Bonusprogramm

Bitte tragen Sie hier Ihre persönlichen Angaben in Druckbuchstaben ein: Name: Vorname: ___________________________________________________ ___________________________________________________ Geb.-Datum: ___________________________________________________ Straße: PLZ Ort: Telefon: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 1. Regelmäßiger Sport Sie sind Mitglied in einem Sportverein oder einem qualitätsgesicherten Fitness-Studio? Prima, dann lassen Sie sich die Mitgliedschaft von Ihrem Trainer bestätigen oder senden uns eine Kopie Ihres Vereinsausweises. Auch wenn Sie ein Sportabzeichen erwerben oder an einem Sportwettbewerb teilnehmen, erhalten Sie die Prämie für diesen Punkt. Reichen Sie uns einfach eine Urkunde über das Sportabzeichen, eine Teilnahmeurkunde oder die Startgeldbescheinigung ein.* E-Mail: ___________________________________________________ Krankenversicherungsnummer: __________________________________ Bankverbindung: ________________________________________________ Kto.: _____________________________ BLZ: _________________________ IBAN: ____________________________ BIC: _________________________ Unterschrift: __________________________ Datum: ________________ Hiermit erkläre ich, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen. Dieses Bonusheft ist nicht übertragbar. Um am Programm teilnehmen und den Bonus einlösen zu können, sind die in diesem Heft genannten und teilweise privat zu leistenden Voraussetzungen nachzuweisen. Mitmachen können alle Versicherten der Vaillant BKK ab dem 18. Lebensjahr für die Dauer ihrer Versicherung. Geltendes Recht und die Satzungsbestimmungen der Vaillant BKK sind maßgeblich. Jahr 1 Jahr 2 Jahr 3 Stempel Unterschrift oder Kopie der Urkunde/Startgeldbescheinigung Datum: _________________ Name des Vereins/Fitnessstudios/Wettbewerbs: _______________________ _______________________ _______________________ Stempel Unterschrift oder Kopie der Urkunde/Startgeldbescheinigung Datum: _________________ Name des Vereins/Fitnessstudios/Wettbewerbs: _______________________ _______________________ _______________________ Stempel Unterschrift oder Kopie der Urkunde/Startgeldbescheinigung Datum: _________________ Name des Vereins/Fitnessstudios/Wettbewerbs: _______________________ _______________________ _______________________ * Sie erhalten für diesen Punkt 10 € pro Kalenderjahr, auch wenn Sie an mehreren Aktivitäten aus diesem Bereich teilgenommen haben. 4 <strong>Bonusprogramm</strong> <strong>Bonusprogramm</strong> 5