Angebotsanfrage und Umzugsmitteilung

_______________________ P R I V A T - R e p o r t _____________________
Angebotsanfrage Hausratversicherung
Hiermit bitte ich um ein Angebot nach folgenden Vorgaben:
Name, Vorname VN:
Straße, Haus-Nr., PLZ und Ort:
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eMail und Telefon für Rückfragen:
Versicherungsbeginn:
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Hausrat-Versicherung mit folgenden zusätzlichen Einschlüssen:
[ ] Überspannungsschäden durch Blitz bis 20% der VSSu
[ ] Elementarschäden
[ ] Außen- und Mobiliar-Verglasung
[ ] Außen- und Mobiliar-Verglasung incl. Ceran-Kochfelder
[ ] Fahrraddiebstahl bis 2% der VSSu
[ ] PREMIUMPAKET
[ ] Tarif mit 250 Euro Selbstbeteiligung [ ] SB 150 Euro
[ ] Tarif ohne Selbstbeteiligung [ ] SB 500 Euro
Wohnfläche: _____ Quadratmeter
Wohnstatus: [ ] EFH [ ] ZFH [ ] MFH
[ ] Bauartklasse I/II
Versicherungssumme:
__________ Euro
[ ] Unterversicherungsverzicht vereinbaren (650 Euro je qm)
Vorversicherung: [ ] NEIN [ ] JA, bestand bei:
VS-Nr.: ___________________ gekündigt durch: [ ] VN [ ] VG
Vorschäden letzte 5 Jahre: [ ] NEIN [ ] JA, s.u.
Gewünschte Zahlweise: [ ] jährlich [ ] ___________
[ ] per EEV [ ] per Überweisung
Konto:
BLZ:
Bank:
Kontoinhaber:
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Bemerkungen:
Datum und Unterschrift: __________________________________________
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PRIVAT-Report „Private Risiken“ Seite 27 S_REPORT_0713_B.doc