Registrierformular Karten- und Dokumentenschutz - Sparkasse ...
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<strong>Registrierformular</strong><br />
Original (Bitte pro <strong>Karten</strong>inhaber 1 Formular ausfüllen!)<br />
Erstregistrierung<br />
A. Persönliche Angaben<br />
S Giro BGL plus<br />
Kontonummer<br />
Name, Vorname<br />
des <strong>Karten</strong>inhabers<br />
Straße,<br />
Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Ergänzung / Änderung<br />
Geburtsdatum<br />
<strong>Karten</strong>- <strong>und</strong><br />
<strong>Dokumentenschutz</strong><br />
Telefon<br />
S Giro BGL plus<br />
Kennwort*<br />
(mind. 5 Zeichen)<br />
* nur 1 Kennwort pro Konto möglich<br />
Telefax<br />
E-Mail<br />
B. Kreditkarten <strong>Karten</strong>nummer Gültig bis (MM/JJ) Bankleitzahl Bankname<br />
MasterCard Gold /<br />
MasterCard _ /<br />
VisaCard _ /<br />
**________________ /<br />
** andere Kreditkarten<br />
C. Debitkarten Kontonummer* <strong>Karten</strong>nummer Bankleitzahl* Gültig bis (MM/JJ) Bankname*<br />
<strong>Sparkasse</strong>nCard /<br />
**________________ /<br />
**________________ /<br />
*des Kontos, von dem die per Karte bezahlten Beträge abgebucht werden ** andere Debitkarten<br />
D. SIM-<strong>Karten</strong> Handynummer Kennwort bzw. Kennzahl<br />
Provider (z.B. D1, ...)<br />
__________________<br />
__________________<br />
__________________<br />
E. Mitgliederausweise<br />
Bezeichnung Nummer Aussteller mit Adresse <strong>und</strong> Telefonnummer Falls Zahlungsfunktion<br />
bitte ankreuzen<br />
__________________<br />
__________________<br />
F. Dokumente (Bitte fügen Sie unbedingt Kopien bei!)<br />
Bezeichnung _ Nummer Aussteller Ausstelldatum (TT/MM/JJ) Gültig bis (TT/MM/JJ)<br />
Personalausweis<br />
Reisepass<br />
Führerschein<br />
__________________<br />
__________________<br />
__________________<br />
SPKBGL12-123/04.2009<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Erfüllung des Vertrages unter der Beachtung des Datenschutzes von der <strong>Sparkasse</strong> Berchtesgadener Land verarbeitet werden,<br />
<strong>und</strong> bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. Hiermit bevollmächtige ich das ServiceCenter der <strong>Sparkasse</strong> Berchtesgadener Land, bei Eintritt eines Notfalls die von mir<br />
gewünschte(n) (Kredit)karte(n) sperren zu lassen <strong>und</strong> gegebenenfalls die Ausstellung einer Ersatzkarte zu veranlassen.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift <strong>Karten</strong>inhaber
<strong>Karten</strong>- <strong>und</strong><br />
<strong>Dokumentenschutz</strong><br />
Service-Center<br />
<strong>Sparkasse</strong> Berchtesgadener Land<br />
Postfach 10 17 28<br />
33517 Bielefeld<br />
Service-Center<br />
Telefon 08651/707-123<br />
Telefax 08651/707-124<br />
Mo. bis Fr. 8.00-20.00 Uhr<br />
Sa. 8.00-14.00 Uhr<br />
24-St<strong>und</strong>en-Notfall-Hotline<br />
08651/707-123<br />
servicecenter@sparkasse-bgl.de<br />
www.sparkasse-bgl.de
<strong>Registrierformular</strong><br />
Kopie für den K<strong>und</strong>en<br />
Erstregistrierung<br />
A. Persönliche Angaben<br />
S Giro BGL plus<br />
Kontonummer<br />
Name, Vorname<br />
des <strong>Karten</strong>inhabers<br />
Straße,<br />
Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Ergänzung / Änderung<br />
Geburtsdatum<br />
<strong>Karten</strong>- <strong>und</strong><br />
<strong>Dokumentenschutz</strong><br />
Telefon<br />
S Giro BGL plus<br />
Kennwort*<br />
(mind. 5 Zeichen)<br />
* nur 1 Kennwort pro Konto möglich<br />
Telefax<br />
E-Mail<br />
B. Kreditkarten <strong>Karten</strong>nummer Gültig bis (MM/JJ) Bankleitzahl Bankname<br />
MasterCard Gold /<br />
MasterCard _ /<br />
VisaCard _ /<br />
**________________ /<br />
** andere Kreditkarten<br />
C. Debitkarten Kontonummer* <strong>Karten</strong>nummer Bankleitzahl* Gültig bis (MM/JJ) Bankname*<br />
<strong>Sparkasse</strong>nCard /<br />
**________________ /<br />
**________________ /<br />
*des Kontos, von dem die per Karte bezahlten Beträge abgebucht werden ** andere Debitkarten<br />
D. SIM-<strong>Karten</strong> Handynummer Kennwort bzw. Kennzahl<br />
Provider (z.B. D1, ...)<br />
__________________<br />
__________________<br />
__________________<br />
E. Mitgliederausweise<br />
Bezeichnung Nummer Aussteller mit Adresse <strong>und</strong> Telefonnummer Falls Zahlungsfunktion<br />
bitte ankreuzen<br />
__________________<br />
__________________<br />
F. Dokumente (Bitte fügen Sie unbedingt Kopien bei!)<br />
Bezeichnung _ Nummer Aussteller Ausstelldatum (TT/MM/JJ) Gültig bis (TT/MM/JJ)<br />
Personalausweis<br />
Reisepass<br />
Führerschein<br />
__________________<br />
__________________<br />
__________________<br />
SPKBGL12-123/04.2009<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Erfüllung des Vertrages unter der Beachtung des Datenschutzes von der <strong>Sparkasse</strong> Berchtesgadener Land verarbeitet werden,<br />
<strong>und</strong> bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. Hiermit bevollmächtige ich das ServiceCenter der <strong>Sparkasse</strong> Berchtesgadener Land, bei Eintritt eines Notfalls die von mir<br />
gewünschte(n) (Kredit)karte(n) sperren zu lassen <strong>und</strong> gegebenenfalls die Ausstellung einer Ersatzkarte zu veranlassen.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift <strong>Karten</strong>inhaber
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