Assessments Parkinson - Stefan SchÃ¤dler

Tests im klinischen Alltag bei 

Patienten mit M. Parkinson 

Wozu Outcome-Tests? 

6. Ostschweizer Physiotherapie-Symposium 

3. November 2007 

St. Schädler 

Klinik Bethesda, Tschugg 

Stefan Schädler 3.11.2007 


Ziele von Assessments 

• Diagnostik/ Befunderhebung 

• Grundlage für Problemanalyse und 

Behandlungsplanung 

(Einzelbehandlung und interdisziplinäre Reha) 

• Ziele überprüfen und neu festlegen 

• Fortschritte/ Rückschritte sichtbar machen = 

Instrument für Verlaufsmessungen 

• Qualitätssicherung 

• Prognose/ Voraussage (z.B. Sturzrisiko) 


Welches Assessment 

wählen wir aus? 

Fahn Tremor 

Rating Scale 

Timed Walking 

Tests 

Dynamic Gait Index 

Tinetti-Test 

Parkinson‘s Deseas 

Questionnaire PDQ-39 

? 

Modified Timed 

up and go 


Unified Parkinson 

Desease Rating Scale 

Functional Reach 

Goal Attainment 

Scaling 

Timed Up 

and Go 

Gütekriterien von Assessments 

Praktikabilität = Anwendbarkeit 

Validität = Gültigkeit 

Reliabilität = Zuverlässigkeit 

Responsivität = Empfindlichkei für 

Veränderungen 

Anwendungsbereiche 

• Befund/ Diagnostik 

• Verlaufsmessung 

• Prognose 

• ICF-Domänen 


Stefan Schädler 3.11.2007

Was ist anders bei Testung 

von Patienten mit M. Parkinson 

Testergebnis ist abhängig von 

- „on“- oder „off“-Phase 

- Tageszeit 

- Medikamenteneinnahme 

- Einstellung des Stimulators 

Diagnostik/ Befund 

Diagnostische Messungen müssen 

• bestimmte Merkmale identifizieren 

können. 

• Es ist weniger wichtig, ob Veränderungen 

erfasst werden können. 



Ergebnis-/ Verlaufsmessung 

Prognose 

Verlaufsmessungen müssen 

Prognostische Messungen müssen 

• zuverlässig sein, d.h. bei wiederholten 

Messungen zum gleichen Ergebnis führen 

(Reliabilität) 

• empfindlich sein für Veränderungen. 

(Responsivität) 

• eine Aussage über einen 

möglichen künftigen 

Zustand oder Ereignis 

geben können. 

Beispiel: Sturzrisiko 



Internationale Klassifikation der 

Funktionsfähigkeit, Behinderung und 

Gesundheit, ICF 

Körperstruktur 

Körperfunktion 

Gesundheitszustand 

Gesundheitsbeeinträchtigung 

Kontext 

Persönliche Faktoren 

Aktivitäten 


Kontext 

Umweltfaktoren 

Partizipation 

 

 

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Spezial 


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Welches Assessment 

wählen wir aus? 

Fahn Tremor 

Rating Scale 

Timed Walking 

Tests 

Dynamic Gait Index 

Tinetti-Test 

Parkinson‘s Deseas 

Questionnaire PDQ-39 

? 

Modified Timed 

up and go 


Unified Parkinson 

Desease Rating Scale 


Goal Attainment 

Scaling 

Timed Up 

and Go 

Unified Parkinson‘s Deseas 

Rating Scale (UPDRS) 

• Aufwändig, grosser Umfang: 42 Items, 

• Maximale Punktzahl: 199 Punkte 

• Abschnitte (Subskalen: 

– Kognitive Funktionen, Verhalten und Stimmung 

– Aktivitäten des täglichen Lebens 

– Motorische Untersuchung 

– Komplikationen, Dyskinesien, klinische Fluktuationen 

– Stadienbestimmung nach Hoehn und Yahr 

• Online-Fragebogen gesamter UPDRS: 

http://www.braegelmann.de/cgi-bin/bernd/updrs/updrs.pl 


„… which emphasized 2 steps in outcome 

research, namely to define first „what to 

measure“, and only then „how to measure“. 

(Cieza et al. 2003) 

 

 



Ziel: Weniger steif sein 

UPDRS: Subskala Rigidität 

Passive Bewegung der grossen Gelenke beim 

entspannt sitzenden Patienten 

0 Keine Rigidität vorhanden 

1 Nur leichte Rigidität bei Aktivierung oder spiegelbildliche 

andere Bewegungen erkennbar 

2 Leichte bis mässige Rigidität 

3 Deutliche Rigidität – ein volles Bewegungsausmass ist einfach 

erreichbar 

4 Schwere Rigidität: Bewegungsausmass nur mit 

Schwierigkeiten erreichbar 


Empfehlung: 

Verlaufsmessung 

teilweise 


Ziel: Besser bewegen können 

UPDRS: Motorische Untersuchung 

Subskala des UPDRS. 

Skalierung: 

0 = normal 

1 = gering 

2 = leicht 

3= mässig 

4 = deutliche Beeinträchtigung 

Empfehlung: 


empfohlen 



Ziel: Weniger zittern 

Fahn Tremor Rating Scale (FTRS) 

• von Fahn (1988) ursprünglich für Parkinson 

entwickelt 

• wird in Effektivitätsstudien eingesetzt 

0 kein Zittern 

1 leicht, kann intermittierend sein 

2 mässige Amplitude, kann intermittierend sein 

3 ausgeprägte Amplitude 

4 heftige Amplitude 


Empfehlung: 


teilweise 


Spezifischer FTRS: Wasser giessen 

Ziel: weniger Unruhe (Dyskinesien) 

• Alltagsorientiert und relevant für Patienten! 

Kriterien für die Aufgabe „Wasser giessen“: 

0 normales Giessen 

1 schüttet/ giesst vorsichtiger als eine Person ohne 

Zittern, aber kein Wasser wird verschüttet 

2 verschüttet wenig Wassermenge (bis 10% der 

Totalmenge) 

3 verschüttet beträchtliche Wassermenge (10%-50%) 

4 unfähig, Wasser zu giessen ohne das meiste davon 

zu verschütten 

• Weiterer spezifischer Fahn: Spirale zeichnen 



8

Modified Dyskinesia Scale 

Ziel: nicht zu stürzen 

0 Abwesend 

1 Minimale Schwere: keine Störungen der bewerteten 

Aufgabe (Gehen) durch freiwilligen motorischen 

Handlungen 

2 Dyskinesien beeinträchtigen freiwillige Bewegungen, 

aber Patient ist in der Lage, die motorischen Handlungen 

in der bewerteten Aufgabe (Gehen) effizient zu erfüllen 

3 Intensiver Eingriff in Bewegung, so dass die Vollendung 

der bewerteten motorischen Aufgabe (Gehen) stark 

eingeschränkt ist. 

4 Gewalttätige Dyskinesien, die keine Vollendung der 

bewerteten motorischen Aufgabe (Gehen) erlaubt. 



Assessments für Sturzrisiko 

• Functional Reach (FR) 

• Timed up and go (TUG) 

• Performance Oriented Mobility Assessment 

„Tinetti-Test“ (POMA) 

• Berg Balance Scale (BBS) 

• Dynamic Gait Index (DGI) 

• Falls Efficacy Scale – International Version 

(FES-I) 


Ist als Instrument zur Identifizierung von 

Sturzrisiko bei Personen mit M. Parkinson 

nicht sensitiv genug. 

(Behrmann 2002) 

Empfehlung: 

Prognose 


nein 

teilweise (innerhalb einer Behandlung) 



Performance Oriented Mobility 

Assessment (POMA) 

Das POMA ist zuwenig empfindlich, um bei 

Patienten mit M. Parkinson Veränderungen 

beim Gehen zu erkennen. 

(Behrmann 2002) 

Empfehlung: 

Prognose 


teilweise (Risikofaktoren erheben) 

nein 


Risiko für wiederholte Stürze: 

Verlaufsmessung? 

Berg Balance Scale 

(Berg 1992) 


45 - 30 Punkte 

(Total Score: 56 Punkte) 

POMA: 14 Punkte +/- 6 

(Tinetti 1986) 

(Total Score: 28 Punkte) 

Intervention bringt eine Verbesserung der 

Mobilität (POMA), aber keine Reduktion der 

Sturzhäufigkeit. (Rubenstein et al. 1990) 

Nicht empfohlen für Verlaufsmessung von 

Sturzrisiko! 

9

Tests und Risikofaktoren 

Risikofaktoren 

Adjusted Odds Ratio 

Verwendung von Sedativa 28.3 

Kognitive Beeinträchtigung 5.0 

Behinderung der unteren Extr. 3.8 

Fussohlenreflex 3.0 

Fussprobleme 1.9 

No. von Gleichgewichts- und Gang-Abnormalitäten 

(POMA) 

0-2 1.0 

3-5 1.5 

6-7 1.8 

(Tinetti et. al. 1988) 


Tests und Risikofaktoren 

Zusätzlich zu den Tests müssen immer auch 

die Risikofaktoren für Stürze erhoben werden. 

(Tinetti 1988, Berg 1992, Raiche 2000) 


Sturzanamnese und Risikoeinschätzung 

bei Patienten mit M. Parkinson 

• Sturzanamnese aufgrund von Gedächtnisproblemen 

oft erschwert (Bloem et al. 2004) 

• Test in „on“- und „off“-Phase durchführen 

• Zusätzliche Risikofaktoren bei Personen 

mit M. Parkinson? 

– ungenügende protektive Reaktionen wie z.B. 

Schutzschritte (Jöbges et al. 2004) 

– Freezing of Gait (Bloem et al. 2004) 

– Dyskinesien 

– Dystonien 



Sturzrisiko- 

Abklärung 

Abklärung der 

Sturz-Risikofaktoren 

auf medizinischen 

Abteilungen eines 

Akutspitales mit 

Einschätzung des 

Sturzrisikos 

Ziel: besser aufstehen 

!" 

• Bild aufstehen 



3

Timed up and go 

Einfacher Test mit Zeitmessung. 

für das Aufstehen, eine Strecke von 3 Metern 

gehen, umdrehen, zurückgehen und wieder 

absitzen 

Sturzrisiko erhöht bei >14 Sekunden bei 

geriatrischen Personen (Shumway-Cook 2000) 

Expanded Timed Get-Up-and-Go Test 

(Wall et al. 2000) 

• Längere Gehstrecke 

• Zeit für Teilstrecken werden separat 

gemessen: Aufstehen, Ganginitiierung, 

Gehen, Drehen, absitzen 

Empfehlung: 

Prognose 


teilweise (Sturz: Risikofaktoren erheben) 

ja 



Ziel: schneller gehen können 

Ziel: eine längere Strecke 

gehen können 



Timed Walking Tests 

Ziel: mehr Sicherheit bei verschiedenen 

Anforderungen des Gehens 

Verschiedene Distanzen mit Zeitmessung 

Verschiedene Zeiten mit Messung der Strecke 

Zeit und/ oder Distanz sind sehr empfinglich auf 

Veränderung als Outcome-Measurements. 

Beachte: bei Startschwierigkeiten 

etwa 2 Meter vor Zeitmessung beginnen. 

Empfehlung: 


ja 



Dynamic Gait Index (DGI) 

Ziel: ruhig stehen bleiben 

• Der DGI ist für das Gehen im Alltag relevant 

• Beinhaltet verschiedene Anforderungen des 

Gehens und berücksichtigt andere Aspekte 

als … nur Gehgeschwindigkeit und Distanz. 

• Weitere Studien zu Gang- und Laufbandtherapie 

sollten den Dynamic Gait Index beinhalten. 

Empfehlung: 

Prognose 


teilweise (Sturz: Risikofaktoren erheben) 

ja 



Berg Balance Scale (BBS) 

Ziel: bessere Fingergeschicklichkeit 

• Untersuchung des 

- statischen/ dynamischen Gleichgewichts 

- Gleichgewichtsstrategien 

- Hinweise auf sensorische Systeme 

- Ebenen der Gleichgewichtsraktionen 

• Erlaubt eine gute Analyse zur gezielteren 

Behandlungsplanung 

Empfehlung: 


ja 

Prognose teilweise (Sturz: Risikofaktoren erheben) 



Nine Hole Peg Test 

Ziel: Selbständigkeit im Alltag 

Einfacher Test für Fingergeschicklichkeit 

mit Zeitmessung. 

Originaltest von Mathiowetz (1985). Der Test von 

Smith & Nephew bringt die gleichen Ergebnisse wie 

der Originaltest von Mathiowetz (Oxfort 2003). 

Beachte die Normwerttabelle (Alter, Geschlecht, 

Händigkeit) 

Empfehlung: 


ja 



:

Messinstrumente für 

Selbständigkeit im Alltag 

Die Selbständigkeit im Alltag ist stark von 

Körperfunktionen/ Medikamenten abhängig! 

• Aktivitätsskala des UPDRS 

• Functional Independence Measure (FIM) 

• Alternative Symptomspezifische Skala: 

Tremor Activities of Daily Living Scale 

Empfehlung: 


ja 


Goal Attainment Scale 

• Individuelle Zielsetzung 

• Gemeinsame Zielformulierung von PatientIn und 

TherapeutIn definieren 

• Quantitative und/ oder qualitative Aspekte 

• Verhaltens-Ziele 

+2 viel besser als erwartet 

+1 besser als erwartet 

0 erwartetes Ergebnis 

-1 weniger als erwartet 

-2 viel weniger als erwartet 

Empfehlung: 


ja 


Lebensqualität und Wohlbefinden 

# 



Parkinson‘s Desease 

Questionnaire (PDQ-39) 

Subskalen: 

Mobilität, Alltagsaktivitäten, emotionales Wohlbefinden, 

Stigma, soziale Unterstützung, Kognition, Kommunikation, 

körperliches Unbehagen 

• Deutsche Version: 

http://www.requip.de/files/20021216004544_1.pdf 

• Auswertungsanleitung: 

http://www.requip.de/files/20021216004311_1.pdf 

Take Home Message 

• Das Assessment immer auf das Ziel des 

Patieten abstimmen. 

• Schulung/ Training von Assessments bringt 

eine bessere Zuverlässigkeit (Reliabilität) 

• Um das Sturzrisiko zu bestimmen, müssen 

immer auch die Risikofaktoren für Stürze 

erfasst werden. 

Empfehlung: 


ja 



2

Take Home Message (M. Parkinson) 

Was fehlt? 

Was beachte ich bei der Testung 

von Patienten mit M. Parkinson 

• Lebensqualität als wichtiger Faktor erfassen 

• Möglichst zur gleichen Tageszeit testen 

• Medikation beachten! 

• Ev. Test in „on“- und „off“-Phase 

durchführen, insbesondere für Sturzrisiko 

(BBS, POMA, DGI etc.) 

• Test für protektive Reaktionen: 

Schutzschritte, Kreuzschritte usw. 

• Krafttest v.a. der Extensoren: 

Leg-Press-Test? 



Referenz 

Assessments in der Neurorehabilitation 

(St. Schädler et al. 2006. Hans Huber Bern) 

Homepage PTR: 

(Interessengemeinschaft Physiotherapie 

in der Rehabilitation) 

www.igptr.ch 

→ Assessments 

→ Neurologie 


ICF-Linking 

Beschreibung 

Praktikabilität 


Seiten 181-184 

Empfehlung 

Literatur 

Reliabilität 

Validität 

Responsivität 

Formular 

Weiter … 

Literatur I 

Assessments in der 

muskuloskelettalen 

Rehabilitation 

(Hans Huber 2007) 

Assessments in der 

kardiopulmonalen 

Rehabilitation 

(Hans Huber 2008) 


Berg K, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. 

Measuring balance in the elderly: validation of an 

instrument. Can J Public Health. 1992 Jul-Aug. 83 Suppl 

2: 7-11. 

Behrman AL, Light KE, Miller GM. Clin Rehabil. 2002 

Jun;16(4):399-405. Sensitivity of the Tinetti Gait 

Assessment for detecting change in individuals with 

Parkinson's disease. 

Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE, Giladi N. Falls and 

freezing of gait in Parkinson's disease: a review of two 

interconnected, episodic phenomena. Mov Disord. 2004 

Aug;19(8):871-84. Review. 

Fahn S, Tolosa E, Marin C. Clinical rating scale for Tremor. 

In: Jankovic A, Tolosa E. Parkinson’s disease and 

movement disorder. Munich: Urban and Schwarzenberg; 

1988. p. 225-34. 


Literatur II 

Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Üstün B, 

Stucki G. ICF Linking Rules: an update base on 

lessons learned. J Rehabil Me. 2005; 37: 212-8. 

Finch E. Physical rehabilitation outcome measures. 2nd 

edition. Lippincott Williams & Wilkins.Masur H. Skalen und 

Scores in der Neurologie Thieme, Stuttgart Januar 2000. 

Jöbges M, Heuschkel G, Pretzel C, Illhardt C, Renner C, 

Hummelsheim H. Repetitive training of compensatory steps: 

a therapeutic approach for postural instability in Parkinson's 

disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 

Dec;75(12):1682-7. 

Malec James F. Goal Attainment Scaling in 

Rehabilitation, Neuropsychological Rehabilitation, 

1999, 9 (3/4), 253-275 

Literatur III 

Mathiowetz V, Weber K, Kashman N, Volland G. Adult Norms 

for the Nine Hole Peg Test of Finger Dexterity. 

Occupational Ther J Research. 1985, 5: 24-38. 

Oxford Grice K, Vogel KA, Le V, Mitchell A, Muniz S, Vollmer MA. Adult 

norms for a commercially available Nine Hole Peg Test for finger 

dexterity. Am J Occup Ther. 2003 Sep-Oct;57(5):570-3. 

Raiche M, Hebert R, Prince F, Corriveau H. Screening older adults at risk 

of falling with the Tinetti balance scale. Lancet. 2000 Sep 

16;356(9234):1001-2. 

Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, Schulman BL, Osterweil D. 

The value of assessing falls in an elderly population. A randomized 

clinical trial. Ann Intern Med. 1990 Aug 15;113(4):308-16. 

Schädler St, Kool J, Lüthi HJ, Marks D, Oesch P, Pfeffer A Wirz M. 

Assessments in der Neurorehabilitation, Hans Huber Verlag 2006. 



Literatur IV 

Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the 

Probability for Falls in Community-Dwelling Older Adults 

Using the Timed Up & Go Test. Phys Ther. 2000;80:896- 

903. 

Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for 

elderly patients based on number of chronic disabilities. Am 

J Med. 1986b; Mar;80(3):429-34. 

Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls 

among elderly persons living in the community. N Engl J 

Med. 1988; Dec 29;319(26):1701-7. 

Wade DT. Measurement in Neurological Rehabilitation. 

Oxford University Press 1992. 

Wall J.C., Journal of Rehabilitation Research and 

Development Vol. 37 No. 1, January/February 2000 

World Health Organization WHO (2001) : ICF – International 

Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva; 

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.

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