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Antrag auf Anerkennung eines Praktikums - Psychologie ...

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<strong>Praktikums</strong>bescheinigung<br />

Vorname und Name: ...................................................................................................................<br />

Geburtsort und -tag: .....................................................................................................................<br />

E-Mail (für eventuelle Rückfragen): ............................................................................................<br />

Institution, bei der das Praktikum abgeleistet wurde:<br />

Bezeichnung:................................................................................................................................<br />

Adresse: ......................................................................................................................................<br />

Name des Betreuers des <strong>Praktikums</strong>: ...........................................................................................<br />

Ist der Betreuer des <strong>Praktikums</strong> Diplom-Psychologe?<br />

Ja Nein<br />

Falls nein, wer hat die Fach<strong>auf</strong>sicht übernommen? ......................................................................<br />

Dauer des <strong>Praktikums</strong> vom .................................. bis ............................... = ............... Wochen<br />

Durchschnittliche Wochenarbeitszeit (incl. Hausarbeiten): ................................. Stunden/Woche<br />

Vergütung: .......................... € pro Monat / für das gesamte Praktikum<br />

Wie viele <strong>Praktikums</strong>stellen können in der Dienststelle pro Semester besetzt werden? ................<br />

Kontaktperson der Institution (Name, Telefon, e-mail): ...............................................................<br />

.....................................................................................................................................................<br />

Veröffentlichung der Kontaktdaten in Internet-Kartei erlaubt? Ja Nein<br />

Datum: .................................................. ...................................................<br />

Unterschrift des Betreuers<br />

Stempel der <strong>Praktikums</strong>-Dienststelle! ...................................................<br />

Unterschrift des Praktikanten<br />

Mannheim, den ...................................... ...................................................<br />

Unterschrift der Fach<strong>auf</strong>sicht<br />

(falls Betreuer kein Dipl.-Psych.)<br />

Wird vom Prüfungsausschuss ausgefüllt!<br />

Das Praktikum wird mit einer Dauer von ................. Wochen gemäß §21(2) der Prüfungsordnung<br />

für das Hauptfach <strong>Psychologie</strong> anerkannt.<br />

Mannheim, den ...................................... ...................................................<br />

Stempel und Unterschrift

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