Verbindlicher Antrag

Vienna-Life Lebensversicherung AG
Industriestr. 2 Postf. 169
FL - 9487 Bendern
Tel.: +423 235 0660
Fax: +423 235 0669
SELECTA 2000 - F3E
Verbindlicher Antrag
für eine anteils-/ fondsgebunde LEBENSVERSICHERUNG (in Folge Fondsgebunde Lebensversicherung)
nach den dafür gültigen allgemeinen Versicherungsbedingungen
Zutreffendes bitte ⌧ ankreuzen!
ERSTER VERSICHERUNGSNEHMER
Familienname Titel, Vorname Beruf Geschlecht
Geburtsdatum
m w
T M J
Straße, Hausnummer Ort Postleitzahl Staatsbürgerschaft
ZWEITER VERSICHERUNGSNEHMER
Familienname Titel, Vorname Beruf Geschlecht
m w
Geburtsdatum
T M J
Straße, Hausnummer Ort Postleitzahl Staatsbürgerschaft
Eingang
Kontonummer
Policennummer
Vertrieb/Makler/Werber
HINWEIS: Versicherungsnehmer ist bereits Kunde der Vienna Life:
ja
ERSTE VERSICHERTE PERSON 1.Versicherungsnehmer/in 2. Versicherungsnehmer/in Andere Person
Familienname Titel, Vorname Beruf Geschlecht
m w
Geburtsdatum
T M J
Straße, Hausnummer Ort Postleitzahl Staatsbürgerschaft
FRAGEN AN DIE ZU VERSICHERNDE PERSON 1 Bitte beantworten Sie jede Frage!
Bestehen bereits Lebens-, Kranken- oder Unfall- JA Welche Versicherer Policennummer
Versicherungen oder haben Sie welche
NEIN
beantragt
Wurde jemals ein derartiger Antrag abgelehnt, JA Grund Versicherer Policennummer
mit Erschwerung angenommen, zurückgestellt
NEIN
oder ein bestehender Vertrag gekündigt
Sind Sie im Beruf oder in der Freizeit besonderen JA* Welcher Art
Gefahren ausgesetzt (z.B. Umgang mit explosiven
NEIN
oder gesundheitsschädlichen Stoffen, Aufenthalt
in Gefahrengebieten, Teilnahme an Wettbewerben,
Tauchen tiefer als 40 Meter, Hänge-, Paragleiten,
Fallschirmspringen, Ballonfahren,
Extremsportarten)
*( nur mit gesonderter Zustimmung des Versicherers)
Gesundheitsfragen
Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig
JA Wieso
NEIN
Hatten Sie in den letzten 5 Jahren einen Aufenthalt
für mehr als eine Woche in einem Krankenhaus,
Sanatorium oder in einer sonstigen Heilstätte
Stehe Sie derzeit in ärztlicher Behandlung
JA
JA
Wieso
Seit wann Wieso
NEIN
NEIN
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente
JA
Welche Seit bzw. bis wann Arzt
NEIN
Bitte geben Sie uns den Namen und die Adresse
Ihres behandelten Arztes :
ZWEITE VERSICHERTE PERSON 1.Versicherungsnehmer/in 2. Versicherungsnehmer/in Andere Person
Familienname Titel, Vorname Beruf Geschlecht
m w
Geburtsdatum
T M J
Straße, Hausnummer Ort Postleitzahl Staatsbürgerschaft
FRAGEN AN DIE ZU VERSICHERNDE PERSON 2 Bitte beantworten Sie jede Frage!
Bestehen bereits Lebens-, Kranken- oder Unfall- JA Welche Versicherer Policennummer
Versicherungen oder haben Sie welche
NEIN
beantragt
Wurde jemals ein derartiger Antrag abgelehnt, JA Grund Versicherer Policennummer
mit Erschwerung angenommen, zurückgestellt
NEIN
oder ein bestehender Vertrag gekündigt
Sind Sie im Beruf oder in der Freizeit besonderen JA* Welcher Art
Gefahren ausgesetzt (z.B. Umgang mit explosiven
NEIN
oder gesundheitsschädlichen Stoffen, Aufenthalt
in Gefahrengebieten, Teilnahme an Wettbewerben,
Tauchen tiefer als 40 Meter, Hänge-, Paragleiten,
Fallschirmspringen, Ballonfahren,
Extremsportarten)
*( nur mit gesonderter Zustimmung des Versicherers)
Gesundheitsfragen
Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig
JA Wieso
NEIN
Hatten Sie in den letzten 5 Jahren einen Aufenthalt
für mehr als eine Woche in einem Krankenhaus,
Sanatorium oder in einer sonstigen Heilstätte
Stehe Sie derzeit in ärztlicher Behandlung
JA
JA
Wieso
Seit wann Wieso
NEIN
NEIN
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente
JA
Welche Seit bzw. bis wann Arzt
NEIN
Bitte geben Sie uns den Namen und die Adresse
Ihres behandelten Arztes :
Risikoprämienberechnung auf: Erstversterbensbasis Letztversterbensbasis
.
(Wird nichts angekreuzt so erfolgt die Risikoprämienberechnung auf Letztversterbensbasis)
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Selecta F3E V01 2009 AlMa.doc

VERTRAGSDATEN für SELECTA 2000/F3E Verbindlicher Antrag auf eine FONDSGEBUNDENE LEBENSVERSICHERUNG gegen Einmalprämie
nach den dafür gültigen allgemeinen Versicherungsbedingungen
Tarif
(Frühest möglicher Beginn ist der auf die Antragsstellung folgende Monatserste;
ab dem 15. der übernächste Monatserste; allerdings nicht vor 01. .20___ UNBEGRENZT MIND. EUR 10.000,--
Beginn
Vertragsdauer
Einmalprämie
F3E
Antragsannahme und erfolgter Prämienzahlung)
EUR
TODESFALLSUMME
Der Deckungsrückstellung entsprechende Geldwert, mindestens jedoch das Ausmass der einbezahlten Prämie (Kapitalwertgarantie).
Nach Ablauf von 5 Versicherungsjahren beträgt die Ablebensleistung die Deckungsrückstellung zuzüglich 10% des Ausmasses der einbezahlten Nettoprämie.
ANLAGESTRATEGIE
% %
% %
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle bezeichneten Anlagen mit einem Ausgabeaufschlag (Agio) von 1% gezeichnet werden
BANKVERBINDUNG der Vienna Life AG Vienna Insurance Group
nur für Einmalprämien: Bayerische Landesbank Bankleitzahl: 700 500 00 Kontonummer: 3901201
BEZUGSRECHT
Im ABLEBENSFALL: (Vorname, Familienname, Geburtsdatum)
Im ERLEBENSFALL: (Vorname, Familienname, Geburtsdatum)
Wird niemand namentlich genannt, gilt in jedem Fall der Versicherungsnehmer als bezugsberechtigt; sind Versicherungsnehmer und versicherte Person identisch, gelten im
Ablebensfall die Erben als bezugsberechtigt.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SPERRVERMERKE (Beachten Sie Leistungen der fondsgebundenen Lebensversicherung)
Verpfändung Abtretung zur Gänze bis Betrag
Zu Gunsten (Gläubiger) Strasse Ort, Postleitzahl Kreditkontonr.:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ich wurde über die einzelnen Anlagemöglichkeiten informiert und über alle Chancen und Risiken (ungewisse Ertragsentwicklung, Kursschwankungen,
schwankende Wechselkurse, vorzeitiger Ausstieg) dieser Anlageform aufgeklärt.
Ich habe die Erklärung zum Beratungsgespräch gelesen, ausgefüllt und unterschrieben und auch zur Kenntnis genommen, dass die VIENNA-LIFE
Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group auf die Wertentwicklung der Portfolios letztlich keinen Einfluss nimmt und daher für die Ergebnisse
bzw. die üblichen Kursrisiken nicht haftbar gemacht werden kann.
WIDERRUFSRECHT
Gemäß § 8 VVG steht mir ein gesetzliches Widerrufsrecht vom Vertrag zu. Ich kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen nach Abschluss des Vertrages
d.h. nach Zusendung der Polizze vom Vertrag zurücktreten. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung der Rücktrittserklärung an den
Versicherer. Die Frist beginnt zu laufen, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer über sein Widerrufsrecht belehrt und der Versicherungsnehmer
die Belehrung durch Unterschrift bestätigt hat. Unterbleibt die Belehrung, so erlischt das Widerrufsrecht einen Monat nach Zahlung der ersten Prämie.
______________________________________
Unterschrift des/der Versicherungsnehmer(s)
Für die abzuschliessende Versicherung gilt deutsches Recht. Ich bestätige, dass ich folgende Vertragsunterlagen
rechtzeitig vor Abgabe dieser Vertragserklärung erhalten und gelesen habe und damit einverstanden bin:
Diese Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht, die Zustimmung zur Übermittlung von Daten.
Die Verbraucherinformation: Diese enthält unter anderem Informationen zum von mir gewählten Versicherer oder
auch zum Merkblatt für die Datenverarbeitung
Die Verbraucherinformation zur von mir gewünschten Anlage
Die für den von mir gewünschten Versicherungsvertrag gültigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Die für den von mir gewählten Tarif gültigen Besonderen Versicherungsbedingungen
Eine Modellrechnung für den von mir gewählten Tarif
Das Produktinformationsblatt für den von mir gewählten Tarif
Das Informationsblatt über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
Abschließend bestätige ich, dass ich eine Antragsdurchschrift erhalten habe.
Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers Unterschrift der(s) Versicherungsnehmer(s) (bei Minderjährigen ist Unterschrift der zu versichernden volljährigen Person
auch die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich)
(wenn abweichend vom Versicherungsnehmer)
Die Identität des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person wird mittels beiliegendem Sorgfaltspflichtformular nachgewiesen.
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ERKLÄRUNG
DES VERSICHERUNGSNEHMERS
ZUM BERATUNGSGESPRÄCH
Verfügen Sie über Kenntnisse bzw. Erfahrungen auf dem Gebiet der Veranlagung von Wertpapieren bzw. Investmentfonds und
Alternative Investments
Ja Wir bitten Sie dennoch diese Erklärung vollständig auszufüllen und zu unterschreiben, da wir eine Verpflichtung zur
Beratung in gesetzlichem Mindestumfang haben.
Nein Ihr Berater informiert Sie über alle Chancen und Risiken dieser Veranlagungsform.
„1“ – Veranlagungshorizont / geplante Vertragslaufzeit:
„2“ – Risikoerklärung:
10 – 15 Jahre über 15 Jahre
mir ist bewusst, dass ein Wechsel der Veranlagungsstrategie mit Abschlägen verbunden sein kann =
Rücknahmeabschläge / Ausgabezuschläge
mir ist bewusst, dass es bei einer Fondsgebunden Lebens- / Rentenversicherung keine garantierten Ablaufleistungen gibt. Die
Wertentwicklung meiner Versicherung hängt unmittelbar mit dem Wertzuwachs oder dem Wertrückgang des zugrundeliegenden
Fond- / Veranlagung zusammen. Die mir vor Vertragsabschluss übergebene Modellrechnung bildet eine Hochrechnung unter
linearen Performanceannahmen ab. Daher werden die Tatsächlichen Ergebnisse mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
von dieser Berechnung abweichen.
mir ist bewusst, dass die gewählten Veranlagungen deutliche Verluste aufweisen können
mir ist bewusst, dass die die Möglichkeit besteht, dass einzelnen Veranlagungsstrategien einen Totalausfall erleiden können
mir ist bewusst, dass zur Veranlagung des Deckungskapitals auch einzelne Produkte ohne Vertriebszulassung im Wohnsitzstaat
des Versicherungsnehmers eingesetzt werden und/oder solche Produkte, die im betreffenden Land keiner reglementierten
Kontrolle unterliegen
mir ist bewusst, dass die die Möglichkeit besteht, dass auch bei Investition in ein breit streuendes Portfolio, bestehend aus absoluten
Ertrags-Strategien, Verluste für den Versicherungsnehmer eintreten können
mir ist der Umstand bewusst, dass aus erzielten Erträgen in der Vergangenheit keine Schlüsse für zukünftige Erträge zulässig
sind
mir ist bewusst dass bei Anlageprodukten ein Emittentenrisiko (Ausfall des Anleihe- / Zertifikateemittenten bzw. Ausfall eines
eventuellen Kapitalgarantiegebers) besteht.
„3“ – Risikoprofil
Sicherheitsorientiert: Beispiel: klassische Lebensversicherung
Risikobewusst: Gute Ertragschancen bei kalkuliertem Risiko Beispiel: reine Anleihefonds; Produkte mit Kapitalgarantie; breit
gestreute Mischanlagen mit Anleiheschwerpunkt.
Spekulativ: Chance auf hohe Rendite bei hoher Risikobereitschaft. Alle übrigen Veranlagungen
„4“ – Steuer: Ich bestätige, dass ich folgende Punkte verstanden habe und diese akzeptiere.
Bei Versicherungsverträgen, die zwischen der Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group und einem Versicherungsnehmer
mit Sitz in einem anderen Staat als dem Fürstentum Liechtenstein abgeschlossen werden, sind die jeweiligen
nationalen steuerlichen Vorschriften anzuwenden. Der Versicherungsnehmer erklärt mit seiner Unterschrift, sich selbst sämtliche
Informationen über die anwendbaren nationalen Steuergesetze und deren Konsequenzen zu besorgen und die daraus entstehenden
Fragen, vor Abschluss des Versicherungsvertrages, bzw. Änderungen des Versicherungsvertrages an sein zuständiges
Wohnsitzfinanzamt oder seinen Steuerberater zu richten.
Die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group kann für steuerliche Konsequenzen jeglicher Art, die sich
aufgrund des Versicherungsvertrages ergeben, nicht verantwortlich gemacht werden.
„5“ – Bestätigungen
Ich bestätige, dass ich die Verbraucherinformation zur von mir gewünschten Anlage und die darin enthaltenen Kostenund
Risikohinweise gelesen und verstanden habe und diese als Teil des Versicherungsvertrages akzeptiere.
Ich wurde durch meinen Berater über die einzelnen Anlagemöglichkeiten aufgeklärt und bestätige, dass meine
Anlageauswahl meinen Vorstellungen und meiner Risikobereitschaft bei Geldanlagen entspricht.
Meine Veranlagungsauswahl tätige ich auf meine eigene Verantwortung.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group auf die Wertentwicklung der
Portfolios (Fonds) letztlich keinen Einfluss nimmt und daher für die Ergebnisse nicht haftbar gemacht werden kann.
_______________________ _________________________________ _________________________________
Ort, Datum Unterschrift des 1.Versicherungsnehmers Unterschrift des 2.Versicherungsnehmers
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Information über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
Sehr geehrte Antragsstellerin!
Sehr geehrter Antragssteller!
Um den von Ihnen gestellten Antrag prüfen zu können, ist es erforderlich, dass Sie die von uns gestellten Antragsfragen richtig und
vollständig beantworten.
Sie sind daher gemäß §19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) verpflichtet, Ihnen bekannte Gefahrumstände, die für unseren Entschluss,
den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen wir in Textform gefragt haben, anzuzeigen.
Stellen wir nach Abgabe des Antrags, aber vor Antragsannahme Fragen im obgenannten Sinne sind Sie auch insoweit zur Anzeige
verpflichtet.
Rücktrittsrecht, Kündigungsrecht und Vertragsanpassung
Verletzen Sie Ihre Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Das Rücktrittsrecht ist jedoch ausgeschlossen, wenn Sie die
Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall sind wir berechtigt, dem Vertrag unter Einhaltung
einer Frist von einem Monat zu kündigen.
Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und das Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir
den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen
Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenen Pflichtverletzung ab der laufenden
Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.
Diese Rechte sind ausgeschlossen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten.
Im Falle der Erhöhung der Prämie um mehr als 10% infolge der Anwendung anderen Bedingungen oder im Falle des Ausschlusses der
Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung
ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Auf dieses Recht werden wir in der Mitteilung hinweisen.
Vertretung durch eine andere Person
Lassen Sie sich beim Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind auch die Kenntnis und die Arglist Ihres
Vertreters zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist,
nur berufen, wenn weder dem Vertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.
Ausübung unserer Rechte
Die uns wegen Verletzung der Anzeigenpflicht zustehenden Rechte müssen wir innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die
Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangen. Dabei haben wir die Umstände
anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsanpassung erlöschen
nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsabschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsunfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten
sind. Bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht beläuft sich die Frist auf zehn Jahre.
Leistungsfreiheit
Treten wir nach Eintritt des Versicherungsfalles vom Vertrag zurück, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung
der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die
Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Haben Sie die Anzeigenpflicht arglistig verletzt, sind
wir nicht zur Leistung verpflichtet.
Hiermit bestätige ich, dass ich über die Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht informiert wurde.
____, ________
_________________ _________________
Ort, Datum Unterschrift des/der Versicherungsnehmer/s Unterschrift der (mit)versicherten Person(en)
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Allgemeine Information zur Verwendung Ihrer Daten
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses
sowie im Leistungsfall benötigen wir, die Vienna Life Lebensversicherung AG, personenbezogene Daten von Ihnen. Die Verwendung
(= Erhebung, Verarbeitung, Nutzung) dieser Daten ist grundsätzlich aufgrund gesetzlicher Vorschriften zulässig. In den nachfolgenden
Fällen ist allerdings Ihre Einwilligung erforderlich.
Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten in besonderen Fällen (Gesundheitsdaten)
Risikobeurteilung Vertragsschluss
Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben
über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der
zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben dazu
Anlass bieten.
Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte,
Bedienstete von Krankenhäuser, sonstigen Krankenanstalten,
Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen
sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden soweit ich
dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten
oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen
Antrag auf Versicherung gestellt habe.
Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete
Anhaltspunkte dafür, dass bei der Beauftragung des verbindlichen
Angebots unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden
und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die
vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend – und zwar
bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen
Tod hinaus. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde
ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten
im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn
beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt
werden.
Die Vienna Life Lebensversicherung AG wird Sie vor einer Erhebung
nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf
hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können.
Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich
wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen
Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt
wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten
Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht
durch schriftliche Erklärung entbinde.
Prüfung der Leistungspflicht
Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass
wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen
machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,
Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses
oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben.
Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten
erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur
Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation).
Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte,
Bedienstete von Krankenhäuser, sonstigen Krankenanstalten,
Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen
sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den
vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung
beteiligt waren.
Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer
Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen
Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe
Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden.
Die Vienna Life Lebensversicherung AG wird Sie vor einer Erhebung
nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf
hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können.
Diese Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch
über meinen Tod hinaus.
Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich
wünsche, dass mich der Versicherer – falls erforderlich – in
jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder
Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann
jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder
Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche
Erklärung entbinde.
Hiermit bestätige ich, dass ich über die Verwendung meiner Daten informiert wurde.
____, ________
_________________ _________________
Ort, Datum Unterschrift des/der Versicherungsnehmer/s Unterschrift der (mit)versicherten Person(en)
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VERBRAUCHERINFORMATION für
SELECTA 2000 – F3E
1. Information zum Unternehmen
Name, Rechtsform und Sitz des Unternehmens:
Vienna-Life Lebensversicherung AG
Vienna Insurance Group
FL - 9494 Schaan, Wagnerweg 6, Postfach 801
Eingetragen beim Handelsregister Vaduz (Liechtenstein) unter der Ö-Nr. FL2.010.458-6
Generaldirektion: FL-9487 Bendern, Industriestrasse 2
Telefon: +423 235 0660, Fax: +423 235 0669
Die Hauptgeschäftstätigkeit der Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group ist der Betrieb des Lebensversicherungsgeschäfts samt
Zusatzversicherungen. Sofern die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group außerhalb von Liechtenstein Lebensversicherungs- oder
Rentenversicherungsverträge anbietet, erfolgt dies im Rahmen der EU-Dienstleistungsfreiheit basierend auf dem Recht von Liechtenstein. Vertretungsberechtigt
für die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group sind die die Police (Versicherungsschein) unterzeichnenden Personen.
Tariflicher Teil
2. Tarifbeschreibung und Leistungsübersicht
2.1 Selecta 2000 – F3E - Einmalprämie
Der SELECTA 2000 ist eine auf unbestimmte Zeit abgeschlossene Fondsgebundene Lebensversicherung gegen einmalige Prämienzahlung und bietet
Versicherungsleistungen im Ab- und Erlebensfall. Die Veranlagung des dafür vorgesehenen Prämienanteils erfolgt in die von Ihnen gewählten Anteile/Fonds
(in Ffolge wird jede Veranlagungsform als Fonds bezeichnet). Daraus entsteht die Deckungsrückstellung *) Ihres Vertrages.
*)
Die Deckungsrückstellung (=Depotwert) Ihres Vertrages wird in Anteilen geführt und mit den jeweils aktuellen Anteilswerten (Kurse) bewertet.
Kurssteigerungen führen zu Wertzuwächsen, Kursrückgänge zu Wertminderungen.
Bei Ableben leisten wir den der Deckungsrückstellung entsprechenden Geldwert, mindestens jedoch die einbezahlte Prämie.. Bei vorherigen Kapitalentnahmen
verringert sich der Kapitalwert um den bereits ausgezahlten Betrag.
Nach Ablauf von 5 Versicherungsjahren beträgt die Ablebensleistung die Deckungsrückstellung zuzüglich 10% des Ausmasses der einbezahlten Nettoprämie.
2.2 Annahmefrist, Laufzeit und Beendigung des Vertrages
Der Antragssteller ist für eine Frist von 6 Wochen an seinen Antrag zum Abschluss des Versicherungsvertrages gebunden. Dies gilt nicht, sofern Ihnen
ein Widerrufsrecht nach § 8 VVG zusteht. In diesen Fällen sind Sie bis zum Ablauf der Widerrufsfrist nicht an Ihren Antrag gebunden.
Der Versicherungsvertrag ist auf unbestimmte Zeit abgeschlossen und endet mit dem Ableben der versicherten Person(en) oder durch Kündigung bzw.
durch vollständige Kapitalentnahme. Die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insuarance Group (kurz: Vienna-Life) behält sich ein außerordentliches
Kündigungsrecht vor. Dieses Kündigungsrecht kann ausgeübt werden, wenn der Wert Ihrer Fondsgebundenen Lebensversicherung, beispielsweise
durch Teilkündigungen, unter EUR 3.500,-- sinkt.
3. Wertentwicklung und Portfolios
Allgemeiner Teil
Die Höhe der Deckungsrückstellung Ihres Vertrages hängt von der Wertentwicklung der von Ihnen gewählten Fonds ab. Kurssteigerungen führen zu
Wertzuwächsen, Kursrückgänge zu Wertminderungen, auch bis zum Totalverlust. Selbst bei Auswahl von Fonds mit Kapitalgarantien kann der Ausfall
des Emittenten ebenso zum Totalverlust führen. Die Wertentwicklung kann auch durch schwankende Wechselkurse beeinflusst werden.
4. Chancen und Risiken
Die Veranlagung in Fonds enthält neben Chancen auf Kurssteigerungen auch Risiken. Fondskurse können gegenüber dem Einstandspreis steigen oder
fallen. Dies hängt im Besonderen von der Entwicklung der Kapitalmärkte ab. Auf die Wertentwicklung hat die Vienna-Life keinen Einfluss und kann daher
für die Ergebnisse nicht haftbar gemacht werden. Wertentwicklungen der Vergangenheit lassen keine Rückschlüsse auf die künftige Entwicklung zu.
5. Überschussbeteiligung
Für diesen Vertrag ist keine Überschussbeteiligung vorgesehen. Als Fondsgebundene Lebensversicherung ist dieser Vertrag nicht an den vom Versicherer
erwirtschafteten Überschüssen und Bewertungsreserven beteiligt. Sie partizipieren stattdessen unmittelbar an der Wertentwicklung des gewählten
Fonds.
6. Informationen zur Prämie und Kosten
Die Höhe der Prämie ist im Antrag und in der Police (Versicherungsschein) angeführt.
Die Prämie ist an den Versicherer kostenfrei zu bezahlen.
Nach Abzug der Kosten und des Risikoanteils wird Ihre Prämie dem von Ihnen gewählten Fonds zugeführt. Die Risikoprämie ist abhängig von Alter und
Geschlecht.
Sollten wir vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die Einmalprämie bzw. die Erstprämie nicht fristgerecht zahlen, haben Sie die Kosten einer etwaigen ärztlichen
Untersuchung zu tragen.
7. Widerrufs- und Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers
(1) Wenn wir Ihnen bei Antragstellung die Versicherungsbedingungen und alle Verbraucherinformationen übergeben haben, können Sie innerhalb einer
Frist von 30 Tagen nach Abschluss vom Versicherungsvertrag zurücktreten. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung der Rücktrittserklärung.
Die Frist beginnt erst zu laufen, wenn wir Sie über Ihr Rücktrittsrecht belehrt und Sie dies mit Ihrer Unterschrift bestätigt haben. Wenn wir die Belehrung
unterlassen haben, erlischt Ihr Rücktrittsrecht einen Monat nach Zahlung der ersten oder einmaligen Prämie.
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(2) Haben wir Ihnen bei Antragstellung die Versicherungsbedingungen nicht übergeben oder eine Verbraucherinformation unterlassen, so gilt der Vertrag
auf der Grundlage der Police (des Versicherungsscheines), der Versicherungsbedingungen und der weiteren für den Vertragsinhalt maßgeblichen
Verbraucherinformation als abgeschlossen, wenn Sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Überlassung der Unterlagen schriftlich widersprechen.
Der Lauf der Frist beginnt erst, wenn Ihnen der Versicherungsschein und die Unterlagen nach Absatz 1 vollständig vorliegen und Sie bei Aushändigung
der Police (des Versicherungsscheines) schriftlich über das Widerspruchsrecht, den Fristbeginn und die Dauer belehrt worden sind. Zur Wahrung der
Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs.
Abweichend von Satz 1 erlischt das Recht zum Widerspruch jedoch ein Jahr nach Zahlung der ersten oder einmaligen Prämie
8. Kündigungsrecht nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
Sie können Ihren Vertrag schriftlich, jederzeit auf den Schluss des laufenden Versicherungsjahres, frühestens jedoch auf den Schluss des ersten Versicherungsjahres,
ganz oder teilweise kündigen.
9. Kündigung von Verträgen gegen Einmalprämie (F3E) im Selecta 2000
Sie können Ihren Versicherungsvertrag schriftlich ganz oder teilweise kündigen:
-jederzeit mit Wirkung zum Schluss des laufenden Versicherungsjahres
Im Falle der Kündigung Ihrer Versicherung erhalten Sie den Rückkaufswert. Der Rückkaufswert entspricht dm Geldwert der Deckungsrückstellung zum
Bewertungsstichtag, vermindert um den in den Besonderen Versicherungsbedingungen angegebenen Abzug unter Berücksichtigung des §169 Abs.3 des
Versicherungsvertragsgesetzes.
10. Informationen zu Garantieleistungen
Bitte beachten Sie: Die Vienna-Life garantiert weder die Höhe der Rückkaufswerte, noch der Ablaufleistung.
11. Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers – Rücktrittsrecht des Versicherers
Tritt zwischen Antragsstellung und Annahme des Antrages eine Erhöhung des Risikos der Versicherung ein, so hat der Versicherungsnehmer, sobald er
von der Gefahrenerhöhung Kenntnis erlangt, dem Versicherer Anzeige zu machen. Ein Gefahrumstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und
schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. Ist die Anzeige eines gefahrerheblichen Umstandes unterblieben, so kann der Versicherer vom Vertrag
zurücktreten. Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Umstand kannte oder wenn die Anzeige ohne Verschulden
des Versicherungsnehmers unterblieben ist.
12. Abgabenrechtliche Vorschriften, die für die Versicherung gelten(zum Stand 06/2008):
Die folgenden Erläuterungen enthalten Informationen über die für Ihren Versicherungsvertrag geltenden abgaberechtlichen Vorschriften. Eine im Einzelfall
erforderliche steuerliche Beratung kann hierdurch nicht ersetzt werden.
Einkommenssteuer:
Beiträge zu Fondsgebundenen Lebens- und Rentenversicherungen können bei der Veranlagung zur Einkommenssteuer nicht als Sonderausgaben abgezogen
werden. Bei der Behandlung der Versicherungsleistung muss unterschieden werden:
- Leistungen in Form einer Leibrente sind mit dem Ertragsanteil steuerpflichtig
- Kapitalleistungen sind einkommenssteuerpflichtig. Als steuerpflichtiger Ertrag wird dabei der Differenzbetrag zwischen der Versicherungsleistung
im Erlebensfall und der Summe der gezahlten Versicherungsbeiträge festgelegt. Der Differenzbetrag ist
o Zur Hälfte steuerpflichtig, wenn die Versicherungsleistung erst nach Vollendung des 60. Lebensjahres und nach Ablauf von 12 Vertragsjahren
ausbezahlt wird;
o In voller Höhe steuerpflichtig, wenn eine dieser beiden Voraussetzungen nicht erfüllt ist.
- Todesfallleistungen sind von der Einkommenssteuer befreit
Erbschaftssteuer/Schenkungssteuer:
Wenn die Leistung an jemanden anderen als den Versicherungsnehmer ausgezahlt wird, kann eine Erbschafts-/Schenkungssteuerpflicht für die begünstigte
Person entstehen. Das zuständige Finanzamt prüft dann, ob unter Berücksichtigung von Freibeträgen überhaupt und gegebenenfalls in welcher
Höhe eine Erbschafts-/Schenkungssteuer zu zahlen ist. Welche Freibeträge anzuwenden sind, hängt von den verwandtschaftlichen Beziehungen zum
Versicherungsnehmer ab.
Grundsätzlich gilt:
Bei Versicherungsverträgen, die zwischen der Vienna-Life als Versicherer und einem Versicherungsnehmer mit Sitz in einem anderen Staat als dem
Fürstentum Liechtenstein abgeschlossen werden, sind die jeweiligen nationalen steuerrechtlichen Vorschriften anzuwenden.
Die Vienna-Life kann für steuerliche Konsequenzen jeglicher Art, die sich aufgrund des Versicherungsvertrages ergeben, nicht verantwortlich gemacht
werden. Der Versicherungsnehmer erklärt, dass er darüber informiert wurde, dass sich Kündigung, Teilrückkauf oder Rückkauf eines laufenden Vertrages
generell steuerlich nachteilig auswirken, auch wenn ein neuer Versicherungsvertrag abgeschlossen wird.
Wichtiger Hinweis
Es ist nicht möglich, an dieser Stelle auf alle Steuervorschriften einzugehen, die im Zusammenhang mit Lebensversicherungen stehen.
Fragen, auf die Sie hier keine Antwort finden, richten Sie bitte an Ihr zuständiges Wohnsitzfinanzamt oder an Ihren Steuerberater.
13. Information zum anwendbaren Recht und zur Sprache
Der von Ihnen beantragte Versicherungsvertrag unterliegt deutschem Recht. Die auf den Versicherungsvertrag anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen
sind in Ziffer 16 genannt. Wir werden jegliche Kommunikation mit Ihnen in deutscher Sprache führen.
14. Bezeichnung und Anschrift der Versicherungsaufsichtsbehörde
Sollte es zwischen Ihnen und uns zu Unstimmigkeiten kommen, können Sie sich an die folgende liechtensteinische Aufsichtsbehörde wenden:
FMA Finanzmarktaufsicht Liechtenstein, Heiligenkreuz 8, Postfach 684, FL-9490 Vaduz
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Selecta F3E V01 2009 AlMa.doc

15. Merkblatt zur Datenverarbeitung
Versicherungen können heute ihre Aufgaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung (EDV) erfüllen. Nur so lassen sich Vertragsverhältnisse
korrekt, schnell und wirtschaftlich abwickeln; auch bietet die EDV einen besseren Schutz der Versicherungsgemeinschaft vor missbräuchlichen
Handlungen als die bisherigen manuellen Verfahren. Die Verarbeitung der uns bekannt gegebenen Daten zu Ihrer Person wird durch das Bundesdatenschutzgesetz
(BDSG) geregelt. Danach ist die Datenverarbeitung und –nutzung zulässig, wenn das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift sie erlaubt
oder wenn der Betroffene eingewilligt hat. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung und –nutzung stets, wenn dies im Rahmen der Zweckbestimmung
eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisse geschieht oder soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der speichernden
Stellen erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung
oder Nutzung überwiegt.
Einwilligungserklärung
Unabhängig von dieser im Einzelfall vorzunehmenden Interessenabwägung und im Hinblick auf eine sichere Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung
ist in Ihren Versicherungsantrag eine Einwilligungserklärung nach dem BDSG aufgenommen worden. Diese gilt über die Beendigung des Versicherungsvertrages
hinaus, endet jedoch – außer in der Lebens- und Unfallversicherung – schon mit Ablehnung des Antrages oder durch Ihren jederzeit möglichen
Widerruf, der allerdings den Grundsätzen von Treu und Glauben unterliegt. Wird die Einwilligungserklärung bei Antragsstellung ganz oder teilweise gestrichen,
kommt es unter Umständen nicht zu einem Vertragsabschluss. Trotz Widerruf oder ganz bzw. teilweise gestrichener Einwilligungserklärung
kann eine Datenverarbeitung und –nutzung in dem begrenzten gesetzlich zulässigen Rahmen, wie in der Vorbemerkung beschrieben, erfolgen.
Schweigepflichtentbindungserklärung
Auch die Übermittlung von Daten, die wie z.B. beim Arzt, einem Berufsgeheimnis unterliegen, setzt eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen (Schweigepflichtentbindung)
voraus. In der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung (Personenversicherung) ist daher im Antrag auch eine Schweigepflichtentbindungsklausel
enthalten.
Im Folgenden wollen wir Ihnen wesentliche Beispiele für die Datenverarbeitung und –nutzung nennen.
Datenspeicherung bei Ihrem Versicherer
Wir speichern Daten, die für den Versicherungsvertrag notwendig sind. Das sind zunächst Ihre Angaben im Antrag (Antragsdaten). Weiter werden zum
Vertrag versicherungstechnische Daten wie Kundennummer (Partnernummer), Versicherungssumme, Versicherungsdauer, Prämie, Bankverbindung
sowie erforderlichenfalls die Angaben eines Dritten, z.B. eines Vermittlers, eines Sachverständigen oder eines Arztes geführt (Vertragsdaten). Bei einem
Versicherungsfall speichern wir Ihre Angaben zum Schaden und gegebenenfalls auch Angaben von Dritten, wie z.B. den vom Arzt ermittelten Grad der
Berufsunfähigkeit, die Feststellung Ihrer Reparaturwerkstatt über einen Kfz-Totalschaden oder beim Ablauf einer Lebensversicherung den Auszahlungsbetrag
(Leistungsdaten).
Datenübermittlung an Rückversicherer
Im Interesse seiner Versicherungsnehmer wird ein Versicherer stets auf einen Anspruch der von ihm übernommenen Risiken achten. Deshalb geben wir
in vielen Fällen einen Teil der Risken an Rückversicherer im In- und Ausland ab. Diese Rückversicherer benötigen ebenfalls entsprechende versicherungstechnische
Angaben von uns wie Versicherungsnummer, Prämie, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos und Risikozuschlages sowie im
Einzelfall auch Ihre Personalien. Soweit Rückversicherer bei der Risiko- und Schadensbeurteilung mitwirken, werden ihnen auch die dafür erforderlichen
Unterlagen zur Verfügung gestellt. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer weitere Rückversicherer, denen sie ebenfalls entsprechende
Daten übergeben.
Datenübermittlung an andere Versicherer
Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hat der Versicherte bei Antragsstellung, jeder Vertragsänderung und im Schadensfall dem Versicherer alle für
die Einschätzung des Wagnisses und die Schadenabwicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören z.B. frühere Krankheiten und Versicherungsfälle
oder Mitteilungen über gleichartige andere Versicherungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch
zu verhindern, eventuelle Widersprüche in den Angaben des Versicherten aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum entstandenen
Schaden zu schließen, kann es erforderlich sein, andere Versicherer um Auskunft zu bitten oder entsprechende Auskünfte auf Anfragen zu erteilen.
Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Teilungsabkommen) eines Austausches
von personenbezogener Daten unter den Versicherern. Dabei werden Daten des Betroffenen weitergegeben wie Name und Anschrift. Kfz-Kennzeichen,
Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden wie Schadenhöhe und Schadentag.
Zentrale Hinweissysteme der Fachverbände
Bei Prüfung eines Antrages oder eines Schadens kann es notwendig sein, zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts oder zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch
Anfragen an den zuständigen Fachverband bzw. an andere Versicherer zu richten oder auch entsprechende Anfragen anderer
Versicherer zu beantworten. Dazu werden bei einigen Fachverbänden zentrale Datensammlungen geführt, bzw. es bestehen zentrale Hinweissysteme.
Die Aufnahme in diese Hinweissysteme und deren Nutzung erfolgt lediglich zu Zwecken, die mit dem jeweiligen System verfolgt werden dürfen, also nur
soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.
Beispiele für Lebensversicherer:
- Aufnahme von Sonderrisiken, z.B. Ablehnung des Risikos bzw. Annahme mit Prämienzuschlag
- aus versicherungsmedizinischen Gründen,
- aufgrund der Auskünfte andere Versicherer,
- wegen verweigerter Nachuntersuchung;
- Aufhebung des Vertrages durch Rücktritt oder Anfechtung seitens des Versicherers;
- Ablehnung des Vertrages seitens des Versicherungsnehmers wegen geforderter Prämienzuschläge
Zweck: Risikoprüfung
Betreuung durch Versicherungsvermittler
In Ihren Versicherungsangelegenheiten sowie im Rahmen des Dienstleistungsangebots werden Sie durch einen unserer Vermittler betreut. Vermittler in
diesem Sinne sind neben Einzelpersonen auch Vermittlungsgesellschaften.
Um seine Aufgaben ordnungsgemäß erfüllen zu können, erhält der Vermittler zu diesen Zwecken von uns die für die Betreuung und Beratung notwendigen
Angaben aus Ihren Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, z.B. Versicherungsnummer, Prämien, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos,
Zahl der Versicherungsfälle und Höhe von Versicherungsleistungen sowie von unseren Partnerunternehmen Angaben über andere finanzielle Dienstleistungen,
z.B. Abschluss und Stand Ihres Bausparvertrages. Ausschließlich zum Zweck von Vertragsanpassungen in der Personenversicherung können
an den zuständigen Vermittler auch Gesundheitsdaten übermittelt werden.
Unsere Vermittler verarbeiten und nutzen selbst diese personenbezogenen Daten im Rahmen der genannten Beratung und Betreuung des Kunden. Auch
werden Sie von uns über Änderungen der kundenrelevanten Daten informiert. Jeder Vermittler ist gesetzlich und vertraglich verpflichtet, die Bestimmungen
des Bundesdatenschutzgesetzes bzw. des österreichischen Datenschutzgesetzes und seine besonderen Verschwiegenheitspflichten (z.B. Berufsgeheimnis
und Datengeheimnis) zu beachten.
Weiter Auskünfte und Erläuterungen über Ihre Rechte
Sie haben als Betroffener nach dem Bundesdatenschutzgesetz neben dem eingangs erwähnten Widerrufsrecht ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten
Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer in einer Datei gespeicherten Daten.
Wegen eventueller weiterer Auskünfte und Erläuterungen wenden Sie sich bitte an den Versicherer. Richten Sie auch ein etwaiges Verlangen auf Auskunft,
Berichtigung, Sperrung oder Löschung wegen der beim Rückversicherer gespeicherten Daten stets an Ihren Versicherer.
16. Versicherungsbedingungen
Auf den Vertrag gegen Einmalprämie finden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen Selecta 2000 und die Besonderen Versicherungsbedingungen
des gewählten Tarifes Anwendung.
Diese wurden rechtzeitig vor Antragsstellung ausgehändigt und werden Ihnen noch mal mit der Police (Versicherungsschein) übermittelt.
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Selecta F3E V01 2009 AlMa.doc

Aufgrund des liechtensteinischen Sorgfaltspflichtgesetzes sind wir verpflichtet, beim Abschluss einer Lebensversicherung bzw. bei Erhöhung der Prämie(nsumme)
die Identität des Versicherungsnehmers und der versicherten Person sowie die wirtschaftlich berechtigte Person festzustellen. Diese Prüfung
erfolgt durch den Vermittler.
I. Identität des Versicherungsnehmers / der versicherten Person:
(Für jeden weiteren Versicherungsnehmer / versicherte Person muss ein zusätzlicher Identifikationsbogen ausgefüllt werden)
Versicherungsnehmer:
_____________________________________________
Name, Vorname / Firma
_____________________________________________
Geburtsdatum / Gründungsdatum
_____________________________________________
Wohnsitzadresse / Sitzadresse (Strasse, PLZ/Ort, Land)
versicherte Person (wenn nicht identisch mit VN)
abweichende wirtschaftl. berechtigte Person:
_____________________________________________
Name, Vorname / Firma
_____________________________________________
Geburtsdatum
_____________________________________________
Wohnsitzadresse (Strasse, PLZ/Ort, Land)
_____________________________________________
_____________________________________________
Nationalität / Beruf - Branche Nationalität / Beruf - Branche
Führe meinen Beruf als „Selbstständiger“ aus ja nein Führe meinen Beruf als „Selbstständiger“ aus ja nein
Politisch exponierte Person *): ja nein Politisch exponierte Person *): ja nein
*) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger
staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht
Identifizierung Natürliche Person: Juristische Person: Natürliche Person:
Persönliche Identifizierung
Persönliche Identifizierung
Beweiskräftiges
Dokument:
Ausführung
(beilegen!!)
Reisepass
Identitätskarte
Personalausweis
in Kopie
in beglaubigter Kopie
Handelsregisterauszug
oder gleichwertiges Dokument:
Statuten
Gründungsvertrag
Originaldokument oder
beglaubigte Kopie
(nicht älter als 6 Monate)
II Feststellung der wirtschaftlich berechtigten Person(en):
Der/die VersicherungsnehmerIn erklärt hiermit
Reisepass
Identitätskarte
Personalausweis
in Kopie
in beglaubigter Kopie
dass er/sie selbst an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt ist/sind
dass die versicherte Person an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt ist
dass an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich folgende Person berechtigt ist:____________________________________________
Anmerkung: Enthält der abgeschlossene Vertrag eine unwiderrufliche Zusatzerklärung des Versicherungsnehmers und/oder der versicherten
Person über die Begünstigung einer Dritten Person im Erlebensfall, Todesfall und/oder Sonstige Fälle: ja nein
wenn ja, dann ist die Identifizierung dieser unwiderruflich begünstigten Person ebenfalls vorzunehmen.
III Bestätigung über die Herkunft der Vermögenswerte
Einmalprämie: Euro______________________________________
Auftragsbank: __________________________________________
Kontoinhaber: _________________________________________
Anmerkung:
Hat der Versicherungsnehmer bzw. der wirtschaftlich Berechtigte bereits früher Vermögenswerte der Versicherung zugeführt
ja nein wenn ja, dann muss eine weitere Abklärung über die Herkunft der Vermögenswerte sowie eine erneuerte
Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten erfolgen.
Der Versicherungsnehmer erklärt, dass die eingebrachten Vermögenswerte folgenden Ursprung bzw. Herkunft haben:
berufliches Einkommen Vermögen Sonstiges ___________________________________________________
Weiterhin erklärt der Versicherungsnehmer, dass der Grund für den Abschluss der Versicherungspolice ist:
Altersvorsorge Vermögensaufbau Sonstiges __________________________________________________
Die Unterzeichneten bestätigen mit ihren Unterschriften die Richtigkeit der Angaben.
_____________________________
Ort, Datum
___________________________________________________________
Unterschrift Versicherungsnehmer/in
_____________________________
Ort, Datum
___________________________________________________________
Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch
_____________________________
___________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel des Vermittlers
Nur für internen Gebrauch:
genehmigt durch Sorgfaltspflichtbeauftragten: Unterschrift: Datum: genehmigt durch Untersuchungsbeauftragten: Unterschrift: Datum:
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Selecta F3E V01 2009 AlMa.doc