Fragebogen für Patientinnen und Patienten
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Sonstiges<br />
Familienstand ledig verheiratet stark<br />
Sie leben ... allein mit Partner mit Partner <strong>und</strong> Kindern<br />
in einem Haus<br />
in einer Wohnung<br />
ohne Partner mit Kindern<br />
Eigentum<br />
zur Miete<br />
Rauchen Sie? ja nein<br />
Welches Wunschgewicht würden Sie gerne erreichen?<br />
Wenn Sie möchten, können Sie nun noch einigen Worten beschreiben, wie das Übergewicht Ihr Leben<br />
beeinflusst?<br />
KKE ACH dok3 ACH dok3 <strong>Fragebogen</strong>_Adipositas.doc Seite 6 von 6<br />
V.01, September 2012
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