die Ergebnisse von operativen Versteifungen.
Er weist auf Erfolge hin, die sich mittelfristig ergeben haben. Er erwähnt vor allem
die Fähigkeit, anstrengende körperliche Tätigkeiten zu verrichten wie beispielsweise
das Ausüben sportlicher Aktivitäten. Langfristig betrachtet wurden allerdings
negative Resultate registriert wie Pseudoarthrosen, Fehlheilung, degenerative
Veränderung benachbarter Gelenke sowie funktionelle Behinderungen.
Bei einer fortgeschrittenen Arthrose im OSG stehen heute die noch häufig
angewendete Arthrodese und als Alternative dazu die Sprunggelenkprothese zur
Verfügung. Im Gespräch mit Dr. Rolf Gampp, leitender Arzt für orthopädische
Chirurgie am Kantonsspital Frauenfeld, erfuhr ich, dass die jeweils anzuwendende
Behandlungsmethode sehr individuell zusammen mit dem Patienten festgelegt
wird. Dabei wird das Alter des Patienten, seine Alltagsaktivitäten, seine beruflichen
Belastungen und die Ergebnisse seiner präoperativen Untersuchungen
berücksichtigt.
Auf die Frage, was für die Endoprothetik spricht, kann generell gesagt werden:
es sind dies die Nachteile der Arthrodese sowie die sich positiv entwickelnden
Resultate der Sprunggelenkprothese.
3.3 Resultate
Es steht eine Vielzahl an Prothesetypen zur Auswahl. Sie unterscheiden sich teilweise
sehr im biomechanischen Verhalten, im Komponentendesign und durch
die erforderliche Operationstechnik. Daraus resultieren unterschiedliche Ergebnisse.
Hintermann (2005) berichtet in seinem Buch von etlichen Studien, mit
denen die Resultate der Prothesen belegt und der Arthrodese gegenüber gestellt
werden.
In meiner Arbeit beschränke ich mich auf zwei Vergleiche zwischen Prothesen
und Arthrodesen und zwar von Eingriffen, die 1979 und 1994 durchgeführt
wurden. Des weiteren führe ich Resultate von den zwei Prothesetypen HIN-
TEGRA ® und S.T.A.R. ® auf. Die Kontakte zu zwei Operateuren haben mich zu
dieser Auswahl geführt.
Basierend auf die Studie von Hagena, Christ und Kettrukat (2003) werden die
klinischen Ergebnisse nach OSG-Endoprothesen in knapp 95 % der untersuchten
Fälle als sehr gut und gut beschrieben.
Aus Gründen des Leseflusses habe ich weitere Detailinformationen in den Anhang
(Kap. I ) verlegt.
9

4
Indikationen und Kontraindikationen
der Sprunggelenkprothese
Die Indikationsstellung gilt grundsätzlich der Arthrose im oberen Sprunggelenk.
Die Patientenwahl ist einer der wichtigsten Faktoren der erfolgreichen Endoprothetik.
Das Patientengut wurde daher als Folge der eher pessimistischen Resultate
der Erste-Generation-Prothesen reduziert.
Hintermann (2005) beschreibt den idealen Patienten für die Sprunggelenkprothese
folgendermassen: eine ältere, nicht übergewichtige Person mit geringen
körperlichen Anforderungen wie zum Beispiel Radfahren, Schwimmen, Wandern
oder Golf spielen. Sie verfügt über guten Knochen, intakten Weichteilmantel und
normalen Gefässstatus. Der Rückfuss ist regelgerecht ausgerichtet, es besteht ein
stabiles Sprunggelenk und gewisse Beweglichkeit im OSG ist noch vorhanden.
Die Person steht nicht unter Immunsuppression.
4.1 Indikationen
Degenerative, idiopathische (33,7 %), posttraumatische (40,9 %) und postarthritische
(25,4 %) Arthrosen stellen die Indikation zur OSG-Prothese dar. Laut Hagena,
Christ und Kettrukat (2003) stehen die posttraumatischen Arthrosen an
erster Stelle.
In allen Fällen spielen die bestehenden Schmerzen eine grosse Rolle. Diese
können durch die Endoprothese günstig beeinflusst werden. Allerdings ist nicht
immer eine vollkommene Aufhebung der Schmerzen zu erwarten. Vor allem nicht
bei langjährig vorbestehenden Bewegungseinschränkungen und gravierenden
Kontrakturen. Das heisst, es können Restschmerzen verbleiben (Hagena, Christ und
Kettrukat, 2003).
Die drei Autoren beschreiben zudem, dass durch die Endoprothese eine entscheidende
Funktionsverbesserung ermöglicht werden kann. Das Bewegungsausmass
wird merklich gesteigert. Ausschlaggebend ist hier die Verbesserung
der Dorsalextension – ein Ausmass, das insbesondere für die Abrollfunktion des
Fusses von grosser Bedeutung ist. Gleichzeitig ist auch die Plantarflexion verbessert
worden. Für bleibende Einschränkungen der Mobilität sind vor allem präoperativ
bestehende Weichteilkontrakturen verantwortlich.
4.2 Kontraindikationen
Laut Hagena, Christ und Kettrukat (2003) zählen eine vorhandene neuropathische
Osteoarthropathie 2 , ausgedehnte Osteonekrose der distalen Tibia und des
Talus, eine ausgeprägte Instabilität und OSG-Fehlstellung sowie mangelnde Compliance
des Patienten zu den absoluten Kontraindikationen. Hintermann (2005)
ergänzt die Aufzählung und fügt folgendes hinzu: aktive oder kürzlich durchgemachte
Gelenkinfektion, schweres periartikuläres Weichteilproblem, sensorische
oder motorische Dysfunktion am Bein bzw. Fuss und extrem hohe körperliche Anforderung
(Kontaktsportarten).
Zu den relativen Kontraindikationen zählen: geringes Alter, hohe physische
Anforderung (Tennis, Jogging, Skisport) und zurückliegende problematische Erkrankung
und Verletzung des OSG wie beispielsweise Infektion, schwere offene
Fraktur, Luxationsfraktur des Talus, partieller Knochenverlust und Osteoporose.
Langfristige Einnahme von Steroiden sowie insulinpflichtiger Diabetes mellitus
werden ebenfalls den relativen Kontraindikationen zugeordnet (Hintermann, 2005).
2
Nicht infektiöse Zerstörung von Knochen-/Gelenkstrukturen, auch Charcot-Fuss genannt
10

5
Operation und Komplikationen
Um mir ein konkretes Bild einer Sprunggelenkendoprothese-Operation zu machen,
habe ich Prof. Dr. Beat Hintermann (Chefarzt Orthopädie im Kantonsspital Liestal)
im September 2006 im Operationssaal besucht. Ich erlebte dort drei Patienten,
denen eine OSG-Prothese eingesetzt wurde. Ich füge das Kapitel bewusst ein,
weil es uns Physiotherapeutinnen von Nutzen sein kann, den Operationsvorgang
zu kennen.
5.1 Präoperative Planung
Um Komplikationen zu minimieren oder sogar zu verhindern, ist eine sorgfältige
präoperative Untersuchung nötig (Hintermann, 2005). Es werden die Risikofaktoren
abgeschätzt, und es findet eine genaue klinische und bildgebende Abklärung
statt. Klinisch werden die Weichteilverhältnisse, die Rückfussausrichtung,
die Stabilität in den Sprunggelenken, Fussdeformitäten, die Durchblutung und die
Sensibilität beurteilt. Radiologisch werden anteroposteriore a.-p. und laterale Aufnahmen
abgecheckt. Mit der MRI-Untersuchung kann zudem der subchondrale
Knochen bezüglich Zystenbildung und/oder Osteonekrose geprüft werden. Falls
der Arzt zusammen mit dem Patienten zum Entschluss kommt, eine Arthroplastik
am Sprunggelenk durchzuführen, wird zum Abschluss der Planung ein passender
Operationstermin bestimmt.
Sehnenscheide des
M. tibialis anterior
Retinaculum mm.
extensorum inferius
M. extensor hallucis
longus
Abb. 8 Dorsale Ansicht
http://www.uni-rostock.de/ (2007)
und Schünke (2000)
Retinaculum mm.
extensorum superius
5.2 Lagerung und Inzision
Die Patienten werden in Rückenlage, bei Oberschenkelblutleere und mit perioperativer
Antibiotikaprophylaxe auf dem Operationstisch gelagert.
Hintermann (2005) schreibt, dass die meisten Sprunggelenkprothesen auf einen
anterioren Zugang und nur wenige auf eine laterale Inzision ausgerichtet sind.
Deshalb beschränkt sich die Ausführung hier auf den anterioren Schnitt. Der Operateur
orientiert sich an der M. tibialis anterior- und M. extensor hallucis longus-
Sehne. Dazwischen findet der Längsschnitt der Haut und Unterhaut statt, ein ca.
10 bis 12 cm langer Schnitt.
Dann wird das Retinaculum, ebenfalls zwischen M. tibialis anterior- und M.
extensor hallucis longus-Sehne, durchtrennt und gespalten. Schliesslich folgt der
Eingang durch die Sehnenscheide der M. tibialis anterior-Sehne und die ventrale
Gelenkkapsel, die mittig gespalten oder bei Vernarbung reseziert wird. Während
des Vorgangs ist Vorsicht bezüglich des Gefäss- und Nervenbündels geboten.
Wird die distale Tibia direkt unter der M. tibialis anterior-Sehne freigelegt, befindet
sich der Operateur in einer sicheren Zone in bezug auf die beiden heiklen
Strukturen.
Nun wird der Wundspreizer eingesetzt und es folgt die Säuberung des Gelenkes,
bei der Osteophyten an Tibia und Talus entfernt werden.
11

5.3 Operationsvorgang
Der Ablauf sieht bei fast allen Drei-Komponenten-Prothesen (Tibia-, Talus- und
Polyethylen-Komponente) ähnlich aus. Die nachfolgende Beschreibung bezieht
sich auf HINTEGRA ® - oder S.T.A.R. ® -Modelle. Der Vorgang ist sehr komplex, darum
verzichte ich auf eine detaillierte Ausführung und beschreibe nur die Eckpunkte
dieser Operation (beobachtet im Operationssaal bei Prof. Dr. Beat Hintermann,
September 2006).
Nach dem das Gelenk gesäubert ist, folgt das Anlegen der Resektionslehren
(Abb. 9). Zuerst wird die Tibia-, dann die Talusresektion – soviel wie nötig, so wenig
wie möglich – vorgenommen. Die resezierten Anteile werden inklusive der dorsalen
Kapsel ausgeräumt. Dann folgt die genaue Präparation (Abb. 10) beider
knöchernen Anteile, um eine exakte Kongruenz mit den beiden prothetischen
Komponenten zu erhalten.
Nach positivem Befund der Testimplantate erfolgt die definitive Implantation
(Abb. 11) der Talus- und Tibiakomponente. Diese verläuft – je nach Operateur
und/oder Modell – zementfrei. Schliesslich wird die dritte Komponente, der
Polyethylengleitkern, eingesetzt. Der Wundspreizer wird vorsichtig entfernt, und
es folgen Bewegungs- und Stabilitätstests sowie die Beurteilung intraoperativer,
radiologischer Aufnahmen. Sind diese positiv, folgt der Wundverschluss.
Es wird eine Redondrainage gelegt. Kapselgewebe ist meist keines mehr vorhanden,
bildet sich aber innerhalb von sechs Wochen wieder nach. Sehnenscheide,
Retinaculum und die Subcutis werden mit selbstauflösendem Faden vernäht,
während für die Haut Faden verwendet wird, der später wieder entfernt
werden muss.
Der Fuss wird in einen Polsterverband gewickelt und bei neutraler Fussstellung
in der Schiene gelagert.
Abb.10
Abb.11
Abb. 9
5.4 Perioperative Komplikationen
Wenn die Operation problemlos verläuft, wird lediglich die Kapsel reseziert und
es wird die Gelenkflüssigkeit abgesaugt. Beides bildet sich wieder nach. Die Haut,
Subcutis und das Retinaculum werden längs geöffnet, am Schluss schichtweise vernäht.
Die Muskulatur bzw. die Sehnen werden zur Seite gespreizt, die Gefäss- und
Nervenstrukturen liegen lateral der Inzision und die Bänder bleiben unverletzt.
Es kann dennoch zu Komplikationen kommen. Hintermann (2005) beschreibt in
diesem Zusammenhang Probleme wie:
Abb. 9 Resektionslehren
Hintermann (2005)
Abb. 10 Präparation
Hintermann (2005)
Abb. 11 Implantation
Hintermann (2005)
– Fehlpositionierung und -dimensionierung der prothetischen Komponenten
– Überdehnung der Weichteile und des Gelenkes
– Frakturen der Malleolen
– Verletzungen der Nervenstrukturen
– Sehnenverletzungen
12

5.5 Postoperative Komplikationen
Hintermann (2005) teilt die postoperativen Komplikationen in frühe und späte
postoperative Komplikationen ein:
Frühe postoperative Komplikationen sind:
– Wundheilungsprobleme
– Schwellung
– Infektion
– Tiefliegende Venenthrombose
– Fehlheilung/Instabilität der Syndesmose
– Fraktur der Malleolen
Späte postoperative Komplikationen sind:
– Beweglichkeitsverlust bis Plantarflexionskontraktur
– Aseptische Lockerung
– Einsinken der Implantate
– Verschleiss des Polyethylengleitkerns
13

6
Postoperative Behandlung
Zunächst beschreibe ich die Prozedere von zwei Operateuren, die mit unterschiedlichen
Prothesen arbeiten. Anschliessend behandle ich die praktische Arbeit der
Physiotherapeutinnen. Ich beschreibe zudem die subjektiven und objektiven Hauptprobleme
sowie die Massnahmen zur Nachbehandlung der Sprunggelenkprothese.
6.1 Prozedere
Ganz allgemein ist zu sagen, dass unkontrollierte Bewegungen vermieden werden
sollten, um die Wundheilung und eine stabile knöcherne Integration der Implantate
zu sichern. Wie kann das gewährleistet werden? Nachfolgend sind zwei
Operateure und Prothesetypen im Vergleich dargestellt:
6.1.1 Prof. Dr. Beat Hintermann, Chefarzt Orthopädie Kantonsspital Liestal –
Prozedere für seine Patienten mit HINTEGRA ® -Prothesen
Abb. 12
6.1.1.1 Einleitung
Prof. Dr. Beat Hintermann setzt seit zehn Jahren Sprunggelenkprothesen ein.
Zu Beginn verwendete er die S.T.A.R. ® -Prothese. Seit dem Jahr 2000 arbeitet
er mit der selbst entwickelten HINTEGRA ® -Prothese (Abb. 12). Er ist sehr
erfahren auf dem Gebiet, denn er hat die Operation bereits 600 mal durchgeführt.
In seinem Buch «endoprothetik des sprunggelenks» (2005) schildert
er das Prozedere für seine Patienten mit HINTEGRA ® -Prothesen.
Abb. 13
6.1.1.2 Versorgung
Am zweiten postoperativen Tag wird eine Orthese (VACO ® ped, Abb. 13) angepasst,
die für die ersten sechs Wochen der Stabilisierung dient. Und zwar
verhindert diese Eversions- und Inversions- sowie Plantarflexionsbewegungen.
Hintermann (2005) empfiehlt im Anschluss an die sechs Wochen für
weitere vier bis sechs Wochen eine Stützbandage oder einen Stabilschuh. Danach
erfolgt die freie Mobilisation – allerdings immer noch mit der Empfehlung
stabiler Schuhe – bis die aktive Kontrolle des Fusses wieder hergestellt
ist. Zudem sind Stützstrümpfe für die nachhaltige Abschwellung notwendig.
Die Thromboseprophylaxe wird während den ersten sechs Wochen durchgeführt.
Abb. 12 HINTEGRA ® -Prothese
http://www.plusorthopedics.de/ (2007)
Abb. 13 VACO ® ped
http://vacoped.com/vacoped/de/ (2007)
6.1.1.3 Stationäre Phase
Am ersten postoperativen Tag wird – bei unkompliziertem Verlauf – die Redondrainage
gezogen. Tags darauf wird der Kompressionsverband entfernt und
ein gespaltener, entfernbarer Soft Cast angelegt. Zudem wird eine Orthese
(VACO ® ped) angepasst, die während den ersten sechs Wochen tagsüber dem
Gehen dient. Die Mobilisation erfolgt im VACO ® ped, an zwei Unterarmstöcken,
und der operierte Fuss ist nach Massgabe der Schmerzen zu belasten.
Üblicherweise wird die schmerzfreie Vollbelastung nach zwei Wochen
erreicht. Dem Operateur sind zudem Hochlagern des operierten Beines ab
dem ersten und Dehnung des M. triceps surae ab dem zweiten postoperativen
Tag wichtig.
14

6.1.1.4 Ambulante Phase
Nach der Fadenentfernung, ca. zwei Wochen nach der Operation, beginnt die
ambulante Physiotherapie. Während den ersten sechs Wochen ist eine passive
Mobilisation in alle Bewegungskomponenten der beiden Sprunggelenke
strikte verboten. Der Arzt führt regelmässige klinische und radiologische
Nachuntersuchungen durch, um allfällige postoperative Komplikationen rechtzeitig
zu erkennen und gegebenenfalls zu behandeln. Dadurch kann Misserfolgen
vorgebeugt werden. Derzeit finden diese Kontrollen nach sechs bis
acht Wochen statt, dann wieder nach vier Monaten, erneut nochmals nach
einem Jahr und anschliessend jeweils in jährlichen Abständen.
6.1.2 Dr. med. Rolf Gampp, leitender Arzt Orthopädische Chirurgie Kantonsspital
Frauenfeld – Prozedere für seine Patienten mit S.T.A.R. ® -Prothesen
Abb. 14 S.T.A.R. ® -Prothese
http://www.orthomedicus.de/ (2007)
6.1.2.1 Einleitung
Die Sprunggelenkprothese wird im Kantonsspital Frauenfeld seit Mitte 2005
eingesetzt. Bis Mitte 2006 hat Dr. med. Rolf Gampp insgesamt fünf Endoprothese-Operationen
durchgeführt. In einem ausführlichen Gespräch im
August 2006 erklärte er mir das Prozedere für seine Patienten mit S.T.A.R. ® -
Prothesen (Abb. 14).
6.1.2.2 Versorgung
Die Patienten werden für vier Wochen mit einem zirkulären, gut gepolsterten
Unterschenkelgips, ohne Redondrainage, versorgt. Diese Massnahme ist notwendig,
um die Wundheilung nicht zu stören, denn die Stelle ventral am OSG
ist sehr heikel. Die Sehnen und das Gelenk treffen dort nämlich direkt aufeinander,
es ist keine schützende Fettschicht vorhanden. Der Gips verhindert
unerwünschte Fuss- und Zehenheber-Aktivität, damit keine Traumatisierung
der Wunde stattfinden kann.
6.1.2.3 Stationäre Phase
Der wichtigste Faktor bei der stationären Nachbehandlung ist das Abschwellen.
Es wird für drei bis vier Tage strikte Bettruhe mit Hochlagerung des
Beines angeordnet. Bewegungen der Zehen, weder aktiv noch passiv, sind
nicht erlaubt. Im Stand ist Vollbelastung, beim Gehen eine Teilbelastung von
25 kg an zwei Unterarmstöcken, vorgesehen.
6.1.2.4 Ambulante Phase
Bei normalem Verlauf wird der Gips nach 14 Tagen erstmals abgenommen,
die Narbe kontrolliert und die Fäden entfernt. Anschliessend wird ein neuer
Gips angepasst, der für weitere zwei Wochen dient. Daraufhin bekommen die
Patienten für vier Wochen eine Orthese (VACO ® ped), mit der zunehmend
Vollbelastung aufgebaut wird. Die ambulante Physiotherapie beginnt also ab
der vierten postoperativen Woche. Von diesem Zeitpunkt an ist auch die passive
Dorsalextension im OSG erlaubt. Nach acht Wochen kommen die Patienten
zur Röntgenkontrolle. Wenn das Bild in Ordnung ist und sich die Sprunggelenkprothese
positiv verhält, kann die Nachbehandlung fortgesetzt werden.
Das heisst, es werden Stützstrümpfe für drei Monate und fortlaufende Physiotherapie
verordnet. Der VACO ® ped wird zunehmend ab- und die Vollbelastung
aufgebaut. Trotz langer Ruhigstellung stellt die Beweglichkeit im OSG kein
Problem dar. Sie wird nun aktiv und passiv gefördert.
15

6.1.3 Unterschiede der beiden Prozedere
Mit dem Einsetzen der Sprunggelenkprothese werden zwei Hauptziele angestrebt,
nämlich einerseits die Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzreduktion
und andererseits ein physiologisches Bewegungsausmass im oberen Sprunggelenk.
Dies beschreiben Müller, Wick, Muhr (1999) und Kofoed (1999) übereinstimmend.
Beide Operateure verfolgen ebenfalls die oben beschriebenen Ziele. Der Weg
dahin kann aber offensichtlich unterschiedlich verlaufen. Differenzen sind vor allem
in der Versorgung, in der Belastung und in der lokalen Mobilisation sichtbar. Das
heisst, die Vollbelastung wird zu verschiedenen Zeitpunkten freigegeben und es
ist ein unterschiedlicher Beginn der OSG-Mobilisation in der Sagittalebene zu verzeichnen.
Hier tabellarisch dargestellt:
HINTEGRA ®
KS Liestal
S.T.A.R. ®
KS Frauenfeld
Versorgung Belastung Mobilisation im OSG
in F/E
6 Wo VACO ® ped nach Massgaben der
Schmerzen,
Vollbelastung nach
2 Wo erreicht
4 Wo Gips, dann
4 Wo VACO ® ped
25 kg Teilbelastung
für 4 Wo
ab 2. Wo postoperativ
unbelastete aktive F/E
4.–8. Wo nur passive
Dorsalextension erlaubt
Es geht hervor, dass das Prozedere nicht standardisiert ist. Das Verfahren hängt
einerseits vom Prothesetyp, andererseits aber auch vom Operateur und seiner
Operationstechnik ab. Aufgrund der Unterschiede ist es also wichtig, sich bei Therapiebeginn
über den Ablauf zu informieren. Daher wird Rücksprache mit dem
Operateur empfohlen.
6.2 Physiotherapeutische Erfahrungen
Hier möchte ich nun die Meinungen der vier von mir befragten dipl. Physiotherapeutinnen
einbeziehen. Ergänzend dazu erwähne ich die physiotherapeutische
Nachbehandlung, wie sie in der Schulthess Klinik angewendet wird, und ich bringe
auch meine eigenen physiotherapeutischen Erfahrungen mit ein. Die Idee dazu
ist es, die erwähnten Prozedere durch praktische Erfahrungen zu untermauern, zu
ergänzen oder allenfalls in Frage zu stellen.
Die nachfolgenden Abschnitte beziehen sich auf die postoperative, ambulante
Physiotherapie. Sie sind unabhängig von Prothesetyp, Versorgung oder Operateur
beschrieben.
6.2.1 Subjektive Hauptprobleme
Als Hauptprobleme, welche von den Patienten subjektiv wahrgenommen werden,
nannten die von mir befragten Physiotherapeutinnen übereinstimmend Behinderungen
und Beschwerden – namentlich das Hinken und Schmerzen beim Gehen.
6.2.2 Objektive Hauptprobleme
Von den befragten Physiotherapeutinnen wurden hierzu folgende Probleme
genannt:
– Beweglichkeitseinschränkungen – vor allem der Dorsalextension
– Schwellung
– erhöhter Tonus der Achillessehne
– frühe Fersenablösung
– verkürzte Schrittlänge
– Adhäsionen im Narbengebiet
16

➞➞
Weitere, spätere Probleme sind ein Kraftdefizit – vor allem des M. triceps surae
und verminderte Stabilität beider Sprunggelenke. Für die Physiotherapie ist also
ein weites Betätigungsfeld gegeben.
Die durchschnittliche Behandlungsdauer zur Behebung der erwähnten Probleme
wurde von den befragten Kolleginnen mit ca. sechs Monaten angegeben,
wobei gute Patientenführung vorausgesetzt ist.
6.2.3 Massnahmen
Zur Behandlung der genannten Hauptprobleme steht eine grosse Auswahl an
möglichen Übungen, Techniken und Hilfsmitteln zur Verfügung (siehe Tabelle).
Ihre Anwendung richtet sich nach Art und Ausprägung des Problems sowie nach
dem Prozedere, dem Genesungsfortschritt des Patienten und der Präferenz der
behandelnden Therapeutin.
Massnahmen
abschwellende Massnahmen
Dystrophieprophylaxe
Mobilisation OSG und USG
Narbenmobilisation
Weichteiltechniken
Gangschule
Sensomotorik verbessern
gezieltes funktionelles Stabilitäts-/
Beinlängsachsentraining
Kräftigung der Beinmuskulatur
(v.a. M. triceps surae)
Wassertherapie
Mögliche Übungen, Techniken und
Instruktionen
Heisse Rolle, Stoffwechselübungen, Lymphdrainage,
Lymphbandage, Ausstreichungen,
Hometrainer, Strumpfanpassung, Instruktion
zur Hochlagerung
regelmässiges Bewegen der nicht betroffenen
Körperabschnitte instruieren, Massnahmen
zur Abschwellung instruieren,
Schmerzlinderung
passiv, assistiv, aktiv
angulär und translatorisch (nach Kaltenborn,
Sohier, FBL)
Funktionsmassage, Manipulativmassage
nach Terrier, myofasziale Anhaktechnik
( SMA ), Dehnung des M. triceps surae
(Halten-Entspannen-, Anspannen-Entspannen-Technik,
Autostretching)
3-Punkte- und 4-Punkte-Gang, Abbau der
Unterarmstöcke, einzelne Gangsequenzen
trainieren
MTT, funktionelle Übungen und FBL-Übungen
wie beispielsweise Gewölbebauer,
Tripp-Trapp, Pinguin, An-Ort-Steher, Sprungfeder,
Treppengeher und Flamingo
MTT, funktionelle Übungen wie beispielsweise
Treppen ––, Aufstehen/Absitzen,
Zehen-/Fersengang
kann dazugezogen werden
Hilfsmittel wie beispielsweise Keil, Airex-Kissen, Kreisel, Kettenbrettli, Matte, Minitrampolin,
Ball, Step, Hometrainer, Legpress, Zugapparat, Theraband können zur
Unterstützung der Therapie eingesetzt werden.
17

6.2.4 Erläuterungen zu drei ausgewählten Massnahmen
Ich habe drei Massnahmen ausgewählt, um sie genauer zu erläutern. Meine Auswahl
betrifft Übungen und Techniken, die für unseren Therapiealltag wichtig sind,
also der Repetition dienen.
– translatorische Mobilisation des OSG nach Kaltenborn
– Manipulativmassage nach Terrier
– Autostretching M. triceps surae
Aus Gründen des Leseflusses habe ich die Erläuterungen zu diesen Übungen in
den Anhang (Kap. II ) verlegt.
6.2.5 Physiotherapeutische Relevanz
Aus der Beschreibung der subjektiven und objektiven Hauptprobleme geht hervor,
dass die Physiotherapie für die Nachbehandlung der Sprunggelenkprothese
von besonderer Bedeutung ist.
Alle von mir befragten Physiotherapeutinnen erreichten mit ihren Patienten
positive Behandlungsabschlüsse. Dies geht unter anderem auch aus den Reaktionen
der betroffenen Patienten hervor, die sich zu ihrer Befindlichkeit nach Abschluss
der Behandlung wie folgt geäussert hatten:
– stark verbesserte Lebensqualität
– Beschwerdefreiheit nach drei Monaten
– Zufriedenheit
– Hauptproblem Schmerz wurde eliminiert
– erfolgreiche Operation
6.2.6 Fazit aus dem Kontakt zu den vier Physiotherapeutinnen
Der Gelenkersatz als Alternative zur Arthrodese ist noch wenig verbreitet. Die Erfahrungen
der Physiotherapeutinnen sind daher noch nicht sehr zahlreich. Dies
zeigen auch die erstaunten Reaktionen weiterer Kolleginnen, mit denen ich während
meiner Praktika über dieses Thema gesprochen hatte.
Die postoperativen Hauptprobleme wurden von meinen Gesprächspartnerinnen
einheitlich beurteilt. Zur Behebung der Probleme wird aber jeweils individuell
vorgegangen. Dabei kommt eine Vielzahl von Behandlungstechniken zur Anwendung.
Alle Therapieabschlüsse verliefen erfolgreich. Die Geduld der Patienten, das
korrekte Einhalten der Prozedere und die aufmerksame Durchführung der Therapie
trugen dazu bei.
Grundsätzlich waren alle befragten Physiotherapeutinnen gegenüber der
Sprunggelenkprothese positiv eingestellt. Sie haben zufriedene Patienten gewonnen.
Skepsis besteht aber bezüglich der langen Ruhigstellung im Gips beim Prozedere
S.T.A.R. ® , KS Frauenfeld. Der bei diesem Verfahren spätere Beginn der
ambulanten Physiotherapie könnte sich bei den Patienten unter Umständen negativ
auswirken.
18

7
Schlusswort
Zum Abschluss fasse ich die wichtigsten Erkenntnisse über die Sprunggelenkprothese
und ihre Nachbehandlung zusammen und äussere meine persönliche Meinung
dazu.
7.1 Persönliche Meinung
Nach allem was ich in Erfahrung bringen konnte, bin ich gegenüber dieser Operation
und ihrer Nachbehandlung positiv eingestellt. Ich komme zum Schluss, dass
die Endoprothese am oberen Sprunggelenk durchaus eine Alternative zur Arthrodese
am OSG darstellt. Aus der Erkenntnis, dass die Patientenwahl essentiell zum
Erfolg beiträgt, würde ich zum heutigen Zeitpunkt weder die Arthrodese noch die
Prothese als Standardoperation einstufen. Ein sorgfältiges Abwägen von Fall zu
Fall ist notwendig.
Durch die intensive Auseinandersetzung mit dem Thema konnte ich mir ein
Bild über die physiotherapeutische Nachbehandlung der Sprunggelenkprothese
verschaffen und viele offene Fragen sind beantwortet. Obschon die unterschiedlichen
Prozedere vielleicht etwas verwirren, finde ich es entwicklungstechnisch
gut, dass mit verschiedenen Prothesetypen und Prozedere gearbeitet wird. Zum
Erfolg der physiotherapeutischen Behandlung zählt nach meiner Meinung ein gesundes
Patientenverhältnis, eine Portion Intuition, scharfes Beobachten und regelmässiges
Reflektieren. Das Einbringen von wissenschaftlich bewiesenen Wirkungen
erweitert bzw. unterstützt die Therapie.
7.2 Zusammenfassung
Mit dem Gelenkersatz können die zuvor erlittenen massiven Schmerzen gelindert
und die eingeschränkte Beweglichkeit gesteigert werden, was eine stark verbesserte
Lebensqualität bedeutet. Die weit verbreitete Arthrodese entspricht nicht
mehr dem Standard zur Beseitigung von Arthroseschmerzen. Die Endoprothese
am oberen Sprunggelenk stellt eine willkommene Erweiterung des therapeutischen
Konzeptes dar. Allerdings kann man noch nicht von einer Routineoperation sprechen.
Das Resultat langjähriger Protheseentwicklung ist eine Drei-Komponenten-
Implantation. Um mit der Prothese noch näher an die menschliche Anatomie und
Biomechanik zu gelangen, bedarf es weiterer Forschung und Entwicklung. Sorgfältige
Untersuchungsbeurteilung, vorsichtige Patientenwahl sowie individuelle
Entscheidungsfindung zusammen mit den Patienten, sind für das Gelingen des
Sprunggelenkersatzes ebenfalls enorm wichtig. Durch die Entwicklung des Sprunggelenkersatzes
konnten diverse Komplikationen eliminiert werden. Es bleiben aber
noch immer die Wundheilung, Impingements und Lockerungen oder Migrationen
als Schwierigkeiten bestehen.
Es wird mit verschiedenen Prothesetypen und Prozedere gearbeitet. Daher
empfehle ich bei Therapiebeginn die Rücksprache mit dem Operateur, um das genaue
Vorgehen (Versorgung, Belastung und lokale Mobilisation) zu besprechen.
Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass unkontrollierte Bewegungen die
Wundheilung und die knöcherne Integration der Implantate gefährden. Daher ist
die mehrwöchige Stabilisierung durch Gips und/oder VACO ® ped notwendig. In
der sechsten bis achten Woche nach der Operation kann die Beweglichkeit beider
Sprunggelenke aktiv und passiv gefördert werden. Bis dahin gelten unterschiedliche
Prozedere.
19

Der Gelenkersatz als Alternative zur OSG-Arthrodese ist bei Physiotherapeutinnen
noch wenig bekannt. Die erwähnten subjektiven und objektiven Probleme
lassen sich mit einer Vielzahl von Massnahmen erfolgreich behandeln. Dennoch
bleibt eine gewisse Skepsis auf Grund der langen Ruhigstellung im Gips. Der sich
daraus ergebende spätere Beginn der ambulanten Therapie könnte sich bei den
Patienten unter Umständen negativ auf die OSG-Beweglichkeit und die Weichteilverhältnisse
auswirken.
20

Literaturverzeichnis
Evjenth O., Hamberg J., Autostretching, Alfta (Schweden), Alfta Rehab, 2003
Hagena F.-W., Christ R., Kettrukat M., Fuss & Sprunggelenk, Band 1/1, 48–55,
Februar 2003
Hintermann B., endoprothetik des sprunggelenks, Wien, Springer, 2005
Kaltenborn F.M., Evjenth O., Manuelle Therapie nach Kaltenborn, Oslo (Norwegen),
Norli, 2002
Kapandji I.A., Funktionelle Anatomie der Gelenke, Stuttgart, Hippokrates, 2001
Knupp M., Valderrabano V., Hintermann B., Orthopäde, Band 35/5, 489– 494,
Mai 2006
Kofoed H., Orthopäde, Band 28/9, 804–811, September 1999
Müller E.J., Wick M., Muhr G., Orthopäde, Band 28/6, 529–537, Juni 1999
Schulthess Klinik, postoperatives Rehabilitationsschema nach OSG-Prothese,
Januar 2006
Schünke M., Topographie und Funktion des Bewegungssystems, Stuttgart, Thieme,
2000
http://www.admedia-reha.de/sys/html/wbz/2007/manualmedizin_4.htm,
Januar 2007
21

Abbildungsverzeichnis
Abb. 1– 4, 6 und 8
http://www.uni-rostock.de/fakult/medfak/anatomie/untere_extremität.htm
Januar 2007
Abb. 5
http://www.tk-online.de/rochelexikon/pics/s39960.000–1.html
Januar 2007
Abb. 7
http://www.gvle.de/kompendium/ob_sprung/0005.html
Januar 2007
Abb. 9 –11
Hintermann B., endoprothetik des sprunggelenks, Wien, Springer, 2005
Abb. 12
http://www.plusorthopedics.de/index.php?id=7300
Januar 2007
Abb. 13
http://vacoped.com/vacoped/de/images.php
Januar 2007
Abb. 14
http://www.orthomedicus.de/Praxis/OSG-TEP.htm
Januar 2007
Abb. 15
Kaltenborn F.M., Evjenth O., Manuelle Therapie nach Kaltenborn, Oslo
(Norwegen), Norli, 2002
Abb. 16
http://www.synergy-sports.de/training/dehnung.pdf
Januar 2007
22

Anhang
I Resultate von Arthrodese und Sprunggelenkprothese
Die nachfolgend aufgeführten Studien beschreibt Hintermann (2005) in seinem
Buch. Die zuletzt erwähnte Studie stammt von Hagena, Christ, Kettrukat (2003).
I.I Prothese versus Arthrodese
1979: Es wurden 21 Patienten mit Prothesen (diverse Typen) und zwölf Patienten
mit Arthrodesen untersucht und miteinander verglichen. Nur vier von 21 Prothese-
Patienten (19 %) waren schmerzfrei. Die klinische Untersuchung erwies sich gegenüber
der Arthrodese-Gruppe als negativ. Es fiel nämlich anormales Gangbild
und deutliche Muskelschwäche um das Sprunggelenk auf. In 88% dieser Gruppe
zeigten sich schon nach 14,7 Monaten radiologisch progressive Lockerungszeichen.
Hingegen waren neun von zwölf Arthrodese-Patienten (75%) bis zu 15 Jahren
schmerzfrei. Auch zeichnete sich ein besseres Gangmuster ab, welches aber auch
auf die längere Adaptation zurückzuführen ist.
1994: zwei Gruppen mit je 13 Personen wurden gegenüber gestellt. Die Gruppen
zeigten bezüglich Alter, Geschlecht, Diagnose und Beruf kaum Differenzen. Es
handelte sich um einen Vergleich zwischen zementierten Endoprothesen und der
Arthrodese-Technik nach Charnley.
Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 84 Monaten zeichneten sich bei
den Patienten in der Prothese-Gruppe deutlich bessere Ergebnisse bezüglich
Schmerzlinderung, Funktion und Infektionsrate ab. Zudem war keine subtalare
Arthrose diagnostiziert worden. Eine Prothese musste wegen unaufhörlicher
Schmerzen entfernt werden, mit resultierender Gelenkversteifung.
I.II Ergebnisse Prothesetyp HINTEGRA ®
Studie mit 116 Patienten (122 Sprunggelenke): mittlere Nachbeobachtungszeit
beträgt 18,9 Monate; die präoperative Diagnose war in den meisten Fällen eine
posttraumatische Osteoarthrose; acht Sprunggelenke mussten revidiert werden;
84prozentige Patientenzufriedenheit; 82% der Fälle wurden klinisch als gut oder
ausgezeichnet eingestuft, der AOFAS-Hindfoot-Score 3 verbesserte sich von präoperativ
40 auf postoperativ 85 Punkte; 83 Sprunggelenke waren vollkommen
schmerzfrei; mittleres radiologisch erfasstes Bewegungsausmass liegt bei 37°;
kein Fall der Tibiakomponenten-Migration oder -Abkippung; zwei Fälle von Taluskomponenten-Migration;
3
American Orthopaedic Foot and Ankle Society; ein System zur standardisierten Auswertung von klinischen
Studien, das für objektive und subjektive Angaben Punkte verteilt, max.100 sind möglich
I

I.III Ergebnisse Prothesetyp S.T.A.R. ®
Langzeitstudie über 98 Monate mit 52 zementierten Prothesen: Überlebensrate
nach zehn Jahren beträgt 72,7 % nach Osteoarthrose, 75,5 % nach rheumatoider
Arthritis; insgesamt elf Sprunggelenke wurden revidiert oder in eine Arthrodese
umgewandelt;
Studie mit 50 Sprunggelenken: 91prozentige Patientenzufriedenheit; Verlaufsuntersuchung
nach einem Mittel von 2,2 Jahren; kein Fall von Migration; alle
Implantate waren stabil; sieben Revisionen wurden nötig unter anderem wegen
schmerzhaftem lateralem Impingement und posteromedialer schmerzhafter Einschränkung
der Dorsalextension;
Studie mit 78 Sprunggelenken (76 Patienten) : Nachuntersuchungsrate entspricht
93,97 %; durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum von 3,6 Jahren; mittleres
Patientenalter betrug zum Operationszeitpunkt 57,7 Jahre; in 19 Fällen wurden
additive Eingriffe durchgeführt; die durchschnittliche Gesamtbeweglichkeit
steigerte sich von präoperativ 21,5° auf postoperativ 38,3°; eine signifikante
Schmerzreduktion wurde mittels Kofoed Ancle Score (vergleichbar mit AOFAS)
evaluiert, sie wurden im Durchschnitt von 31,2 auf 91,6 Punkte gesteigert; lediglich
vier Fälle zeigten bei der radiologischen Kontrolle eine Randsaumbildung von
< 2 mm; 76,5 % der Patienten waren sehr zufrieden; 12,9 % waren bedingt zufrieden;
11,6 % würden die Operation nicht nochmals durchführen lassen (Hagena,
Christ, Kettrukat, 2003);
II

II Erläuterungen zu drei ausgewählten physiotherapeutischen
Massnahmen
Es handelt sich um eine Auswahl von Massnahmen bzw. Übungen, die der Nachbehandlung
von Sprunggelenkprothesen dienen.
II.I Translatorische Mobilisation des OSG nach Kaltenborn
(Kaltenborn, Evjenth, 2002)
– Gelenkbewegung (Gleiten): nach der Konvexregel
– Behandlungsebene: auf der konkaven Gelenkfläche (Malleolengabel)
– translatorisches Gelenkspiel: Traktion (Abb. 15) und Kompression,
Gleiten nach ventral und dorsal
Abb. 15 Traktion
Kaltenborn, Evjenth (2002)
– Anwendung: zur Schmerzlinderung Stufe I, zur Mobilisation Stufe I –III
– Nullstellung: die fibuläre Seite des Fusses steht rechtwinklig zur Längsachse
des Unterschenkels, Linie durch SIAS-Patella-zweite Zehe
– Ruhestellung: ca. 10° PF, Mittelstellung zwischen max. Ev/Inv
– verriegelte Stellung: maximale Dorsalextension
II.II Manipulativmassage nach Terrier
Die Manipulativmassage nach Terrier ist eine mobilisierende Gelenktechnik, die
Mobilisation mit gleichzeitigen Weichteiltechniken verbindet. Es wird angulär bewegt,
aber zum Teil auch Roll-Gleit-Mobilisationen, wie man sie aus der manuellen
Therapie kennt, angewendet. Wegen dieser manual-therapeutischen Aspekte
nannte Dr. Terrier diese Methode Manipulativmassage. Auch, um sie von anderen
Funktionsmassagen abzugrenzen, wurde sie so benannt. Es wird allerdings nicht
manipuliert. Die zu mobilisierende Extremität wird durch den Körper der Therapeutin
gehalten. Dadurch sind beide Hände für die manuellen Techniken und die
Weichteile frei. Die Mobilisierung findet durch die Körperbewegung der Therapeutin
statt. Die begleitenden Massagereize hemmen den Schmerz und ermöglichen
die Mobilisierung. Es sind gleichzeitig Befunde im Sinne von Gewebeveränderungen
oder Veränderungen der Bewegungsqualität möglich (http://www.
admedia-reha.de/, 2007).
III

II.III Autostretching M. triceps surae (Evjenth, Hamberg, 2003)
– Hilfsmittel: Tisch, Wand, Baum oder eigener Oberschenkel
– ASTE: vgl. Abb. 16, Hände auf die Oberschenkel gestützt, nicht betroffener
Fuss steht vorne (Knie und Hüfte gebeugt), das betroffene Bein ausgestreckt
nach hinten stellen (Ferse berührt den Boden nicht), Knie und Hüfte
sind dabei gestreckt und bilden mit dem Oberkörper eine gerade Linie
– Dehnung: Das nicht betroffene Bein beugen und die betroffene Ferse auf
den Boden pressen, bis die Muskulatur in der Kniekehle und an der Hinterseite
des Unterschenkels zu spüren ist, 15 sec. bis eine Minute oder länger
dehnen. Als zweiten Schritt den vorderen Teil des betroffenen Fusses auf
den Boden pressen, 5 sec. spannen. Dann folgt Entspannung bis sich die
betroffene Muskulatur beruhigt hat. Nun wiederholt sich die Dehnung, mit
anschliessender Anspannung und Entspannung mehrmals
Abb. 16 Autostretching M. triceps surae
http://www.synergy-sports.de/(2007)
– Dosierung: täglich, mehrere Wiederholungen bis deutliche Besserung eintritt
– übliche Fehler: Hohlkreuz, Kinn wird nach vorne geschoben
IV