Vertrag - Zentralstelle für Medizinaltarife UVG

Vertrag
zwischen
den Versicherern gemäss Bundesgesetz
über die Unfallversicherung,
vertreten durch
die Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK);
der Invalidenversicherung (IV)
vertreten durch
das Bundesamt für Sozialversicherung;
der Militärversicherung
vertreten durch
die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA);
(nachfolgend Versicherer genannt)
und
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXX
(nachfolgend Leistungserbringer bzw. Spital genannt)
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Auf der Grundlage von Art. 56 UVG, Art. 27 IVG und Art. 26 MVG sowie der dazu erlassenen
Verordnungen wird folgender Vertrag für stationäre Patienten abgeschlossen. Die Anhänge
1 - 4 bilden integrierende Bestandteile des Vertrages.
1. Grundsatz
1 Der Leistungserbringer verpflichtet sich, im Rahmen seiner Kapazitäten stationäre Patienten
aufzunehmen, die auf Kosten der Versicherer bzw. im Rahmen von Sozialversicherungsabkommen
mit ausländischen Staaten behandelt oder abgeklärt werden sollen.
2 Patienten in Tages-, Nacht- und Polikliniken sowie ambulante Patienten fallen nicht unter
diesen Vertrag.
2. Patientenaufnahme
1 Für die Aufnahme ist ein Zeugnis des zuweisenden Arztes oder eine Mitteilung des Versicherers
notwendig, womit der Patient dem Spital zur Behandlung oder Abklärung zugewiesen wird.
Das Spital ist berechtigt, vom Patienten weitere persönliche Ausweise zu verlangen.
2 In Notfällen erfolgt die Aufnahme des Patienten durch das Spital ohne besondere Formalitäten.
3 Der Versicherer behält sich zur Sicherstellung der zweckmässigen Behandlung vor, einen
Patienten einem bestimmten Spital nach vorheriger Anfrage zuzuweisen.
4 Der Aufenthalt im Spital beginnt mit der Eintrittsuntersuchung. Vorbehalten bleibt Ziffer 8
dieses Vertrages.
5 Als stationär gelten Patienten, deren Zustand Aktivierungs- und Behandlungsmassnahmen
mit einem notwendigen Aufenthalt von mehr als 24 Stunden nach sich ziehen. Ebenfalls als
stationär gelten Patienten, die nach Durchführung der ersten Abklärungs- und Behandlungsmassnahmen
sterben, ohne ein Bett oder Zimmer belegt zu haben, aus medizinischen Gründen
zur stationären Abklärung bzw. Behandlung in ein anderes Spital verlegt werden
(=Durchgangspatienten) oder Aufenthalte im Spital von weniger als 24 Stunden, bei denen
während einer Nacht ein Bett belegt wird.
3. Meldungen
1 Das Spital setzt den zuständigen Versicherer von jeder Patientenaufnahme mindestens fünf
Arbeitstage vor Spitaleintritt schriftlich in Kenntnis.
2 Über den Tod eines hospitalisierten Patienten ist der Versicherer sofort per Telefon, Fax oder
E-Mail zu orientieren.
3 Der Versicherer verpflichtet sich, dem Spital innerhalb von drei Arbeitstagen nach Erhalt der
Eintrittsmeldung und des Anmeldeformulars eine, allenfalls befristete, Kostengutsprache zu
leisten oder eine vorläufige oder endgültige Verweigerung der Kostengutsprache bekannt zu
geben.
4 Für die IV sind die Mitteilungen oder Verfügungen der zuständigen IV-Stelle massgebend.
4. Auskunftspflicht des Leistungserbringers
Zur Beurteilung der Leistungspflicht sind dem zuständigen Versicherer auf Anfrage die dazu
erforderlichen Unterlagen zuzustellen (UV: UVG Art. 54a, MV und IV: ATSG Art 28 Abs. 3).
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5. Vom Versicherer verlangte Austritte
1 Der Versicherer hat jederzeit das Recht, die Entlassung eines Versicherten aus dem Spital zu
verlangen oder dessen Verlegung in ein anderes Spital zu veranlassen.
2 Dies hat schriftlich zu erfolgen. Das Schreiben muss die Übernahme der Haftung für nachteilige
Folgen beinhalten, die aus dieser Massnahme entstehen könnten.
6. Besuche des Patienten durch ermächtigte Vertreter
Die ermächtigten Vertreter der Versicherer sind berechtigt, im Spital weilende Versicherte zur
administrativen Abklärung oder medizinischen Kontrolle zu besuchen. Solche Besuche sind mit
der Verwaltung des Spitals oder mit dem zuständigen Arzt zu vereinbaren.
7. Behandlung in der allgemeinen Abteilung
1 Die Patienten der Versicherer haben Anspruch auf die Behandlung in der allgemeinen Abteilung.
Für weitergehende Leistungen des Spitals dürfen weder dem Versicherer noch dem Patienten
Zusatzrechnungen gestellt werden.
2 Verlangt der Patient oder verlangen seine Angehörigen resp. gesetzliche Vertreter eine Behandlung
in der Privatabteilung, so gehen die Mehrkosten zu Lasten des Patienten oder dessen
Zusatzversicherung. Der Patient ist über die Kostenfolgen zu informieren.
8. Präoperative Untersuchungen im Spital
1 Grundsätzlich werden präoperative Untersuchungen vom Spital am Eintrittstag vorgenommen.
Sie sind Bestandteil der Pauschale.
2 Werden vom Spital bei einem Patienten aus organisatorischen oder medizinischen Gründen
präoperative Untersuchungen vor dem stationären Eintritt durchgeführt, so übernimmt der Versicherer
diese als ambulante Leistungen. Diese Untersuchungen müssen der bevorstehenden
stationären Behandlung dienen und sollen grundsätzlich innerhalb von sieben Kalendertagen
vor Spitaleintritt vorgenommen und auf Begehren des Versicherers begründet werden.
3 Bereits zur Verfügung stehende Untersuchungsergebnisse sind nach Möglichkeit zu berücksichtigen.
9. Vergütung für die stationäre Behandlung
1 Die Versicherer vergüten dem Spital eine DRG-Vollpauschale für die Behandlung in der allgemeinen
Abteilung gemäss Modell, beschrieben in Anhang 1.
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2 Nicht in der Vollpauschale inbegriffen sind:
Position
• Krankentransporte (ohne Transporte für
externe, ambulante Abklärungen oder Behandlungen)
- durch spitaleigene Transportdienste
- durch spitalfremde Transportdienste
• vom Versicherer verlangte Arztberichte,
Gutachten und Autopsien
Abrechnungsgrundlagen
gemäss Tarif des Spitals oder gemäss
separater Vereinbarung
Vergütung der Drittkosten oder gemäss
separater Vereinbarung
gemäss Tarmed bzw. jeweils gültigem Tarif
Diese Aufzählung ist abschliessend. Kosten für persönliche Bedürfnisse gehen zu Lasten des
Patienten.
3 Ambulante Abklärungen und/oder Behandlungen, die während eines Spitalaufenthaltes bei
einem spitalexternen Leistungserbringer durchgeführt werden, sind durch die Fallpauschale
abgedeckt, sofern sie in direktem Zusammenhang mit dem versicherten Ereignis stehen.
10. Behandlungsqualität
Massnahmen zur Qualitätssicherung im Zusammenhang mit stationären Leistungen werden
von den Vertragsparteien gemeinsam in einem separaten Vertrag vereinbart. Hierbei ist eine
gesamtschweizerische Harmonisierung mit anderen Finanzierern resp. andern Kantonen anzustreben.
11. Kontrolle der Kodier- und Gruppierqualität
Bis Ende April jeden Jahres prüft ein unabhängiger, von der ZMT und dem Spital gemeinsam
beauftragter Kodierexperte anhand des Kodierreglementes (Anhang 4) die Kodier- und Gruppierqualität
im Spital.
12. Elektronische Datenübermittlung
1 Die Vertragspartner setzen die elektronische Datenübermittlung bis xx.xx.xxxx aufgrund
einheitlicher Normen und Abläufe um.
2
Bereits bestehende, übergreifende Vereinbarungen sind zu berücksichtigen (z.B. Forum Datenaustausch).
3 Ergänzende Einzelheiten werden in einem separaten Vertrag geregelt.
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13. Rechnungsstellung
1 Der Leistungserbringer stellt dem zuständigen Versicherer Rechnung.
2 Die Rechnungsstellung erfolgt auf der Basis
• des "Handbuch APDRG Schweiz", Version vom Dezember 2001 oder aktueller
• des AP-DRG-Groupers von 3M, Version 1.6 oder aktueller
• des Handbuchs "TAR APDRG 2006: „Prinzipien und Regeln der Finanzierung und Rechnungsstellung
mittels AP-DRG", von 2005 oder aktueller
• der Kostengewichte-Version 5.1 oder aktueller
3 Umstellungen auf eine neue Version der Kostengewichte werden gegenseitig abgesprochen.
4 Folgende Informationen müssen auf allen Fakturen aufgeführt sein, um die vereinbarte Zahlungsfrist
gemäss Ziffer 13 Abs. 6 einhalten zu können:
Angaben zum Versicherten
• Personalien des Versicherten
• Geschlecht
• Geburtsdatum
• Versicherungsart (Allgemein/Privat)
Angaben zum Schadensfall
• Unfall-/Schaden-/Versicherten-Nummer
• Fall-Nummer des Spitals
• Behandlungsart (ambulant/stationär)
• Rechnungs-Nummer
• Rechnungs-Datum
• Eintrittsdatum, inkl. Eintrittszeit
• Austrittsdatum, inkl. Austrittszeit
• Einweisender Arzt (EAN sofern vorhanden)
• Angaben des Leistungserbringers (Name, Adresse, PLZ, Ort)
• Konto-Nummer des Leistungserbringers
• Zahlstellenregister-Nummer und EAN sowie für IV-Fälle NIF-Nummer
Angaben zum DRG
• DRG-Nummer und DRG Bezeichnung
• Kostengewicht
• Korrektur Kostengewicht für Ausreisser
• Basispreis
• Rechnungsbetrag
• Diagnose- und Behandlungscodes gemäss UVV Art. 69a
• Total Behandlungstage (Tageszensus)
• Über- bzw. Unterschreitung der Grenzverweildauer in Tagen
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5 Leistungen aus dem Grundversicherungsbereich sind getrennt von allfälligen Zusatzleistungen
in Rechnung zu stellen.
6 Die Versicherer verpflichten sich, sofern die Leistungspflicht geklärt ist, elektronisch übermittelte
Rechnungen in der Regel innerhalb von 20, alle sonstigen Rechnungen innerhalb von 40
Tagen zu begleichen.
14. Taxrevision
14.1. Taxneuberechnung
Die Basispreis-Neuberechnung erfolgt alle 2 Jahre, erstmals per xx.xx.xxxx. Als Basis für die
Neuberechnung dient die letzte abgeschlossene und genehmigte Jahresrechnung des Spitals
(nach H+), die von einer unabhängigen Revisionsstelle geprüft wurde.
14.2. Benchmarking
Ab xx.xx.xxxx wird die Basispreis-Neuberechnung gemäss Anhang 1 mit Benchmarking-
Elementen gemäss Anhang 3 ergänzt.
14.3. Teuerungsausgleich
Bei der Festsetzung eines allfälligen Teuerungsausgleichs im Zwischenjahr bzw. bei der Tarifrevision
werden neben der Entwicklung des LIKP auch die allgemeinen wirtschaftlichen, sozialpolitischen
und gesetzlichen Rahmenbedingungen berücksichtigt.
14.4. Taxrevisionsstelle
Die Berechnung des Basispreises erfolgt jeweils durch die Zentralstelle für Medizinaltarife UVG
(ZMT).
14.5. Revisionsunterlagen
1 Folgende Unterlagen sind der Zentralstelle für Medizinaltarife UVG (ZMT) vom Leistungserbringer
spätestens 3 Monate vor dem Revisionstermin einzureichen:
• Erhebungsbogen der MTK (ausgefüllt) inkl. CMI-Statistik gemäss Anhang 2
• Eine Kopie der administrativen Spitalstatistik BfS
• Öffentlicher Jahresbericht des Spitals
• Detaillierte Unterlagen und Kontoauszüge auf Verlangen
2 Werden die Unterlagen nicht termingerecht eingereicht, hat der Leistungserbringer die Rechnungen
ab Revisionstermin zurückzubehalten bis der neue Basispreis von der ZMT bestätigt ist.
15. Inkrafttreten / Vertragskündigung / Vertragsänderung
1 Dieser Vertrag tritt am xx.xx.xxxx in Kraft und ersetzt den Vertrag vom xx.xx.xxxx.
2 Er ist unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 6 Monaten je auf den 30. Juni und 31. Dezember
kündbar, erstmals per xx.xx.xxxx.
3 Die Kündigung kann sich auf den ganzen Vertrag oder auf einzelne Bestimmungen des Vertrages
beziehen.
4 Einzelne Vertragsbestandteile können in gegenseitigem Einvernehmen jederzeit geändert
werden.
5 Soll ein Vertragsverhältnis fortgeführt werden, verpflichten sich die Parteien, nach der Kündigung
unverzüglich neue Verhandlungen aufzunehmen.
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6 Kommt innerhalb der Kündigungsfrist keine Einigung zustande, so bleibt der vorliegende
Vertrag bis zum Zustandekommen eines neuen Vertrages in Kraft, längstens aber während der
Dauer eines weiteren halben Jahres.
16. Streitigkeiten
16.1. Verhandlungen
Bei Differenzen über die Auslegung und Handhabung dieses Vertrages verpflichten sich die Parteien
unverzüglich Verhandlungen aufzunehmen.
16.2. Schiedsverfahren
Kommt es bei Streitigkeiten zu keiner Einigung, richtet sich das weitere Vorgehen nach Art. 57
UVG, Art. 27 MVG bzw. Art. 27bis IVG.
16.3. Gerichtsstand
Der Gerichtsstand befindet sich im Standortkanton des Leistungserbringers.
17. Anhänge
Anhang 1 - Bestimmung der Vollpauschale
Anhang 2 - CMI-Statistik
Anhang 3 - Benchmarking des Basispreises
Anhang 4 - Kodierreglement
Luzern/Bern, .........................................................
Medizinaltarif-Kommission UVG
Der Präsident:
XXXXXXXXXXX, XXXXXXX
Der Spitaldirektor:
W. Morger
X. XXXXXXXXXX
Bundesamt für Sozialversicherung
Geschäftsfeld Invalidenversicherung
Bereichsleiterin Kostenvergütung:
Suva
Militärversicherung
Der Abteilungsleiter
S. Muster-Kuhn
K. Stampfli
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Anhang 1
Bestimmung der Vollpauschale (Basispreises)
1. Berechnung des Basispreises
Als Vollpauschale wird eine DRG-Fallpauschale in Rechnung gestellt. Die für einen bestimmten
Patienten in Rechnung zu stellende DRG-Fallpauschale ermittelt sich über die Multiplikation des
für die Rechnungsperiode festgelegten Basispreises mit dem der Behandlung des Patienten
zugeteilten DRG-Kostengewicht.
Die Höhe des für die Rechnungsperiode festgelegten Basispreises wird für die Jahre xxxx/xx
und folgende bestimmt, indem die anrechenbaren Kosten des Spitals (gemäss den Regeln des
Spitaltaxmodells für öffentliche und öffentlich-subventionierte Spitäler, gemäss MTK-Modell
und aufgrund der Jahresrechnung nach H+) dividiert werden durch den CaseMix des Spitals.
Als CaseMix wird dabei die Summe der DRG-Kostengewichte aller im Spital auf somatischen
Abteilungen akut-stationär behandelten Patienten bezeichnet. Dabei gilt, dass für die Berechnung
des Basispreises xxxx/xx die anrechenbaren Kosten xxxx und der CaseMix xxxx verwendet
werden. Für die nachfolgenden Berechnungen werden jeweils in analoger Weise die anrechenbaren
Kosten und der CaseMix des Vorjahres verwendet.
Basispreis 20xy =
anrechenbare Kosten 20xy - 1
__________________________________
Summe der Kostengewichte 20xy - 1
2. Besondere Berechnungsparameter
Es werden den Berechnungen zusätzlich folgende Parameter zugrunde gelegt:
2.1. Verzinsung des Umlaufsvermögens
Die Verzinsung des Umlaufsvermögens wird nach folgenden Ansätzen berechnet:
Zinssatz 5 %
Ø Zahlungsausstand
40 Tage
2.2. Abzug für Mehraufwand von Halbprivat- und Privatpatienten
Für die Mehraufwendungen der HP-/P-Patienten wird der folgende Pauschalabzug vorgenommen:
Anteil Pflegetage
Halbprivat/Privat (%)
Abschlag auf anrechenbaren Kosten
< 15 % 0 % der anrechenbaren Betriebskosten
0 % der anrechenbaren Investitionskosten
15% - 30 % 1 % der anrechenbaren Betriebskosten
5 % der anrechenbaren Investitionskosten
> 30 % 2 % der anrechenbaren Betriebskosten
9 % der anrechenbaren Investitionskosten
3. Basispreis
Der Basispreis ab xx.xx.xxxx beträgt Fr. x’xxxx.xx (CW-Version x.x)
Der Basispreis ab xx.xx.xxxx beträgt Fr. x'xxxx.xx (CW-Version x.x)
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Anhang 2
CMI-Statistik
Normal-Fälle
Ausreisser
Fälle Tage DAD CMI Fälle Tage DAD CMI
UV/MV/IV-
Patienten:
UV-Patienten:
MV-Patienten:
IV-Patienten:
Gesamtes
Spital:
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Anhang 3
Benchmarking des Basispreises
Gemäss Ziffer 14.2 des DRG-Vertrages für öffentliche und öffentlich-subventionierte Spitäler
werden folgende Benchmark-Massnahmen vereinbart:
1. Für jedes Akutspital der jeweiligen Spitalkategorie wird der Basispreis aufgrund der Modalitäten
gemäss Anhang 1 berechnet.
2. Massgebend für die Berechnung des tarifwirksamen Basispreises ist die Einteilung in die
jeweilige Spitalkategorie. Für die Anwendung das Benchmarking werden die Akutspitäler
in folgende Spitalkategorien eingeteilt:
U
U1
U2
Z
R
Universitätsspitäler
Universitätsspitäler
universitäre und kantonale Kinderspitäler
Zentrumsspitäler
Regionalspitäler und Privatspitäler
3. Die Basispreise der öffentlichen Regionalspitäler werden unter Ausschluss der Arztbesoldungen
auf einen Kostendeckungsgrad von 100 % hochgerechnet.
4. Für erbrachte Vorhalteleistungen und gemeinwirtschaftliche Leistungen wird auf dem Basispreis
der öffentlichen Spitäler (100 % Kostendeckungsgrad) ein Abschlag von 5 %
vorgenommen.
5. Aufgrund der bereinigten Basispreise der Spitäler der jeweiligen Kategorie wird der Median
aller Basispreise ermittelt.
6. Basispreise derjenigen Institutionen welche über dem Median liegen, werden auf den
berechneten Median zurückgesetzt.
7. Die Basispreise werden nach der Anzahl der Fälle gewichtet. Der Durchschnitt aller Basispreise
einer Spitalkategorie ergibt den tarifwirksamen Basispreis.
8. Der ermittelte tarifwirksame Basispreis gilt für sämtliche Spitäler der jeweiligen Kategorie.
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Anhang 4
Kodierreglement
Reglement "Kodierrevision für somatisch-akutstationäre Fälle an Spitälern mit DRG-
Fallpauschalenvergütung"
1. Zweck
Das vorliegende Reglement definiert im Zusammenhang mit der Verwendung eines DRG -
Fallklassifikationssystems (DRG = Diagnosis Related Groups) als Finanzierungsinstrument die
Mindestgrundsätze
• zur Mandatierung eines Revisors
• zur Durchführung der Datenrevision
• zur Erstellung des Revisionsberichts
2. Verhaltenscodex
Die Vertragsparteien verpflichten sich zu einem loyalen und vertrauenswürdigen Verhalten im
gegenseitigen Verkehr und haben in Ausübung ihrer Rechte und in Erfüllung ihrer Pflichten
nach Treu und Glauben, gemäss Art. 2 ZGB, zu handeln.
3. Anforderungen an den Revisor
Der Revisor verfügt über eine ausreichende Kodiererfahrung und seine Unabhängigkeit und
Unbefangenheit ist gewährleistet. Insbesondere nimmt der Revisor bei den Vertragsparteien in
der Regel keine weiteren Aufgaben wahr.
4. Mandatierung des Revisors
Die mit der Datenrevision beauftrage Institution bzw. die nominierte Person wird im gegenseitigen
Einvernehmen zwischen den Vertragsparteien ernannt und steht zu den Vertragsparteien
im Mandatsverhältnis.
5. Finanzierung des Revisors
Die Finanzierung der Datenrevision und der Erstellung des Revisionsberichts werden vom Spital
getragen. Sie sind Teil der anrechenbaren Kosten.
6. Schweigepflicht des Revisors
Die vom Revisor gemachten Wahrnehmungen bzw. die während der Prüfungstätigkeit als Revisor
in Erfahrung gebrachten materiellen Inhalte, sind vertraulich und binden den Revisor dauerhaft
an seine Schweigepflicht gegenüber Dritten.
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7. Bestimmung des Stichprobenumfangs
1 Der Stichprobenumfang wird gemäss folgender Formel ermittelt 1 :
n
= 2
1 +
2
t PQ / d
2
( t PQ / d −1) / N
2
wobei:
n = Stichprobenumfang
N = Anzahl, der in der zu kontrollierenden Periode mit DRG-Fallpauschalen abgerechneten
Fälle
P = erwartete Fehlerrate
Q = 1-P
t = 1,96
d = 0.1 2
2 Findet in einem Spital zum ersten Mal eine Kodierrevision statt wird eine erwartete Fehlerquote
von 40% angenommen. Die Werte von P für die zweite und alle nachfolgenden Kodierkontrollen
ergeben sich durch die Höhe der tatsächlichen Fehlerrate der letzten Kodierrevision
im betreffenden Spital bzw. der betreffenden Spitalgruppe.
3 Die Fehlerrate ist definiert als Prozentsatz der gemäss der Terminologie aus Art. 10. 3 als
"falsch" bzw. "absolut falsch" eingestuften Hauptdiagnosenkodes.
4 Die Mindestgrösse der Stichprobe beträgt 50 Fälle pro Spital, die maximale Stichprobengrösse
beträgt 300 Fälle pro Spital.
5 Im gegenseitigen Einverständnis kann die oben definierte Stichprobengrösse erhöht werden.
8. Ziehung der Stichprobe
1 Die Stichprobe wird als Zufallsstichprobe gezogen.
2 Die Ziehung der Stichprobe wird in Zusammenarbeit mit dem Spital mindestens 10 Tage vor
der Revision durchgeführt. Damit wird sichergestellt, dass die notwendigen Grundlagen rechtzeitig
bereitgestellt werden können.
3 Die Ziehung findet auf der Basis aller in der zu revidierenden Periode mit DRG-
Fallpauschalen abgerechneten Fälle statt.
4 Falls mehr als 10% der zu überprüfenden Patientendossiers fehlen und damit nicht überprüfbar
sind, muss eine weitere Stichprobe gezogen werden, um die fehlenden Patientendossiers
zu ersetzen.
9. Revisionsverfahren
1 Die Datenrevision erfolgt gemäss den Kodierungsrichtlinien des BfS. Sie basiert auf den in
der zu kontrollierenden Periode gültigen Versionen.
2 Die Datenrevision findet für die Hauptdiagnose als Blindkodierung statt, d.h. der Revisor
kennt den vom Spital ursprünglich gesetzten Kode nicht.
3 Für die restlichen Kodes findet die Datenrevision als Nachkodierung (Nachvollziehung der
bestehenden Kodierung) statt, d.h. der Revisor kennt die vom Spital ursprünglich gesetzten
Kodes, wenn er seine eigene Kodierung vornimmt.
1 Vgl. hierzu Cochran, W.G., Sampling Techniques, Chapman and Hall, New York 1977, S. 50-55
2 Die Wahrscheinlichkeit, dass der Schätzfehler für P grösser als 0.1 ist, beträgt rund 5%.
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4 Bei den Nebendiagnosen und Nebenbehandlungen werden lediglich je die 5 ersten vom Spital
gesetzten Kodes in der vom Spital übermittelten Reihenfolge überprüft.
5 Stellt der Revisor Abweichungen fest, müssen diese schriftlich festgehalten werden. Der Revisor
bespricht diese mit dem Kodierer nach Erstellung des provisorischen Berichts.
6 Während den ersten 4 Jahren findet die Datenkontrolle jährlich statt. In Absprache kann die
Prüfung etappiert stattfinden.
7 Die Revisionstermine werden gemeinsam geplant.
8 Für die Datenrevision vor Ort stellt das Spital dem Revisor geeignete Räumlichkeiten zur
Verfügung.
9 Der Revisor kann zur Erfüllung seiner Aufgabe Anordnungen treffen. Allfällige Anordnungen
müssen sich allerdings auf die Datenrevision beziehen und sie müssen dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit
genügen.
10. Revisionsinhalt
1 Jeder Fall wird auf der Basis des Patientendossiers (KG) mit Hilfe eines Evaluationsblatts
überprüft. Die Form des Evaluationsblatts wird im Mandatsvertrag geregelt.
2 Für jedes überprüfte Patientendossier müssen den Vertragsparteien die folgenden Angaben
bereitgestellt werden:
• Name des Spitals
• Patientenidentifikationsnummer
• Versicherungsart (OKP, UVG, MVG, IVG, Selbstzahler und Andere (SZuA))
• Zusatzversichert (VVG) (Ja/Nein)
• Geburtsdatum
• Geburtsgewicht (falls Alter

3 Die Kodierung wird als "richtig" beurteilt, wenn beide Kodes identisch sind. Als "ungenau"
wird die Kodierung beurteilt, wenn die Zahlen nach dem Punkt unterschiedlich sind. Als
"falsch" wird sie beurteilt, wenn die Zahlen vor dem Punkt unterschiedlich sind. Als "absolut
falsch" wird eine Kodierung angesehen, wenn die Buchstaben (beim ICD-10-Kode) bzw. die
Zahlen (beim CHOP) an der ersten Stelle des Kodes unterschiedlich sind. Ferner kann die Kodierung
auch als "vergessen" oder "überflüssig" beurteilt werden. Die vorgeschlagene Fehlertypologie
wird in der untenstehenden Tabelle zusammengefasst:
Kodierung
Diagnosekode
(ICD-10)
Behandlungskode (CHOP)
Richtig ☺☺☺.☺☺ ☺☺.☺☺
Ungenau ☺☺☺.☺☹ oder ☺☺☺.☹☺ ☺☺.☺☹ oder ☺☺. ☹ ☺
Falsch ☺☺☹.☺☺ oder ☺☹☺.☺☺ ☺☹.☺☺
Absolut falsch ☹☺☺.☺☺ ☹☺.☺☺
Vergessen
Kode ist nicht vorhanden,
obwohl die Diagnose im Patientendossier
des Patienten
erwähnt ist
Kode ist nicht vorhanden,
obwohl die Behandlung im
Patientendossier des Patienten
erwähnt ist
Überflüssig
Der Kode ist vorhanden,
obwohl die Diagnose im Patientendossier
nicht erwähnt
ist
Der Kode ist vorhanden, obwohl
die Behandlung im Patientendossier
nicht erwähnt ist
11. Revisionsbericht
1 Die Ergebnisse der Datenrevision werden in einem Revisionsbericht zusammengefasst.
2 Im Revisionsbericht sind folgende Elemente zwingend enthalten:
• Anteil, Anzahl und Art der Kodierfehler (Gegliedert nach Fehlertyp und nach Hauptdiagnose/Zusatz
zur Hauptdiagnose/ Nebendiagnose/Hauptbehandlung/Nebenbehandlunge
mit der Angabe des falschen Kodes und des richtigen Kodes)
• Anteil, Anzahl und Art der Überkodierungen (Angabe der ursprünglichen Kodierung des
Falls, der richtigen Kodierung des Falls, der alten DRG-Nummer, der neuen DRG-
Nummer und/oder des neuen Kostengewichts)
• Anteil, Anzahl und Art der Unterkodierungen (Angabe der ursprünglichen Kodierung des
Falls, der richtigen Kodierung des Falls, der alten DRG-Nummer, der neuen DRG-
Nummer und/oder des neuen Kostengewichts)
• Anteil, Anzahl und Art der restlichen Falschkodierungen (d.h. ohne Unter- und Überkodierungen)
(Angabe der ursprünglichen Kodierung des Falls, der richtigen Kodierung des
Falls, der alten DRG-Nummer)
• Anteil, Anzahl und Art der Falschgruppierungen bei im Prinzip richtiger Kodierung (ursprüngliche
Kodierung des Falls, alte DRG-Nummer und Kostengewicht, neue DRG-
Nummer und Kostengewicht)
• Anzahl der Nebendiagnosen pro Patient (Vergleich zwischen Stichprobe und gesamtem
Spital).
• Verhältnis zwischen medizinischen und chirurgischen DRG-Fallgruppen (Vergleich zwischen
Stichprobe und gesamtem Spital).
• Anzahl der fehlenden, das heisst nachgezogenen Patientendossiers (allenfalls für 2
Stichproben (vgl. Art. 8.4 des Kodierreglements))
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• Begründung, weshalb die Patientendossiers fehlten und Angabe mit welcher DRG-
Fallgruppe und mit welchem Kostengewicht die Fälle mit fehlendem Patientendossier
vom Spital abgerechnet wurden.
• Höhe des Fallmischindex (CMI) der Stichprobe vor der Rekodierung und nach der Rekodierung
• Empfehlungen für die Verbesserung der Kodierqualität
3 Der Revisionsbericht wird dem Spital zur Stellungnahme vorgelegt. Die Frist für die Stellungnahme
beträgt 10 Arbeitstage.
4 Falls das Spital mit einer bestimmten Kodierung des Revisors nicht einverstanden ist, entscheidet
das Kodierungssekretariat des Bundesamts für Statistik und bei weiter bestehender
Uneinigkeit abschliessend die Schweizerische Expertenkommission für Klassifikationen im Gesundheitswesen.
12. Weitere Aufgaben des Revisors
Weitere allfällige Aufgaben des Revisors werden im Mandatsvertrag geregelt.
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