Reflux ein bisschen mehr als nur Sodbrennen - Dr. Thomas Winkler

Reflux – ein bisschen mehr
als nur Sodbrennen?
T. Winkler
Chirurgische Abteilung, Barmherzige Brüder Wien

Einleitung
Diagnostik
Therapie
Zusammenfassung und take home massage

Epidemiologie
Häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltrakts
40% der Normalbevölkerung einmal im Mo; 14% einmal
wöchentlich; 7% tgl. Reflux
Lebensqualität von Refluxpatienten oft signifikant
beeinträchtigt
Bei langem Bestehen unbehandelt Gefahr der Entstehung
eines Barrett-ösophagus und in weiterer Folge eines
Karzinoms (Refluat ist karzinogen)

Barrett I
GERD neben den Beschwerden auch mit bedeutender onkologischer
Komplikation assoziiert.
Die Prävalenz des Barrett Ösophagus beträgt 1.6% in der
Normalbevölkerung und 15%-35% bei GERD Patienten. Bis zu 17%
endoskopisch normaler gastroösophagealer Übergang!
Ausmaß der Symptome korrelieren nicht mit Grad der Schädigung der
Speiseröhre, wobei das subjektive Empfinden mit dem Alter abnimmt.
Johnson DA, Fennerty MB. Gastroenterology. 2004;126:660–664

Barrett II
Barrett stärkste Risikofaktor steigert Inzidenz für ein
Ösophaguskarzinom um das 30-60 fache
Adenokarzinom-Inzidenz in letzten 10a in Europa um das 3-4 fache
zugenommen - 0.2 bis 2.0% pro Jahr

Ätiologie und Pathogenese I
Reflux funktionelles Leiden mit multifaktorieller Ätiologie:
Sphinkterinsuffizienz (LES) mit transienter Relaxation oder
niedrigem Ruhedruck häufigste Ursache
Neben Schädigung des Plattenepithels und Ausbildung einer CLE
auch Schädigung des LES durch GERD
Die Ösophagusmotilität wird durch GERD signifikant
beeinträchtigt und korreliert mit dem Schweregrad der GERD
J Gastroenterol 2001; 36:226–230
Gestörte Ösophagusmotilität, Magenentleerung und -Reservoir

Ätiologie und Pathogenese II
Hiatushernie (fast alle GERD‘s Hiatushernie 60%)
Aufhebung der physiologischen Antirefluxbarriere
Cofaktoren: Übergewicht, Alkohol, Nikotin, Diätfehler
Nur die chirurgische Therapie kann Barriere und das
funktionelle Gleichgewicht wiederherstellen = causale
Therapie

Einteilung der Ösophagitis
Savary & Miller in IV (V) Stadien:
(unspezifisch)
Fleckförmig; Ia ohne, Ib mit Fibrin
Konfluierend II
Gesamte Zirkumferenz betreffend III
Strikturen, Ulzerationen IV oder Barrett V (0, low,high
Dyplasie).

Los Angeles Classification
Grade A
Grade B
Grade C
Grade D
Mucosal break < 5 mm in length
Mucosal break > 5mm
Mucosal break continuous between
> 2 mucosal folds
Mucosal break >75% of esophageal
circumference
Lund ell L, Dent J, Bennett J, et al. Endoscopic assessment of esophagitis:
clinical and functional correlates and further validation of Los Angeles
classification. Gut 1999; 45:172-80

Histopathologische Klassifikation der CLE
Paull Chandrasoma:
CLE (columnar lined esophagus) Zylinderepithelösophagus:
Zylinderzellmetaplasie entsteht nur durch gastroösophagealen Reflux.
CM (cardiac mucosa) erste Stufe der Zylinderzellmetaplasie im
Ösophagus, besteht nur aus Schleim bildenden Zellen.
OCM (oxyntocardiac mucosa) besteht aus Schleimbildenden Zellen
und Parietal Zellen, die HCl (Magensäure) produzieren, entwickelt
sich nicht weiter zur intestinalen Metaplasie.
OM (oxyntic mucosa) Magenschleimhaut mit Haupt und Nebenzellen
CLE ist Nachweis für GERD! Bei CM kein Krebsrisiko, aber Risiko eine
intestinale Metaplasie (Barrett) zu erleben. Bei OCM kein Risiko für IM
(IM entsteht NUR in CM!). Bei IM in CM = Barrett Ösophagus: Risiko,
ein Adenokarzinom zu erleben.

Einteilung des Barrett
IM (Intestinale Metaplasie des Ösophagus) = Becherzellen in cardiac
mucosa = Barrett Ösophagus = Vorstufe zur Dysplasie und zum
Adenokarzinom der Speiseröhre.
LGD (low grade dysplasia) niedrig gradige Dysplasie = niedrig
gradige intraepitheliale Neoplasia.
HGD (high grade dysplasia) hochgradige Dysplasie = hochgradige
intraepitheliale Neoplasie.
Indefinite for dysplasia bzw. intraepitheliale Neoplasie =
dysplastische Veränderungen, welche durch entzündliche
Komponenten überlagert sind und deshalb die Diagnose Dysplasie
nicht eindeutig gestellt werden kann.
(Intestinale Metaplasie (IM) des Magens = IM in OM!)

Pathogenese von
columnar lined esophagus (CLE)
Reflux
Plattenepithel
Cardiac Mucosa (CM)
Parietalzelle
Becherzelle
genetic switch?
Oxyntocardiac Mucosa (OCM)
Barrett (IM)

Symptomatik
GERD ohne Komplikationen:
Regurgitation, (saures) Aufstoßen und unspez. Völlegefühl,
Blähungen (pos. predictive value v. > 80% for GERD)
Sodbrennen – epigastrische, retrosternale Schmerzen/Brennen (heart
burn); kardiale Abklärung!!
GERD mit Komplikationen:
Halsschmerzen, Heiserkeit, broncho-pulmonale Affektionen bis zur
rez. Pneumonien und Asthma durch Mikroaspirationen von
Magensäure
Chronische Entzündungen im Mund (Zahnerosion, Parodontose) und
auch im HNO Bereich (chron. rez. Sinusitiden) ohne anders
erklärbare Ursache

Einleitung
Diagnostik
Therapie
Zusammenfassung und take home massage

Abklärung und Diagnostik
Genaue Anamnese
3 Säulenmodell der Abklärung:
morphologisch
quantitativ
funktionell

Abklärung und Diagnostik
Morphologisch:
Gastroskopie: Hiatushernie, Stadium, Biopsien bei CLE
und bei normalem distalen Ösophagus,
Multilevelbiopsien – CM, IM (Barrett)
Quantitativ:
Impedanzmessung oder nur 24h-pH Metrie
Funktionell:
Videokinematographie, Manometrie, (Szintigraphie)

Gastroskopie
Hiatushernie axial, paraösophageal
Größe der Hiatushernie, gleitend oder fixiert
Mukosagrenze Beginn der Magenfalten,
Ende des tubulären Ösophagus,Zwerchfellebene
in cm ab Zahnreihe; Länge und Ausdehnung des
endoskopisch sichtbaren CLE (=CLE im tubulären Ösophagus)
Barrettmetaplasie (IM):
Umwandlung des Plattenepithels durch wahrscheinlich
gemischte od. alkal. Refluxe (Magensaft und Galle)
IM-Dysplasie-Karzinom Sequenz dauert etwa 6 Jahre ab IM

Gastroskopie

24 Stunden pH-Metrie I
Indikation:
Bei GERD m/o endoskopischer Ösophagitis
Bei chron. HNO Erkrankungen
Postop. zur Qualitätskontrolle
2-Kanalsonde Gastro-ösophageal od. bd. Lumina im
Ösophagus
Ambulante Messung, Dokumentation durch Pat.,
„normaler“ Tagesablauf, 10 Tage vor PPI absetzen,
im Bedarfsfall als Ersatz Riopan, Sucralfat, o.ä

24 Stunden pH-Metrie II
Anzahl der Refluxe pH14,72)

Impedanzmessung I
Weiterentwicklung der pH Metrie: Kann zwischen
tatsächlich Reflux bedingten pH Wert Änderungen und
Nahrungsmittel bedingten Artefakten unterscheiden
Messung und Quantifizierung von:
Sauren –
Nicht sauren –
Alkalische Refluxen
Gasförmige Refluxen
Richtung der Bolusbewegung im Ösophagus

Impedanzmessung II
Indikation:
Bei Barrett
bei Symptomen und normaler pH Metrie
Fortbestehen von Symptomen nach einer OP
Möglichkeit der Durchführung eines Schlucks am Ende
einer Messung
Auch unter laufender PPI Therapie möglich, Composite
Score < 14,72
Falsch negative Ergebnisse bei DESE möglich

Impedanzmessung

Videokinematographie
Funktionelle Abklärung der Ösophagusmotilität,
Morphologie und des Schluckakts
Ausschluß einer Achalasie
Dynamische Bestimmung des HIS Winkels
Visualisierung eines Refluxes
Beurteilung der Cardia und einer Hernie
Magenentleerung

Manometrie
Unterer Ösophagussphincter (LES):
Lokalisations- und Längenbestimmung des LES (3-5cm)
Ruhedruck (~15mmHg)
Indirekte Bestimmung einer Hiatushernie
(Atemumschlag)
Schluckausgelöste Relaxation (Achalasie LES >30mmHg)
Ösophaguskörper:
Motilitätsstörungen:
Kontraktionsamplitude
Kinetik der Welle

Manometrie des LES bei Reflux
Katheter mit zirkulär in Spirale angeordneten Öffnungen,
kontinuierlich mit Wasser perfundiert
Setzen des Katheters wie eine MS, alle Druckabnehmer
im Magen
Zentimeterweises Zurückziehen des Katheters
Druckkurve: Bestimmung der Länge, Lage, Ruhedruck
und schluckausgelöste Relaxation
Keine sensitive Methode für GERD. < 25% der GERD
Pat. haben einen Ruhedruck unter 10mm Hg Am J Gastroenterol

Einleitung
Diagnostik
Therapie
Zusammenfassung und take home massage

Keine blinde PPI Gabe bei suspizierter GERD
Immer zuerst Abklärung zumindest mit einer
Gastroskopie und Biopsie des distalen
Ösophagus

Konzept
Zuerst Abklärung, dann maßgeschneiderte, individuell gestaltete Therapie je
nach:
Befund (onkologische Risikokonstellation)
Ausprägung der Erkrankung, Begleiterkrankungen
Subjektiven Beschwerden
Patientenwunsch
Therapieoptionen:
Bei unkomplizierter GERD:
Veränderung der Lebensgewohnheiten
Medikamentös mit Einsatz von PPI, wie Pantoloc
Bei komplizierter GERD:
(Endoskopisch: Injektion-, Stretta-, endoskop.
Nähverfahren, endolum. intragastr. Chir. (Stomaphyx vom Markt))
Endoplikator laufende Studie
Chirurgisch

Therapie der symptomatischen,
nicht erosiven Erkrankung
Änderung des Lebensstils:
Gewichtsreduktion, keine zu enge Kleidung
Umstellung der Ernährung: (Verzicht auf Fett, Alkohol, Nikotin,
Kaffee, Schokolade, Pfefferminz, Kohlensäure, Zitrusfrüchte und
Fruchtsäfte, Tomatenprodukte, Pfeffer, Essig, Ketchup und Senf)
Keine Spätmahlzeiten, mehrere kleine Portionen, Kaugummi
Bettende hochstellen
Vermeidung von körperlichen Anstrengungen und kopfüber
Positionen
Medikamentöse Therapie Stufenplan:
Antazida
Prokinetika
Sucralfat
H2- Antagonisten
PPI‘s, wie Pantoloc (evtl. nur bei Bed.)

Therapie der symptomatischen,
nicht erosiven Erkrankung
Ziel die aus dem Gleichgewicht gekommene kompensierte
Situation mit einer Behandlung über 6-8 Wochen wieder
rückzuführen
Längerdauernde Therapie mit Pantoloc über 3 Monate bei
beginnend erosiver Erkrankung oder KI gegen ein
anderes Therapieschema bzw. Patientenwunsch
Diagnostisch: Gabe von PPI, wie Pantoloc für 1-3 Monate
mit genauer Dokumentation und im Anschluß 1 Monat
absetzen mit Dokumentation
Saxena A, et al. Gut. 1999;44:A112.
Fass R, et al. Gastroenterology. 1997;112(4 suppl):A-114.
Schenk BE, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:1997–2000.
Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. 1998;33:15–20.
Schindlbeck NE, et al. Arch Intern Med. 1995;155:1808–1812.

PPI Dauertherapie bei LA B, C, D
Ansprechen der PPI‘s:
Gutes initiales Ansprechen der Therapie in bis zu 60%
Nach Absetzen Rezidiv in bis zu 90%
Bei lebenslagen PPI‘s, in bis zu 70% auch unter Dosissteigerung
keine Symptomfreiheit, Überwiegen von Nebenwirkungen
Rein symptomatische – keine causale Therapie!
Lebenslange Therapie mit PPI‘s teuer und von Compliance des Pat.
abhängig (bis zu 70% nicht compliant)
Vakil N. Rev Gastroenterol Disord. 2005;5(suppl 2):S12–S17.
Bardhan KD. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):S40–S48.
Hungin AP, et al. Br J Gen Practice. 1999;49:463–464.
Nebenwirkungen von PPI

Nebenwirkungen von Pantoprazol
Gastrointestinal: Diarrhoe (Clostridium diff. pos!), Obstipation,
Erbrechen, Leberversagen
Blutbild: Thrombo-, Leukopenie, Agranulozytose
Haut: Juckreiz, Haarausfall, Erythem, Gynäkomastie
Allgemein: Müdigkeit, Schlafstörungen, Schwindel
Zentral: depressive, aggressive Reaktionen, Seh- und Hörstörungen
Allergische Reakt.: Anaphyl. Schock, Vaskulitis

20 mg
Omeprazol
40 mg
Omeprazol
60 mg
Omeprazol
Op Kosten
Kosten PPI und Operation
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Jahreskosten in €
Säule (3D) 1
Fuchs et al, Zentralbl Chir, 1997

Rationale für die Fundoplikatio
pH-metrisch erfolgreiche Fundoplikatio
(=DeMeester/Composite Score unter 14,72 nach
Fundoplikatio) führt zu Regression von Dysplasie zu IM
(Rossi et al.) und von IM zu CM bzw. OCM führt.
Unter PPI Medikation wurde keine Regression des Barrett
beobachtet Cooper et al.
Die Datenlage rechtfertigt eine Fundoplikatio bei Barrett
Ösophagus mit entsprechender Nachsorge (Endoskopie,
Biopsie, Manometrie, pH Metrie).
Hofstetter et al., Parilla et al., Csendes et al. und Rossi et al.

Therapie
Fundoplikatio einzige Möglichkeit, die Antirefluxbarriere
wiederherzustellen und ist somit die einzige causale Therapie
der Refluxerkrankung
Mit medikamentöser Therapie (PPI) kann nur ein drittel der
Erkrankung, nämlich der saure Reflux behandelt werden
Bei Barrett ist die PPI Therapie nicht ausreichend
Der alkalische und neutrale Reflux, der ebenso aggressiv die
Speiseröhre schädigt und potentiell kanzerogen ist, kann nicht
behandelt werden

Fundoplikatio - PPI
sauer
+ PPI + Fundo
nicht sauer
CLE

Chirurgische Therapie I
Wiederherstellung des insuff. LES und des
HIS‘schen Winkels
Verschluss der Hiatushernie primär od. mit Netz
und Reposition des Magens nach intraabdominell
Laparoskopisches (oder offenes) Vorgehen

Chirurgische Therapie II
Fundoplikatio:
360° nach Nissen-Rosetti; „Floppy“ Nissen
270° nach Toupet (Ösophagusmotilitätsstörungen)
vordere Hemifundoplikatio nach Thal
Myotomie nach Heller und Fundoplicatio (Thal):
Achalasie

CLE - Management
Mukosatyp in Biopsie
Oxyntocardiac Mucosa
Cardiac Mucosa (CM)
Intestinale Metaplasie
Low Grade Dysplasia
Indefinite for Dysplasia
High grade Dysplasie
Adenokarzinom T1a
Adenokarzinom T1b und mehr
Nachsorger Endoskopie / Therapie
Keine
3-5 Jahre, Fundoplikatio
3 Jahre, Ablation, Fundoplikatio
3 Monate, Mucosaresektion, Fundoplikatio
2-3 Wochen PPI Therapie und Rebiopsie
Mucosaresektion und Operation
Mucosaresektion und Operation
Operation (Ösophagusresektion)
Zacherl, Prager, Riegler, ACO 2008
Lenglinger, Eur Surg 2006

Nachsorge
1-3 Monate nach Gabe von Med. Anamnese,
Gastroskopie, keine genauen Angaben
3 Monate nach OP (Gastroskopie), Manometrie
und pH-Metrie zur Qualitätskontrolle
Barrett ohne Dysplasie Gastroskopie 2-3 Jahre,
low grade Dysplasie 3-6 Monate, high grade
Dysplasie endoskopische od. operative Sanierung

Einleitung
Diagnostik
Therapie
Zusammenfassung und take home massage

Zusammenfassung I
Maßgeschneiderte Therapie:
Konservativ:
Life style Änderung
Medikamentöse Therapie, lebenslange Gabe sinnvoll?
Endoskopisch:
Am besten untersucht zur Zeit Endoplicator
Gute kurz- und mittelfristige Ergebnisse
Fragliche Lanzeitergebnisse
Bei Therapieversager anschl. Fundoplikatio möglich

Zusammenfassung II
Chirurgisch:
Etabliertes Verfahren
gute Kurzeit- und Langzeitergebnisse
gute Haltbarkeit
sehr geringe Komplikations- und Konversionsrate
sehr geringe Morbidität, Mortalität fast 0
hohe Patientenzufriedenheit, Erfolgsrate über 90%
kostengünstig

Zusammenfassung III
vorübergehende Dysphagie postoperativ bis zu 20%
in bis zu 3,4% neuerlich Reflux, mit PPI‘s, wie Pantoloc
behandelt
Langzeitdysphagie Hauptproblem bis zu 5,5% bei
Nissen und bis zu 3,5% bei Toupet, mehrfache
Dilatationen nötig
in 0,7% Reop. bei Reflux und in 0,9% bei Dysphagie

Take home massage I
GERD die häufigste Erkrankung des oberen
Gastrointestinaltrakts bis zu 40% der Normalbevölkerung
In den meisten Fällen Erkrankung per se und onkologisches
Risiko unterschätzt
Bis zu 30% der GERD Pat. Barrett
Barrett stärkster bekannter Risikofaktor für Ösophaguskarzinom
Sehr viele junge Leute leiden an GERD. Hier eine adäquate
Abklärung und Therapie besonders wichtig, um einen Barrett zu
vermeiden oder bei bereits bestehendem Barrett nach erfolgter
Fundoplikatio diesen wieder rückzuführen

Take home massage II
Bei Vd.a. GERD keine blinde PPI Therapie
Gastroskopie mit Beurteilung einer etwaigen Hernie und des dist.
Ösophagus mit Biopsien auch, wenn keine makroskopische GERD
besteht
Bei Barrett Multilevelbiopsien und adäquate Therapie! PPI nicht
ausreichend!
Bei CLE histologisch quantitative Eval. der GERD mit 24h pH Metrie
od. Impedanz (PPI‘s absetzen!)
Funktionsdiagnostik (Videokinematographie, Manometrie)
In Zusammenschau der Befunde maßgeschneiderte Therapie erstellen

Laparoscopic antireflux surgery: five-year
results and beyond in 1340 patients
Retrospective multicenter study
1340 patients: 711 complete fundoplication, 559 partial posterior, 70
partial anterior fundoplication
Residual severe dysphagia rate 5.1%, redo 4,4%
Recurrence rate 10.1%, 9.1% resumed taking antisecretory
medication
93.1% of the patients were satisfied
After 5 years of experience, laparoscopic fundoplication remains an
effective antireflux procedure
Arch Surg 2005

Continued (5-year) followup of a randomized clinical study
comparing antireflux surgery and omeprazole in
gastroesophageal reflux disease
Randomized multicenter trial with a 5-year followup
311 Pat., erosive esophagitis ; 155 patients randomized to continuous
omeprazole therapy and 155 to open antireflux surgery
Symptoms, endoscopy, and quality-of-life questionnaires
antireflux surgery more effective than omeprazole in controlling
gastroesophageal reflux disease (p=0.001)
Dose of omeprazole was adjusted in case of relapse (40 to 60mg),
result still in favour of surgery but not statistically sign. (p=0.088)
J Am Coll Surg 2001

News
Fundoplication restores mechanical characteristics of LES similar to
normal subjects. Length of LES 32% increased after fundoplication.
Ann Surg 2005
HP has no impact on reflux, since HP induced gastric atrophy, which
influences GERD positively, occurs very rarely in infected individuals.
Helicobacter 2007
Chewing sugar-free gum for half an hour after a meal can reduce
acidic postprandial esophageal reflux
J Dent Res 2005
Dysphagia associated with gastroesophageal reflux disease is
improved by proton pump inhibitor
Dig Dis Sci 2005

Herzlichen Dank