Anamnesebogen 1.2.pdf - Praxis am Hansaplatz
Anamnesebogen 1.2.pdf - Praxis am Hansaplatz
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<strong>Praxis</strong> für Integrative Medizin<br />
Dr.med. Rudolf Maas/Dr.med. Peter Schwidtal<br />
Fachärzte für Innere Medizin-Naturheilverfahren-Akupunktur<br />
Chirotherapie-Umweltmedizin-Sportmedizin-Ernährungsmedizin-Reisemedizin-Gelbfieberimpfstelle<br />
Mechtild Rath<br />
Fachärztin für Allgemeinmedizin-Homöopathie-Naturheilverfahren-Rehabilitationswesen<br />
Dr. med. Susanne Beckmann<br />
Ärztin für Allgemeinmedizin<br />
59494 Soest, Hansastr.7 Tel.: 02921/13540 Fax: 02921/15405<br />
www.praxis-<strong>am</strong>-hansaplatz.de .<br />
Sehr geehrte(r) Patient(in), bitte füllen Sie diesen <strong>An<strong>am</strong>nesebogen</strong> sorgfältig und vollständig<br />
aus. Er ist die Basis für eine gute und umfassende Behandlung. Bitte beachten Sie die zweite<br />
Seite.<br />
N<strong>am</strong>e Vorn<strong>am</strong>e Geburtsdatum Telefon-Nr.:<br />
Anschrift: Beruf: Krankenkasse: .<br />
Welche Beschwerden haben Sie Seit wann<br />
Welche Krankheiten hatten Sie bisher Wann<br />
Woran wurden Sie operiert Wann<br />
. .<br />
Vegetative An<strong>am</strong>nese: Neigen Sie zu<br />
erhöhter Temperatur Wetterfühligkeit Infekten Schwindel<br />
Schlafstörungen beim Einschlafen beim Durchschlafen Erregbarkeit<br />
hohem Blutdruck niedrigem Blutdruck feuchten Händen Nachtschweiß<br />
. .<br />
Rheumatische An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an<br />
akutem Gelenkrheumatismus<br />
chronischen Krankheiten von Muskeln u. Gelenken<br />
degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule<br />
der Lendenwirbelsäule<br />
des Herzmuskels<br />
der Augen<br />
. .<br />
Herz-Kreislauf-An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an<br />
Herzmuskelveränderungen Herzklappenfehler Beindurchblutungsstörungen<br />
Kr<strong>am</strong>pfadern<br />
Hämorrhoiden<br />
Neigen Sie zu Blutungen nach Operationen oder Injektionen .<br />
Allergie-An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an Allergien Welche<br />
Asthma Heuschnupfen Nahrungsmittel Medik<strong>am</strong>ente<br />
. .<br />
Magen-Darm-An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an<br />
Magenbeschwerden Verdauungsbeschwerden Völlegefühl Blähungen Durchfällen<br />
Appetitlosigkeit Leber-/Gallen-Beschwerden Verstopfung<br />
Wie ernähren Sie sich Viel Süßes<br />
. .<br />
Gynäkologische An<strong>am</strong>nese: Wie ist Ihr Zyklus Wieviel Geburten hatten Sie<br />
Leiden Sie an Eierstock-Entzündungen Tumoren Welche Wurden Sie operiert Woran<br />
<strong>An<strong>am</strong>nesebogen</strong> Seite 1
<strong>An<strong>am</strong>nesebogen</strong> der <strong>Praxis</strong> Dres. med. Maas/Schwidtal/Rath/Beckmann, Hansastr. 7, 59494 Soest, Tel. 02921/13540; Fax: 02921/15405<br />
www.praxis-<strong>am</strong>-hansaplatz.de<br />
Hormonelle An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an Beschwerden von<br />
Schilddrüse Nebenschilddrüsen Bauchspeicheldrüse Eierstöcken Prostata<br />
. .<br />
Neurologische An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an psychischen Störungen Depressionen<br />
Nervenstörungen Kopfschmerzen Migräne Trigeminusneuralgie<br />
Zeichnen Sie bitte die schmerzenden Stellen auf der Skizze ein.<br />
. .<br />
Urologische An<strong>am</strong>nese: Leiden Sie an<br />
Blasenentzündungen Reizblase Nierenbeckenentzündungen<br />
. .<br />
Lungen-An<strong>am</strong>nese: Sind Sie Raucher Hatten Sie schon Lungenentzündung TBC<br />
. .<br />
Spezielle Herd-An<strong>am</strong>nese:<br />
Erkrankten Sie nach einer Zahnbehandlung oder Zahnextraktion<br />
Woran<br />
Sind Ihre Mandeln oft entzündet operiert Wann Haben Sie seitdem oft Halsschmerzen<br />
Leiden Sie an Kieferhöhlenentzündungen<br />
Drüsenschwellungen<br />
Ohrproblemen Blinddarmentzündungen Hatten Sie eine Blinddarm-Operation<br />
. Bitte zeichnen Sie alle Ihre Narben in das Schema ein.<br />
Weitere Bemerkungen:<br />
Wer ist Ihr Zahnarzt Wer behandelt sie sonst noch .<br />
Zusage:<br />
Ich werde den vereinbarten Termin <strong>am</strong> ………………………….. einhalten.<br />
Ort: …………………………… Datum: ……………… Unterschrift<br />
<strong>An<strong>am</strong>nesebogen</strong> Seite 2
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