Open Access-PDF zum Zitieren - Monitor Versorgungsforschung

Wissenschaft
MVF 03/2011 4. Jahrgang 06.06.2011
Dr. med. Torsten Kühn MBA
Ranibizumab oder
Bevacizumab? Wie viel
Evidenz benötigt die
Augenheilkunde?
Seit Januar 2011 ist Ranibizumab für die Behandlung des
Visusverlusts als Folge eines diabetischen Makulaödems
zugelassen. Aflibercept (VEGF Trap-Eye, Eylea®) benötigte im
direkten Vergleich zu Ranibizumab rund 42% weniger Injektionen
pro Patient und Jahr, um eine Nicht-Unterlegenheit in
der Behandlung der neovaskulären AMD zu demonstrieren. Die
Zulassung von Aflibercept für die neovaskuläre AMD wird für
das Jahr 2012 erwartet. Durch die Indikationserweiterungen
und Neuzulassungen sowie dem Umstand, dass es sich bei der
intravitrealen VEGF-Inhibition um eine palliative Behandlung
chronisch Kranker handelt, wird eine zunehmend wachsende
Anzahl an ophthalmologischen Patienten mit VEGF-Inhibitoren
behandelbar sein, woraus ein Ausgabenanstieg für die gesetzliche
und private Krankenversicherung in Deutschland resultiert.
Mit dem Ziel, den ophthalmologischen Anti-VEGF-Markt korrekt
abzubilden und Aussagen über zukünftige Marktentwicklungen
zu ermöglichen, wurde eine bundesweite Versorgungsanalyse
durchgeführt, die eine Vielzahl von operativen Augenärzten in
Klinik und Niederlassung involvierte.
>> 615 augenheilkundliche Zentren (Klinik und Niederlassung) wurden
ausgewählt, um an der Befragung teilzunehmen. Als Einschlusskriterien
wurden operative Tätigkeit und Erfahrung im Umgang mit IVOM
und VEGF-Inhibitoren definiert. Publikationen und Internetpräsenz
waren hilfreich bei der Teilnehmerselektion. Pro Zentrum konnte nur
ein Augenarzt an der Befragung teilnehmen, vorzugsweise der Augenarzt,
dessen Expertise den Bereich der VEGF-Inhibitoren umfasste. Die
Befragung wurde im November und Dezember 2009 durchgeführt, die
Auswertung im ersten Halbjahr 2010.
Ergebnisse
615 Augenärzte in Klinik und Niederlassung mit dem nachweislichen
Schwerpunkt „IVOM“ wurden telefonisch kontaktiert. Von 615 nahmen
253 (41,1%) Augenärzte an der Befragung teil, während 362 (58,9%)
Augenärzte die Teilnahme ablehnten. Von den 253 teilnehmenden Augenärzten
waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung 40 (15,8%) in öffentlichen
Kliniken und 213 (84,2%) in Niederlassung tätig. 246 der
253 Teilnehmer gaben an, intravitreale operative Medikamenteneingabe
und Diagnostik selbst durchzuführen.
Die Verteilung und Wirkung der VEGF-Inhibitoren Bevacizumab, Pegaptanib
und Ranibizumab
Auf die Frage der Marktanteile der VEGF-Inhibitoren Ranibizumab,
Bevacizumab und Pegaptanib gaben 227 der Teilnehmer die Auskunft,
Abstract
Die VEGF-Antagonisierung ist eine bedeutende Behandlungsoption für Patienten
mit ophthalmologischen Erkrankungsbildern wie der neovaskulären AMD
oder den diabetischen Augenerkrankungen. Für den augenheilkundlichen
Anti-VEGF-Markt stehen kaum Versorgungsdaten zur Verfügung, da die VEGF-
Antagonisten Bevacizumab und Ranibizumab als Rezepturen angewendet
(ausgeeinzelt) werden und die intravitreale operative Medikamenteneinbringung
(IVOM) nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet ist.
Eine Befragung von Experten in Deutschland wurde mit dem Ziel durchgeführt,
Informationen zum Einsatz der VEGF-Antagonisten in augenheilkundlichen
Indikationen zu erheben. Diese Datenerhebung zeigt, dass der ophthalmologische
Anti-VEGF-Markt transparent erfasst und die Versorgungsqualität gesichert
werden kann, wenn aus einer regelmäßigen Evaluation von Versorgungsdaten
nachfolgend Management-Handlungen abgeleitet werden.
Keywords
Bevacizumab, Avastin, Ranibizumab, Lucentis, Luzentis, Pegaptanib, Macugen,
Ozurdex, Aflibercept, VEGF Trap-Eye, VEGF Trap, AMD, altersbedingte
Makuladegeneration, DMÖ, DME, diabetisches Makulaödem, RVO, retinaler
Venenverschluss, Muster 16, Selektivverträge, Kostenerstattung, intravitreale
Injektion, IVOM, EBM-Ziffer
Angiogenese
Die Angiogenese gilt als Schlüsselprozess bei der Entstehung der neovaskulären
Form der altersbedingten Makuladegeneration (AMD), eine der Hauptursachen
für Erblindung im Alter. Nach Identifikation von VEGF-A (Vascular Endothelial
Growth Factor) als Hauptmediator von Angiogenese und Leckage bei der Pathogenese
der neovaskulären AMD begann Ende der 1990er Jahre die Entwicklung
dreier Moleküle – Pegaptanib, Aflibercept und Ranibizumab – mit dem Ziel, das
ophthalmologische Erkrankungsbild erfolgreicher behandelbar zu machen. Am
31. Januar 2006 erfolgte die Zulassung von Pegaptanib (Macugen®) für die
Behandlung der neovaskulären AMD durch die europäische Zulassungsbehörde
EMA (European Medicines Agency). Pegaptanib steht für ein Aptamer, welches
gezielt die VEGF-A-Isoform 165 inhibiert. Ranibizumab (Lucentis®), ein gegen
alle VEGF-A-Isoformen gerichtetes Antikörperfragment wurde am 22. Januar
2007 für die Behandlung der neovaskulären AMD durch die EMA zugelassen.
Weltweit und auch in Deutschland wurden Patienten mit neovaskulärer AMD
bereits vor der Zulassung von Pegaptanib und Ranibizumab mit Bevacizumab
(Avastin®) behandelt. Bevacizumab steht für einen vollständigen IgG-Antikörper
mit dem identischen Wirkmechanismus wie Ranibizumab. Nach Zulassung
am 12. Januar 2005 für die Behandlung des metastasierten Kolorektalkarzinoms
stand Bevacizumab auch für den ophthalmologischen Einsatz in Deutschland
zur Verfügung. Im Jahr 2005 entstanden die ersten Publikationen, welche
die Wirkung von intravitreal verabreichtem Bevacizumab auf Patienten mit
neovaskulärer AMD und anderen Erkrankungsbildern darstellten.
VEGF-Inhibitoren
VEGF-Inhibitoren, die zur Behandlung von Netzhauterkrankungen eingesetzt
werden, sind in das betroffene Auge durch eine intravitreale operative Medikamenteneingabe
(IVOM) einzubringen. Die IVOM ist nicht im Einheitlichen
Bewertungsmaßstab abgebildet, so dass eine Verordnung von VEGF-Inhibitoren
in der Augenheilkunde nur sehr selten auf einem Kassenrezept (Muster 16)
erfolgt. Zwei Alternativen werden erfolgreich genutzt: Kostenerstattungsprinzip
und Behandlung im Rahmen von (vertraglichen) Kooperationen zwischen
Krankenkassen und ärztlichen Leistungserbringern, jeweils kombiniert mit
einer Arzneimittelverordnung auf Privatrezept.
dass zum Zeitpunkt der Befragung 69,8% der Patienten, die eine Anti-
VEGF-Therapie bekommen, mit Ranibizumab behandelt würden. 27,9%
der Patienten würden Bevacizumab erhalten, rund 1,5% Pegaptanib
(Abb. 1).
Durch den Einsatz von Bevacizumab, Ranibizumab und Pegaptanib
sollen rund 9 von 10 Patienten eine Verbesserung (45,3%) oder keine
Veränderung der Sehkraft (44,3%) erfahren. Jeder 10. Patient soll angeben,
dass sich der Visus unter der Anti-VEGF-Therapie verschlechtert
(Abb. 2).
44,9% der Augenärzte gaben aufgrund eigener Erfahrungen im Versorgungsalltag
an, dass hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit
38
Monitor Versorgungsforschung 03/2011

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Wissenschaft
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
©MVF
Marktanteile der
VEGF-Antagonisten
Avastin
Macugen
1,5
27,9
69,8
Lucentis
Abb. 1: Marktanteile der
VEGF-Inhibitoren Ranibizumab,
Bevacizumab & Pegaptanib,
bezogen auf behandelte Patienten
zum Zeitpunkt der Befragung
(November und Dezember 2009).
Über alle Indikationen hinweg besitzt
Ranibizumab mit 69,8% den
größten Marktanteil (n=227)
100%
10%
0%
©MVF
Nutzen-Einschätzung
gleichbleibend
Visusverbesserung
verschlechtert
Abb. 2 : Nach Einschätzung der teilnehmenden
Augenärzte profitieren
89,6% der behandelten Patienten von
der Anti-VEGF-Therapie mit Macugen,
Avastin oder Lucentis (n=201).
Bevacizumab und Ranibizumab gleichwertig und beide Arzneimittel
Pegaptanib überlegen seien (n=214).
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10,4
44,3
45,3
Ärzte, die Patienten
mit und ohne
diabetischen Augenerkrankungen
behandeln
Patienten mit diab. Augenerkrankungen
Patienten ohne diab. Augenerkrankungen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2,5
97,2
Abb. 3: Anteil der Augenärzte, die
zum Zeitpunkt der Befragung Patienten
mit diabetischen Augenerkrankungen
behandeln (n=253).
nach der Lasertherapie positionieren
56,6% der Befragten VEGF-Inhibitoren
(n=214).
Die intravitreale Arzneimitteltherapie
findet bei mehreren Erkrankungsbildern
Anwendung
Die Befragung fand im November
und Dezember 2009 statt. In
Deutschland war bis zum Januar
2011 die neovaskuläre AMD das
einzige Erkrankungsbild, für dessen
Behandlung die intravitreale Verabreichung
eines VEGF-Inhibitors zugelassen
war. Vor diesem Hintergrund
wurde den teilnehmenden Ophthalmologen
die Frage gestellt, ob sich
die intravitreale Arzneimitteltherapie
lediglich auf die neovaskuläre
AMD beschränkt oder darüber hinaus
auch andere Anwendungsgebiete
umfasst. 79,5% der Augenärzte gaben
an, weitere Erkrankungsbilder zu
behandeln, während 17,7% mitteilten,
dass sie die intravitreale Arzneimitteltherapie
auf die neovaskuläre
AMD begrenzen. 2,8% der Teilnehmer
machten zu dieser Fragestellung
keine Angabe (Tab. 1).
Die Augenärzte, welche mitteilten,
dass sie die VEGF-Inhibition
nicht auf die neovaskuläre AMD begrenzen,
wurden aufgefordert, spontan
die Erkrankungsbilder zu nennen,
welche sie mit der intravitrealen
Arzneimitteltherapie behandeln. 197
Ophthalmologen nannten spontan neben der neovaskulären AMD 16
weitere Anwendungsgebiete der intravitrealen VEGF-Inhibition. Zu den
Erkrankungsbildern, die in über 50% der Fälle genannt wurden, zählen
das diabetische Makulaödem, das Irvine-Gass-Syndrom, die neovaskuläre
AMD und das Makulaödem als Folge eines Venenverschlusses (Tab. 2).
Anti-VEGF-Therapie für Patienten mit diabetischen Augenerkrankungen
Der Begriff „diabetische Augenerkrankungen“ vereint hier die diabetische
Retinopathie und die diabetische Makulopathie (das diabetische
Makulaödem). 97,2% der befragten Augenärzte gaben an, Patienten
mit diabetischen Augenerkrankungen zu behandeln. 2,8% behandelten
zum Zeitpunkt der Befragung nach eigenen Angaben keine Patienten
mit diabetischen Augenerkrankungen (Abb. 3).
Während 26,1% der Augenärzte davon ausgehen, dass weniger als
10% der Patienten mit diabetischen Augenerkrankungen in Behandlung
sind, schätzen 23,4% dass alle behandelbaren Patienten gegenwärtig
in Behandlung sind (Abbildung 4).
89,2% der Augenärzte definieren zum Zeitpunkt der Datenerhebung
die Lasertherapie als ‚First Line‘ für Patienten mit diabetischen
Augenerkrankungen. Dagegen betrachten rund 5,6% der Experten VE-
GF-Inhibitoren als Mittel der ersten Wahl (n=251). Als ‚Second Line‘
in Prozent
30
25
20
15
10
5
©MVF
0
26,1
unter
10%
Anteil der Patienten mit diabetischen
Augenerkrankungen in Behandlung
23,9
10 bis
49%
26,6
50 bis
99%
23,4
100%
Abb. 4 : Anteil der Patienten, die von einer diabetischen Augenerkrankung
betroffen und in Behandlung sind (n=188).
Monitor Versorgungsforschung 03/2011 39

Wissenschaft
MVF 03/2011 4. Jahrgang 06.06.2011
Arzneimittelpreise, Honorare, Selektivverträge und Medikamentenauseinzelung
Über 90% der Augenärzte halten die Arzneimittel Macugen und Ranibizumab
für überteuert. Lediglich 8,7% der Augenärzte empfinden
den Apothekenverkaufspreis von Macugen für angemessen, nur 7,9%
halten den Apothekenverkaufspreis von Ranibizumab für gerechtfertigt
(Tab.3).
60,0% der Augenärzte sind nach eigenen Angaben zum Zeitpunkt
der Befragung Vertragspartner von Krankenkassen hinsichtlich der
IVOM. Dabei handele es sich vorwiegend um Verträge gemäß §§140a
ff. SGB V (integrierte Versorgung) und weniger um Verträge gemäß
§73c SGB V (besondere ambulante ärztliche Behandlung). 40,0% der
Befragten gaben an, keiner vertraglichen Krankenkassenkooperation
beigetreten zu sein (Abb. 5).
Die Fragestellung, ob das Honorar für die intravitreale operative Medikamenteneingabe
den ärztlichen Aufwand angemessen widerspiegelt,
bejahten 83,3% der befragten Augenärzte. Dagegen halten 16,7% der
Augenärzte die IVOM für nicht ausreichend honoriert (Tabelle 4). Im
bundesweiten Durchschnitt beträgt das ärztliche Honorar für die IVOM
zum Zeitpunkt der Datenerhebung nach Aussagen der Befragten 291,15
Behandeln Sie ausschließlich Patienten mit
neovaskulärer AMD mit intravitrealer Arzneimittelgabe?
Anteil der
Augenärzte
(n=248)
Ja 17,7%
Nein 79,5%
Keine Angabe 2,8%
Tab. 1: Anteil der Augenärzte, welche ausschließlich die neovaskuläre AMD
mit der intravitrealen Verabreichung von Arzneimitteln behandeln oder zudem
weitere Erkrankungsbilder (n=248).
Eur, während die Spannbreite von 150,00 Eur bis 450,00 Eur reicht
(n = 185). Die Implementierung einer EBM-Ziffer für die intravitreale
operative Medikamenteneingabe befürworteten 9,4% der Augenärzte.
Während 62,9% der Augenärzte die EBM-Ziffer für den Fall akzeptieren
würden, dass das Honorar für die IVOM bei mindestens 300,00 Eur liegt,
lehnen 27,7% der Teilnehmer die EBM-Ziffer kategorisch ab (Tab. 4).
Ist die Auseinzelung der VEGF-Inhibitoren bedenklich?
Die Auseinzelung der VEGF-Inhibitoren Bevacizumab und Ranibizumab
halten 66,4% der Augenärzte für bedenklich. Von diesen
66,4% würden 50,7% die Auseinzelung und den nachfolgenden Transport
zum Operateur für den Fall befürworten, dass der Nachweis der
Arzneimittelqualität (Wirksamkeit und Sicherheit) erbracht wird und
das ausgeeinzelte Produkt als bedenkenlos eingestuft werden kann.
Dagegen lehnen 49,3% der Augenärzte, welche die Auseinzelung als
bedenklich einstuften, diese Praxis auch unter allen Hypothesen ab.
31,8% der Augenärzte halten die Auseinzelung der VEGF-Inhibitoren
für unbedenklich, während 1,8% keine Angaben zu dieser Fragestellung
machten (n = 220; Abb. 6)
Diskussion
Die Dominanz von Ranibizumab im Markt der intravitrealen VEGF-
Inhibitoren mit einen Marktanteil von 69,8% basiert auf einer juristischen
Diskussion um Off Label Use und Arzthaftung.
In Bezug auf behandelte Patienten besitzt Ranibizumab im Markt
Bitte nennen Sie spontan die Erkrankungsbilder,
die Sie regelmäßig mit VEGF-Inhibitoren
behandeln!
Anteriore Ischämische Optikusneuropathie (AION) 1,5%
Arterienverschluss (AAV und ZAV) 25,4%
Chorioretinitis 1,0%
CNV idiopathischer Genese 17,3%
CNV infolge pathologischer Myopie 20,8%
Diabetische Retinopathie 28,4%
Diabetisches Makulaödem 85,8%
Hornhautneovaskularisationen (subkonjunktival) 38,6%
Irvine-Gass-Syndrom 55,8%
Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie) 2,5%
Neovaskuläre AMD (feuchte AMD) 98,0%
Neovaskularisationsglaukom 33,0%
Pseudoexfoliationssyndrom 3,6%
Retinopathia centralis serosa (RCS) 6,1%
Strahlenretinopathie 0,5%
Uveitis 6,6%
Venenverschluss (VAV und ZVV) 55,8%
Anteil der
Augenärzte
(n=197)
Tab.2: Darstellung der Erkrankungsbilder, welche von den teilnehmenden Augenärzten
(n=197) durch die intravitreale Verabreichung von VEGF-Inhibitoren
behandelt werden. Mehrfachnennungen waren möglich und gewünscht.
Halten Sie den Apothekenverkaufspreis von
Macugen in Höhe von 854,15 Euro* für angemessen?
Ja 8,7%
Nein, zu hoch 91,3%
Halten Sie den Apothekenverkaufspreis von
Lucentis in Höhe von 1.296,22 Eur* für angemessen?
Ja 7,9%
Nein, zu hoch 92,1%
Anteil der
Augenärzte
(n=173)
Anteil der
Augenärzte
(n=215)
Tab.3: Anteil der Augenärzte, welche die Apothekenverkaufspreise von Macugen
(n=173) und Lucentis (n=215) für angemessen oder ungerechtfertigt (zu
hoch) halten.
*Apothekenverkaufspreis (AVP) zum Zeitpunkt der Befragung. Zum gegenwärtigen
Zeitpunkt liegt der AVP für Lucentis bei 1.285,90 Eur und der AVP von
Macugen bei 847,36 Eur (Stand: 01.05.2011)
der intravitrealen VEGF-Inhibitoren einen Marktanteil in Höhe von
69,8% und Bevacizumab einen Marktanteil in Höhe von 27,9%, obwohl
• Ranibizumab und Bevacizumab mit der VEGF-A-Inhibition einen identischen
Wirkmechanismus besitzen,
• 44,9% der Augenärzte aufgrund eigener Erfahrung annehmen, dass
Ranibizumab und Bevacizumab in Wirksamkeit und Sicherheit für die
Behandlung ophthalmologischer Erkrankungsbilder gleichwertig sind
und der durchschnittliche Apothekenverkaufspreis einer 1,25mg-Bevacizumab-Spritze
mit rund 59,00 Euro deutlich geringer ist als der
AVP einer 0,5mg-Ranibizumab-Spritze.
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Monitor Versorgungsforschung 03/2011

MVF 03/2011 4. Jahrgang 06.06.2011
Wissenschaft
Ärzte mit und ohne
Selektiv-Vertrag
mit Vertrag
ohne vertrag
100%
90%
80%
70%
40,0
Die Dominanz von Ranibizumab
ist durchaus nachvollziehbar, da
aus der juristischen Diskussion um
Off-Label-Anwendung und Arzthaftung
Unsicherheit unter den
ärztlichen Leistungserbringern
resultiert. Schließlich wird Bevacizumab
in der Augenheilkunde weder
durch einen pharmazeutischen
Unternehmer vermarktet noch ist
Bevacizumab für die Behandlung
augenheilkundlicher Erkrankungen
zugelassen.
Ist das durchschnittliche Honorar für die IVOM
angemessen?
Ja 83,3%
Nein, zu niedrig 16,7%
Befürworten Sie die Implementierung einer
EBM-Ziffer für die IVOM?
Ja 9,4%
Ja, solange das IVOM-Honorar ≥ 300,00 Eur ist 62,9%
Anteil der
Augenärzte
(n=220)
Anteil der
Augenärzte
(n=224)
©MVF
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
60,0
Abb.5: Anteil der Augenärzte, die
keiner oder mindestens einer vertraglichen
Kooperation mit einer Krankenkasse
beigetreten sind (n=210)
Die VEGF-Inhibitoren Bevacizumab,
Ranibizumab und Pegaptanib
werden bei einer Vielzahl
an augenheilkundlichen
Erkrankungen gleichermaßen
‚off-label‘ eingesetzt
Gegenwärtig ist Pegaptanib
ausschließlich für die Behandlung
der neovaskulären AMD zugelassen,
während Ranibizumab eine
Zulassung für die Behandlung der
neovaskulären AMD sowie des Visusverlusts
als Folge eines diabetischen
Makulaödems besitzt. Darüber
hinaus existiert eine Vielzahl an
Erkrankungsbildern, welche mit den
VEGF-Inhibitoren Bevacizumab, Ranibizumab
und Pegaptanib behandelt
werden, obgleich keines der
genannten Arzneimittel für diese
Indikationen zugelassen ist. Insbesondere
die Off-Label-Anwendung
von Bevacizumab stellt für viele
Erkrankungsbilder in der Augenheilkunde eine sinnvolle, und vom Betroffenen
aus eigener Kraft finanzierbare Behandlungsmöglichkeit dar.
Der Einsatz der VEGF-Inhibitoren für Patienten mit diabetischen
Augenerkrankungen wird zunehmen
97,2% der Augenärzte behandeln zum Zeitpunkt der Befragung Patienten
mit diabetischen Augenerkrankungen. 89,2% der Augenärzte
definieren die Lasertherapie als ‚First Line‘, 56,6% die VEGF-Inhibitoren
als ‚Second Line‘. Erfolgreiche Phase-II-Studien reichten für 5,6%
der Augenärzte aus, um bereits zum Zeitpunkt der Befragung – zum
Zeitpunkt der Befragung lag für keinen VEGF-Inhibitor eine Zulassung
zur Behandlung von diabetischen Augenerkrankungen vor – die VEGF-
Inhibitoren vor die Laserbehandlung als Mittel der Wahl für Patienten
mit diabetischen Augenerkrankungen zu positionieren. Sehr häufig gaben
Augenärzte an, dass mit Vorliegen positiver Ergebnisse der Phase-
III-Studien die VEGF-Inhibition den Vorzug vor der Laserbehandlung
erhielte. Mittlerweile ist Ranibizumab für die Behandlung einer Visusbeeinträchtigung
infolge eines diabetischen Makulaödems zugelassen.
Die Ausgaben der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung für
die Behandlung von Patienten mit diabetischen Augenerkrankungen
werden sich erhöhen, indem die Marktanteile der VEGF-Inhibitoren –
insbesondere Ranibizumab – innerhalb des Marktes „diabetische Au-
Nein 27,7%
Tab.4: Anteil der Augenärzte, welche das IVOM-Honorar für angemessen oder
zu niedrig bewerten (n=220) und die Implementierung einer EBM-Ziffer für die
IVOM befürworten oder ablehnen (n=224).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
©MVF
unbedenklich
Auseinzelung bedenklich
31,8
66,4
Keine Angabe
Auseinzelung
1,8
Abb.6: Anteil der Augenärzte, welche die Auseinzelung der VEGF-Antagonisten
für bedenklich bzw. unbedenklich einstufen. 66,4% der Augenärzte stufen
das gegenwärtige Verfahren zur Aufteilung von Arzneimitteln als bedenklich
ein, davon fordern 50,7% Nachweise zur Bestätigung der Arzneimittelqualität
(n=220)
49,3
Auseinzelung
der VEGF- Antagonisten
ist
bedenklich
50,7
Auseinzelung der
VEGF- Antagonisten
ist unbedenklich,
wenn
die Bestätigung
der Arzneimittelqualität
erbracht
wird
Monitor Versorgungsforschung 03/2011 41

Wissenschaft
MVF 03/2011 4. Jahrgang 06.06.2011
generkrankungen“ steigen und sich die Anzahl behandelbarer Patienten
erhöht. Immerhin sind 76,0% der Augenärzte davon überzeugt, dass
nicht alle Patienten mit diabetischen Augenerkrankungen behandelt
werden, während nur 24,0% davon ausgehen, dass sich alle behandelbaren
Patienten auch in Behandlung befinden. Die Kommunikation
von positiven Resultaten klinischer Phase-III-Studien kann die Anzahl
der Patienten in den augenärztlichen Praxen und Kliniken signifikant
steigern.
60% der operativ tätigen Augenärzte nutzen das Instrument „Selektivvertrag“
60,0% der teilnehmenden Ophthalmologen gaben an, dass sie einem
oder mehreren Krankenkassenverträgen beigetreten sind. Kaum eine
andere Fachgruppe wird eine derartige Flächendeckung an Krankenkassenkooperationen
vorweisen können. Die Kombination aus fehlender
EBM-Ziffer und einer für die ärztlichen Leistungserbringer nicht nachvollziehbaren
Preisbildung der pharmazeutischen Hersteller kann als
treibende Kraft für die Vielzahl der Kooperationen angesehen werden.
Vertragliche Krankenkassenkooperationen lassen neben der Kostenbegrenzung
und der Qualitätsbestimmung und -sicherung auch eine Verminderung
des ärztlichen bürokratischen Aufwands zu. Schließlich ist
der bürokratische Aufwand des Kostenerstattungsprinzips für Patient
und behandelnden Arzt hoch.
Durch die Selektivverträge ist für behandlungsbedürftige Patienten
flächendeckend ein Zugang zur notwendigen Anti-VEGF-Therapie gegeben.
Die Schaffung einer EBM-Ziffer brächte hinsichtlich einer zeitnahen
und unbürokratischen Patientenversorgung keinerlei Vorteile.
Die Erfassung des ophthalmologischen Anti-VEGF-Marktes erfordert
eine spezifische Datengewinnung und -verwertung
Die Verordnung der VEGF-Inhibitoren findet nahezu ausschließlich
auf Privatrezepten statt. Dies begründet die Tatsache, dass Versorgungsdaten
über den ophthalmologischen Markt der VEGF-Inhibitoren fehlen.
Regionen-spezifische oder bundesweite Hochrechnungen sind mit den
gebräuchlichen Software-Lösungen, die in der Regel auf abgerechnete
Muster 16 zugreifen, nicht möglich. Die gesetzlichen und privaten Krankenversicherer
können – unter Aufwendung gesteigerter Ressourcen –
den eigenen ophthalmologischen Anti-VEGF-Markt auswerten.
Der Rückschluss von abgerechneten Muster 16 auf die behandelte
Anzahl der Patienten ist jedoch nicht möglich, da Bevacizumab und Ra-
nibizumab ausgeeinzelt werden. Aus den Packungen werden Teilmengen
entnommen und zur Patientenbehandlung genutzt. Eine einzelne
abgerechnete Packung von Ranibizumab und Bevacizumab steht somit
für mehrere behandelte Patienten. Zudem verbleibt nach Herstellung
der körpergewichtsadaptierten Bevacizumab-Infusionslösungen für
onkologische Patienten häufig eine Wirkstoffrestmenge, die für die
Behandlung von ophthalmologischen Patienten verwendet werden
kann. Eine einzelne abgerechnete Packung Bevacizumab kann somit
für einen onkologischen Patienten und mehrere ophthalmologische
Patienten stehen. Das Ziel, die intravitreale Arzneimitteltherapie in
ihrer Quantität und Qualität zu evaluieren und zu sichern, erfordert
die vollständige und transparente Erfassung der Arzneimittelwertschöpfungskette.
Dagegen brächte die Schaffung einer EBM-Ziffer hinsichtlich
der Transparenz des augenheilkundlichen Anti-VEGF-Marktes
keinerlei Vorteile.
Ist Aflibercept der kommende Goldstandard?
Forschung und Entwicklung von Aflibercept werden von dem USamerikanischen
Unternehmen Regeneron in Kooperation mit Sanofi-
Aventis (Onkologie) und Bayer Healthcare (Ophthalmologie) geleistet.
Diese Art der Kooperation erinnert stark an die Konstellation rund um
Ranibizumab. Genentech entwickelte und vertreibt mit Novartis Ranibizumab
und mit Roche Bevacizumab. Doch während es sich bei Ranibizumab
und Bevacizumab um unterschiedliche Moleküle handelt, wird
hinter der onkologischen Therapieoption VEGF Trap und der ophthalmologischen
Therapieoption VEGF Trap-Eye der identische Wirkstoff
Aflibercept stehen.
Die Zulassung von Aflibercept für die Behandlung von Patienten
mit neovaskulärer AMD wird für das Jahr 2012 erwartet. Der Erfolg
von Eylea® ist abhängig von der Bereitschaft Bayers, innovative Vermarktungsmaßnahmen
in Kooperation mit gesetzlichen und privaten
Krankenkassen sowie den augenheilkundlichen Leistungserbringern zu
verwirklichen.
Bevacizumab ist in der Phase-III-Studie CATT Ranibizumab nicht
unterlegen
Ein identischer Wirkmechanismus von Bevacizumab und Ranibizumab
war in der Vergangenheit ausreichend, um die Ergebnisse
der Phase-III-Studien MARINA, ANCHOR und PIER, in welchen die
Literatur
Ferrara N, Damico L, Shams N et al. Development of Ranibizumab, an anti-vascular endothelial growth factor antigen binding fragment, as therapy or neovascular
age-related macular degeneration. Retina 2006; 26: 859-870
Pfizer Pharma GmbH: Fachinformation Pegaptanib®. In,Pfizer Pharma GmbH (Hrsg). Fachinformation Pegaptanib®. Rote Liste GmbH (Stand: März 2009)
Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, et al. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004; 351: 2805-2816
Ng EW, Sima DT, Calias P, et al. Pegaptanib, a targeted anti-VEGF aptamer for ocular vascular disease. Nat Rev Drug Discov 2006; 5: 123-132
Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: 2-year results of the MARINA study. N Engl J Med 2006;
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Monitor Versorgungsforschung 03/2011

MVF 03/2011 4. Jahrgang 06.06.2011
Wissenschaft
Wirksamkeit und Sicherheit von Ranibizumab in der Behandlung der
neovaskulären AMD untersucht wurde, auf Bevacizumab zu übertragen
und trotz fehlender Zulassung die intravitreale Bevacizumab-Verabreichung
als Standardbehandlung durchzuführen. Im Februar 2008
wurde die Phase-III-Studie CATT (Comparison of Age-related Macular
Degeneration Treatments Trials: Lucentis-Avastin Trial) durch die nationale
Gesundheitsbehörde (National Eye Institute) der Vereinigten
Staaten von Amerika mit 59 teilnehmenden Zentren gestartet. Rund
1200 Patienten mit neovaskulärer AMD wurden auf vier Studienarme
randomisiert, mit dem Ziel einen direkten Vergleich zwischen Ranibizumab
und Bevacizumab bei der AMD-Behandlung herzustellen. Dabei
wurden Bevacizumab und Ranibizumab sowohl monatlich als auch
variabel bei Bedarf verabreicht. Die Patienten, welche in die Studienarme
mit monatlicher Ranibizumab- oder Bevacizumab-Verabreichung
randomisiert wurden, konnten nach einem Jahr re-randomisiert werden,
um weiterhin monatlich oder nach Bedarf behandelt zu werden
(Abb. 7).
Die Ergebnisse der CATT-Studie liegen seit Ende April 2011 vor und
zeigen, dass Bevacizumab und Ranibizumab vergleichbare Ergebnisse
bei der Behandlung der neovaskulären AMD bewirken und die in den
Zulassungsstudien für Ranibizumab durchgeführten monatlichen Injektionen
bei den meisten Patienten nicht erforderlich sind. Mit monatlichen
Untersuchungen des Augenhintergrundes und Re-Injektionen nach
Bedarf lassen sich Ergebnisse erzielen, welche mit den Ergebnissen monatlicher
Verabreichungen vergleichbar sind.
Ranibizumab or Bevacizumab?
What Evidence is needed for
Ophthalmology?
VEGF antagonism is an important treatment option for patients with
eye diseases like wet AMD or diabetic eye diseases. Concerning VEGF
antagonism in Germany`s Ophthalmology there is lack of health care
data. A standardized telephonic survey addressing treating ophthalmologists
in Germany was used to acquire information in terms of
VEGF antagonists in Ophthalmology. To evaluate the ophthalmologic
anti VEGF market in Germany and to identify and secure the treatment
quality a recurring acquisition of health care data with following
management actions is needed.
Keywords
Bevacizumab, Avastin, Ranibizumab, Lucentis, Pegaptanib, Macugen,
Ozurdex, Aflibercept, VEGF Trap-Eye, VEGF Trap, AMD, age-related
macular degeneration, DME, diabetic macular edema, RVO, retinal
vein occlusion, reimbursement, intravitreal Injection
Schlussfolgerung
Der ophthalmologische Anti-VEGF-Markt erfordert zwingend eine
regelmäßige Evaluation der Versorgungsdaten mit nachfolgender Ableitung
von Management-Handlungen zur Bestimmung und Sicherung der
Versorgungsqualität.
Neben der Optimierung der Arzneimittelwertschöpfungskette ist
eine dauerhafte und regelmäßig wiederkehrende Evaluation von Versorgungsdaten
zu empfehlen. Schlüsselindikatoren zur Wirksamkeit und
Sicherheit der VEGF-Inhibitoren sind hilfreich, um im Versorgungsalltag
die ophthalmologische Anti-VEGF-Therapie in ihrer Qualität und
Quantität zu bestimmen. Diese Daten eröffnen zudem die Möglichkeit,
Managementhandlungen abzuleiten, um eine Qualitätssicherung der Behandlung
auf höchstem Niveau zu erreichen.