Zeitverschwendung oder Gewinn? - Georg Eisner, Ophthalmologie

Zeitverschwendung oder Gewinn 1
Zeitverschwendung oder
Gewinn
Zur Untersuchung des Glaskörpers
Georg Eisner
Text und Bilder eines Vortrages, gehalten an der Universitätsaugenklinik
Zürich 2011
(Die PowerPoint Präsentationen sind in Form von Dias wiedergegeben, um Kopien für deren
weiteren Gebrauch zu ermöglichen)

Zeitverschwendung oder Gewinn 2
Zeitverlust
oder
Gewinn
Zur Untersuchung des
Glaskörpers
Einleitung:
Als ich vor 18 Jahren die Türe meines Arbeitszimmers hinter mir schloss und mich
von meinem aktiven Leben in der Ophthalmologie endgültig verabschiedete, gingen
einige meiner Zuhörer noch in die Primarschule
Wenn ich nun heute wage, mich zu einem ophthalmologischen Thema zu
äussern, so gibt es gewiss ein Problem. Was kann denn ein Fossil schon
Relevantes beitragen
Allein, die Gefahr meiner Alterslastigkeit ist nicht das einzige Problem. Seit
meinem radikalen Rückzug aus der Augenheilkunde hatte ich mich nur noch

Zeitverschwendung oder Gewinn 3
ausnahmsweise mit Ophthalmologie beschäftigt, indem ich elektronische
Lehrmittel zur Ausbildung in Biomikroskopie verfasste. Auf DVD habe ich bereits
alles, was ich über Glaskörper berichten kann, dargestellt, und zwar weit
ausführlicher, als ich dies hier tun kann,.
Schutzhülle der DVD über die Untersuchung des Glaskörpers,
die beim Sekretariat der Schweizerischen Ophthalmologischen Gesellschaft
gratis bezogen werden kann
Wenn nun das Thema auf DVD bereits in voller Breite zugänglich ist, fragt
sich, ob eine abgekürzte Version – wie sie ein Vortrag bietet - mehr als eine reine
Alibifunktion haben kann. Wäre dann mein Vortrag nicht bloss eine Zeitverschwendung
Es gibt jedoch auf den DVD’s eine Lücke, die sich nicht schliessen liess,
nämlich die Beantwortung der Frage: „Wozu“ Was kann das Ziel einer genauen
Untersuchung des Glaskörpers sein, was gewinnen diejenigen, die sich dieser
Mühe unterziehen Solche Fragen lassen sich auf einer DVD mit vernünftigem
Aufwand nicht abhandeln, und deshalb lohnt es sich, hier darüber zu sprechen.
Dabei besteht meine Absicht nicht darin, meinen Zuhörern das Studium der
DVD’s zu ersparen, sondern sie vielmehr dazu anzuregen.
Und dann gibt es noch ein drittes Problem. Darauf werde ich am Ende
meines Vortrages eingehen.

Zeitverschwendung oder Gewinn 4
Als ich vor einem halben Jahrhundert meine Ausbildung zum
Ophthalmologen begann, war der Glaskörper für die Untersucher lediglich ein
Chaos und für die Chirurgen ein Feind. Wenn sich jemand mit Glaskörper
beschäftigte, so tat er es mehr aus theoretischen Gründen.
Die Kontroverse über die
Bedeutung des Glaskörpers
•Reines
Ärgernis
•Theoretisch interessant
•Wichtige Funktion im Auge
Eine der Fragen war: Woher stammt der Glaskörper, ist er ektodermaler oder
mesodermaler Herkunft
Darstellung des embryonalen Glaskörpers von Szent-Györgyi. Den canalis hyaloideus mit den
embryonalen Gefässen pflegte man damals als mesodermal zu interpretieren, den umhüllenden
sekundären Glaskörper als ektodermal
Eine andere Frage war: Hat das grösste Volumen im Auge eine Anatomie
oder nicht
Wohl gab es histologische Befunde, aber hatten diese bei einem Gewebe, das zu
99,9% aus Wasser besteht, überhaupt einen Bezug zur Realität

Zeitverschwendung oder Gewinn 5
Problem Der Der der Glaskörper als
Histologie:
als Gewebe
Glaskörpergewebe: 99 % Flüssigkeit
99,8% Flüssigkeit
und dennoch ein Gewebe
und dennoch ein Gewebe
Unfixierter Glaskörper einer Kuh, von dem die Netzhaut mechanisch abpräpariert worden war. Links
nativ in vollem Volumen. Rechts nach Trocknen: Der Glaskörper ist bloss noch eine hauchdünne
zellophanartige Folie, vergleiche dazu die dickere Schicht der getrockneten Netzhaut und das
Volumen der getrockneten Linse
Sind die Resultate histologischer Methoden nicht einfach bedeutungslose
Zufallsprodukte Gibt es doch Beobachtungen, dass sich dieselben Muster auch
durch Auftropfen von fixierenden Flüssigkeiten auf inertes Gel erzeugen lassen.
Histologie:
Artefakt oder Anatomie
Querschnitt durch menschliches Auge von Szent-Györgyi. Die ringförmigen Muster gleichen
denjenigen, die man bei Fliessblatt-Chromatographie erhält
Oder repräsentiert, im Gegenteil, die Histologie eventuell doch eine reale
Anatomie Dafür spricht, dass man gleichartige Muster auch bei Spaltlampen -
untersuchungen unfixierter Autopsieaugen beobachtet.

Zeitverschwendung oder Gewinn 6
Anatomie des Glaskörpers
Vergleich fixierter Präparate mit unfixierten Glaskörpern
Szent- Györgyi
1917 Eisner 1971
Querschnitt durch den Glaskörper, links: Histologisches Präparat nach Fixation. Rechts:
Spaltlampenuntersuchung eines unfixierten Präparats in gleicher Schnittrichtung
Dafür spricht ferner, dass man gleiche Muster auch bei Spaltlampenuntersuchungen
im lebenden Auge findet.
Links histologischer Sagittalschnitt, rechts biomikroskopische Untersuchung der Glaskörperbasis mit
den gleichen Verdichtungszonen (Tractus vitreales) und deren Ansätzen am Ciliarkörper und an der
vorderen Grenzmembran

Zeitverschwendung oder Gewinn 7
Mein Interesse an diesen Fragen begann, als ich im Rahmen meiner
Habilitationsarbeit die äusserste Fundusperipherie biomikroskopisch erforschte.
Dabei zeigte sich, dass dort – im Bereich der sogenannten Glaskörperbasis – in
allen Augen ein genau definierbarer Bauplan existiert. Die Resultate meiner
jahrelangen Bemühungen erschienen schliesslich als Buch, von dem ich allerdings
vermute, dass sich seine Leser an einer – im besten Falle zwei – Händen abzählen
lassen. Wissenschaftliches Allgemeingut sind sie gewiss nicht geworden, so dass ich
hier getrost darauf zurückkommen kann.
Überspringen wir nun einige Jahre. Inzwischen hatte man begonnen, das
Tabu einer Glaskörperchirurgie zu brechen. Die Begeisterung ging bei Manchen
soweit, dass man ihre Mentalität in Abwandlung des Bibelspruches (Bergpredigt
Matthäus 5, 27-29) etwa so zusammenfassen kann: „Wenn er Dich stört, reiss ihn
heraus!“
Der Bruch des Tabus
Der Beginn der Glaskörperchirurgie
„Ärgert dich aber dein rechtes
Auge, so reiss es aus und wirf
es von dir.“
(aus der Bergpredigt; Matthäus, 5. 29)
Aber sollten wir nicht zuerst einmal wissen, was wir eigentlich herausschneiden
wollen
Dabei sind zwei Fragen zu beantworten. Die eine betrifft die Anatomie: Hat
das, was wir bei unseren Untersuchungen sehen, eine klinische Bedeutung, - und
wenn ja, welche Die zweite betrifft die Funktion: Wozu ist der Glaskörper da, - -
resp. was ändert sich im Auge, wenn er nicht mehr da ist
Themen
Anatomie
Hat die Anatomie des
Glaskörpers eine
klinische Bedeutung
Funktion
Führt eine hintere
Glaskörperabhebung
zu einem
Funktionsausfall

Zeitverschwendung oder Gewinn 8
Zur Anatomie:
Anatomie
Entwicklung
Altersveränderungen
Zur Beantwortung der ersten Frage untersuchte ich Leichenglaskörper unter
Bedingungen, die denjenigen des lebenden Auges möglichst ähnlich sind. Frisch
enucleierte Augen – vorgesehen für Hornhauttransplantationen – brachte ich in eine
mit Flüssigkeit gefüllte Cuvette und befreite sie nativ, d.h. ohne vorherige chemische
Fixation, von den Augenhäuten.
Untersuchung des Glaskörpers
• Frische, unfixierte
Autopsie-Augen
Augen
• Entfernung der
Netzhaut
• Fotografie mit
Spaltlampe
Frisches Autopsieauge mit entfernter Netzhaut, Ansicht von hinten durch den klaren Glaskörper
hindurch: oben die praepapilläre Zone (dunkel), unten die Linse und der Ciliarkörper umrahmt von der
nicht abgelösten peripheren Netzhaut in der Glaskörperbasis.
Dann fotografierte ich sie mit einer speziellen Spaltlampenkamera, die Prof. Peter
Niesel entworfen und der hauseigene Feinmechaniker Walter Nydegger gebaut
hatten.

Zeitverschwendung oder Gewinn 9
Spaltlampenfotografie
Schema der Niesel‘schen Aufnahmeeinrichtung, die optische Schnitte in konventioneller Richtung und
Transversalschnitte von oben ermöglicht. Das Spaltlampenmikroskop wird durch eine Kamera ersetzt.
Damit liessen sich optische Schnitte erzeugen in beliebigen Richtungen.
Spaltlampenfotografie
Serien optischer Schnitte
Links: Präparat in flüssigkeitsgefüllter Cuvette, Lichteinfall von oben. Rechts: Sagittale und
transversale optische Schnitte
So entstanden hunderte von Aufnahmen, deren Resultate ich hier kurz
zusammenfassen will.
Serien optischer Schnitte

Zeitverschwendung oder Gewinn 10
Beim Frühgeborenen hat der Glaskörper eine homogene Struktur mit einer
feinen radiären Streifung. Er wird durchzogen vom canalis hyaloideus mit der arteria
hyaloidea
Altersentwicklung des Glaskörpers
Infantile Radiärstruktur
Canalis hyaloideus mit Arteria hyaloidea
Frühgeburt, 32. Schwangerschaftswoche
Beim Kleinkind persistiert die radiäre Streifung noch, und es bleiben
Residuen des canalis hyaloideus und der Arterie.
Altersentwicklung des Glaskörpers
Infantile Radiärstruktur
Canalis Hyaloideus
Kleinkind, 7 Monate alt

Zeitverschwendung oder Gewinn 11
Mit der Entwicklung der fovea centralis bildet sich ein zweiter Zentralkanal,
der vom hinteren Pol nach vorn zieht.
Altersentwicklung des Glaskörpers
Entstehung eines präfovealen
Kanals parallel zum präpapill
papillären
Kanal
Kleinkind, 7 Monate alt
Links, im Querschnitt, erkennt man beide Kanäle, den engen canalis hyaloideus und den weiten
praefovealen Kanal. Rechts der praefoveale Kanal, dessen Vorderende nicht definierbar ist.
Beim Kleinkind entstehen in den vorderen Abschnitten allmählich die tractus
vitreales, in den hinteren Abschnitten persistiert die infantile Radiärstruktur.
Altersentwicklung des Glaskörpers
Beginnende Differenzierung von Tractus im vordern Segment
Adoleszenter, , 14 Jahre alt

Zeitverschwendung oder Gewinn 12
Beim Erwachsenen entsteht schliesslich das typische Vollbild des
Glaskörpers: Die Tractus vitreales ziehen in S-förmiger Krümmung bis zum hinteren
Pol, die radiäre Struktur verschwindet allmählich.
Altersentwicklung des Glaskörpers
Volle Ausbildung der Tractus
Erwachsener, 70 Jahre alt
Bereits während seiner Entwicklung beginnt die Destruktion des typischen
Glaskörpergerüstes, und es bilden sich Höhlen, Fasern und unregelmässige
Verklumpungen
Altersentwicklung des Glaskörpers
Entdifferenzierung, , unsystematisch
Erwachsener, 31 Jahre alt

Zeitverschwendung oder Gewinn 13
Im Alter hebt sich der Glaskörper von der Netzhaut ab und kollabiert.
Altersentwicklung des Glaskörpers
Hintere Glaskörperabhebung
Erwachsener, 75 Jahre alt
Im Bereich der praefovealen Lakune entsteht eine grosse Lücke in der hinteren Grenzmembran, durch
die freie Glaskörpersubstanz in den neuentstehenden Retrovitrealraum strömt.
Die Entwicklung der Glaskörperstruktur folgt also einem Muster, das im Laufe
des Lebens aufgebaut und wieder abgebaut wird.
Altersentwicklung des Glaskörpers
• Homogene infantile
Struktur
• Differenzierung zur
adulten Struktur
• Entdifferenzierung zur
„senilen“ Struktur

Zeitverschwendung oder Gewinn 14
Da diese Entwicklung bei jedem Menschen unterschiedlich abläuft, findet man
unzählige individuelle Varianten, bestehend aus einer Mischung von
- adulter Tractusstruktur vorne,
- infantiler Radiärstruktur hinten,
- Destruktionshöhlen zentral.
Anatomie des Glaskörpers
Individuelle Varianten
• Zentralsubstanz
• Hüllschicht
• Residuen der
Radiärstruktur
• Desintegration
Auf Grund unserer Untersuchungen lässt sich ein Grundschema des Glaskörpers
konstruieren. Dieses besteht aus
- einer lockeren Zentralsubstanz, die gegen vorne offen ist und
- einer festeren peripheren Hüllschicht, welche die Retina bedeckt, der sog.
Glaskörperrinde
• Hüllschicht
von höherer h herer Dichte
• Zentralsubstanz
Das Grundschema des
Glaskörpergewebes
von niedriger Dichte
Hüllschicht hellblau, Zentralsubstanz dunkel

Zeitverschwendung oder Gewinn 15
Der zentrale Glaskörper besteht aus Räumen von optisch niedriger Dichte, in
denen optisch dichtere Tractus vitreales, manchmal als Schleier, manchmal eher
als Faserschichten imponierend, von vorn nach hinten ziehen.
Anatomie des Glaskörpers
Zentralsubstanz
• von niedriger Dichte
• durchsetzt von Tractus
höherer herer Dichte
• inserierend an Ora
serrata und zirkulären
ren
Zonulabändern
ndern
Sie bilden ineinander geschachtelte Trichter, die im Bereich der Glaskörperbasis an
charakteristischen Stellen ansetzen und sich diesen mit spezifischen Namen
zuordnen lassen:
- An der Ora serrata inseriert der Tractus präretinalis,
- über dem Ziliarkörper inserieren die Tractus epiciliares posterior und anterior
an korrespondierenden zirkulären Zonulabändern,
- und am Linsenrand inseriert der Tractus retrolentalis.
Demgegenüber hat die an die Netzhaut angrenzende Hüllschicht, die
Glaskörperrinde, generell eine hohe Dichte. Sie ist durchsetzt von einigen Zonen
niedriger Dichte, die mit spezifischen Strukturen der Umgebung korreliert sind, und
zwar mit der Papille, der Netzhautmitte, den Gefässen, den vielfältigen Varianten der
äquatorialen Degenerationen und mit Narbenarealen.

Zeitverschwendung oder Gewinn 16
Zentralsubstanz und Glaskörperrinde getrennt dargestellt
Tractus
1. Tractus retrolentalis, inserierend am ligamentum retrolentale am Linsenrand
(Wieger’s ligament)
2. Tractus epiciliaris anterior, inserierend am ligamentum ciliare anterior über dem
hinteren Drittel der pars plicata
3. Tractus epiciliaris posterior, inserierend am ligamentum ciliare posterior in der Mitte
der pars plana
4. Tractus praeretinalis, inserierend an der ora serrata
Praeretinale Hüllschicht („Glaskörperrinde“)
a. Praefoveale Lakune
b. Praepapilläre Lakune
c. Praevasculäre spaltförmige Lakunen
d. Praeanomale Lakune über peripheren Anomalien
e. Praeäquatoriale Lakune über äquatorialen Degenerationen
f. Praecicatricielle Lakune über retinalen Narben
Da die im Spaltlicht sichtbaren Phänomene mit den histologisch
nachweisbaren Strukturen übereinstimmen, darf man somit die Frage nach der
Existenz einer Glaskörperanatomie positiv beantworten.

Zeitverschwendung oder Gewinn 17
Fixierter und unfixierter GK
Szent-Gy
Györgyi
Eisner
Darstellung der Glaskörperbasis mit den tractus vitrealis, links fixiert, rechts unfixiert
Und dies führt uns zur nächsten Frage: Was nützt denn die genaue Kenntnis
dieser Anatomie
Klinisch wichtig sind die sichtbaren Strukturen des zentralen Glaskörpers, die
Tractus vitreales, vor allem als Orientierungshilfen im Glaskörperraum.
Klinische Bedeutung
Zentralsubstanz
Tractus
sind
topographische Orientierungshilfen
im Glaskörperraum
- Verlaufsbeobachtung von Prozessen
- Indikatoren von Pathologie bei abnormem Verlauf
Typischer Verlauf der tractus vitreales im Erwachsenenauge: Hinter der Linse abfallend,
S-förmig geschweift, nach hinten konvergierend

Zeitverschwendung oder Gewinn 18
Sie erlauben zum einen, pathologische Prozesse – etwa das Eindringen von
Zellen – topographisch einzuordnen und dadurch eine allfällige Zunahme oder
Abnahme genauer zu registrieren.
Zum andern sind Veränderungen ihres typischen Verlaufes wichtige
Indizien für weitergehende Abklärungen.
Tractus, z.B., die hinter der Linse invers, d.h. nicht von oben schräg nach
unten sondern von unten schräg nach oben verlaufen, deuten auf das Eindringen
von schweren Proteinen in den Glaskörperraum hin.
Abnormer Verlauf als Indikator für f
Pathologie
Inverser Verlauf: Akkumulation löslicher l
Fremdsubstanzen
Inverser Verlauf der Tractus in einem Auge, dessen Schwerpunkt nach unten verlagert war
Tractus, die hinter der Linse geradlinig von vorn nach hinten ziehen, weisen
auf eine Perforation der Glaskörperhülle hin, sei es durch perforierendes Trauma,
sei es, bei unverletztem Auge, eine rhegmatogene hintere Glaskörperabhebung.
Abnormer Verlauf als Indikator für f
Pathologie
Geradliniger Verlauf: Perforation des Glaskörpers
(z.B. rhegmatogene HGA)
Leichte Perforation der Glaskörperrinde beim Versuch, die Netzhaut im Bereich der praefovealen
Lakune abzupräparieren. Links: Vor der Perforation sind die tractus geschweift. Rechts: Nach der
Perforation verlaufen die tractus gestreckt. Geradlinige tractus zeigen wie Pfeile auf den Ort einer
Perforation.

Zeitverschwendung oder Gewinn 19
Präparationsartefakt
Kollabierender Glaskörper nach misslungener Präparation mit schwerer Perforation an der
praefovealen Lakune, Glaskörpersubstanz fliesst aus, die tractus strecken sich. Das Bild gleicht
demjenigen einer hinteren Glaskörperabhebung
Klinische Bedeutung
Periphere HüllschichtH
„Lücken“
sind
Zonen mit verminderter Barrierefunktion
- Zonen von erleichterter Invasion aus
Umgebung
- Zonen verstärkter
rkter vitreo-retinaler
retinaler Adhäsion
Im Bereich der Glaskörperrinde, d.h. des netzhautnahen Glaskörpers, gibt es
normalerweise keine tractus-ähnlichen Strukturen. Einzig an der Grenze zwischen
Glaskörperrinde und zentralem Glaskörper ist ein Tractus erkennbar, nämlich der
Tractus präretinalis, und auch diesen sieht man deutlich nur nahe der Ora serrata,
wo er beginnt. Alle Strukturen, die weiter hinten, d.h., direkt an der Netzhaut
inserierenden Strukturen sind verdächtig; Membranellen, die dort ansetzen, sind
Indikatoren einer hinteren Glaskörperabhebung

Zeitverschwendung oder Gewinn 20
Zur Funktion des Glaskörpers
Funktion des Glaskörpers
• Stütze tze für f r Netzhaut
• Platzhalter während w
Entwicklung des
Auges
• Barriere gegen Eindringen von
Fremdsubstanzen
Wozu dient der Glaskörper Ist der Glaskörper eine Stütze, welche die
Netzhaut an die Aderhaut drückt Ist er ein temporärer Platzhalter, der während der
Entwicklungsphase des Auges den Glaskörperraum vor eindringenden Geweben
freihält und danach – analog einem Blinddarm – überflüssig wird Oder ist er eine
Barriere, welche das Eindringen von Fremdmaterial verhindert, oder zumindest
bremst, und so die Durchsichtigkeit des Innenraumes gewährleistet Oder....
Was man auch immer man als Funktion postulieren will – es ist eine
Tatsache, dass ein normales Auge auch ohne Glaskörper seine Eigenschaften –
zumindest diejenigen, die messbar sind - beibehält. Die meisten Augen erleben
bekanntlich im Alter eine hintere Glaskörperabhebung, und wie die Erfahrung zeigt,
verläuft diese meist schadlos und beeinträchtigt die Funktionen nicht.
Hier gilt es allerdings dem Einwand zu begegnen, dass hintere
Glaskörperabhebungen sehr wohl Komplikationen verursachen können, nämlich
Netzhautablösungen. Dies geschieht jedoch nicht dann, wenn der Glaskörper sich
vollständig ablöst, sondern wenn er sich nicht vollständig ablöst.
Altersentwicklung des Glaskörpers
Volle Ausbildung der Tractus
Erwachsener, 70 Jahre alt
Hintere Glaskörperabhebung
Nein
Altersentwicklung des Glaskörpers
Hintere Glaskörperabhebung
Erwachsener, 75 Jahre alt
Ja
Die Grundfrage bei der Beurteilung klinischer Situationen: Verhält sich das Auge verschieden bei
anliegendem und abgehobenem Glaskörper

Zeitverschwendung oder Gewinn 21
Wenn nun offensichtlich ein normales Auge sowohl bei anliegendem als
auch bei abgehobenem Glaskörper funktionieren kann, so stellt sich die Frage, ob
dies für pathologische Zustände auch gilt. Unterscheiden sich Spontanverlauf
und therapeutische Beeinflussbarkeit von entzündlichen und degenerativen
Netzhaut- und Gefässprozessen bei anliegendem und abgehobenem Glaskörper
Unterscheiden sich die Erfolgsraten von medikamentösen und chirurgischen
Therapien
Um Antworten zu finden, müsste man deshalb in Statistiken über
Spontanverläufe und Therapien die beiden Populationen trennen. Und auf Grund
verbesserter statistischer Aussagen könnten sich dann für die genauer
differenzierten Populationen die Behandlungen optimieren und unnötige
Behandlungen vermeiden lassen.
Das Feld ist viel zu weit, um es hier umfassend zu beackern. Ich beschränke
mich auf einige Anregungen in Stichworten:
Entzündungen:
Entzündungen
ndungen
Wenn man von der Hypothese einer Barrierefunktion ausgeht, könnte man
postulieren, dass der Zutritt von löslichen Substanzen und Zellen aus dem Blutstrom
in das Augeninnere verändert wird, wenn Glaskörperkontakt fehlt.
Entzündungsfördernde Substanzen, immunkompetente Zellen, aber auch
Mikroben könnten nach einer hinteren Glaskörperabhebung leichter ins Auge hinein
gelangen, und das gleiche könnte auch für Medikamente gelten, die enteral oder
parenteral verabreicht werden.
Demgegenüber könnten bei anliegendem Glaskörper entzündungsfördernde
Elemente schwerer ins Innere eindringen, dort aber auch länger verweilen.
Entzündliche Prozesse könnten länger dauern, und ausserdem wären sie für
Medikamente weniger angreifbar.
Fibroplasie:
Fibroplasie
Plasie
Plasis: : das Bilden= Prozess
Blasten
Blastos: Keim,Spross= = Objekt

Zeitverschwendung oder Gewinn 22
Der Problemkreis der Fibroplasie betrifft die Einwanderung von Zellen, die
befähigt sind zur Bildung von Faserwerken, welche sich kontrahieren und so zu
Veränderungen der Netzhaut führen können. In der Literatur werden Gliazellen,
Zellen aus dem Blutstrom, Zellen der Adventitia und Pigmentepithelzellen diskutiert.
Wird deren Infiltration durch anliegenden Glaskörper gebremst Bereitet erst
eine hintere Glaskörperabhebung das Terrain für die gefürchteten Komplikationen
vor
Haben etwa alle Patienten mit hinterer Glaskörperabhebung epiretinale
fibroplastische Veränderungen, die sich jedoch mit heutigen Methoden nicht
nachweisen lassen Bleiben sie klinisch stumm und werden erst nach bestimmten
Stimuli aktiviert (z:B: nach Lichtkoagulationen)
Falls es auch bei anliegendem Glaskörper Fibroplasien geben sollte,
unterscheiden sich diese von solchen nach Glaskörperabhebung in ihrer Prognose
und Therapiebedürftigkeit
Venenthrombosen:
Venenthrombosen
Aetiologie
Komplikationen
Bei venösen Abflussbehinderungen scheint auf Anhieb ein Zusammenhang mit
Glaskörperveränderungen unwahrscheinlich. Aber zwei Hypothesen sollte man
dennoch prüfen:
- Wenn, wie Beobachtungen zeigen, die Durchflussstörungen an den
Kreuzungsstellen von Arterien und Venen durch Fibrosen verursacht werden
können, so würden hintere Glaskörperabhebungen diese möglicherweise
begünstigen (siehe Fibroplasie).
- Falls vasoaktive Substanzen aus den gestauten Venen leichter in den
Retrovitrealraum austreten sollten, so könnte die Häufigkeit und Prognose von
präretinalen Neovaskularisationen bei anliegendem und abgehobenem Glaskörper
variieren (siehe Entzündungen).
Deshalb die Frage: Unterscheiden sich die Prognosen von
Venenthrombosen bei anliegendem und abgehobenem Glaskörper

Zeitverschwendung oder Gewinn 23
Glaskörperblutungen:
Glaskörperblutungen
Blutungen dürften sich in ihrer Prognose unterscheiden, indem bei anliegendem
Glaskörper die spontane Resorption langsam verläuft, während retrovitreales Blut
rascher resorbiert wird.
Wäre demnach ein langes Verbleiben von Blut im retrovitrealen Raum ein
Hinweis auf Nachblutungen
Wie wirken sich derartige Überlegungen auf die Indikationsstellung von
chirurgischen Massnahmen aus
Maculaveränderungen:
Maculaveränderungen
Bei Maculadenerationen und Ödemen stellt sich die Frage nach dem Einfluss des
Glaskörpers auf deren Häufigkeit, Prognose und Therapie.
Welche Rolle spielt ein freier Kontakt der Netzhautmitte mit der retrovitrealen
Flüssigkeit im Falle einer hinteren Glaskörperabhebung Und im Falle eines
anliegenden Glaskörpers, welche Rolle spielt dann die prämaculäre Bursa Gibt es
Variationen in der Konfiguration der Bursa, und welche Rolle spielen sie für die
Maculapathologie
Chirurgische Eingriffe:
Chirurgische Eingriffe

Zeitverschwendung oder Gewinn 24
Wie beeinflusst der Glaskörperstatus die Indikation von Vitrektomien Spielt
für den Entscheid auch die Annahme eine Rolle, dass die chirurgischen Risiken bei
einer vorbestehenden Glaskörperabhebung geringer werden
Verbessert sich die Prognose z.B., wenn man mit einer allfälligen Entfernung
von entzündlichem Material zuwartet, bis der Glaskörper – wie bei Entzündungen
üblich – sich abgehoben hat
Komplikationen bei Phakoemulsifikation:
Komplikationen bei
Phakoemulsifikation
Abgesunkene Linsenpartikel nach einer Ruptur der Hinterkapsel verhalten
sich möglicherweise im freien Retrovitrealraum anders als im strukturierten
Glaskörper.
Statistiken betr. Spontanresorption, Indikationen zu chirurgischer
Interventionen und ihrer Resultate sollten deshalb den Faktor Glaskörperabhebung
stets berücksichtigen.
Intravitreale Injektionen:
Intravitreale
Injektionen
Ist die Wirksamkeit von intravitrealen Injektionen zur Therapie von Netzhaut- und
Gefässprozessen besser bei abgehobenem Glaskörper wegen erleichtertem
Gewebskontakt Sind dann aber auch allfällige Nebenwirkungen höher
Soll man in den Retrovitrealraum injizieren, um die Wirkung zu beschleunigen,
oder eher in das Glaskörpergerüst, um die Wirkung zu verlängern
Und wenn man bei anliegendem Glaskörper injiziert, soll man danach trachten,
in den Zentralkanal zu injizieren, der direkt zur präfovealen Lakune niedriger Dichte
(gemäss Worst: Bursa) führt
Müsste man diesen Faktoren in den Erfolgstatistiken nicht Rechnung zu tragen

Zeitverschwendung oder Gewinn 25
Prophylaxe von Netzhautablösungen durch Lichtkoagulation:
Lichtkoagulation zur
Prophylaxe von
Netzhautablösungen
Bei der Frage nach der Koagulationsbedürftigkeit von peripheren
Netzhautveränderungen in normalen Augen wird die Indikationsstellung dadurch
erschwert, dass die sog. gefährdenden Veränderungen häufig, die Amotionen
jedoch selten sind.
Das wirkliche Gefahrenpotential von vitreoretinalen Adhäsionen lässt sich
erst nach einer hinteren Glaskörperabhebung einigermassen zuverlässig evaluieren.
Ausnahmen von dieser Regel sind verdächtig auf hereditäre vitreoretinale
Syndrome, wie z.B. das Syndrom der falschen hinteren Grenzmembran, das an der
Berner Augenklinik von Jacques Rossier beschrieben wurde.
Amotio ohne HGA
Syndrom der falschen hinteren Grenzmembran
Oben: Normales Auge, Verlauf der Tractus. Nach hinterer Glaskörperabhebung inseriert die hintere
Grenzmembran (posterior limiting lamina PLL) hinter der ora serrata.
Unten: Pseudo-PLL-syndrom: die falsche hintere Grenzmembran (Pseudo-limiting lamina PPLL) liegt
vor dem tractus praeretinalis, der an der ora serrata inseriert. Bei einer Glaskörperabhebung sieht
man dahinter die echte hintere Grenzmembran
Für den Normalfall kann der folgende Entscheidungsbaum gelten:
1. Ist der Glaskörper anliegend oder abgehoben
2. Falls abgehoben, ist die Abhebung rhegmatogen oder arrhegmatogen
Ein Unterschied, auf den wir hier aus Zeitgründen nicht eingehen.
3. Ist die Abhebung rhegmatogen, kam sie bereits zum Stillstand oder
schreitet sie noch fort
4. Falls Stillstand – ist die Abhebung vollständig oder sind retrovitreale
Adhäsionen (VRA) verblieben

Zeitverschwendung oder Gewinn 26
Entscheidungskriterien im Fall einer hinteren Glaskörperabhebung

Zeitverschwendung oder Gewinn 27
Graphische Darstellung des oben diskutierten Entscheidungsbaumes (aus „Sherlock’s Vitreous)
Notierung der Kriterien in Kürzeln
HGA +/-
rh +/-
st +/-
c +/-
Sind alle vier Kriterien positiv, so ist die Abhebung vollständig, und der
Patient braucht keine weiteren Kontrollen. Wenn hingegen die Abhebung noch nicht
zum Stillstand kam, so muss der Patient überwacht werden; und falls vitreoretinale
Adhäsionen persistieren, so stellt sich die Frage, ob sie therapiert werden müssen.
Zur Beurteilung der bisher geschilderten Glaskörperprobleme genügen die
einfachen klinischen Untersuchungsmethoden. Im Folgenden möchte ich noch drei
Themen ansprechen, zu deren Klärung kompliziertere Techniken erforderlich sind.
Über sie wissen wir deshalb bisher nur wenig.
Den Glaskörperchirurgen sind manche dieser Phänomene nicht fremd, denn
während eines Eingriffes gibt es gelegentlich Beobachtungen, die mit dem bisher
gesagten nur bedingt übereinstimmen. Die Frage ist bloss: Kann man diese Fragen
auch ohne Operation klären
Wie entsteht überhaupt eine Glaskörperabhebung
Offene Fragen
1
Wie kommt es überhaupt zu einer
hinteren Glaskörperabhebung
Wie kann man erklären, dass ein Glaskörper sich innert weniger Minuten
ablösen und, gewissermassen in einem Schwung, vollständig kollabieren kann
Entstehen etwa im Vorfeld multiple disseminierte Mini-Abspaltungen, die im
Laufe der Zeit konfluieren
Kommt der akute Kollaps dadurch zustande, dass die partiellen Abspaltungen
die präfoveale Lücke erreicht haben und dann die Glaskörpersubstanz im Schwall
hindurchströmen kann

Zeitverschwendung oder Gewinn 28
Biomikroskopisch können Mini-Abspaltungen nicht sichtbar gemacht
werden. Wie steht es mit modernen bildgebenden Verfahren
Auf welchem Niveau wird die vitreoretinale Grenzschicht getrennt
Offene Fragen
2
Auf welchem Niveau erfolgt die
Trennung des Glaskörpers von
der Retina
Klinisch hat man den Eindruck, dass Spaltungen sowohl direkt an der
limitans interna der Retina entstehen können als auch innerhalb von verschiedenen
Lagen der vitreoretinalen Grenzzone – mit jeweils unterschiedlichen Folgen für die
Netzhaut.
Man denke etwa an das „Syndrom der dicken hinteren Glaskörpergrenzmembran“,
das mit einer speziell Art von Netzhautläsionen verknüpft ist.
Trennung des Glaskörpers von der
Retina
direkt an Retina - innerhalb Grenzschicht - über Grenzschicht
Links: Trennung direkt an der Retinaoberfläche erzeugt eine dicke hintere Grenzmembran, erkennbar
an einer intensiven Reflexion und scharfzackigen Fältelungen
Mitte: Trennung innerhalb der Grenzmembran, es bleibt Material auf der Retina, die Grenzmembran
reflektiert wenig. Sie ist dünn und leicht gewellt.

Zeitverschwendung oder Gewinn 29
Rechts: Trennung entlang der Innenfläche der Grenzschicht, die hintere Glaskörpergrenze fällt glatt
und ist praktisch unsichtbar
Wird bei einer hinteren Glaskörperabhebung immer auch der prämaculäre
Glaskörperpilz abgelöst
Offene Fragen
3
Bleibt der prämacul
maculäre
Glaskörperpilz im Foveabereich
adhärent
rent
Bleibt der praemaculäre Glaskörperpilz manchmal (oder auch immer) im
Foveabereich noch adhärent Zur Beantwortung dieser Frage müsste man
Patienten in Bauchlage untersuchen. Pilotversuche, wie sie Frau Andrea Gantenbein
(Berner Augenklinik) in ihrer Dissertation durchgeführt hat, lassen hier neue
Erkenntnisse erwarten.
Ich nähere mich dem Schluss. Sie haben sich möglicherweise über meinen
Vortrag geärgert.
Wir haben den Glaskörper im Galopp durchrast – was bleibt davon Vielleicht
kann man das Vorgehen mit der Taktik beim Besuch einer Kunstausstellung
vergleichen, welche Sie zuerst im Schnellschritt durchschreiten, um das
auszusuchen, was Sie in einem zweiten Durchgang genauer ansehen wollen. Für
diese zweite, beschaulichere Phase lade ich Sie – wie eingangs angedeutet – ein,
sich mittels den DVD’s des Dr. Sherlock kundig zu machen
Und nun komme ich noch zum eingangs angesprochenen dritten Problem:
Es wird Ihnen gewiss unangenehm aufgefallen sein, dass ich häufig den Konjunktiv
und Fragezeichen benutzt, dass ich über Konzepte und Hypothesen gesprochen –
sie aber nicht mit Daten untermauert habe.
Dies ist gewiss unbefriedigend, aber es ist leider eine Tatsache, dass Daten
fehlen. Dafür gibt es mannigfache Gründe, die zu erörtern hier müssig ist. Im
Vordergrund steht indessen die Tatsache, dass unter den Autoren keine Einigkeit
herrscht hinsichtlich der diagnostischen Kriterien von Glaskörperabhebungen.
Wenn z.B. Statistiken von Glaskörperabhebungen allein auf die Sichtbarkeit
einer präpapillären Flocke abstellen, so ist sicher die Zahl der aufgeführten Fälle zu
klein.

Zeitverschwendung oder Gewinn 30
Das Problem der Diagnose
von hinteren
Glaskörperabhebungen
Typische flottierende praepapilläre Flocke
In vielen Augen tritt bei einer Glaskörperabhebung nämlich gar
keine präpapilläre Flocke auf. Die Patienten haben dann keine Symptome. Und für
die untersuchenden Ärzte ist die präpapilläre Lakune auf der abgehobenen
Grenzmembran kaum sichtbar.
Präpapill
papilläre Flocke als Kriterium
Links: Beginnende hintere Glaskörperabhebung, die hintere Glaskörpergrenzmembran verläuft schräg
nach hinten, die praefoveale Lakune steht senkrecht und ist deshalb in voller Grösse sichtbar. Die
links oben liegende dunkle praepapilläre Lakune ist viel kleiner und wegen des Fehlens einer glialen
Umrandung kaum erkennbar. Durch die praefoveale Lücke entweicht freie Glaskörpersubstanz nach
hinten.
Rechts: Vollständige Abhebung. Die Grenzmembran fällt steil nach unten, die praefoveale Lakune
liegt nun horizontal und nur ihr Vorderrand ist deutlich erkennbar. Links davon die praepapilläre
Lakune

Zeitverschwendung oder Gewinn 31
Besonders erschwert wird die Diagnose bei engem Spaltlicht.
Rhegmatische Glaskörperabhebung
Diagnose
Je schmaler der Lichtspalt, desto schwieriger die Diagnose
Unfixiertes Autopsieauge mit praeexistenter hinterer Glaskörperabhebung. Bei breitem Lichtspalt (links
oben) sind die praefoveale Lakune und die danebenliegende praepapilläre Lakune problemlos
erkennbar, mit zunehmender Verengerung wird deren Diagnose immer schwieriger. Die kleine
praepapilläre Lakune ist kaum sichtbar
Das entscheidende Diagnostikum für eine Glaskörperabhebung ist der
Ansatz einer Glaskörperlamelle direkt an der Netzhaut – ich erinnere daran, dass
keine normalen Tractus hinter der Ora Serrata inserieren.
Kriterien einer HGA
Membranellen
inserierend
hinter der Ora serrata
direkt an der Netzhaut
Und diejenige Form, die uns hier interessiert, nämlich die rhegmatogene hintere
Glaskörperabhebung, ist charakterisiert durch eine senkrecht fallende
Grenzmembran, den freien Glaskörperpilz im Zentrum und durch die aufliegende
Grenzmembran unten.

Zeitverschwendung oder Gewinn 32
Rhegmatische Glaskörperabhebung
Aspekt des vollständigen Kollapses
• HGM fällt f
senkrecht
• Präfoveales
Loch
horizontal
• Freie
Glaskörpersubstanz
hinter HGM
• Untere HGM liegt NH
auf, unsichtbar
Damit komme ich endgültig zum Schluss. Die hier angeschnittenen Themen
sind in der Praxis wichtig, denn - welche Funktionen der Glaskörper auch immer
erfüllen mag – es ist anzunehmen, dass manche Prozesse im Auge nach einer
hinteren Abhebung anders verlaufen als zuvor.
Wenn diesem Umstand in der Klinik Rechnung getragen wird und in jeder
Statistik die Fälle mit und ohne Abhebung als getrennte Populationen untersucht
werden, so vermeidet man die Vermischung von Birnen und Äpfeln.
Es lohnt sich also, die hier aufgeworfenen Probleme anzugehen, denn dank
verbesserter Daten können Therapien auf die Fälle konzentriert werden, wo die
Wahrscheinlichkeit positiver Effekte gross ist, und es können diejenigen Patienten,
wo dies nicht der Fall ist, von unnötigen Nebenwirkungen – und Kosten –
verschont werden.
Es lässt sich also, kurz ausgedrückt, dank einer genauen Glaskörperanalyse
der „Number To Treat“ reduzieren
Diagnose HGA ja/nein
gehört in jede KG
HGA beeinflusst möglicherweisem
• Verlauf von intra- und postoperativen
Komplikationen
• Wirkung intravitrealer Applikation von
Medikamenten
• Verlauf entzündlicher ndlicher und zirkulatorischer
Prozesse im hinteren Segment

Zeitverschwendung oder Gewinn 33
Zeitverschwendung oder Gewinn
Die Untersuchung des
Glaskörpers
Zeitverlust
oder
Gewinn
Hier meine Antwort:
Der Glaskörperstatus gehört zum Augenstatus.
Denn dies ist unser Gewinn:
- Indikator für Kontrollbedürftigkeit: Jede Abweichung von der
Normalstruktur indiziert weitere Abklärungen zur Aufdeckung der dahinter
steckenden Pathologie
- Steuerungsmittel der Therapie: Einerseits können pathologische Prozesse
in den umgebenden Geweben Substanzen in den Glaskörperraum
ausschütten, deren Zunahme, resp. Abnahme anzeigt, ob Therapien
notwendig sind, resp. bei Erfolg reduziert werden dürfen. Andererseits können
pathologische Veränderungen des Glaskörpers selbst die umgebenden
Gewebe lädieren, wobei deren Konfiguration abschätzen lässt, ob
therapeutische Massnahmen nötig sind.
- Reduktion des Number to Treat: Wenn wir verstehen, welchen Einfluss eine
Glaskörperabhebung auf den Spontanverlauf und die Therapieeffizienz von
vaskulären und retinalen Erkrankungen hat, lassen sich unnötige
Therapiemassnahmen reduzieren und auf diejenigen Fälle beschränken, bei
denen die besten Effekte zu erwarten sind.
Bildnachweis
- Alle Photos von Spaltlampenbefunden stammen vom Autor
- Die Schemata wurden nach Vorlagen des Autors von den wissenschaftlichen
Zeichnern Hans Holzherr und Willi Hess (Universität Bern) angefertigt
- Die Zeichnungen von biomikroskopischen Befunden stammen von Adelheid Meyer
und Willi Hess
- Die Karikatur in der Einleitung stammt vom Autor