Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach § 23 SGB VIII
Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach § 23 SGB VIII
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RHEIN-NECKAR-KREIS<br />
LANDRATSAMT<br />
Jugendamt<br />
Urschriftlich zurück<br />
Wirtschaftliche Jugendhilfe<br />
Dienstgebäude:<br />
69115 Heidelberg, Kurfürstenanlage 38-40<br />
Landratsamt Rhe<strong>in</strong>-Neckar-Kreis<br />
Jugendamt – Wirtschaftliche Jugendhilfe<br />
Tagespflege<br />
Kurfürstenanlage 38-40<br />
69115 Heidelberg<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Förderung <strong>in</strong> K<strong>in</strong>dertagespflege <strong>nach</strong> § <strong>23</strong> <strong>SGB</strong> <strong>VIII</strong><br />
für das K<strong>in</strong>d/die K<strong>in</strong>der<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
wohnhaft im Haushalt<br />
der Mutter:<br />
☐ beider Elternteile<br />
☐ der Mutter<br />
☐ des Vaters<br />
Personalien<br />
des Vaters:<br />
_______________________________________________________<br />
Name, Vorname<br />
_______________________________________________________<br />
Straße, Hausnummer<br />
_______________________________________________________<br />
Wohnort<br />
_______________________________________________________<br />
Telefon / Handy<br />
_______________________________________________________<br />
E-Mail<br />
☐ Sorgerecht<br />
_______________________________________________________<br />
Name, Vorname<br />
_______________________________________________________<br />
Straße, Hausnummer<br />
_______________________________________________________<br />
Wohnort<br />
_______________________________________________________<br />
Telefon / Handy<br />
_______________________________________________________<br />
E-Mail<br />
☐ Sorgerecht<br />
Weitere K<strong>in</strong>der unter 18 Jahren im Haushalt<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Die Höhe des Kostenbeitrags richtet sich u.a. <strong>nach</strong> der Anzahl der im Haushalt lebenden K<strong>in</strong>der unter 18 Jahren.
Betreuungszeiten<br />
E<strong>in</strong>gewöhnungszeit<br />
Beg<strong>in</strong>n<br />
Betreuungsort<br />
(Name und Anschrift der Tagespflegeperson)<br />
Regelmäßige Betreuungszeiten <strong>in</strong>klusive Wegezeiten<br />
☐ Montags von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
☐ Dienstags von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
☐ Mittwochs von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
☐ Donnerstags von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
☐ Freitags von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
☐ Samstags von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
☐ Sonntags von __________ Uhr bis __________ Uhr = ________ Stunden<br />
Flexible Betreuungszeiten<br />
Weitere Betreuungszeiten werden abgedeckt durch<br />
☐ Krippe von __________ Uhr bis __________ Uhr<br />
☐ K<strong>in</strong>dergarten von __________ Uhr bis __________ Uhr<br />
☐ Hort von __________ Uhr bis __________ Uhr<br />
K<strong>in</strong>d wird betreut <strong>auf</strong>grund von (bitte bei <strong>Antrag</strong>stellung entsprechende Nachweise beilegen)<br />
☐ Erwerbstätigkeit (z.B. Arbeitsvertrag, Gehaltsabrechnung)<br />
☐ E<strong>in</strong>gliederung <strong>in</strong> Arbeit (z.B. Bescheid Agentur für Arbeit/Jobcenter)<br />
☐ Ausbildung | Studium | Schule (z.B. Ausbildungs-/Praktikumsvertrag, Schul-/Studienbesche<strong>in</strong>igung)<br />
☐ Pädagogischen Bedarfs (z.B. Bericht Sozialer Dienst)<br />
☐ Sonstiges________________________________________________<br />
Datum und Unterschrift der Personensorgeberechtigten<br />
Persönliche Beratung erfolgte durch<br />
☐ Fachdienst K<strong>in</strong>dertagespflege<br />
☐ Wirtschaftliche Jugendhilfe<br />
☐ Sonstige (Name der Institution) ____________________________________
Bitte diese Seite von der Tagespflegeperson vollständig ausfüllen lassen<br />
Tagespflegeperson:<br />
Name<br />
Anschrift<br />
Telefon Handy E-Mail<br />
Die l<strong>auf</strong>ende Geldleistung wird <strong>auf</strong> das folgende Konto der Tagespflegeperson überwiesen:<br />
Name der Bank Kontonummer Bankleitzahl<br />
Konto<strong>in</strong>haber IBAN BIC<br />
Sofern Sie neben der l<strong>auf</strong>enden Geldleistung e<strong>in</strong>en Zuschuss zu e<strong>in</strong>er angemessenen Alterssicherung,<br />
Kranken- und Pflegeversicherung sowie Übernahme der Beiträge für die gesetzliche<br />
Unfallversicherung beantragen möchten, so legen Sie bitte umgehend entsprechende<br />
Nachweise vor.<br />
Derzeit werden folgende K<strong>in</strong>der <strong>in</strong> Tagespflege betreut:<br />
Name, Vorname des K<strong>in</strong>des Geburtsdatum Betreuungszeiten<br />
Bei dem Betreuungsangebot K<strong>in</strong>dertagespflege <strong>in</strong> anderen geeigneten Räumen, bitte die Tabelle<br />
<strong>auf</strong> der Rückseite zur Auflistung der Betreuungsverhältnisse benutzen.<br />
Datum und Unterschrift der Tagespflegeperson
Betreuung <strong>in</strong> anderen geeigneten Räumen<br />
Diese Tabelle ist bei der Betreuung <strong>in</strong> anderen geeigneten Räumen vollständig auszufüllen<br />
und von allen Tagesmüttern zu unterschreiben.<br />
Name, Vorname des<br />
K<strong>in</strong>des<br />
Geburtsdatum<br />
Betreuungszeiten<br />
Betreuende Tagesmutter<br />
Datum und Unterschrift der Tagespflegeperson<br />
Datum und Unterschrift der Tagespflegeperson<br />
Datum und Unterschrift der Tagespflegeperson