Haus zum guten Hirten - Marktgemeinde Reutte

Marktgemeinde Reutte
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“
ANMELDUNG ZUR HEIMAUFNAHME
im
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“
der Marktgemeinde Reutte
Um eine rasche Bearbeitung der Anmeldung garantieren zu können, bitten wir Sie um die vollständige und
wahrheitsgemäße Beantwortung der folgenden Punkte.
Vielen Dank für Ihr Verständnis.
1) NACHNAME (Bitte im Falle einer Abweichung auch den Geburtsnamen angeben):
2) VORNAME:
3) WOHNORT:
4) GEBURTSDATUM, GEBURSTORT, SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER:
5) FAMILIENSTAND:
6) RELIGION:
7) STAATSANGEHÖRIGKEIT:
8) BERUF (Bei Frauen bitte auch den Beruf des Ehegatten):
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“, A – 6600 Reutte; Allgäuer Straße 19
Tel: +43 (0)5672 72302–0 Fax: +43 (0)5672 72302 – 422 e-mail: seniorenzentrum-reutte@tnr.at
Bankverbindung: Sparkasse Reutte; Kto-Nr: 0200001139; Bankleitzahl: 20509; UID-Nummer: ATU38030901

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Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“
9) DERZEITIGER AUFENTHALT (Heim, Krankenhaus,…):
Einrichtung, Aufenthalt seit
Adresse, Telefonnummer
10) FRÜHERE UNTERBRINGUNG IN EINEM HEIM, EINER ANSTALT ODER EINER ÄHNLICHEN
EINRICHTUNG:
Einrichtung, Zeitraum
Adresse, Telefonnummer
11) ANGEHÖRIGE (Falls keine Angehörigen vorhanden sind geben Sie bitte eine Vertrauensperson an):
a)
Verwandtschaftsverhältnis, Vorname, Nachname, Telefonnummer
b)
Verwandtschaftsverhältnis, Vorname, Nachname, Telefonnummer
c)
Verwandtschaftsverhältnis, Vorname, Nachname, Telefonnummer
12) VORMUND, SACHWALTER ODER PFLEGER:
Vorname, Nachname, Adresse, Telefonnummer
13) WER IST ZUR ERLEDIGUNG DER WIRTSCHAFTLICHEN VERHÄLTNISSE BEVOLLMÄCHTIGT:
Vorname, Nachname, Adresse, Telefonnummer
Vollmacht von / durch?
14) KRANKENKASSE ODER SONSTIGE KOSTENTRÄGER FÜR ARZT, ARZNEI, etc.:
15) NAME DES HAUSARZTES:
Name, Adresse, Telefonnummer
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“, A – 6600 Reutte; Allgäuer Straße 19
Tel: +43 (0)5672 72302–0 Fax: +43 (0)5672 72302 – 422 e-mail: seniorenzentrum-reutte@tnr.at
Bankverbindung: Sparkasse Reutte; Kto-Nr: 0200001139; Bankleitzahl: 20509; UID-Nummer: ATU38030901

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16) MONATLICHES EINKOMMEN:
a)
Einkommensart, auszahlende Stelle, Höhe des Einkommens
Bei Pension bitte um Bekanntgabe der Pensionsnummer
b)
Einkommensart, auszahlende Stelle, Höhe des Einkommens
Bei Pension bitte um Bekanntgabe der Pensionsnummer
c)
Einkommensart, auszahlende Stelle, Höhe des Einkommens
17) SONSTIGES EINKOMMEN (HAUS, GRUNDBESITZ,…):
Einkommensart, Höhe des Einkommens, in welchen Abständen fallen die Erträge an?
Einkommensart, Höhe des Einkommens, in welchen Abständen fallen die Erträge an?
18) BEI BEZUG VON PFLEGEGELD:
Stufe, Betrag je Monat
19) WURDE EIN ANTRAG AUF GRUNDSICHERUNG BEI DER ZUSTÄNDIGEN BEZIRKSHAUPTMANNSCHAFT
ODER GEMEINDE GESTELLT:
Falls JA – Bitte um Angabe der Bezugshöhe je Monat
SOMIT GESAMTES MONATLICHES EINKOMMEN:
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“, A – 6600 Reutte; Allgäuer Straße 19
Tel: +43 (0)5672 72302–0 Fax: +43 (0)5672 72302 – 422 e-mail: seniorenzentrum-reutte@tnr.at
Bankverbindung: Sparkasse Reutte; Kto-Nr: 0200001139; Bankleitzahl: 20509; UID-Nummer: ATU38030901

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20) KOSTENTRÄGER:
Die Heimkosten werden aufgebracht durch (Zutreffendes bitte ankreuzen):
das oben angeführte gesamte monatliche Einkommen
Zuzahlung aus Barvermögen (Sparbuch, Bankguthaben,…)
(entfällt wenn die Kostenaufbringung einwandfrei geklärt ist)
Zuzahlung von (Bitte die Kostenverpflichtungserklärung beilegen):
Name der juristischen oder natürlichen Person, Anschrift, Telefonnummer
Zuzahlung von öffentlichen Stellen
Sonstiges:
21) IST PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT GEGEBEN (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Ja Nein
22) IST BETREUUNG NOTWENDIG (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Ja Nein
23) AUS WELCHEN KONKRETEN GRÜNDEN WIRD NUN DIE HEIMAUFNAHME IM SENIORENZENTRUM
„HAUS ZUM GUTEN HIRTEN“ IN REUTTE GEWÜNSCHT:
24) HINWEISE, BEMERKUNGEN, ERGÄNZUNGEN, SONSTIGES:
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“, A – 6600 Reutte; Allgäuer Straße 19
Tel: +43 (0)5672 72302–0 Fax: +43 (0)5672 72302 – 422 e-mail: seniorenzentrum-reutte@tnr.at
Bankverbindung: Sparkasse Reutte; Kto-Nr: 0200001139; Bankleitzahl: 20509; UID-Nummer: ATU38030901

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BITTE BEACHTEN SIE:
• Diese Anmeldung ist bis auf Widerruf verbindlich.
Bitte legen Sie der Anmeldung Kopien von folgenden Urkunden bzw. Nachweise bei:
• Geburtsurkunde
• Staatsbürgerschaftsnachweis
• Heiratsurkunde
• Ehescheidungsurteil (Beschluss)
• Einkommensnachweise
• Pensionsnachweise
• Bescheid über das Pflegegeld
• Bescheid betreffend der Sachwalterschaft
• E-Card
• Meldebestätigung der Wohnsitzgemeinde
• Kostenverpflichtungserklärung (siehe Punkt 20)
• Ausgefüllter ärztlicher Fragebogen
Ich bestätige hiermit, dass alle Angaben vollständig, wahrheitsgemäß und den Tatsachen entsprechend getätigt
wurden.
Unterschrift des/der Antragstellers/in:
Ort, Datum und Unterschrift
Die Aufnahme wird von der Pflegedienstleitung genehmigt.
Datum: __________________
__________________________
Maria-Luise Witting, Pflegedienstleitung
__________________________
Martin Gogel, Heimleitung
Seniorenzentrum „Haus zum guten Hirten“, A – 6600 Reutte; Allgäuer Straße 19
Tel: +43 (0)5672 72302–0 Fax: +43 (0)5672 72302 – 422 e-mail: seniorenzentrum-reutte@tnr.at
Bankverbindung: Sparkasse Reutte; Kto-Nr: 0200001139; Bankleitzahl: 20509; UID-Nummer: ATU38030901