E 104 - Bescheinigung über die Zusammenrechnung von ...
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VERWALTUNGSKOMMISSION<br />
FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT<br />
DER WANDERARBEITNEHMER<br />
E <strong>104</strong><br />
CH<br />
(1)<br />
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSAMMENRECHNUNG DER VERSICHERUNGS- , BESCHÄFTIGUNGS- ODER WOHNZEITEN<br />
Krankheit – Mutterschaft – Tod (Sterbegeld) – Invalidität<br />
Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 9 Absatz 2; Artikel 18 Absatz 1; Artikel 38 Absatz 1; Artikel 64<br />
Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 6 Absatz 2; Artikel 16; Artikel 39 Absätze 1 und 2; Artikel 79<br />
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und übersendet zwei Ausfertigungen an den Träger des Mitgliedstaats, dessen Rechtsvorschriften zuletzt<br />
für den Versicherten gegolten haben. Dieser Träger füllt Teil B aus und reicht den Vordruck an den Träger zurück, der ihn übersandte. Wurde<br />
<strong>die</strong> <strong>Bescheinigung</strong> <strong>von</strong> dem Versicherten beantragt, füllt der ausstellungspflichtige Träger Teil B aus und händigt den Vordruck dem<br />
Versicherten aus oder stellt ihn ihm zu.<br />
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf der punktierten Linie schreiben. Er umfasst 3 Seiten, <strong>von</strong> denen keine, auch<br />
unausgefüllt, weggelassen werden darf.<br />
Teil A<br />
1. Träger, an den der Vordruck gerichtet wird<br />
1.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………….……………………………<br />
1.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…………….……<br />
…………………………………………………………..……………………………………………………………………….................................<br />
2. Versicherter<br />
2.1 Name (2) :<br />
……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..…..<br />
2.2 Vornamen (3) : Geburtsdatum:<br />
………………………………………………………………..……….… ……………………………………………………………………..……<br />
2.3 Frühere Namen: ………………….………………………………… ………………………………………………………………………..…<br />
2.4 Persönliche Kenn-Nr.:<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
2.5 Ab dem unter 3.1 angegebenen Zeitpunkt hat der Versicherte eine<br />
abhängige Beschäftigung selbständige Tätigkeit ausgeübt in (4) ……………………………………………….<br />
2.6 Name oder Firma des letzten Arbeitgebers<br />
Letzte selbständige Tätigkeit<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
Anschrift: ………………………………………………………………………………………………………………………….……………….…<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..<br />
2.7 Frühere Arbeitgeber: Frühere selbständige Tätigkeiten:<br />
[Name und Anschrift]<br />
…………………………………………………………………….…….<br />
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..…<br />
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..…<br />
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..…<br />
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..<br />
3. Zur Bearbeitung eines vom Versicherten gestellten Antrages bitte <strong>die</strong> Versicherungs-, Beschäftigungs- oder Wohnzeiten angeben, <strong>die</strong><br />
er<br />
3.1 vom ..................................................................................………. an<br />
3.2 nach den Rechtsvorschriften Ihres Landes für den Fall der/des<br />
Krankheit/Mutterschaft (5) Todes (Sterbegeld) Invalidität (6)<br />
zurückgelegt hat.<br />
1
E <strong>104</strong><br />
4. Zuständiger Träger<br />
4.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
4.2 Kenn-Nr. des Trägers: …………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
4.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
4.4 Stempel 4.5 Datum: ………………………………………………..…<br />
4.6 Unterschrift:<br />
……………………………………………………………….<br />
Teil B<br />
5. Der/Die in Feld 2 Genannte<br />
5.1 ist seit dem unter 3.1 angegebenen Zeitpunkt für den Fall der Krankheit/Mutterschaft versichert (7)<br />
5.2 hat seit dem ……………….…….…………………<br />
6. Versicherungs- oder Beschäftigungszeiten für folgende Leistungen zurückgelegt:<br />
(5)<br />
6.1 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.2 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.3 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.4 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.5 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.6 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.7 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.8 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.9 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
6.10 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7. folgende Wohnzeiten zurückgelegt:<br />
7.1 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.2 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.3 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.4 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.5 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.6 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.7 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.8 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.9 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
7.10 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)<br />
8. Träger, der Teil B auszufüllen hat<br />
8.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..<br />
8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………………………………….….…<br />
8.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
8.4 Stempel 8.5 Datum: ……………………………………………..……<br />
8.6 Unterschrift:<br />
……………………………………………………………….<br />
2
E <strong>104</strong><br />
ANMERKUNGEN<br />
(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck zunächst ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik;<br />
DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien;<br />
CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen;<br />
PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island;<br />
LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.<br />
(2) Die Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.<br />
(3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.<br />
(4) Der Staat ist anzugeben.<br />
(5) Nur wenn <strong>die</strong> <strong>Bescheinigung</strong> für einen belgischen, französischen, griechischen, liechtensteinischen oder schweizerischen Träger<br />
bestimmt ist, ist <strong>die</strong> Leistungsart mit folgender Kennzeichnung anzugeben: N = Sachleistungen; E = Geldleistungen.<br />
(6) Für französische und lettische Träger.<br />
(7) Nur auszufüllen, wenn der zuständige Träger ein belgischer Träger ist.<br />
(8) Ist der Vordruck für einen belgischen, tschechischen, griechischen, lettischen, litauischen, polnischen oder liechtensteinischen Träger<br />
bestimmt, so sind <strong>die</strong> Zeiten abhängiger Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit mit folgender Kennzeichnung anzugeben: D =<br />
abhängige Beschäftigung; I = selbständige Tätigkeit.<br />
Ist <strong>die</strong> <strong>Bescheinigung</strong> für einen deutschen, litauischen, luxemburgischen oder polnischen Träger bestimmt, sind <strong>die</strong> Versicherungszeiten<br />
in Feld 6 mit folgender Kennzeichnung anzugeben: P = Pflichtversicherung; F = freiwillige Versicherung.<br />
(9) Die Art der Versicherung ist wie folgt zu kennzeichnen:<br />
A = Krankheit/Mutterschaft; B = Tod/Sterbegeld; O = Invalidität.<br />
(10) Ist der zuständige Träger ein zypriotischer, deutscher, irischer, ungarischer oder österreichischer Träger oder ein Träger des<br />
Vereinigten Königreichs, das Kästchen mit einem Kreuz versehen, sofern <strong>die</strong> Versicherungs- oder Wohnzeit einer tatsächlichen<br />
Beschäftigungszeit entspricht, und angeben, ob es sich um eine abhängige Beschäftigung oder um eine selbständige Tätigkeit handelt.<br />
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