Formular Schadensersatz/Schmerzensgeld - RechtSicher.com
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Natalia Chakroun<br />
Rechtsanwältin<br />
Fachberaterin für Psychotraumatologie<br />
1. Schadenshergang/Wie kam es zu dem eingetretenen Schaden?<br />
(Bitte formulieren Sie so knapp wie möglich und so umfassend, wie nötig; Skizzen können<br />
gerne beigefügt werden)<br />
2. Ist die Polizei in dieser Angelegenheit eingeschaltet worden?<br />
Wenn ja, dann bitte Aktenzeichen der Polizei inklusive der Polizeidienststelle angeben<br />
oder Nachweis über Anzeigenerstattung beilegen<br />
3. Zeugen<br />
Folgende Zeugen waren anwesend und sind bereit, eine Aussage zu tätigen:
Natalia Chakroun<br />
Rechtsanwältin<br />
Fachberaterin für Psychotraumatologie<br />
(bitte mit Vor- und Nachnamen und Anschrift, soweit vorhanden, angeben)<br />
-<br />
-<br />
-<br />
4. Personenschaden<br />
a) Körperlicher Schaden<br />
Durch den Vorfall bin ich körperlich wie folgt verletzt worden :<br />
-Die Verletzung wurde wie folgt ärztlich behandelt (Arztberichte liegen anbei, bzw. werden<br />
umgehend nachgereicht):
Natalia Chakroun<br />
Rechtsanwältin<br />
Fachberaterin für Psychotraumatologie<br />
-Ich konnte für ….......... Tage nicht zur Arbeit gehen/meinen Haushalt meistern.<br />
-Ich war für …...... Tage krank geschrieben (Attest liegt anbei, bzw. wird nachgereicht).<br />
-Insgesamt hat die Heilung der Verletzungen...............Tage/Wochen gedauert.<br />
-Heute leide ich noch an den Verletzungen wie folgt (z.B. starke Schmerzen):<br />
- Die Verletzungen werden folgende bleibende Schäden nach sich ziehen (z.B.<br />
Entstellung, Narben, Amputation, Phantomschmerzen):<br />
(Bitte Gutachten und ärztliche Stellungnahmen o.ä. Beilegen, falls vorhanden)
Natalia Chakroun<br />
Rechtsanwältin<br />
Fachberaterin für Psychotraumatologie<br />
b) seelischer Schaden<br />
-Durch den Vorfall habe ich nun Angst vor folgenden Situationen:<br />
- Durch den Vorfall bin ich wie folgt daran gehindert, mein altes Leben zu führen:<br />
-Durch den Vorfall kann ich nachts schlecht schlafen<br />
o<br />
-Durch den Vorfall bin ich in therapeutischer Behandlung<br />
(Eine Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht liegt anbei/wird nachgereicht)<br />
o<br />
5. Sonstiger Schaden<br />
(bitte zählen Sie alle Aufwendung auf, die Sie in Zusammenhang mit diesem Vorfall<br />
getätigt haben und legen die Belege anbei; z.B. Arztrechnungen, Heilbehandlungen,<br />
Reparaturrechnungen, Wert beschädigter oder zerstörter Gegenstände)
Natalia Chakroun<br />
Rechtsanwältin<br />
Fachberaterin für Psychotraumatologie<br />
6. Sonstige Beweise<br />
(bitte tragen Sie hier alle vorhandenen Beweise, wie z.B. Sachverständigengutachten,<br />
Fotos etc. ein)<br />
7. Ich möchte Prozesskostenhilfe beantragen o<br />
(Ich bin mir darüber im Klaren, dass die Bewilligung von Prozesskostenhilfe entscheidend<br />
von meiner Mitwirkung abhängt; ich habe alle relevanten Einnahmen und Ausgaben auf<br />
dem <strong>Formular</strong> anzugeben und per Belegen nachzuweisen)<br />
-Der Antrag liegt ausgefüllt und mit Nachweisen versehen anbei<br />
o<br />
-Der Antrag liegt ausgefüllt anbei, fehlende Unterlagen werden unmittelbar unaufgefordert<br />
nachgereicht<br />
o<br />
Ort / Datum<br />
Unterschrift