Wiederherstellende Verfahren bei gestörtem Gleichgewicht

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Die Neurektomie des Nervus singularis soll ein effektives chirurgisches Therapieverfahren zur selektiven Ausschaltung der Funktion des hinteren Bogengangs darstellen [121,122]. Der aus dem Nervus vestibularis inferior hervorgehende Nerv kann transtympanal am Unterrand der runden Fensternische dargestellt und durchtrennt werden [119]. Anatomischen Beschreibungen zufolge ist der Nervus singularis ein von der Crista ampullaris posterior entspringender akzessorischer Nerv, der durch einen eigenen Knochenkanal zieht und sich ein bis zwei Millimeter nach der Vereinigung des Nervus saccularis inferior mit dem Nervus ampullaris posterior dem Nervus sacculoampullaris anschlieût. Die Nervenzellen liegen im Ganglion vestibulare inferior [24,120]. Eine vollständige sensorische Ausschaltung würde auch eine Durchschneidung des Nervus ampullaris posterior erfordern. Untersuchungen an Felsenbeinpräparaten zeigten, dass der Nervus singularis, wenn er transtympanal für eine Neurektomie aufgesucht wird, aber nur in einem Fünftel der Fälle im Bereich des Unterrandes des runden Fensters gut erreichbar ist [124]. Daher ist ein Aufbohren der runden Fensternische hin und wieder erforderlich. Das Verfahren kann auch laserchirurgisch (Argon-Laser) durchgeführt werden, indem der Nerv koaguliert wird [125]. Bis heute hat es jedoch keine weite Verbreitung erlangt. Ein entscheidender Nachteil dieser Methode ist, dass eine Verschlechterung des Hörvermögens eintreten kann Abb. 5 Epley-Repositionsmanöver. Sequenzen der physikalischen Therapie für den linken hinteren Bogengang (roter Pfeil). [126]. Daher sind dieser Methode Okklusionsoperationen vorgezogen worden. Eine Okklusion des hinteren Bogengangs kann ebenfalls sowohl konventionell chirurgisch als auch laserchirurgisch durchgeführt werden [93,127,128]. Das Konzept der Okklusionsoperation des hinteren Bogengangs wurde von Parnes und McClure entwickelt [128 ± 130]. Danach wird der hintere Bogengang nach Durchführung einer Mastoidektomie gefenstert und das Lumen mit Knochenmehl und Fibrinkleber verschlossen. So wird eine Obliteration des Endolymphschlauches und eine ¹Fixierungª der Cupula erreicht. Strutz und Menke haben tierexperimentell unterschiedliche Materialien für den Bogengangsverschluss untersucht. Teflon und Titan erwiesen sich als optimal und führten zu einer starken Induktion von Bindegewebe und Knochengewebe innerhalb des Bogengangs [131]. Eine temporäre, vier- bis sechswöchige Periode mit Schwindelbeschwerden soll bei allen operierten Patienten vorkommen. Daher ist auch in diesen Fällen eine Trainingstherapie zur Förderung der Kompensation hilfreich. Mögliche Komplikationen sind die Entwicklung einer temporären oder permanenten Hörminderung, einer Perilymphfistel sowie einer Labyrinthitis [127,132]. Die geringe Komplikationsrate und hohe Erfolgsrate dieser unseres Erachtens selten indizierten Operationsmethode wird in anderen Studien bestätigt [132]. Sie ist demzufolge einer Neurektomie des Nervus singularis vorzuziehen. Auch eine beiderseitige Ok- Walther LE. Wiederherstellende Verfahren ¼ Laryngo-Rhino-Otol 2005; 84: S70 ±S91 Gestörtes Gleichgewicht S81
Gestörtes Gleichgewicht S82 klusion der hinteren Bogengänge und ein Plugging des vorderen Bogengangs sind im Schrifttum erwähnt [127,133]. Die Methode der laserchirurgischen Okklusion des hinteren Bogengangs schnitt in einer Studie beim Vergleich mit den Ergebnissen der konventionell-chirurgischen Okklusion des hinteren Bogengangs sogar besser ab [134]. Das Verfahren geht auf Studien von Wilpizeski und Anthony zurück [135,136]. Sowohl Argon- und CO 2-Lasersysteme sind für die Koagulation des Endolymphschlauches geeignet [137,138]. Nach der Argon-Laserkoagulation des Endolymphschlauches ist eine Fibrosierung und spätere Verknöcherung des Lumens des Bogengangs histologisch gesichert worden [137]. Auch die Makulaektomie des Utriculus (selektive Laser-Labyrinthektomie) wird in der Literatur für die Behandlung des gutartigen Lagerungsschwindels erwähnt [138]. Die Erkrankung des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels kann selten auch im Kindesalter zwischen dem ersten und vierten Lebensjahr vorkommen [139]. Als Ursache wird auch eine Form der Migräne (ohne Kopfschmerzen) diskutiert [140 ±142]. Hamann beobachtete Schwindelzustände im Kindesalter, die er aber eindeutig als benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel von migräneassoziierten Schwindelbeschwerden abgrenzen konnte [143]. 4.6 Fakten der evidenzbasierten Medizin Eine Recherche in den Quellen der evidenzbasierten Medizin ergab für den gutartigen Lagerungsschwindel wenige, jedoch interessante Fakten. Die Diagnose ¹benigner paroxysmaler Lagerungsschwindelª ist heutzutage eine exakt definierte Erkrankung mit klar definierten klinischen Testmethoden und einfachen, schnellen Behandlungsverfahren, die in einer Zeit von weniger als fünf Minuten durchführbar sind. Die Diagnosestellung ist nur in Ausnahmefällen schwierig und anspruchsvoll. Die Bezeichnung ¹gutartigª ist prinzipiell gerechtfertigt und impliziert einige wenige Ausnahmen, die sich sekundär nach der Diagnostik ergeben (so genannter maligner paroxysmaler Lagerungsschwindels bei zentralen Schädigungen, ¹pseudo-benigner paroxysmalen Lagerungsnystagmusª bei Kleinhirnstörungen, Unterscheidung: in der Regel keine Habituation) [144 ± 147]. Traumatische oder durch eine Labyrinthitis induzierte gutartige Varianten des Lagerungsschwindels haben eine schlechtere Prognose als die, welche im Zusammenhang mit einem Morbus Meni›re entstanden sind [148]. Nach einer Analyse aller Studien bis einschlieûlich Januar 2004 stellt das Epley-Manöver nach evidenzbasierten Kriterien eine sichere Behandlungsmethode dar [149]. Im Zeitraum bis zu drei Monaten nach Durchführung der Therapie, führte ein Repositionsmanöver bei Patienten, verglichen mit solchen, die nicht behandelt worden sind, zu einem signifikant besserem Befinden [150]. Unbehandelte Patienten zeigen im Vergleich zu bereits behandelten eine Symptomverbesserung, die jedoch auf der Vermeidung provokativer Körperpositionen beruhen soll. Bei vielen der unbehandelten Patienten zeigte sich aber auch noch nach Wochen ein positives Hallpike-Manöver [151]. Eine alleinige, schwindeldämpfende medikamentöse Behandlung des gutartigen Lagerungsschwindels wird als uneffektiv Walther LE. Wiederherstellende Verfahren ¼ Laryngo-Rhino-Otol 2005; 84: S70 ± S91 eingeschätzt und ist unserers Erachtens auch kontraindiziert. Die Selbstbehandlung (z.B. Brandt-Daroff-Manöver) wird von evidenzbasierten Quellen empfohlen [152]. Fehldiagnosen und falsche Therapiestrategien sowie eine uneffektive Behandlung des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels verursachten unnötige, hohe Kosten (entsprechend einer Studie in den USA im Jahre 2000 über $ 2000) [153]. 5 Morbus Meni›re 5.1 Differenzialdiagnostik und Therapieansätze Die Auffassung, welche Erkrankung sich hinter der Bedeutung des Wortes ¹Morbus Meni›reª verbirgt, hat sich in den letzten Jahrzehnten entscheidend gewandelt. Die Bezeichnungen ¹Morbus Meni›reª oder ¹meni›riforme Erkrankungª stellten noch vor etwa 100 Jahren eine Sammelbezeichnung für Krankheiten mit der Symptomtrias Schwindelbeschwerden-Tinnitus-Hörstörung dar, die ätiologisch nicht eindeutig zuzuordnen waren. Im Laufe der Zeit trennte man mehrere Differenzialdiagnosen ab, die heute klar vom Morbus Meni›re abgegrenzt werden können. Auch heutzutage noch treten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten auf, wenn anfallsartige Schwindelbeschwerden, Hörstörungen und Ohrgeräusche simultan vorkommen. Anfallsweise auftretende Schwindelattacken sind Leitsymptom des Morbus Meni›re und stellen für den Patienten die gröûte Beeinträchtigung dar. Stoll beobachtete 15 Patienten über einen Zeitraum von 10 bis 15 Jahren und konnte anhand der Schwindelanfälle vier Verlaufsarten herausarbeiten: ± den regressiven Verlauf: Im Verlauf der Erkrankung werden Intensitäten und Häufigkeiten der Anfälle geringer (20 %), ± den wechselhaften Verlauf: Anfallshäufigkeit und Intensität wechseln in Intervallen (13 %), ± den progressiven Verlauf: monosymptomatischer Beginn, Zunahme der Anfallshäufigkeit, danach Übergang zu schnellem oder langsamem Typ 1 (27 %) und ± den pausenreichen Verlauf mit anfallsfreien Intervallen (40%) [126]. Die klassische Trias war bei nur einem Fünftel der Fälle zu beobachten. Entsprechend der unterschiedlichen Verläufe wurde auf hohe Variabilität des Krankheitsbildes hingewiesen. Das stellt die nosologische Einheit der Erkrankung infrage. Es wurde deshalb vorgeschlagen, den Begriff ¹Morbus Meni›reª durch die Bezeichnung ¹Meni›re-Syndromª zu ersetzen [154]. Problematisch für eine Therapieentscheidung ist der phasenhafte Verlauf und die Tatsache, dass eine prognostische Aussage über die weitere Entwicklung gerade im Frühstadium der Erkrankung schwer gemacht werden kann [155]. Prinzipiell besteht bei einer einseitigen Lokalisation auch die Gefahr der späteren Entwicklung einer bilateralen Erkrankung. Die Häufigkeit wird in der Literatur sehr variabel zwischen 2 % und 47% [119] bzw. mit 15 % bis 50 % [156] angegeben. Rezidivierende Tieftonhörverluste sind nur in wenigen Fällen (3,7%, n = 27; fünf Jahre Nachbeobachtungszeit) erstes Zeichen eines Morbus Meni›re [157].
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