Probenahme- Formular - Provitec - Dresden

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Probenahme- Formular (Bitte in Druckschrift ausfüllen)
Datum der Probenahme: ___________________
Messwerte an: CITY-Apotheken-Dresden, Dr.-Külz-Ring 13, 01067 Dresden
Fax: 0351 48 67 487 oder Email: info@city-apotheken-dresden.de
Kopie an: S. Bretschneider, Fax: 03212 80 70 600
Kunden-Kontaktdaten:
Name, Vorname:
Anschrift:
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Telefon/Mobil:
Email:
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Rechnung an:
CITY-Apotheken-Dresden, Dr.-Külz Ring 13, 01067 Dresden
Procedere - Probenahme:
1. Beiliegende Polyethylenflasche mit Wasser randvoll befüllen u. Flasche dicht
verschließen
2. Adresse auf Klebeetikett schreiben und auf die Flasche kleben
3. Probenahme-Formular ausfüllen und ggf. noch Informationen an das Labor
ergänzen (2. Seite)
4. Probe per Schnellsendung versenden an:
Biotec GmbH, Technologie Park, Leipziger Straße 27, 09648 Mittweida
5. Bei Versand durch die CITY-Apotheken-Dresden bitten wir um Abgabe der
Probe bis 14:00 Uhr (am selben Tag), Kosten: 5,50 € Versandpauschale.
6. Die Bezahlung der Analyse und ggf. der Versandkosten sind bitte in Vorkasse zu
begleichen.
Welches Wasser soll geprüft werden? (bitte ankreuzen)
□ Leitungswasser □ Brunnenwasser □ Regenwasser
□ Kupferleitung □ Zinkleitung □ Bleileitung
□ Kunststoff
□ Andere, welche: __________________

Folgende Parameter sollen gemessen werden (bitte ankreuzen):
□ Große Wasseranalyse (empfohlene Brunnenwasseranalyse)
Nitrat, Nitrit, Eisen, Mangan, Kupfer, pH-Wert, Gesamthärte,
Carbonathärte, Chlorid, Kaliumpermanganatverbrauch, Ammonium,
Leitfähigkeit
□ Kleine Wasseranalyse
Nitrat, Nitrit, Eisen, pH-Wert, Gesamthärte, Leitfähigkeit
□ Korrosion
(Sinnvolle Analyse vor Bauantritt, hinsichtlich der Auswahl der Rohrleitungen)
Leitfähigkeit, pH-Wert, m-Wert, Carbonathärte, Calciumhärte, Sulfat, Chlorid
□ Schwermetalle
Zink, Blei, Cadmium, Chrom, Nickel, Quecksilber, Arsen, Kupfer
Mögliche Einzelmessungen:
□ Nitrat □ Eisen □ pH-Wert □ Kaliumpermanganat
□ Nitrit □ Mangan □ m-Wert □ Härte (Calcium)
□ Ammonium □ Kupfer □ Phosphat □ Härte (Gesamt)
□ Chlorid □ Zink □ Leitfähigkeit □ Härte (Carbonat)
□ Sulfat □ Aluminium □ Blei □ Uran
Die Auswertung erhalten Sie von Ihrer Apotheke.
Das Analyseergebnis für die Uran- sowie einzelne Schwermetallwerte (Blei) erhalten
Sie in ca. 2 - 3 Wochen nach Abgabe der Probe. Die grundsätzliche Analyseauswertung
innerhalb 1 Woche.
Allgemeine Hinweise für das Labor:
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Sollten Sie nach Erhalt der Auswertung noch Fragen haben, können Sie gern ein persönliches
Beratungsgespräch - anhand der Auswertungsparameter – in unseren Filialen wahrnehmen.
Die Beratung erfolgt durch die Mitarbeiterin der CITY-Apotheken-Dresden, Silke Bretschneider
(Vitalstoffberaterin & Fachberaterin für Wasseraufbereitung)
Ich habe Interesse an einem Beratungsgespräch ⃝ Ja ⃝ Nein
Ich habe Interesse an weiteren Informationen / Newsletter: ⃝ Ja ⃝ Nein
Datum, Unterschrift, Kunde:
Annahme durch / Name:
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