Prof. Dr. Robert Thurnheer: Husten - Gibt es Neuigkeiten?
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<strong>Husten</strong><br />
<strong>Gibt</strong> <strong>es</strong> <strong>Neuigkeiten</strong> ?<br />
<strong>Robert</strong> <strong>Thurnheer</strong>, Münsterlingen
Anatomisch diagnostisch<strong>es</strong> Paradigma<br />
UA<br />
Seltene,<br />
andere<br />
<strong>Husten</strong><br />
GERD<br />
Asthma
Erhöhte Sensitivität<br />
UA<br />
Seltene,<br />
andere<br />
Erhöhte<br />
<strong>Husten</strong>-<br />
Reflex-<br />
Sensitivität<br />
GERD<br />
Asthma
Ansprechen schlecht:<br />
Genetisch ?<br />
Molekular?<br />
Erhöhte<br />
<strong>Husten</strong>reflex<br />
- Sensibilität<br />
Physiologisch<br />
?
Verständnis-Lücke –<br />
PG<br />
Wissens-Lücke – Tx ?
Montagmorgen 08:15<br />
• Frau M.C. 1956, Engländerin,<br />
Sprachlehrerin<br />
• Hustet viel, manchmal mit, manchmal<br />
ohne Auswurf<br />
• Offensichtlich guter AZ<br />
• Eine Bekannte starb kürzlich 58-jährig<br />
an Lungenkrebs<br />
• Thorax normal, TSH erhöht
Sind wir einen<br />
Schritt weiter um<br />
08:35 ?
1. Frage<br />
• Nehmen Sie Blutdruckmittel ?
1. Frage<br />
• ACE-Hemmer<br />
10% der Frauen<br />
5% der Männer<br />
• Hemmung der Kininase II (ACE), Abbau<br />
d<strong>es</strong> Bradykinins<br />
• Beginn jederzeit möglich
ACE-Hemmer<br />
• <strong>Husten</strong> b<strong>es</strong>ser innerhalb 4 Tagen bis 4<br />
Wochen<br />
• Keine Dosis-Wirkungs-Beziehung<br />
• Massnahme: Ersetzen durch ATII –<br />
Antagonist<br />
• www.pneumotox.com
www.pneumotox.com
2. Frage: Wie lange schon ?<br />
• „Ich huste ca. 60% d<strong>es</strong> Jahr<strong>es</strong>, seit<br />
Jahren“, „I am coughing all the time“<br />
• Akut 1-3 Wochen, Subakut 3-8 Wochen<br />
Chronisch > 8 Wochen
Akuter <strong>Husten</strong>, Subakuter<br />
• Akuter Beginn<br />
• < 3 Wochen<br />
• Meist Infekt der Luftwege
Akuter <strong>Husten</strong><br />
• Anamn<strong>es</strong>e und klinischer Untersuch<br />
genügen in der Regel für erste<br />
Annäherung
„No, It‘s NOT Akuter<br />
<strong>Husten</strong>, it’s really<br />
chronic <strong>Husten</strong>“
Chronischer <strong>Husten</strong><br />
• „Vermehrte<br />
nervale Sensitivität<br />
der Rezeptoren als<br />
Folge diverser<br />
Erkrankungen“<br />
Seltene<br />
UA<br />
Erhöhte<br />
<strong>Husten</strong>-<br />
Reflex-<br />
Sensitivität<br />
GERD<br />
Asthma
3. Frage: Wirklich <strong>Husten</strong> oder<br />
„Hüsteln“, Räuspern, Lokalisation ?
Hüsteln und Räuspern<br />
Häufigste Ursache<br />
• Laryngopathia sicca<br />
Symptome nur tagsüber, keine<br />
Allgemeinsymptome, eher kalte Jahr<strong>es</strong>zeit<br />
FK-Gefühl im Hals, intermittierende Heiserkeit<br />
Psychische Belastung, Str<strong>es</strong>s
Laryngopharyngealer<br />
Reflux LPR ?<br />
• Häufige Dx von HNO, bei Pneumologen<br />
(noch) wenig akzeptiert<br />
• Reflux von Magensäure (-Inhalt) in<br />
Laryngopharynx<br />
• Assoziiert mit häufigem Räuspern,<br />
Heiserkeit und Globus
Laryngopharyngealer<br />
Reflux LPR ?<br />
• Endoskopie für DD zu GERD-<strong>Husten</strong><br />
ohne Nutzen<br />
• Zeitlicher Zusammenhang LPR und<br />
<strong>Husten</strong> (pharyngeale<br />
Impedanzm<strong>es</strong>sung, 0.1ml acid and nonacid<br />
reflux and mist)<br />
• Therapie PPI<br />
Aslam M et al. Am J Gastroenterol. 2007; 102:33
„It‘s coming up from<br />
far down“
4. Frage: Sputum ?<br />
• Menge<br />
• Farbe<br />
• Konsistenz
Auswurf<br />
• Mukös, Purulent<br />
• Grosse Menge: Bronchiektasen ?<br />
• Purulent, eitrig ?<br />
• Keine sicheren erregerspezifischen<br />
Hinweise
„Sputum is not<br />
always the same“
Chronischer<br />
<strong>Husten</strong> DD
1. Chronische Bronchitis, COPD<br />
• Definition WHO<br />
• Diagnose nur nützlich in<br />
offensichtlichen Fällen (Rauchen,<br />
Arbeitsplatz)<br />
• Langjährige Raucher, häufig<strong>es</strong><br />
Symptom, selten beklagt in<br />
Sprechstunde
1. COPD, produktiv<br />
• Neu Roflumilast, Daxas, 500 mg 1 -0 -0<br />
• PDE-4 Hemmer<br />
• «Blue-Bloater» COPD mit produktiver<br />
Symptomatik<br />
• Cave: Diarrhoe, KSCH, selbstlimit.,<br />
Gewichtsabnahme
2. UACS<br />
• Chronische Rhino-sinusitis, ev.<br />
mit PND<br />
<br />
<br />
Mit und ohne Polyposis<br />
Allergisch, infektiös, vasomotorisch<br />
• Chronische Pharyngitis,<br />
Laryngitis
2. UACS<br />
• Obstruktive<br />
Schlafapnoe*<br />
• Chronische<br />
Tonsillen-<br />
Vergrösserung**<br />
• «VCD»<br />
*Chan KK et al, ERJ 2010;35:36<br />
**Birring SS et al, ERJ 2004;23:199
2. UACS<br />
• Kein diagnostischer T<strong>es</strong>t<br />
<br />
<br />
<br />
NNH-CT schlechter prädiktiver Wert<br />
Endoskopie fragl. Nutzen<br />
Dx ex juvantibus
2. „Silent UACS“<br />
• Keine Rhinosinusitis aber<br />
Ansprechen auf Therapie<br />
• B<strong>es</strong>serung auf Erst-Generation<br />
Antihistaminikum<br />
(Dexbrompheniramin)<br />
• Disofrol ret. 6mg 1 – 0 – 1<br />
(Dexbrompheniramin und Pseudoephedrin)
2. UACS<br />
• Rhinocort<br />
<br />
<br />
32/64 Pumpspray, 256 ug/die<br />
100 TH, z.B 2 Hübe/Nase 1 mal/die<br />
• Nasonex<br />
<br />
50ug, z.B. 2mal 2 Hübe / Nase<br />
• Avamys<br />
<br />
27.5 ug, z.B. 1 mal 2 Hübe/Nase
3. „Asthma“<br />
• Nächtlich Symptome, Aufwachen mit<br />
<strong>Husten</strong> frühmorgens für BHR<br />
hinweisend
3. Cough variant Asthma<br />
• Trockener <strong>Husten</strong> und BHR<br />
<br />
hoher NPV, PPV aber schwach<br />
• Keine Dyspnoe, keine Obstruktion<br />
• Diagnose erfordert Therapieerfolg von<br />
ICS oder Betamimetika<br />
• FeNO: Sensitiv und spezifisch,<br />
Monitoring
ICS Diagnostic Trial,<br />
LTRA ?<br />
• Weit verbreitet<br />
• Limitationen bei Versagen:<br />
Dosis, Dauer, Technik, Compliance<br />
Inhaler-induzierter <strong>Husten</strong><br />
• Allenfalls kurze Zeit system. Steroide<br />
• LTRA: 1 RCT mit 13 Patienten: LTRA ><br />
Placebo in <strong>Husten</strong>-Score
Bronchodilatatoren ?<br />
• Prinzipiell empfohlen<br />
• Evidenz mager (Studie mit 9 Patienten)<br />
• <strong>Husten</strong> unabhängig von<br />
Bronchokonstriktion
3. Eosinophile Bronchitis<br />
• 15% aller chronischer <strong>Husten</strong><br />
• Sputum-Eosinophilie<br />
• Keine BHR<br />
• Koexistenz mit:<br />
<br />
<br />
<br />
COPD<br />
Berufsbedingten Lungenerkrankungen<br />
Bronchiektasen
3. Eosinophile Bronchitis<br />
• Dx meist ohne Biopsie<br />
• FeNO erhöht<br />
• Eos im Sputum<br />
• Ansprechen auf ICS (ev. longterm)<br />
• Bud<strong>es</strong>onid 400 ug/die 4 Wochen*<br />
*Brightling CE, EJR 2000;15:682
4. GERD, Pathophysiologie<br />
• Reflexbedingt<br />
• Reflux in O<strong>es</strong>ophagus, Pharynx<br />
und Larynx<br />
• Mikroaspirationen von<br />
aerosolisiertem Reflux
4. GERD, Symptome<br />
• Symptome variabel, ev. fehlend<br />
• GER coexistierend mit anderen<br />
<strong>Husten</strong>ursachen<br />
• Mit und ohne Refluxb<strong>es</strong>chwerden<br />
• Koinzidenz mit Reflux-O<strong>es</strong>ophagitis<br />
nicht notwendig, eher selten sogar 1<br />
1<br />
Irwin RS et al. Ch<strong>es</strong>t 1993
4. GERD, sind T<strong>es</strong>ts nötig ?<br />
• Endoskopie und KM-Schluck ?<br />
• O<strong>es</strong>ophagus-pH-Metrie: Schlechter<br />
präd. Wert für Th.ansprechen 1<br />
• O<strong>es</strong>ophagus-Manometrie (Koinzidenz<br />
mit <strong>Husten</strong>?): Falsch tiefe<br />
<strong>Husten</strong>frequenz 2<br />
1<br />
Patterson RN et al. ERJ 2004<br />
2<br />
Kelsall A et al. Ch<strong>es</strong>t 2011
4. GERD<br />
• Aktuell:<br />
Keine apparative Routineabklärung<br />
bei V.a. GERD-induzierten <strong>Husten</strong><br />
empfohlen
4. GERD<br />
• RCT, 56 Patienten, chron. <strong>Husten</strong><br />
• Esomeprazol 20mg 1-0-1 vs. Placebo<br />
• 2 Monate<br />
• <strong>Husten</strong>-bedingte QOL, n.s.<br />
• Reflux-Symptome b<strong>es</strong>ser<br />
• Kein quant. <strong>Husten</strong>monitoring<br />
• Meist 40 mg Omeprazol/30 mg Lanso.*<br />
Fahti et al Thorax 2008.63,S 47<br />
*Irwin RS, Ch<strong>es</strong>t 2006,129:80S-94S
4. GERD Diagnostik/Therapie<br />
•Mögliche Zusatzmassnahmen<br />
Metoclopramid (3 mal 10 mg<br />
Motilium)<br />
Ess-Schlaf-Abstand >2h (?)<br />
Oberkörper hochlagern, 10 cm (?)<br />
Gewichtsabnahme
Is there something<br />
new ?
Idiopathic chronic cough<br />
• Vorwiegend Frauen<br />
• Beginn um Menopause<br />
• Autoimmun-Krankheiten, Hypothyreose<br />
• BAL-Lymphocytose<br />
• Verstärkter <strong>Husten</strong>-Reflex<br />
• „Cough Hypersensitivity Syndrome (CHS)“<br />
• Rascherer FEV1-Verlust (63ml/yr)<br />
Birring SS. Bull Pharmakol Ther 2011
Idiopathic chronic cough: PG<br />
• Erhöhte Sensitivität auf <strong>Husten</strong>-Auslöser wie<br />
Capsaicin (PPV ws. tief, wie bei BHR)<br />
• Atemwegsinflammation<br />
Histamin, PGE2, Cysteinyl-Leukotriene<br />
• Strukturelle Veränderungen<br />
Becherzellhyperplasie (Ursache oder Wirkung ?)<br />
Birring SS. Bull Pharmakol Ther 2011C
Idiopathic chronic cough: Tx<br />
• Opiate<br />
• Gabapentin, Amitryptilin<br />
• Cannabinoid-Agonisten<br />
Medikamente in Entwicklung, Kininase-<br />
Inhibitoren etc.<br />
• „Physiotherapie“, Willkürliche<br />
<strong>Husten</strong>suppr<strong>es</strong>sion, Stimmhygiene<br />
Birring SS. Bull Pharmakol Ther 2011
Idiopathic chronic cough: Tx, ICS<br />
• <strong>Husten</strong> > 3 Wochen, Asthma<br />
ausg<strong>es</strong>chlossen<br />
• Axotide 2 mal 500 ug/die<br />
• <strong>Husten</strong> wird rascher b<strong>es</strong>ser<br />
Score)<br />
(<strong>Husten</strong>-<br />
• Effekt nur bei Nichtrauchern bewi<strong>es</strong>en<br />
Ponsion,B, ERJ 2005;25:147
Wie <strong>Husten</strong><br />
m<strong>es</strong>sen ?
Birring SS. AJRCCM 2011
Symptomatische Therapie<br />
• Dextrometorphan<br />
Pretuval, Bexin, Irotussin, Ephedrin, Pulmofor,<br />
20-60 mg/die<br />
• Codein<br />
Codein Knoll, Codicalm, R<strong>es</strong>yl plus, Tossamin,<br />
20 mg/die<br />
• Dihydrocodein<br />
Codicontin, 3x 60mg , oder 2x 90 ret., 120 mg ret.<br />
Paracodin 3 mal 30 Trp (= 3 mal 10 mg)<br />
• Guaifen<strong>es</strong>in<br />
Ecotussin, R<strong>es</strong>yl
Wann im Ablauf<br />
Thoraxbild ?
Bei 1. Konsultation<br />
• Wenn kein ACE-Hemmer<br />
GRADE* : strong<br />
Evidence: none<br />
• Lungentumoren: <strong>Husten</strong> häufigst<strong>es</strong><br />
präsentierend<strong>es</strong> Symptom<br />
• *Grading of Recommendations Ass<strong>es</strong>sment, Development and Evaluation. Nur zwei<br />
Empfehlungen: Strong und Weak<br />
Kardos P. et al. Guidelin<strong>es</strong> of the German R<strong>es</strong>p.<br />
Society Pneumologie 2010
Wann im Ablauf<br />
Bronchoskopie ?
Am Ende der nichtivas. Abkl.<br />
• Wenn kein ACE-Hemmer<br />
GRADE strong<br />
Evidence none<br />
• Lungentumoren: <strong>Husten</strong> häufigst<strong>es</strong><br />
präsentierend<strong>es</strong> Symptom<br />
Kardos P. et al. Guidelin<strong>es</strong> of the German R<strong>es</strong>p.<br />
Society Pneumologie 2010
THM<br />
• www. pneumotox.com<br />
• Bronchitis, COPD, UACS, untere<br />
Atemwege, GERD behandeln, nicht<br />
abklären<br />
• Idiopathic chronic cough, erhöhte<br />
<strong>Husten</strong>-Reflex-Sensitivität<br />
• Thoraxbild, Bronchoskopie
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