Fragebogen für Wohnungsinteressenten (gültig für 1 Jahr)

Reinhäuser Landstr. 66 · 37083 Göttingen · Telefon (05 51) 49 67-0
Telefax (05 51) 49 67-33
Fragebogen für Wohnungsinteressenten (gültig für 1 Jahr)
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!
Der Fragebogen wird nur in Verbindung mit Personalausweis/Pass, Vermieterauskunft und Einkommensnachweis
(letzte Gehaltsabrechnung, Rentenbescheid, Sozialhilfebescheid) bearbeitet.
Ein persönlicher Besuch in der Geschäftsstelle ist Voraussetzung.
A. Persönliche Angaben Folgeantrag
ja
Interessent (in)
Ehegatte/Lebensgefährte (in)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Beruf/Beschäftigung
Arbeitgeber/Firma
telefonisch erreichbar privat privat
dienstlich
Handy
dienstlich
Handy
im Notfall informieren Sie bitte Name Telefon
meine/n Tochter/Sohn/...
Adresse
Einkommensart (monatlich)
1. Lohn/Gehalt brutto/netto
2. Rentenbezüge
3. ALG I /ALG II / Sozialhilfe HLU
4. Sonstiges (Kindergeld etc.)
B. Familienangehörige (Kinder), die in Ihrem Haushalt wohnen und in die Wohnung einziehen sollen:
Name Vorname geb. am Fam.-Stand Einkommen mtl. brutto/netto
1.
2.
3.
4.
C. Jetzige Anschrift
Straße/Nr.
PLZ/Ort
Vermieter
Gesamtmiete
Warum soll die jetzige Wohnung aufgegeben werden?
Haben sie eine Kündigungsfrist einzuhalten?
Waren Sie schon einmal Mieter einer unserer Wohnungen?
Wo?
ja
ja
nein
nein
V11/10 Bitte wenden

D. Liegt bei Ihnen oder bei Haushaltsangehörigen eine Schwerbehinderung vor?
ja
nein
GdB
% Art der Behinderung:
E. Gewünscht wird eine Wohnung, bestehend aus Zimmer ohne/mit Balkon
Wohnfläche ca. qm Geschoßlage
Die Miete incl. Nebenkosten kann monatlich bis zu
betragen.
Bevorzugte Wohngegend:
Innenstadt Geismar Altenwohnungen
Leineberg Südstadt Betreutes Wohnen
Holtenser Berg Weende egal
Steinsgraben
Grone - Nord
Einzugsdatum:
egal frühestens ab spätestens bis
F. Angaben zu laufenden oder früheren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen
Pfändungen, eidesstattliche Erklärung (Offenbarungseid), Haftanordnung zur Erzwingung der eidesstattlichen Erklärung
bestehende Lohn- und Gehaltspfändungen oder -abtretungen, evt. auch Konkurs-, Insolvenz- oder Vergleichsverfahren
Wurde gegen Sie oder weitere Interessenten eines der oben genannten Verfahren durchgeführt?
Falls ja, wann und welche Zwangsvollstreckungsmaßnahme:
ja
nein
Ich/wir bin/sind mit Erfassung und Verarbeitung
meiner/unserer vorstehenden persönlichen
Angaben in Dateien im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes
für Zwecke der Wohnraumbeschaffung
bei der Städtischen Wohnungsbau
GmbH einverstanden. Weitergabe
an Dritte wird nicht gestattet. Es ist mir/uns
bekannt, dass vorsätzlich falsche/unwahre
Angaben zu einer Anfechtung/Kündigung des
Mietvertrages führen können.
Ort, Datum
Unterschrift
Bemerkungen:
Wichtiger Hinweis: Eine gesonderte Eingangsbestätigung erfolgt nicht.
Änderungen der persönlichen Daten und der Wohnungswünsche bitten wir, umgehend mitzuteilen. Falls Sie anderweitig eine Wohnung
angemietet haben, unterrichten Sie uns bitte rechtzeitig, damit wir die Bearbeitung einstellen können.
Jeder Antrag hat eine Gültigkeit für die Dauer eines Jahres. Sollte nach einem Jahr weiterhin Bedarf bestehen, ist ein Folgeantrag zu
stellen.