Anmeldung zur Aufnahme Teil 1 - Seniorenstift Burg Schlitz
Anmeldung zur Aufnahme Teil 1 - Seniorenstift Burg Schlitz
Anmeldung zur Aufnahme Teil 1 - Seniorenstift Burg Schlitz
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Aufnahme</strong><br />
Anmeldebogen I (Stammdaten) – Angaben <strong>zur</strong> Person<br />
Seite 1/4<br />
1. Angaben <strong>zur</strong> Person<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsort<br />
Familienstand<br />
Geburtsname<br />
Geburtsdatum<br />
Konfession<br />
Staatsangehörigkeit<br />
2. Bisherige Anschrift<br />
Straße<br />
Wohnort<br />
Bei Langzeitpflege: Angehörige müssen die Ummeldung beim Einwohnermeldeamt der Stadt <strong>Schlitz</strong> vornehmen<br />
Als erster und zweiter Wohnsitz ist die Adresse des <strong>Seniorenstift</strong> <strong>Burg</strong> <strong>Schlitz</strong> anzugeben: An der Hinterburg 5,<br />
36110 <strong>Schlitz</strong>.<br />
3. Arzt<br />
Hausarzt<br />
Wohnort<br />
Straße<br />
Telefon<br />
3.1. Krankenkasse/Pflegekasse<br />
Name<br />
Ort<br />
Versicherten-Nr.<br />
Straße<br />
Telefon<br />
4. Sind Sie beihilfeberechtigt? Ja Nein<br />
5. Übernahme der Restkosten nach Abzug der Pflegekassenleistung Selbstzahler<br />
Rechnungsanschrift:<br />
Name<br />
Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
Falls der Eigenanteil nicht aus eigenem Einkommen oder Vermögen aufgebracht werden kann, übernimmt<br />
der Sozialhilfeträger auf Antrag die Restkosten. Das geschützte Vermögen beträgt zuzeit bei Alleinstehenden<br />
2.600,00 EUR und bei Ehepaaren 3.214,00 EUR. Die monatlichen Einkünfte (z.B. Rente) müssen <strong>zur</strong> Deckung<br />
der Heimkosten verwendet werden.<br />
Sozialhilfe wird/wurde beantragt beim Sozialamt:
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Aufnahme</strong><br />
Anmeldebogen I (Stammdaten) – Angaben <strong>zur</strong> Person<br />
Seite 2/4<br />
6. Angehörige/Bezugspersonen/Betreuer:<br />
1. Name Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
2. Name Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
3. Name Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
4. Name Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
5. Name Straße<br />
Wohnort<br />
Telefon<br />
7. Liegt eine Vorsorgevollmacht vor? (Bitte Kopie beilegen) Ja Nein<br />
8. Liegt eine Betreuung nach dem betreuungsgesetz vor? Ja Nein<br />
Falls „nein“, beantragt? Ja, beim Amtsgericht<br />
Falls „ja“, bitte Kopie des Betreuerausweises beifügen.<br />
9. Pflegeeinstufung und Sonstiges<br />
Pflegeeinstufung vorhanden Ja Stufe Nein, beantragt am:<br />
Haben Sie Leistungen der Pflegekasse beantragt? Ja<br />
für: Langzeitpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege<br />
Zusätzliche Betreuungsleistungen nach §87b SGB<br />
Sind Leihgeräte/Hilfsmittel von der Krankenkasse vorhanden? Ja Nein<br />
Falls „ja“, welche Hilfsmittel sind vorhanden?<br />
Befreiung von der Zuzahlung (Medikamente)? Ja gültig bis: Nein<br />
Nur bei Langzeitpflege auszufüllen:<br />
Rundfunk-/Fernsehgebühr befreit? Ja gültig bis: Nein<br />
GEZ-Nummer:<br />
Behindertenausweis? Ja (Bitte Kopie beifügen) Nein
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zur</strong> <strong>Aufnahme</strong><br />
Anmeldebogen I (Stammdaten) – Angaben <strong>zur</strong> Person<br />
Seite 3/4<br />
10. Inkontinenzmaterialien (Nur für die Kurzzeitpflege)<br />
Werden für die Dauer des Aufenthalts von zuhause mitgebracht<br />
Werden für die Dauer des Aufenthalts vom Arzt verordnet<br />
11. Gewünschter <strong>Aufnahme</strong>termin? am:<br />
12. zimmerwunsch? Einzelzimmer Doppelzimmer<br />
13. Besteht eine erhöhte Selsbstgefährdungsgefahr?<br />
z.B. Sturzgefahr Ja Nein<br />
Falls „ja“, welcher Art ist die Gefährdung:<br />
Sind Sie damit einverstanden, dass während des Aufenthaltes in unserem Haus, falls nötig, freiheitsbeschränkende<br />
Maßnahmen wie ein Bettgitter oder ein Haltegurt im Rollstuhl oder andere näher zu<br />
beschreibende Maßnahmen angewendet werden? Ja Nein<br />
Bitte beschreiben Sie die Art der anzuwendenden Maßnahmen:<br />
Wenn diese Maßnahmen während des Aufenthaltes in unserem Haus angewandt werden sollen, benötigen wir<br />
eine Genehmigung durch das zuständige Amtsgericht (AG Alsfeld). Für diesen Antrag sind eine Einverständniserklärung<br />
(Blatt 4 im PDF) sowie ein hausärztliches Attest erforderlich. Diese Unterlagen legen Sie uns<br />
bitte spätestens zu Beginn des Aufenthalts vor. Der Antrag wir dann von unserer Verwaltung gestellt.<br />
14. Ärztliches Attest:<br />
Bitte legen Sie ein ärztliches Attest vor, dass bei der angemeldeten Person keine Anhaltspunkte für das<br />
Vorliegen einer ansteckungsfähigen Krankheit gegeben sind (§ 36 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz).<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift
Einverständniserklärung<br />
(für freiheitsentziehende Maßnahmen)<br />
Heimbewohnerin/Heimbewohner:<br />
Name<br />
Geburtsdatum<br />
Vorname<br />
Wohnort<br />
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass während der Dauer des Aufenhaltes im <strong>Seniorenstift</strong> <strong>Burg</strong><br />
<strong>Schlitz</strong>, die nachgenannten freiheitsentziehenden Maßnahmen angewandt werden:<br />
Art der anzuwendenden Maßnahmen:<br />
Betreuerin/Betreuer – Bevollmächtigte/Bevollmächtigter:<br />
Name<br />
Wohnort<br />
ausgestellt vom Amtgericht:<br />
oder Vorsorgevollmacht vom:<br />
Vorname<br />
Betreuerausweis-Nr.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift
Change language