Fragebogen â Schwindel - WOin Gesundheit
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Prof. Dr. A. Hufnagel<br />
Blumenstr. 11-15, 40212 Düsseldorf, Tel: 0211-87638480, Fax: 0211-876384830,<br />
<strong>Fragebogen</strong> – <strong>Schwindel</strong><br />
Name:<br />
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Geburtsdatum: __ __ .__ __.__ __ __ __<br />
Adresse: ____________________________________________<br />
Tel:________________, Fax:______________, e-mail:______________________<br />
1. Wann trat der <strong>Schwindel</strong> erstmalig auf?<br />
__ __ .__ __.__ __ __ __<br />
Tag Monat Jahr<br />
2. Wie häufig trat der <strong>Schwindel</strong> bisher auf?<br />
Einzelne Attacke mehrere Attacken Dauerschwindel<br />
Dauerschwindel und Attacken<br />
3. Wie würden Sie Ihren <strong>Schwindel</strong> beschreiben?<br />
Drehschwindel Schwankschwindel Liftgefühl<br />
Bodenbewegung unter den Füßen Benommenheit Denkstörung<br />
4. Welche Auslöser oder Verstärker gibt es für ihren <strong>Schwindel</strong>?<br />
Keine Veränderungen der Körperlage Veränderungen der Kopflage<br />
in gewissen Situationen wie Höhen, Engen in Liften oder Bussen<br />
bei Anwesenheit vieler Menschen unter Stress Essen/Trinken<br />
Urin lassen<br />
<strong>Schwindel</strong>verstärkung bei geschlossenen Augen<br />
5. Welche anderen Beschwerden haben Sie?<br />
Ohrgeräusch/Tinnitus lauter oder leiser Hören Hörsturz<br />
verschwommenes Sehen Übelkeit/Erbrechen Herzrasen oder Aussetzer<br />
Benommenheit schwarz werden vor den Augen Bewusstlosigkeit<br />
Gangabweichung Fallneigung Sturz
6. Wie lange dauert eine <strong>Schwindel</strong>attacke?<br />
wenige Sekunden wenige Minuten bis eine Stunde eine bis wenige Stunden 1-3<br />
Tage<br />
3-7 Tage 1-4 Wochen mehr als ein Monat<br />
7. Welche anderen Erkrankungen haben Sie?<br />
Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Herzschmerz Bluthochdruck<br />
zu niedriger Blutdruck Atemnot Gefäßerkrankung Tumoren<br />
Kopfschmerz/Migräne Schlaganfall Gehirnerkrankung<br />
Nervenerkrankung<br />
Depressionen<br />
Sehstörungen Schwerhörigkeit Allergien<br />
Halswirbelsäulenveränderungen<br />
Andere --------------------------------------------------<br />
8. Welche Medikamente wurden bisher zur <strong>Schwindel</strong>-Behandlung eingesetzt?<br />
Medikament<br />
Dosis<br />
1.----------------------------------------------- ----------------------<br />
2.----------------------------------------------- ----------------------<br />
3.----------------------------------------------- ----------------------<br />
4.----------------------------------------------- -----------------------<br />
5.----------------------------------------------- -----------------------<br />
9. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit dauerhaft ein?<br />
Medikament<br />
Dosis<br />
1.----------------------------------------------- ----------------------<br />
2.----------------------------------------------- ----------------------<br />
3.----------------------------------------------- ----------------------<br />
4.----------------------------------------------- -----------------------<br />
5.----------------------------------------------- -----------------------<br />
6.----------------------------------------------- -----------------------
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