Das psychiatrische Krankenhaus als komplementäres ...
Das psychiatrische Krankenhaus als komplementäres ...
Das psychiatrische Krankenhaus als komplementäres ...
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Das</strong> <strong>psychiatrische</strong><br />
<strong>Krankenhaus</strong><br />
<strong>als</strong> <strong>komplementäres</strong><br />
Versorgungsangebot<br />
Thomas Becker<br />
Klinik für Psychiatrie und<br />
Psychotherapie II der Universität Ulm<br />
Bezirkskrankenhaus Günzburg
Gliederung<br />
• EU und WHO Perspektive<br />
für Mental Health<br />
• Europäischer Trend und<br />
europäische Vielfalt<br />
• Aktueller Blick auf Europa,<br />
Beispiele England und<br />
Deutschland (2007)<br />
• Diskussion: drei<br />
Perspektiven<br />
• Synthese
Gliederung<br />
• EU und WHO Perspektive für Mental<br />
Health<br />
• Europäischer Trend und europäische<br />
Vielfalt<br />
• Aktueller Blick auf Europa, Beispiele<br />
England und Deutschland (2007)<br />
• Diskussion: drei Perspektiven<br />
• Synthese
EU Grünbuch<br />
• Gegenwärtige Situation: Psychische Erkrankungen<br />
– zunehmende Belastung für die EU<br />
– Mehr <strong>als</strong> 27 % erwachsener Europäer leiden mindestens<br />
1x im Leben unter psychischen Störungen<br />
– Angst und Depression häufigste psychische Störungen<br />
– In Industriestaaten bis 2020 Depressionen zweithäufigste<br />
Erkrankung<br />
– In EU jährlich 58.000 Todesfälle durch Suizid<br />
– Kosten psychischer Erkrankungen ca. 3–4% des BIP<br />
– Soziale Ausgrenzung, Stigmatisierung und Diskriminierung
EU Grünbuch<br />
Schwerpunkte der EU-Strategie<br />
• Generelle Förderung psychischer<br />
Gesundheit<br />
• Prävention psychischer Erkrankungen<br />
(Schwerpunkte u.a. Erziehung, Schule, Arbeitsplatz)<br />
• Verbesserung der Lebensqualität<br />
psychisch Kranker<br />
• Entwicklung eines einschlägigen<br />
Informations-, Forschungs- und<br />
Wissenssystems
Critical review Green Paper<br />
• Ist ein Konzept psychischer Störungen oder<br />
von ‘mental ill health’ sinnvoll, das für einen<br />
Anteil von 27% der Bevölkerung zur<br />
Anwendung kommen soll?<br />
• Der Vorschlag, Versorgungseinrichtungen für<br />
27% der Bevölkerung vorzuhalten, wird von<br />
vielen Psychiatrie-Profis, Planern und der<br />
Öffentlichkeit <strong>als</strong> nicht sinnvoll bis lächerlich<br />
angesehen werden.<br />
• Welche ‘high-quality mental health care and<br />
treatment services’ können für mehr <strong>als</strong> ein<br />
Viertel der Bevölkerung entwickelt und<br />
finanziert werden?<br />
Priebe 2006
WHO Perspektive
Die Gegenüberstellung der Kosten<br />
von aktueller und optimaler Behandlung von schizophrenen<br />
Störungen in Australien (in Mio. AUD)<br />
GP<br />
Clozapin<br />
Atyp. Antipsych.<br />
Typ. Antipsych.<br />
CMHT<br />
Psychologe<br />
Psychiater<br />
langz. stationär<br />
akut stationär<br />
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450<br />
aktuell optimal<br />
Andrews et al 2003
Verbesserung der Kosteneffektivität<br />
der Behandlung psychischer Störungen bei optimaler<br />
Ressourcenverteilung in Australien (AUD/DALY averted)<br />
Alle<br />
Alkohol<br />
Durch die Einführung optimaler Versorgungsangebote könnten die Kosten<br />
der Behandlung Schizophrenie psychischer Störungen insgesamt für die Vermeidung<br />
eines beeinträchtigten Depression Lebensjahrs um 15000 AUD (ca 50%) reduziert<br />
werden<br />
PTSD<br />
Bei der Behandlung GAD schizophrener Erkrankungen könnten die Kosten für<br />
die Vermeidung eines beeinträchtigten Lebensjahrs von 200.000 auf ca<br />
Sozialphobie<br />
100.000 $ reduziert werden.<br />
Panik<br />
0 50000 100000 150000 200000 250000<br />
aktuell optimal optimal + opt. coverage<br />
Andrews et al 2004
Gliederung<br />
• EU und WHO Perspektive für Mental<br />
Health<br />
• Europäischer Trend und europäische<br />
Vielfalt<br />
• Aktueller Blick auf Europa, Beispiele<br />
England und Deutschland (2007)<br />
• Diskussion: drei Perspektiven<br />
• Synthese
Drei Perioden in der Entwicklung von Psychiatrischen<br />
Versorgungssystemen (Thornicroft & Tansella 2002)<br />
Periode 1<br />
Die Zunahme von Asyl<br />
Asyle gebaut<br />
Zahl <strong>Krankenhaus</strong>-Betten<br />
Wenig Familienbeteiligung<br />
Öffentliche Investitionen<br />
in Psychiatrische KH<br />
Personal:<br />
Ärzte und Schwestern<br />
Primat Aufbewahrung<br />
> Behandlung<br />
Periode 2<br />
Der Rückgang von Asyl<br />
Asyle vernachlässigt<br />
Zahl <strong>Krankenhaus</strong>-Betten<br />
Mehr, aber nicht volle<br />
Familienbeteiligung<br />
Wenig öffentliche Investition<br />
Mehr Berufsgruppen,<br />
Effektive Behandlungen,<br />
Diagnose-Standards,<br />
Psychotherapie<br />
Fokus med. Kontrolle, soziale<br />
Rehabilitation<br />
=> Entlastung weniger schwer<br />
Kranker<br />
Periode 3<br />
Gleichgewicht<br />
Asyle ersetzt durch kleinere<br />
Dienste<br />
<strong>Krankenhaus</strong>betten<br />
langsamer<br />
Familienbeteiligung<br />
Familienbelastung<br />
Zunehmende private<br />
Investition, Kostenfokus im<br />
öffentlichen Sektor<br />
Mehr Gemeindepersonal,<br />
Betonung multidisziplinärer<br />
Teamarbeit, Aufkommen<br />
evidenzbasierter Psychiatrie<br />
Aufkommen der Sorge über<br />
Gleichgewicht zwischen<br />
Kontrolle und Autonomie
Modelle I<br />
Italien:<br />
Fundamental verändertes<br />
gemeinde<strong>psychiatrische</strong>s<br />
Versorgungssystem<br />
Spanien:<br />
Dezentralisiertes System,<br />
Anschluss an AKH,<br />
Netzwerk von<br />
Gemeindediensten<br />
Deutschland:<br />
Diversifiziertes, relativ „reiches“<br />
und eher schlecht koordiniertes<br />
Versorgungssystem<br />
Schweden:<br />
Übergang chronisch-Kranken-<br />
Betreuung Health→Social Services;<br />
Initiativen bei Arbeit, Rehabilitation,<br />
Angehörigen-Support<br />
England:<br />
Große Deinstitutionalisierungsfortschritte,<br />
eher gut koordiniertes gemeinde<strong>psychiatrische</strong>s Versorgungssystem<br />
mit Personalfluktuation und „difficult to engage patients“
Modelle II<br />
Frankreich:<br />
eher „reiches“ Versorgungssystem,<br />
regionale Differenzen,<br />
Integrationspläne<br />
Russland:<br />
Sozialer Stress, große<br />
Fachkrankenhäuser und<br />
Dispensaire-System,<br />
Lücke zu AKH<br />
Polen:<br />
Orientierung auf gemeinde<strong>psychiatrische</strong>s<br />
System,<br />
Ressourcenknappheit<br />
Pijl et al. Change in Dutch mental health care,<br />
SPPE 2000<br />
Niederlande:<br />
„Reiches“, differenziertes System,<br />
Bedarfszunahme, Störungsspezifische Programme<br />
Becker et al. 2001
Psychiatrische Betten und Psychiatrie-Personal (Median-<br />
Werte) in Ländern, nach Länder-Einkommens-Gruppe<br />
Income<br />
groups /<br />
countries<br />
Lowincome<br />
Lowermiddle<br />
Highermiddle<br />
High<br />
Psych. beds<br />
/10 000<br />
0.24<br />
1.4<br />
5.4<br />
8.7<br />
Psychiatrist<br />
s /100 000<br />
0.06<br />
0.9<br />
2.4<br />
9.0<br />
Psych.<br />
nurses /100<br />
000<br />
0.16<br />
1.0<br />
5.7<br />
33.5<br />
Psych‘logist<br />
s /100 000<br />
0.04<br />
0.6<br />
0.7<br />
26.7<br />
Soc.<br />
workers<br />
/100 000<br />
0.03<br />
0.3<br />
1.42<br />
25.5<br />
Weißrussland (LM), Bosnien-Herzegowina (LM), Bulgarien (LM), Kroatien (HM),<br />
Tschech. Republik (HM), Ungarn (HM), Lithauen (HM), Polen (HM), Russland (LM)<br />
Saxena & Maulik 2003
• 6 Länder (UK, D, I, NL, ES, SWE) mit unterschiedlichen Psychiatrie-<br />
Reformerfahrungen seit 1970er Jahren<br />
• Kriterien: forensische Betten, unfreiwillige stationäre Aufnahmen,<br />
Plätze in Wohneinrichtungen, <strong>psychiatrische</strong> KH-Betten,<br />
Gefängnispopulationen 2002-3 vs. 1990-1<br />
• Ergebnisse:<br />
– forensische Betten & Wohnplätze: ⇑ (6 Länder)<br />
– unfreiwillige Aufnahmen: inkonsistente Entwicklung<br />
– <strong>psychiatrische</strong> KH-Betten: ⇓ (5 Länder), aber...<br />
– Bettenreduktion < <strong>als</strong> Zunahme forensischer & Wohnplätze (4<br />
Länder)<br />
– Gefängnispopulationen: ⇑ (6 Länder)<br />
Forensische Betten<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
England Germany Italy Netherlands Spain Sweden<br />
1990 2002
Gliederung<br />
• EU und WHO Perspektive für Mental<br />
Health<br />
• Europäischer Trend und europäische<br />
Vielfalt<br />
• Aktueller Blick auf Europa, Beispiele<br />
England und Deutschland (2007)<br />
• Diskussion: drei Perspektiven<br />
• Synthese
• Psychiatrische Versorgung in<br />
Europa: profunde Veränderung<br />
in den letzten 30 Jahren<br />
• <strong>Krankenhaus</strong>basierte<br />
Versorgung „downsized“<br />
• parallel Zunahme zahlreicher<br />
gemeindebasierter Dienste /<br />
Angebote<br />
• Trotz dieses allgemeinen<br />
Trends: viele Unterschiede<br />
zwischen Ländern hinsichtlich:<br />
� Ausmaß des „downsizing“<br />
krankenhausbasierter<br />
Angebote (Betten,<br />
Fachkrankenhäuser)<br />
� Aufbau<br />
gemeinde<strong>psychiatrische</strong>r<br />
Dienste<br />
� Veränderungen in Fort- und<br />
Weiterbildung des Person<strong>als</strong>
Psychiatrische Versorgung in England 1<br />
• Komplexe Organisation: NHS trusts (hospitaland<br />
community-based services)<br />
• Psychiatrie-Trusts meist „nur mental health (plus<br />
Pflege)“<br />
• Health care-Budgets bei sog. primary care trusts<br />
(PCTs, 303 PCTs für 50 Mio Bevölkerung,<br />
Median 152.000)<br />
• Social care (<strong>Das</strong>einsvorsorge) separat<br />
• 1975 ‚Better Services for the Mentally Ill‘ und<br />
1990 ‚Care Programme Approach‘
Psychiatrische Versorgung in England 2<br />
• Ab 1997 (Labour-Regierung) Zunahme der<br />
Ausgaben im Gesundheitssystem<br />
• 1999 National Service Framework for Mental<br />
Health<br />
• Local Implementation Teams (LITs; N=174 in<br />
2003; mediane Bevölkerung ca. 230.000)<br />
• Integration von health und social care:<br />
Mechanismen für gemeinsame Budgets,<br />
‚hybride‘ (health und social) care trusts
Psychiatrische Versorgung in England 3<br />
• Akutbetten (Allgemein- & Gerontopsychiatrie)<br />
ca. 0,43 pro 1000 Einwohner (25% in AK, 70%<br />
in spezialisierten <strong>psychiatrische</strong>n KH, 5% in<br />
gemeindebasierten Diensten)<br />
• ‚Longer stay‘-Betten Größenordnung ca. 0,1 pro<br />
1000 Einwohner<br />
• 43 ‚alternative‘ stationäre Angebote (NICHT<br />
<strong>Krankenhaus</strong>), besonders für Frauen (6,3 Betten<br />
im Mittel)
Psychiatrische Versorgung in England 4<br />
• Seit ca. 1990 Community mental health teams<br />
(gemeinde<strong>psychiatrische</strong> Teams, CMHT) im Zentrum<br />
(Zuweisung, Akut- und langfristige Versorgung; N=808 in<br />
173 LITs, Teamgröße im Mittel 14,5 VK: 43% Pflege, 13%<br />
Ärzte, 23% Sozialarbeiter; Patientenzahl entspricht ca. 1%<br />
der 18-64-jährigen Bevölkerung)<br />
• Crisis resolution oder home treatment teams<br />
(Kriseninterventions-/HT-Teams), Angebot soll<br />
Hospitalisierung ersetzen (Trend 24/h pro Tag und 7 Tage<br />
pro Woche; N=119 in 90 LITs, Median Teamgröße 11)<br />
• Assertive outreach teams: langfristige<br />
Betreuungsangebote für ‚high utilizer‘, kleine<br />
Patientenzahl, hauptsächlich Psychiatrie-Pflegekräfte
Psychiatrische Versorgung in England 5<br />
• Psychosis early intervention teams<br />
(Frühinterventionsteams für Psychosekranke):<br />
frühe Diagnose und Behandlung (N=35 in 2003)<br />
• 350 outpatient clinics (Ambulanzen; in 120 von<br />
174 LITs, z.T. spezialisiert, z.B. Essstörungen,<br />
Neuropsychiatrie)<br />
• Tageskliniken (N=242 in 102 LITs) und<br />
Tageszentren (N= ca. 707 in 94% aller LITs:<br />
Beratung, Information, Freizeitgestaltung,<br />
Gruppenangebote, ‚drop-in‘ Angebote,<br />
Angehörigenberatung)
Psychiatrische Versorgung in England 6<br />
Discussion<br />
… Mental health care in England is currently undergoing significant change<br />
as a result of a major government initiative. Some new types of service<br />
appear to be being introduced quickly. Others are being scaled down, or<br />
possibly redesignated. The task of identifying whether new style services will<br />
prove more effective will require other types of analysis. However the types<br />
of data presented at least allow us some evidence about the nature and<br />
scale of the changes.<br />
Sprich: signifikante Änderung – neue Versorgungsangebote (spezialisierte<br />
gemeinde<strong>psychiatrische</strong> Teams) – alte Diensttypen geschwächt (stationäres<br />
Versorgungssegment, gemeinde<strong>psychiatrische</strong>s Team, traditionelle<br />
Ambulanz, Tagesklinik …) – keine Kenntnisse, ob neue Dienste effektiver –<br />
aber klare Evidenz für Veränderungen in der Versorgung
Psychiatrische Versorgung in<br />
Deutschland 1<br />
• Veränderung stationärer Behandlung<br />
– Einrichtung von Psychiatrischen Abteilungen an<br />
Allgemeinkrankenhäusern (PA)<br />
– Verkleinerung, Transformation und<br />
Angebotsdifferenzierung (Spezialisierung) in<br />
Psychiatrischen Fachkrankenhäusern (PK)<br />
– ca. 50:50 Verteilung stationärer Behandlungsepisoden<br />
zwischen PA und PK<br />
– Bettenreduktion auf 2/3 des Ausgangswertes 1990-<br />
2003 auf ca. 0,66 pro 1000 Einwohner
Psychiatrische Versorgung in<br />
Deutschland 2<br />
• Seit 1970 etwa Halbierung der Bettenzahlen,<br />
drastische Verkürzung der Verweildauern<br />
• Hohe regionale Variabilität bei Bettenziffern<br />
zwischen Bundesländern<br />
• Stärkung der ambulanten Versorgung durch<br />
Fachärzte (Nervenärzte, Fachärzte für<br />
Psychiatrie und Psychotherapie) – mit aktueller,<br />
erheblicher Finanzierungskrise (N > 3.600)<br />
• Stärkung der ambulanten Angebote durch<br />
psychologische Psychotherapeuten (N ~ 12.000)
Psychiatrische <strong>Krankenhaus</strong>betten in<br />
Deutschland (Quelle: Stat. Bundesamt)<br />
nach Fritze et al. 2001<br />
Statistisches Bundesamt
Stationäre Behandlungen / per 10 000 Einwohner<br />
Statistisches Bundesamt
Psychiatrische Betten / 1000<br />
total<br />
Sachsen Anhalt<br />
Mecklenb.-Vorpommern<br />
THüringen<br />
Rheinland-Pfalz<br />
Saarland<br />
Sachsen<br />
Brandenburg<br />
Baden Würtemberg<br />
Niedersachsen<br />
Bayern<br />
Hamburg<br />
Schleswig-Holstein<br />
Hessen<br />
Nordrhein- Westphalen<br />
Bremen<br />
Berlin<br />
Einwohner<br />
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4<br />
Statistisches Bundesamt
Psychiatrische Versorgung in<br />
Deutschland 3<br />
• Aufbau zusätzlicher ambulanter und<br />
gemeinde<strong>psychiatrische</strong>r Einrichtungen<br />
(<strong>psychiatrische</strong> Institutsambulanzen, SpDi in<br />
2000 N=586, Tagesstätten N=536)<br />
• unterschiedliche Wohneinrichtungen für<br />
Menschen mit chronischen Erkrankungen (in<br />
2000: ca. 63.400 Plätze, entspr. 0,77 pro 1000<br />
Einwohner, 57% mit 24-Std. Personalpräsenz)<br />
• differenziertes Spektrum rehabilitativer<br />
Einrichtungen, u.a. RPK und WfB
Gliederung<br />
• EU und WHO Perspektive für Mental<br />
Health<br />
• Europäischer Trend und europäische<br />
Vielfalt<br />
• Aktueller Blick (2007), Beispiele England<br />
(2007) und Deutschland (2007)<br />
• Diskussion: drei Perspektiven<br />
• Synthese
Diskussion 1
Diskussion 2
Diskussion 3<br />
Einteilung der Verlaufstypen nach Watt et al.<br />
1. Einzelepisode<br />
2. Rezidivierend-vollremittierend<br />
3. Chronisch
Der 15-Jahres-Verlauf<br />
schizophrener, schizo-affektiver und affektiver Störungen im<br />
Vergleich (Münchener-Katamnese-Studie)<br />
Schizophrenie Schizoaffektive Störungen Affektive Störungen<br />
57%<br />
3%<br />
39%<br />
Einzelepisode<br />
rezidivierend-vollremittierend<br />
chronisch<br />
10% 3% 3% 5%<br />
87% 93%<br />
Jäger et al. 2004
Gliederung<br />
• EU und WHO Perspektive für Mental<br />
Health<br />
• Europäischer Trend und europäische<br />
Vielfalt<br />
• Aktueller Blick (2007), Beispiele England<br />
(2007) und Deutschland (2007)<br />
• Diskussion: drei Perspektiven<br />
• Synthese
Balancing Community-Based and<br />
Hospital-Based Mental HealthCare<br />
G. Thornicroft, M.<br />
Tansella in: World<br />
Psychiatry,<br />
1, 84-90, 2002
Periode 3: Balancierte Versorgung<br />
• Dienste heimatnah/extrastationär, wenn möglich<br />
• Interventionen für Symptome, aber nicht nur<br />
Symptomebene, auch Blick auf Funktionsstörung<br />
und Teilhabe<br />
• Bedarfsorientierte Behandlung (adäquate<br />
Diagnosestellung, mehrdimensionale Sicht der<br />
Hilfebedarfe)<br />
• Dienste reflektieren Prioritäten der Nutzer<br />
• Koordinierte Dienste und Hilfsangebote<br />
• mobile eher <strong>als</strong> statische Dienste<br />
Thornicroft & Tansella 2002
Grund-Orientierung<br />
<strong>Krankenhaus</strong>-<br />
Behandlung<br />
• Routine-Kontakte<br />
• soziale Kontrolle<br />
• Fokus Symptome<br />
• Hierarchische<br />
Entscheidungen<br />
Balancierte Behandlung<br />
• Ungeplante Antworten<br />
• Familien-Fokus<br />
• Betonung Disability /<br />
Ressourcen<br />
• Verhandlungsperspektive<br />
• ergänzt: Erhalt klinischer<br />
Perspektive<br />
… es ist unwahrscheinlich, dass die Versorgung auf diesem Weg<br />
einfach nur „besser“ wird, Veränderungen sind komplexer
… und bitte bedenken:<br />
Community care … is a service delivery<br />
vehicle. It can allow treatment to be<br />
offered to a patient, but is not the<br />
treatment itself. This distinction is<br />
important, as the actual ingredients of<br />
treatment have been insufficiently<br />
emphasized. (Thornicroft 2000)<br />
Prof. Dr. Thomas Becker<br />
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der<br />
Universität Ulm<br />
am Bezirkskrankenhaus Günzburg<br />
Tel.: 08221-962002<br />
E-Mail: t.becker@bkh-guenzburg.de<br />
Internet: www.uni-ulm.de/psychiatrieII
Change language