Antrag auf Anerkennung eines Praktikums - Psychologie ...
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<strong>Praktikums</strong>bescheinigung<br />
Vorname und Name: ...................................................................................................................<br />
Geburtsort und -tag: .....................................................................................................................<br />
E-Mail (für eventuelle Rückfragen): ............................................................................................<br />
Institution, bei der das Praktikum abgeleistet wurde:<br />
Bezeichnung:................................................................................................................................<br />
Adresse: ......................................................................................................................................<br />
Name des Betreuers des <strong>Praktikums</strong>: ...........................................................................................<br />
Ist der Betreuer des <strong>Praktikums</strong> Diplom-Psychologe?<br />
Ja Nein<br />
Falls nein, wer hat die Fach<strong>auf</strong>sicht übernommen? ......................................................................<br />
Dauer des <strong>Praktikums</strong> vom .................................. bis ............................... = ............... Wochen<br />
Durchschnittliche Wochenarbeitszeit (incl. Hausarbeiten): ................................. Stunden/Woche<br />
Vergütung: .......................... € pro Monat / für das gesamte Praktikum<br />
Wie viele <strong>Praktikums</strong>stellen können in der Dienststelle pro Semester besetzt werden? ................<br />
Kontaktperson der Institution (Name, Telefon, e-mail): ...............................................................<br />
.....................................................................................................................................................<br />
Veröffentlichung der Kontaktdaten in Internet-Kartei erlaubt? Ja Nein<br />
Datum: .................................................. ...................................................<br />
Unterschrift des Betreuers<br />
Stempel der <strong>Praktikums</strong>-Dienststelle! ...................................................<br />
Unterschrift des Praktikanten<br />
Mannheim, den ...................................... ...................................................<br />
Unterschrift der Fach<strong>auf</strong>sicht<br />
(falls Betreuer kein Dipl.-Psych.)<br />
Wird vom Prüfungsausschuss ausgefüllt!<br />
Das Praktikum wird mit einer Dauer von ................. Wochen gemäß §21(2) der Prüfungsordnung<br />
für das Hauptfach <strong>Psychologie</strong> anerkannt.<br />
Mannheim, den ...................................... ...................................................<br />
Stempel und Unterschrift