Altershaut

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Christoph U. Brand, Chefarzt Zentrum für Dermatologie und Allergologie, Luzerner Kantonsspital
Altershaut
Seminar B6 an der 15. Fortbildungstagung des KHM (21.6.2013)
Die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung in
den industrialisierten Ländern erfordert eine kompetente
Betreuung der alten Haut. Die Hautalterung ist
ein komplexer Vorgang, bei dem sowohl genetische
als auch Umgebungs- und soziale Faktoren eine Rolle
spielen. Exposition mit Belastungen aus der Umwelt
und des Lebensstils, wie z.B. UV-Strahlung und Nikotin,
kann massiv zu Hautschäden und Hautalterung beitragen.
So hat die Inzidenz der Hautkarzinome unabhängig
von der steigenden Lebenserwartung in den
letzten Jahren dramatisch zugenommen. Lichtschutzmittel,
kosmetische Wirkstoffe und Anti-aging-Massnahmen
spielen eine immer grössere Rolle in unserer
Gesellschaft. Eine vermehrte Fokussierung auf die Altersprobleme
der Haut kann nicht zuletzt die Lebensqualität
der älteren Bevölkerung verbessern.
Einleitung
Die Bevölkerung wird älter und möchte auch im Alter gesund und
aktiv bleiben. Menschliche Haut altert nicht nur chronologisch. Exposition
mit Belastungen aus der Umwelt und der Lebensstils, wie
z.B. UV-Strahlung und Nikotin, kann massiv zu Hautschäden und
Hautalterung beitragen. So hat die Inzidenz der Hautkarzinome
unabhängig von der steigenden Lebenserwartung in den letzten
Jahren dramatisch zugenommen [1].
Lichtschutzmittel, kosmetische Wirkstoffe und invasive Anti-aging-
Massnahmen spielen eine immer grössere Rolle in unserer Gesellschaft.
So ist gemäss einer Befragung zurzeit jeder vierte Schweizer
geneigt, sich einer kosmetischen Intervention zu unterziehen
[2].
Mechanismen der Hautalterung
«Altershaut» ist die Folge aus intrinsischer und überlagerter extrinsischer
Alterung. Eine «rein» intrinsische Hautalterung findet sich
praktisch nur an permanent sonnengeschützten Hautstellen wie
z.B. im Bereiche des Gesässes. Unter dem intrinsischen Altern versteht
man das chronologische, genetisch determinierte Altern,
Tabelle 1
Physiologische Veränderungen der alternden Haut [10].
Die meisten Hautfunktionen sind um 50–60% reduziert.
– Verminderung der Barriere-Funktion
– verminderte Zellerneuerung
– Verminderung der Anzahl Fibroblasten und Keratinozyten
– vermindertes Gefässnetz um Haarwurzeln und Drüsen
Dies resultiert in:
– Fibrose und Atrophie
– vermindertem Haar- und Nagelwachstum, verminderte Vitamin-D-Synthese
und Langerhans-Zelldichte
– verminderter Immunantwort
Eine erhöhte Bildung von freien Radikalen ist zu beobachten.
Abbildung 1
Altershaut mit Cutis rhomboidalis nuchae (Landmannshaut).
welches auch durch katabole und endokrine Faktoren (zum Beispiel
Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus) mitbestimmt wird. Hier
werden einerseits stochastische schädigende Ereignisse, die zu
e iner zunehmenden «molekularen Unordnung» in der Zelle führen
[3], andererseits die sogenannte Programmtheorie, welche postuliert,
dass Langlebigkeit genetisch determiniert ist, diskutiert [3, 4].
Bislang konnten mehr als 100 Gene identifiziert werden, die Alterungsprozesse
modulieren. Interessanterweise können antioxidative
Enzyme wie die Superoxiddismutase und Katalase stochastische
Schädigungsereignisse neutralisieren [3].
Die extrinsische Form der Alterung wird im Wesentlichen durch
UV-Exposition hervorgerufen [5]. Eine weitere, häufig verdrängte
Ursache extrinsischer Hautalterung ist der Konsum von Tabak [6, 7].
Auch scheinen Ernährungsfaktoren [8] sowie weitere Faktoren wie
Medikamente eine Rolle zu spielen [9]. Das Hauptcharakteristikum
der extrinsischen Alterung ist eine veränderte Kollagenstruktur mit
Bildung abnormer Kollagen- und Elastinnetzwerke. Histopathologisch
zeigt sich dies als solare Elastose, klinisch als Texturvergröberung
und Faltenbildung (Abb. 1, 2 und 3).
Hautprobleme und -erkrankungen im Alter
Charakteristische Merkmale der alten Haut sind eine Verdünnung
aller Hautschichten mit einer entsprechenden Funktionseinschränkung
(Tab. 1). Klinische Zeichen sind eine Atrophie, Xerose, Elastose,
Pigmentflecken sowie eine erhöhte Verletzlichkeit (Abb. 2, 5,
6 und 7) [10].
PrimaryCare 2013;13: Nr. 17 310

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Abbildung 2
Altershaut mit Elastose.
Abbildung 4
Altershaut mit Angiomen.
Pruritus senilis
Von der Xerosis cutis gelegentlich schwer abgrenzbar ist der Pruritus
senilis. Hier finden sich keine Primäreffloreszenzen und man
spricht auch von einem Pruritus sine materia. Wichtig ist hier der
Ausschluss anderer Pruritus-Ursachen (Tab. 2) [11]. Symptomatisch
können hier hydratisierende Externa oder auch Polydocanol-haltige
Externa und Badezusätze sinnvoll sein. Antihistaminika sind
nicht selten therapeutisch unbefriedigend; ggf. sind trizyklische
Antidepressiva (z.B. Doxepin), u.U. auch Opiatantagonisten
(Naltrexon) vorzuziehen [11].
Purpura senilis
Ein grosses Problem der Altershaut ist die erhöhte Verletzlichkeit.
Friktions- und Schertraumen führen oft nach Bagatelltraumen zur
Ausbildung flächenhafter Hämorrhagien (Purpura senilis) (Abb. 5
und 7).
Abbildung 3
Altershaut mit Teleangiektasien.
Xerosis cutis
Trockenheit (Xerosis cutis) ist eines der Hauptprobleme alternder
Haut. Die Ursache hierfür ist am ehesten eine Änderung der
Z usammensetzung epidermaler Lipide, die eine im Alter abweichende
Reifung der Keratinozyten widerspiegelt. Trockene und
raue Altershaut kann bei falschem Pflegeverhalten bisweilen in ein
ekzematöses Erscheinungsbild (asteatotisches Ekzem, Exsikkationsekzem)
übergehen. Ungünstige Faktoren sind kaltes und trockenes
Klima, zu häufiger Wasserkontakt sowie Waschprozeduren
mit übermässiger Anwendung von Seifen und Detergenzien. Therapeutisch
empfiehlt sich die Anwendung harnstoffhaltiger Salben
ohne Duftstoffe. Bei Juckreiz sollte immer auch ein Antihistaminikum
gegeben werden.
Hauttumoren [1]
Die Inzidenz der meisten Hauttumoren nimmt mit dem Alter stark
zu. Gutartige Neubildungen wie Verrucae seborrhoicae, solare
Lentigines oder senile Angiome überwiegen (Abb. 4 und 6). Eine
Therapie dieser Läsionen erfolgt in der Regel aus kosmetischen
Gründen.
Aktinische Keratosen
Solare Keratosen sind obligate Präkanzerosen an sonnenexponierten
Hautarealen. Sie präsentieren sich als weissliche bis rotbräunliche
Rauigkeiten, die nicht selten besser tast- als sichtbar sind. Da
sie Vorläufer von Plattenepithalkarzinomen sind und nicht selten in
solche übergehen, sollten sie obligat behandelt werden. Die Therapie
ist individuell zu wählen und hängt von der Lokalisation, der
Anzahl der Läsionen, vom Alter und der Compliance des Patienten,
dem Beruf des Patienten (Publikumskontakte), dem Hauttyp
sowie der Möglichkeit eines Follow-up ab. Als nicht-invasive Behandlungen
können therapeutisch eine Kryotherapie, topisches
Diclofenac (Solaraze Gel ® ), 5-Fluorouracil (Efudix ® , Actikerall ® ) ,
Imiquimod (Aldara ® ) oder eine photodynamische Therapie erwogen
werden.
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Plattenepithelkarzinom
Während bei der aktinischen Keratose die Ausbreitung der neoplastisch
transformierten Keratinozyten unter Wahrung der Basalmembrangrenze
auf das epidermale Kompartiment beschränkt
bleibt, kommt es beim Plattenepithelkarzinom der Haut (Spindelzellkarzinom)
zum Vordringen in die Dermis. Die Metastasierung
erfolgt eher spät und meist lymphogen, Fernmetastasen sind selten.
Bei Vorliegen eines Karzinoms ist die Exzision die Therapie der
Wahl. Alternativ kann eine Radiotherapie erwogen werden.
Tabelle 2
Abklärungen bei Pruritus sine materia [11].
Hämoglobin, Hämatokrit
MCV, MCH, MCHC
Leukozyten-diff./Eosinophilie
Blutsenkungsreaktion
Kreatinin/Harnstoff
Polycythaemia vera, Eisenmangel,
Niereninsuffizienz
Eisenmangel
Lymphoproliferative Erkrankung, Atopie,
autoimmunbullöse Dermatosen
Neoplasie
Niereninsuffizienz
ASAT/ALAT/alkalische Phosphatase Cholestase (PBZ, Hepatitis C)
LDH
Eisenstatus (CRP zu Ferritin)
TSH
HbA 1c (Glukose)
Stuhl: Darmparasiten
Stuhl: okkultes Blut
Thorax
CT-Untersuchung Abdomen
Neoplasie
Eisenmangel
Hyper-/Hypothyreose
Diabetes mellitus
Darmparasiten
Neoplasie
M. Hodgkin / Neoplasie
M. Hodgkin / Neoplasie
Basalzellkarzinom
Basalzellkarzinome repräsentieren die häufigste maligne Neubildung;
ihre Inzidenz steigt mit dem Alter etwa linear an. Prädilektionsstellen
sind die chronisch UV-exponierten Areale, meist im Gesichtsbereich.
Das Basaliom wächst lokal destruierend, eine Metastasierung
findet praktisch nie statt. Therapie der Wahl ist die
komplette Exzision. In gewissen Situationen können auch eine Kürettage,
Kryotherapie, topisches 5-Fluorouracil, Imiquimod oder
eine photodynamische Therapie erwogen werden. Die Radiotherapie
ist eine gute Option bei alten, nicht operationsfähigen Patienten.
Diskussion
Zu den klinischen Phänomenen alternder Haut zählen solare Elastose
und Faltenbildung. Die «Ästhetische Medizin» bietet hier
zahlreiche therapeutische Interventionsoptionen an. Die bislang
verfügbaren Therapien zielen hierbei meist auf eine Besserung von
Effekten der extrinsischen, d.h. der Lichtalterung ab [12]. Es lassen
sich operativ-interventionelle Strategien von konservativen Vorgehensweisen
abgrenzen. Zu den erstgenannten zählen z.B. Skin-resurfacing
mit CO 2-, Er:YAG- oder Fraxel-Laser, chemical peeling,
Dermabrasion, Blepharoplastik und Lifting, zu den letztgenannten
Gewebeaugmentation mit Hyaluronsäure, Kollagen oder Eigenfett
sowie die Korrektur dynamischer Gesichtsfalten durch Injektion
von Botulinumtoxin.
Ansonsten gibt es eine Reihe von topischen Agenzien wie z.B. die
Vitamin-A-Säure, die das Erscheinungsbild der alternden Haut
bessern sollen [12]. Letztere bewirkt sowohl eine Stimulation der
Kollagensynthese als auch eine Hemmung der UV-induzierten Synthese
kollagenabbauender Enzyme [12].
Die allerwichtigste Bekämpfung von Hautalterungsereignissen
dürfte jedoch die Vermeidung von exogenen Stressoren sein. Im
Vordergrund steht hier klar die Reduktion der UV-Exposition bzw.
die Protektion durch angemessenen Einsatz textiler Lichtschutzmassnahmen
und adäquate Anwendung von Sonnenschutzmitteln.
Ein oft unterschätzter Faktor ist das Rauchen, welches die
Hautalterung signifikant beschleunigt und das Hautkrebsrisiko um
einen Faktor 2–3 erhöht. Nicht zuletzt kann auch eine gesunde Ernährung,
ein hoher sozialer Status, niedriger Depressions-Score
sowie der Ehestand zu einem jüngeren Aussehen verhelfen [8, 13].
Bei fortgeschrittenen aktinischen Hautschäden ist die konsequente
Behandlung aktinischer Keratosen elementar, da letztere
ohne Therapie in 5–20% der Fälle innert 10–25 Jahren in Plattenepithelkarzinome
übergehen [14].
Abbildung 5
Altershaut mit Purpura senilis.
Abbildung 6
Altershaut mit senilen Lentigines.
PrimaryCare 2013;13: Nr. 17 312

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Abbildung 7
Altershaut mit Cicatrices stellaires.
Es ist unerlässlich, der Bevölkerung nahe zu bringen, dass Sonne
und Rauchen nicht nur Hautkrebs induzieren, sondern wichtigste
Faktoren bei der Hautalterung darstellen. Diese Mitteilung kann
s icherlich im Zeitalter des Anti-Aging zu einer besseren Compliance
bezüglich Rauchstopp und Sonnenschutz führen. Nur auf
diese Weise kann es gelingen, nicht nur kosmetischen Problemen
der alternden Haut vorzubeugen, sondern auch die stark ansteigende
Inzidenz bösartiger Hauttumoren zu bremsen.
Literatur
1 Lautenschlager S, et al. Dermatologie: Antworten auf die steigende Inzidenz
von Hauttumoren. Schweiz Med Forum. 2005;5(51):1275–6.
2 Nielsen AC. Pressemitteilung, 1. Dezember 2006.
3 Gilchrest BA. Photodamage. Cambridge, MA: Blackwell Science; 1995.
p. 1–285.
4 Hayflick L. The cell biologie of aging. J Invest Dermatol. 1979;73:8–14.
5 Gilchrest BA. Skin aging and photogaging: an overview. J Am Acad
Dermatol. 1989;21:510–3.
6 Frances C. Smoker’s wrinkles: epidemiological and pathogenic considerations.
Clin Dermatol. 1998;16:565–70.
7 De Hertog SAE, et al. Relation between smoking and skin cancer.
J Clin Oncol. 2001;19(1):231–8.
8 Cosgrove MC, et al. Dietary nutrient intakes and skin-aging appearance
among middle-aged American women. Am J Clin Nutr. 2007;86(4):1225–31.
9 Galvao MM, et al. Lymphocyte subsets and Langerhans cells in sun-protected
and sun-exposed skin of immunosuppressed renal allograft recipients.
J Am Acad Dermatol. 1998;38:38–44.
10 Cerimele D, et al. Physiological changes in ageing skin. Br J Dermatol.
1990;122(35):13–20.
11 Streit M, et al. Hautarzt. 2002;53:830–49.
12 Krutmann J, et al. Hautalterung: Grundlagen – Prävention – Therapie.
2. Auflage. Heidelberg: Springer; 2008.
13 Rexbye H, et al. Influence of environmental factors on facial ageing, Age
Ageing, 2006;35:110–5.
14 de Berker D, et al. Guidelines for the management of actinic keratoses.
Br J Dermatol. 2007;156: 222–30.
Korrespondenz:
Prof. Dr. med. C. U. Brand
Chefarzt Zentrum für Dermatologie und Allergologie
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16
christoph.brand[at]luks.ch
A propos
Haupthaar-Dichte-prädiktiver Wert für Hausarztdichte
Nimmt man die Haupthaar-Dichte als prädiktiven
Wert für die Hausarzt-Dichte in 10 Jahren,
so scheint in der Nachwuchs-Krise die Talsohle
durchschritten zu sein. Zumindest waren an der
SFD Conference in Bern neuerdings erfreulich
viele jugendliche Lockenköpfe zu sehen …
Gabi Rohrer
PrimaryCare 2013;13: Nr. 17 313