Schadenanzeige Haftpflicht
Schadenanzeige Haftpflicht
Schadenanzeige Haftpflicht
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Haftpflicht</strong><br />
Name und Anschrift des<br />
Antragstellers/Versicherungsnehmers:<br />
Vertrags-Nr.:<br />
Schaden-Nr.:<br />
Konto des Geschädigten (Abrechnung per Scheck nicht möglich):<br />
Kontoinhaber:<br />
Geldinstitut:<br />
Bankleitzahl:<br />
Konto-Nr.:<br />
Schadentag:<br />
Uhrzeit:<br />
Telefonisch tagsüber<br />
erreichbar unter:<br />
Schadenort:<br />
Geschädigter:<br />
Straße, Nr.:<br />
PLZ, Ort:<br />
Telefonisch tagsüber<br />
erreichbar unter:<br />
1. Sachschaden<br />
Was wurde beschädigt?<br />
Wer ist Eigentümer<br />
Sache?<br />
Wie hoch sind die voraussichtlichen Wiederherstellungs- bzw. Reparaturkosten?<br />
Sind die beschädigten Sachen anderweitig versichert<br />
(Feuer-, Glas-, LW-, Fahrzeugversicherung)? nein ja<br />
Name und Anschrift<br />
des Versicherers<br />
Versicherungsschein-Nummer<br />
War die beschädigte Sache von Ihnen gemietet, gepachtet,<br />
geliehen oder in Verwahrung genommen worden? nein ja, seit:<br />
Welches Familien- oder Verwandschaftsverhältnis besteht zwischen<br />
Ihnen und der geschädigten Person?<br />
Leben Sie mit dieser in häuslicher Gemeinschaft? nein ja<br />
2. Personenschaden<br />
Wer wurde verletzt?<br />
Familienstand,Alter, Beruf?<br />
Art der Verletzungen?<br />
Krankenhausbehandlung? nein ja<br />
3. Schäden durch Tiere<br />
Gesamtzahl der<br />
gehaltenen Tiere<br />
Beschreibung Ihres am Schaden beteiligten Tieres:<br />
Geschlecht m w Im Besitz seit?<br />
Farbe und Rasse Alter Rufname<br />
Zu welchem Zweck<br />
halten Sie das Tier?<br />
Welche Ausbildung hat das Tier?<br />
Konzept & Marketing GmbH • 30659 Hannover • Podbielskistraße 333 • Telefon: 0511 / 640 540 • Telefax: 0511 / 6405 4444 • E-Mail: schaden@k-m.info • Internet: www.k-m.info<br />
Konzept & Marketing GmbH <strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Haftpflicht</strong>schäden Stand 01/2008 Seite 1 von 4
Sonstiges zu Ihrem Tier:<br />
Maulkorbpflichtig ja nein Maulkorb getragen ja nein<br />
Anzahl der Vorschäden<br />
Besteht am Schadenort eine<br />
Hundeanleinpflicht? ja nein War Ihr Hund angeleint? ja nein<br />
Ereignete sich der Schaden anlässlich einer Reitbeteiligung? ja nein<br />
Wer war zum Schadenzeitpunkt Hüter<br />
Ihres Tieres, bzw. Ihres Pferdes?<br />
Name und Anschrift<br />
4. Schäden durch Kinder<br />
Wer beaufsichtigte das Kind?<br />
Name und Geburtsdatum Ihres am<br />
Schaden beteiligten Kindes?<br />
Wann ungefähr hatte die Aufsichtsperson<br />
zuletzt nach dem Kind geschaut?<br />
Wie wurde das Kind beaufsichtigt?<br />
(Standort und Entfernung der Aufsichtsperson vom Kind, Beobachtungsmöglichkeit,Aufenthaltsdauer des Kindes an der Schadenstelle)<br />
Möchten Sie, dass der Schaden reguliert wird, auch wenn eine Aufsichtspflichtverletzung nicht festgestellt werden kann?<br />
Bei Beteiligung mehrerer Kinder:<br />
Welche anderen Kinder waren an der Entstehung des Schadens beteiligt (Name und Anschrift)?<br />
ja<br />
nein<br />
5. Schäden verursacht im Zusammenhang mit Grundbesitz<br />
Wurde der Schaden im Zusammenhang mit einem<br />
Einfamilienhaus ja nein Mehrfamilienhaus ja nein verursacht?<br />
Benutzen Sie dieses selbst und zwar ausschließlich zu Wohnzwecken? ja nein<br />
Falls der Schaden bei Bauarbeiten auftrat<br />
Wie hoch ist die Bausumme?<br />
Waren Planung, Bauleitung, Bauausführung an Dritte vergeben? ja nein<br />
Wenn ja, an wen?<br />
6. Glatteisunfälle<br />
Wann und durch wen (genaue Anschrift) wurde letztmals gestreut/Schnee geräumt?<br />
Schneite es seit der letzten Reinigung und dem Unfall ununterbrochen? ja nein<br />
7. Wasserschäden durch Spülmaschinen,Waschmaschinen und dgl.<br />
Wann wurde das Gerät angeschafft?<br />
Wann wurde das Gerät angeschlossen?<br />
Von wem wurde das Gerät angeschlossen?<br />
Wann wurde das Gerät zum letztmals von einem Fachbetrieb gewartet?<br />
Konzept & Marketing GmbH • 30659 Hannover • Podbielskistraße 333 • Telefon: 0511 / 640 540 • Telefax: 0511 / 6405 4444 • E-Mail: schaden@k-m.info • Internet: www.k-m.info<br />
Konzept & Marketing GmbH <strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Haftpflicht</strong>schäden Stand 01/2008 Seite 2 von 4
8. Schadenschilderung (ausführliche Darstellung des Vorfalles, evtl. durch Handskizze ergänzen)<br />
Sollte dieser Platz nicht ausreichen, bitte nächste Seite und ggf. zusätzliches Blatt benutzen!<br />
Meinen Sie, für die Schadenentstehung verantwortlich zu sein? ja nein<br />
Warum?<br />
Liegt eigenes Verschulden des Geschädigten vor? ja nein<br />
Warum?<br />
Zeugen (Namen und Anschriften)<br />
Polizeiliche Meldung<br />
(vollständige Anschrift und Aktenzeichen<br />
der Polizei)<br />
Konzept & Marketing GmbH • 30659 Hannover • Podbielskistraße 333 • Telefon: 0511 / 640 540 • Telefax: 0511 / 6405 4444 • E-Mail: schaden@k-m.info • Internet: www.k-m.info<br />
Konzept & Marketing GmbH <strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Haftpflicht</strong>schäden Stand 01/2008 Seite 3 von 4
Schlusserklärung<br />
Aufgrund der vertraglichen Vereinbarungen kann von mir nach dem Eintritt des Versicherungsfalls verlangt<br />
werden, dass ich dem Versicherer und der Verwaltungsgesellschaft Konzept & Marketing GmbH<br />
(K&M) jede Auskunft erteile, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der<br />
Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und die sachgerechte Prüfung der<br />
Leistungspflicht insoweit ermögliche, als ich alle Angaben mache, die zur Aufklärung des Tatbestands<br />
dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Der Versicherer/K&M können ebenfalls verlangen, dass ich<br />
Belege zur Verfügung stelle, soweit es mir zugemutet werden kann.<br />
Mache ich entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße<br />
Angaben oder stelle ich dem Versicherer/K&M vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung,<br />
verliere ich meinen Anspruch auf die Versicherungsleistung (Leistungsfreiheit).Verstoße ich grob<br />
fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verliere ich meinen Anspruch zwar nicht vollständig, aber der<br />
Versicherer/K&M können die Leistung im Verhältnis zur Schwere meines Verschuldens kürzen. Eine<br />
Kürzung erfolgt nicht, wenn ich nachweise, dass ich die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt<br />
habe.<br />
Trotz Verletzung meiner Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen<br />
bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als ich nachweise, dass die vorsätzliche<br />
oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls<br />
noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war.<br />
Verletze ich die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig,<br />
wird in jedem Fall der Versicherer von seiner Verpflichtung zur Leistung frei.<br />
Hinweis:Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht mir, sondern einem Dritten zusteht, ist<br />
auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift des Antragstellers/Versicherungsnehmers<br />
Konzept & Marketing GmbH • 30659 Hannover • Podbielskistraße 333 • Telefon: 0511 / 640 540 • Telefax: 0511 / 6405 4444 • E-Mail: schaden@k-m.info • Internet: www.k-m.info<br />
Konzept & Marketing GmbH <strong>Schadenanzeige</strong> <strong>Haftpflicht</strong>schäden Stand 01/2008 Seite 4 von 4
Change language