Vortrag Prof. Dr. JÃ¼rgen Margraf

Versorgung psychisch kranker Menschen: 

Impulse aus der Forschung 

Prof. Dr. Jürgen Margraf, Fakultät für Psychologie 

© J. Margraf, 2012, Folie 1

Keine modernen Leiden 

48% 99% 

10000 

Suizide 

4000 

Verkehrstote 

© J. Margraf, 2012, Folie 2 

Gilgamesh-Epos: Mesopotamien, 3. Jahrtausend vor Chr.

Stigmatisierung 

• Verknüpfung eines Personenmerkmals 

(„psychisch krank“) mit einem negativen 

sozialen Stereotyp oder Vorurteil („ist 

gefährlich“) 

• Statusverlust 

• Diskriminierung 

• Besonders stark bei psychischen 

Krankheiten 

• Weitreichende Skepsis ist selbst bei Ärzten 

gut belegt (auch Psychiater, Psychologen) 

• Selbststigmatisierung und -abwertung 

Die Brandmarkung des 

Geldfälscher Veit Stoss 

(Nürnberg 1503) 


Link & Phelan 2001, Gaebel et al. 2004

Stigmatisierung 

• Zu den Grundrechten zählen u.a. wählen, heiraten, 

Kinder haben 

• USA 2002: Verlust von Grundrechten durch 

„psychisch krank“ in den Gesetzen der Einzelstaaten 

– Nicht wählen: 25 von 50 Staaten 

– Kein Sorgerecht für Kinder: 23 Staaten 

– Vergleich 1989-1999: Verschlechterung 

• Als Basis ausreichend: Aussage eines Zeugen 

(Experten) 


Hemmens et al. 2002

Lieber über „Stress“ sprechen? 

511‘100‘000 

Internet-Einträge zum Stichwort „Stress“ 

(Google, 21.11.2011, 0.18 Sekunden) 

4861 Jahre Lesezeit 

(Annahme: 5 Minuten pro Eintrag) 

...oder lieber „Burnout“? 

56´500´000 Einträge 


Überblick 

• Bedeutung psychischer Störungen 

• Was geschieht ohne (ausreichende) 

Behandlung? 

• Was leistet Psychotherapie? 

• Stand der Versorgung 

• Schlussfolgerungen 


Die 5 weltweit wichtigsten Ursachen von 

Beeinträchtigung und Tod (DALYs*) 

1990: Krankheit oder Verletzung 2020: Krankheit oder Verletzung 

1. Atemwegsinfektionen 

1. Ischämische Herzerkrankungen 

2. Durchfallerkrankungen 

3. Perinatal verursachte Schäden 

4. Unipolare Depression 

5. Ischämische Herzerkrankungen 

2. Unipolare Depression 

3. Verkehrsunfälle 

Cerebrovaskuläre Krankheiten 

5. Chronisch obstruktive 

Lungenkrankheit 

*Disability Adjusted Life Years (DALY): 

Anzahl “verlorener” Lebensjahre durch vorzeitige Mortalität 

oder Leben mit starker Beeinträchtigung 


Murray & Lopez (1996): The global burden of disease. (WHO + Weltbank)

Europäische Union: 

Krankheitslasten durch körperliche/psychische Krankheiten 

Anteile aller DALYs 

Rest 

Psychische 

Krankheiten 

Somatische 

Krankheiten 


Wittchen , H. U. & Jacobi, F. (2005). Size and burden of mental disorders in 

Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. European 

Neuropsychopharmacology, 15, 357-376.

Deutschland: 

Arbeitsunfähigkeit durch körperliche/psychische Krankheiten 

Körperlich 

Anzahl 

Krankheiten 

Psychisch 

15.5 

19.0 

0 

1 

14.6 

25.6 

24.0 

2 

40.5 

26.9 

3 

56.8 

37.8 

≥4 

79.8 

100% 0% 

0% 100% 

Anteil Personen mit Arbeitsunfähigkeitstagen 

© J. Margraf, 2012, Folie 9 Bundesgesundheitssurvey 1998 (Wittchen et al. 1999, 2002)

Krankenkassen: 

Starker Anstieg psychischer Störungen 

• Fehlzeitenreport der AOK 2010 

– Zunahme psychischer Erkrankungen 

um 93% seit 1997 

– Fehlzeiten dabei 22,7 Tage 

(Atemwegserkrankung z.B. 6,5 Tage) 

– Besonders betroffen: 

Dienstleistungsgewerbe 

• Ähnliche Trends publiziert von BKK, 

BEK, GEK, TK, DAK 


Aktuelle Trends in NRW (2000-2009): 

Psychische Störungen 

• Insgesamt deutliche Zunahme um 20-50%, v.a. ab 2006 

– Abhängig von Datenquelle (Behandlungsfälle, Rehabilitation, AU, Frühberentung) 

– Abhängig von Beobachtungszeitraum 

– Abhängig von Diagnosen (bei emotionalen Störungen bis zu 20-50% pro Jahr) 

• Gegensatz zum stabilen Trend bei anderen Krankheiten 

• Bei Frühberentungen stehen psychische Störungen auf dem ersten 

Platz (40%), bei Rehabilitation auf dem zweiten Platz (30%) 

• Insgesamt häufiger bei Frauen, aber Männer holen bei den 

häufigsten Diagnosen auf 

• Noch steilerer Anstieg bei Kindern und Jugendlichen 

• Ursachen für diesen starken Anstieg? 

– Artefakte (z.B. veränderte Diagnostik, Stigmatisierung, Inanspruchnahme) 

– Reale Veränderung der Morbidität 


Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit des Landes des Landes Nordrhein-Westfalen, 

Annuß & Zimmermann, August 2011.

Realer Angstanstieg und seine Ursachen 

USA 1952-1993 

Werte in psychometrischen Angstinventaren steigen an 

Standardabweichungen 

170 Studien 

40.192 Studenten 

Standardabweichungen 

99 Studien 

12.056 Schüler 

Psychotherapie 

Antidepressiva 

Soziale Determinanten: 

Verbundenheit (Singles, Scheidungsrate, Heiratsalter, Geburtsrate), Bedrohung, Ökonomie 


Jean Twenge, JPSP 2000, 79, 1007-1021

Depression: 

Mögliche soziale Ursachen 

• Bundesanstalt für Arbeitsschutz und 

Arbeitsmedizin (Dortmund): 

– Studie an 517 Beschäftigten (Bank, Versicherung, 

Gesundheitswesen, öffentlicher Dienst) 

– Je höher die Belastung am Arbeitsplatz, desto häufiger 

sind Depressionen oder depressive Verstimmungen 


Zwischenfazit 1: 

Bedeutung psychischer Störungen 

• Psychische Störungen sind sehr häufig 

– Angst, affektive Störungen und Sucht besonders häufig 

• Sie beginnen früher und verlaufen chronischer als lange 

angenommen 

• Sie sind schwer beeinträchtigende Krankheitsbilder 

– Hohes individuelles Leiden 

– Geringe Arbeitsproduktivität 

– Mangelnde Aufgabenerfüllung 

– Hohe Kosten 

• Komorbidität ist die Regel und nicht die Ausnahme 

• Deutliche Anstiege bei kostenintensiven Störungen 

Das Leiden der Betroffenen und ihrer Angehörigen 

wird mit Zahlen nur unzureichend ausgedrückt! 


Jacobi et al. 2004, Jané-Llopis & Anderson 2005, Margraf 2005, Michael & Margraf 2004, Murray & 

Lopez 1996, Wittchen et al. 2000, WHO World Mental Health Survey Consortium 2004

Überblick 



Behandlung? 





Verlorene Lebensjahre weltweit: 

Junge Menschen (10 – 24 Jahre) 

Hauptursachen von YLD*s bei 10-24jährigen weltweit: 

*YLD: Years lost due to disability 

50% 

45% 

0% 

Psychische 

Störungen 

12% 10% 

Unbeabsichtigte 

Unfälle 

Infektiöse und 

parasitäre 

Krankheiten 


Gore et al. (2011). Global burden of disease in young people 

aged 10-24 years: a systematic analysis. The Lancet.

Dresden Predictor Study 

• Prospektive Längsschnittstudie, zwei Wellen mit Abstand 1.5 Jahre 

• Repräsentativ für junge Frauen (18-25) in Dresden 

F-DIPS: Lebenszeit 

7 Tage 

F-DIPS: Intervall 

7 Tage 

Fragebogen + Ratingskalen Fragebogen+Ratings 

Baseline 

N=1´881 

Follow-up 

N=1´435 

(76%) 

Potentielle 

Prädiktoren? 


1 

2 

3 

4 

5 

Protektive Faktoren 

Stress 

Coping 

Kognitive Verzerr. 

Psychopathologie 

Inzidenz 

Remission 

Psychological Medicine, 2002; Journal of Nervous and Mental Disease, 2003; European Psychiatry, 2007; British Journal 

of Psychiatry, 2004; Journal of Anxiety Disorders, 2007; Social Psychiatry and Epidemiology, 2010.

Störungen im Kindesalter sind Prädiktoren für 

Angststörungen im Erwachsenenalter 

Prospektive Längsschnittstudie an jungen Frauen (N=1881) 

Störung in der 

Kindheit 

Angststörungen 

OR* 3-44 

Störungen im 

Erwachsenenalter 

Angststörung 

Andere Störungen 

(u.a. affektive, Ess-, 

somatoforme, 

Substanzstörungen, Enuresis) 

OR* 2-40 

Angststörung 

*OR: Odds Ratio (Chancenverhältnis) 


Dresden Predictor Study, vgl. Trumpf et al., Social Psychiatry and Epidemiology, 2010.

Positive Faktoren: 

Schutz vor Neuauftreten von Depressionen 

Prospektive Längsschnittstudie an 1569 jungen Frauen: 

Verringerung des Risikos für neue Depressionen (logist. Regression) 

Durchschnittliches 

Depressionsrisiko 

Selbstkompetenz 

Lebenszufriedenheit 

Psychische 

Gesundheit 

Soziale 

Unterstützung 

-1 

Verringerung 

um das 

n-fache 

-2 

-3 

- 2.5 

-4 

- 3.3 - 3.3 

-5 

- 5.0 


Dresden Predictor Study, vgl. Trumpf et al., Social Psychiatry and Epidemiology, 2010.

Prospektive Längsschnittstudie an 

Hochrisikogruppe 

(Kinder von Patienten, Dauer 6,7 Jahre) 

Angststörungen im Kindesalter sagen 

Störungen im Erwachsenenalter vorher 

Störung in der Kindheit 

(M=11.7 Jahre, SD=2.6) 

Angststörung 

OR* 3.6 

Störungen im 

Erwachsenenalter 

(M=18.4 Jahre, SD=3.6) 

Angststörung 

Trennungsangst 

OR* 8.4 Panik / 

Agoraphobie 

*OR: Odds Ratio (Chancenverhältnis) 


Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology, 2002 

Brückl, Wittchen, Höfler, Pfister, Schneider & Lieb, Psychotherapy and Psychosomatics , 2007

Störungsentwicklung im Zeitverlauf 


Schrittmacherfunktion 

von Angst, 

Depressionen 

Vermeidung und kognitiven 

Somatische 

Erkrankungen 

Verzerrungen 



Unbehandelter Verlauf 

• Chronische Verläufe sind die Regel 

– >50% aller psychischen Störungen beginnen vor dem 

14. Lebensjahr 

– Depressionen, Angst- + Essstörungen: 50 - >80% der 

Fälle chronisch 

• Zusätzlich Folgeprobleme 

– Ausgeprägtes Inanspruchnahmeverhalten 

– Psychische + somatische Komorbidität 

– Folgen unangemessener Lösungsversuche 

– Soziale und zwischenmenschliche Folgen, Suizidalität 


Überblick 



Behandlung? 





Herr M. und Frau S. 

Herr M., 22 Jahre 

Agoraphobie, Panik, 

Depression, multiple 

frühere Behandlungen, 

nach 5 Tagen Intensivtherapie 

frei von Vermeidung 

und Panik 

Frau S., 18 Jahre Agoraphobie, Panik, 

Depression, 2 Jahre komplett ans Haus 

gebunden, nach 4 Tagen Intensivtherapie 

frei von Vermeidung und Panikanfällen 


Psychotherapieforschung: 

„Vom Regen in die Traufe“ 

Früher viel zu wenig adäquate* Studien, 

heute kaum überschaubare Vielzahl 

*Keine Kontrollgruppen, Zufallszuweisung, objektiven Erfolgsmasse etc. 

Anzahl kontrollierter Therapiestudien: 

bis ca. 1950 4 

bis ca. 1960 77 

bis ca. 1970 220 

bis ca. 1980 500 

bis ca. 1990 3500? 

heute ??? 

Allein zur Depression alle 5 Stunden 1 Artikel 


Revenstorf 1984, Anderson et al. J Clin Psychol 2000, 56, 491-504

Wirksamkeitsforschung: 

Vergleich mit medizinischen Therapien 

Effektstärke (behandelt vs. nicht behandelt) 

Erfolgswahrscheinlichkeit (behandelt vs. nicht behandelt) 

0 .20 .40 .60 .80 1.00 1.20 

Kognitiv-verhaltenstherapeutische 

Verfahren 

.80 

1.21 


allgemein 

.73 

.88 

Herzchirurgie 

(Bypass) 

Pharmakotherapie 

bei Arthritis 

.61 

.67 

.71 

.80 

Aspirin zur Prävention 

von Herzinfarkt 

.07 

.52 


Grawe et al. (1994), Howard & Orlinski (1994), Lutz (2003)

„Meta-Meta-Analyse“: 46 Meta-Analysen 

Ergebnisse der „Meta-Meta-Analyse“ 

im „Binomial Effect Size Display“ 

Durchschnittliches Erfolgsniveau 

(Perzentile der Gesamtverteilung) 

Effektstärke 0.75 

Kontrolle 

32.5% 


67.5% 


Placebo 

36% 


64% 




44% 

56% 


R.J. Grissom, Journal of Consulting & Clinical Psychology, 1996, 64, 973-982.

Übertragbarkeit auf die Routinepraxis? 

Ergebnisse der Dresdner Verhaltenstherapieambulanz 

% 


Dresdner Verhaltenstherapie-Ambulanz

Gute Übertragbarkeit auf Routinepraxis 

• 28 von 29 Studien zur Wirksamkeit empirisch validierter 

Therapien in der Routinepraxis zeigen positive 

Ergebnisse (Angst- und Affektive Störungen, Chambless 

2005) 

• Eine neue Meta-Analyse von Öst (2012) belegt ebenfalls 

vergleichbare Wirksamkeit bei Studien unter Routine- 

(„Effectiveness“) und unter Forschungsbedingungen 

(„Efficacy“) 


Psychotherapie ist kosten-effektiv 

100% 

54 Studien seit 1995 (13‘225 Patienten aus Europa, 

Nordamerika, Indien und Australien; Ø N = 245): 

95% 

86% 

76% 

0% 

36/38 

Cost 

Offset 

30/35 

Netto- 

Einsparung 

13/17 

PT> 

Medikamente 

• Kurze Therapien, v.a. kognitive Verhaltenstherapie 

• Gruppentherapien kosten-effektiver als Einzeltherapien 

• Mehrere Studien unter klinischen Routinebedingungen (hohe externe 

Validität gut generalisierbar) 


J. Margraf (2009): Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.

Mögliche Erklärung durch selektive 

Publikation? („Schubladen-Effekt“) 

• Hinweise auf Publikationsverzerrungen bei 

– Psychotherapie (publizierte > unpublizierte Studien) 

und 

– Pharmakotherapie (5 von 6 SSRIs nicht wirksamer als 

Plazebo) 


Lipsey & Wilson 1993; Kirsch et al., Prevention and Treatment, 2002

Erklärung durch „Schubladen-Effekt“ 

extrem unwahrscheinlich 

• Kontrollformel nach Rosenthal (1984) 

• Anzahl unpublizierter Studien mit „Nullergebnis“, 

die nötig wären, um die beobachteten 

Ergebnisse mit dem „Schubladen-Effekt“ zu 

erklären: 

Stichprobengröße 

Zufallsgrenzwert für Anzahl „Schubladen-Studien“: 265 

N=60 

5200 

N=150 

13000 

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 

Erforderliche Anzahl unpublizierter Studien 


J. Margraf (2009). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.

Dosis-Wirkungs-Kurve 

bei verschiedenen Störungen 

100 

90 

80 

70 


Depressionen 

Borderline 

% Verbesserung 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

0 

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 

Anzahl 

Therapiesitzungen 


Howard et al. (1986, 1999)

Langfristige Wirkung nach Remission: 

Psychotherapie besser als Medikamente (Depression) 

Psychotherapie (KVT, 3 Booster) vs. kontinuierlich SSRI oder Plazebo 

% ohne Rückfall 

100 

80 

Kognitive 

Verhaltenstherapie 

60 

40 

SSRI 

20 

0 


0 2 4 6 8 10 12 24 

Monate nach Ende der 

Therapie 

Placeb 

o 

Hollon et al. (2005)

Langfristige Stabilität der Ergebnisse 

(Alle Studien 1995-2005, Ø Katamnese 3 Jahre, Range 1-14) 

Studie 

Verhaltens- 

Therapie* 

VT*+Medikamente 

(SSRI, BZ) 

Medikamente allein 

(SSRI, BZ) 

Biondi et al. 2003 

stabil 

instabil 

De Beurs et al. 1999 

stabil 

stabil 

De Jong 2000 

stabil 

Dugas et al. 2003 

stabil 

Durham et al. 2003 

stabil 

stabil 

instabil 

Gilroy et al. 2003 

stabil 

Götestam 2002 

stabil 

Hahlweg et al. 2001 

stabil 

Hembree et al. 2003 

stabil 

stabil 

instabil 

Himle et al. 2001 

stabil 

King et al. 2001 

stabil 


*Kognitive Verhaltenstherapie 

Margraf 2009

Therapie der Eltern hat langfristige 

Auswirkungen auf die Kinder 

Prospektive Längsschnittstudie zu Kindern von Angstpatienten 

Vergleich der Kinder von Eltern mit vs. ohne Therapie 

(Beobachtungszeitraum: sieben Jahre, N=2x40) 

Angstsensitivität 

Klein Mittel Grosser Effekt 

0 1 2 

Effektstärke 

(Cohen´s d) 

Depression 

Agoraphobie 

Selbstkompetenz 

Kinder von Eltern mit erfolgreicher Behandlung (N= 33) > 

Kinder von Eltern mit erfolgloser Behandlung (N=7) 


Schneider, S., In-Albon, T., Nündel, B., Margraf, J. (submitted)


Kosten und Nutzen von Psychotherapie 

• Psychische Störungen gehören zu den größten Kostenverursachen 

• Psychotherapie hat insgesamt positives Kosten-Nutzen-Verhältnis 

– Reduktion medizinischer Kosten 

– Nettoeinsparungen nach 1-5 Jahren 

– Psychotherapie kosten-effektiver als medikamentöse Therapie 

• Die Forschungsergebnisse sind gut verallgemeinerbar 

– Mehrere Studien unter klinischen Routinebedingungen 

– Nicht durch „Schubladen-Effekt“ erklärbar 

– Psychotherapie wirkt dauerhafter als Medikamente 

• Kosteneinsparungen nur wenn Ausweichreaktionen verhindert werden 

– Wer zuerst kommt, mahlt zuerst? 

– Erst somatisch, dann psychisch? 

– Wer am lautesten schreit, am besten organisiert ist, am frechsten auftritt? 

Breite Diskussion aller Beteiligten als Basis für Konsens 


Überblick 



Behandlung? 





Versorgung psychisch kranker Menschen 

• Gravierende Wartezeiten für Psychotherapie 

• Versorgungsgrad 100 Prozent = zw. 4,3 oder 38,8 

Psychotherapeuten pro 100.000 Einwohner in einem 

Planungsbereich 

• Durch prozentuale Angaben zur Regel- bzw. Überversorgung 

kein Rückschluss auf reale Versorgungssituation möglich (zu 

hohe Spannbreite der absoluten Zahlen) 


Quelle: Bundes Psychotherapeuten Kammer BPtK

Das Beispiel Angststörungen 

Was Patienten berichten (Repräsentativstudie) 

Behandlungsarten für klinisch relevante Angst in Deutschland 

(Behandlungsrate insgesamt nur 40%, N=3000) 

% 

= 7,4% aller 

Betroffenen 


Margraf & Poldrack, Z Klin Psychol 2000

Das Beispiel Depression 

Patienten werden v.a. vom Hausarzt behandelt 

• 50 Prozent: keine oder ausschließlich medikamentöse 

Behandlung 

• Nur jeder 25. Patient erhält Psychotherapie 

• Erhebliche Fehl- und Unterversorgung 


Quelle: R. Richter, BPtK 2009

Psychotherapeutische Versorgung NRW 

Psychotherapeuten je 100.000 Einwohner 

in Wochen 

Durchschnitt 

NRW: 13,8 

Durchschnitt NRW: 26,4 

Einwohner: 13,8 Mio. 4 Mio. 

Einwohner: 13,8 Mio. 4 Mio. 


Quelle: BPtK

Überblick 



Behandlung? 





Halb voll oder halb leer? 


„Halb voll“: Viel erreicht 

• PsychThG hatte positive Folgen 

– Ausbildung, Berufs-/Sozialrecht, Versorgung 

• Infrastruktur 

– Vertragstherapeuten 

– Hochschulambulanzen 

– Forschungsverbünde 

• Internationaler Vergleich 

– Deutschland besser als andere europäische 

oder nord-amerikanische Länder 

– Ausbildung, Sicherheit, Verfügbarkeit 


„Halb leer“: Vieles steht aus 

• Teilweise Unter- und Fehlversorgung 

• Teilweise unsinnige Regelungen (z.B. Gruppentherapie) 

• Strukturbildung (z.B. eigene Referate in 

Ministerien, zentrales Forschungsinstitut) 

• Machbares wird nicht immer gemacht (z.B. in 

vivo Konfrontation) 

• Diagnostik und Qualitätssicherung verbesserbar, 

Risiken und Nebenwirkungen angehen 

• Ungenügende Verzahnung Forschung-Praxis 

(z.B. zögerlicher Praxistransfer) 


Schlussfolgerungen 

• Psychische Störungen haben große Bedeutung – 

individuell, sozial und ökonomisch 

• Ohne angemessene Behandlung i.d.R. negative Verläufe 

• Psychotherapie zeigt statistisch und klinisch bedeutsame 

Wirkungen 

– Gute Übertragbarkeit auf klinische Routinebedingungen 

– Gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis 

– Gute Langzeit-Wirksamkeit 

• Die Versorgungssituation zeigt große Lücken 

– Quantitativ: v.a. ländlich, verdichtete Kreise + Ruhrgebiet 

– Qualitativ: Praxistransfer und Qualitätssicherung 

– Teilweise unsachgemäße Regelungen 


Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 

Fakultät für Psychologie 

Außenstelle 

Stadtbadgalerie

Vortrag Prof. Dr. JÃ¼rgen Margraf

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