Präsentation Rolf Schmidiger (PDF) - bei MediData
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Wie können DRG Rechnungen geprüft werden<br />
Eine neue innovative Möglichkeit!<br />
EDI Podium 2013, <strong>Rolf</strong> <strong>Schmidiger</strong> Suva<br />
Seite 1
Agenda<br />
• Sumex - Suite<br />
• Ein paar Daten zu swissDRG<br />
• Leistungsabrechnung / -kontrolle<br />
• Was ist die Sumex DRG Box / Expert<br />
• Sumex DRG Prüfungen<br />
• Architektur Sumex DAS (Datenannahmestelle)<br />
• Zusammenfassung
Sumex - Suite<br />
Kern Prozess<br />
Hochgradige Automatisation<br />
der Prozessverar<strong>bei</strong>tung für die<br />
Leistungsabrechnung<br />
Spezialisierte Tools<br />
Unterstützung und Optimierung der<br />
Prozesse für die manuelle Verar<strong>bei</strong>tung<br />
Sumex DAS<br />
Sumex DRG Expert / Box
201101<br />
201102<br />
201103<br />
201104<br />
201105<br />
201106<br />
201107<br />
201108<br />
201109<br />
201110<br />
201111<br />
201112<br />
201201<br />
201202<br />
201203<br />
201204<br />
201205<br />
201206<br />
201207<br />
201208<br />
201209<br />
201210<br />
201211<br />
201212<br />
201301<br />
201302<br />
201303<br />
201304<br />
201305<br />
swissDRG Einführung<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
Anteil swissDRG Rechnungen in %<br />
Bei den Uni, Zentrum und akut<br />
öffentlichen Spitälern ist die swissDRG<br />
Einführung nahezu abgeschlossen.<br />
Bei den akut privaten Spitälern wurde der<br />
swissDRG zu 65% eingeführt. (UVG)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
Verlauf Herkunft<br />
swissDRG Rechnungen 2012 - 2013<br />
10<br />
0<br />
0%<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5<br />
EDI<br />
OCR<br />
Uni Zentrum Akut öffentlich Akut privat<br />
Seit Februar 2013 ist der elektronische<br />
Anteil (EDI) stark gestiegen.<br />
Seite 4
swissDRG Kostenstruktur<br />
100%<br />
Anteil und kumulativer Anteil der Kosten pro Verweildauer<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 51 53 54 55 56 58 59 60<br />
Kum Anteil<br />
Anteil<br />
Zwei Drittel der DRG Gesamtkosten resultieren aus Fällen mit eine Verweildauer von
Grouper<br />
Leistungsabrechnung / -kontrolle<br />
Spital<br />
Gruppierung<br />
Versicherung<br />
Patientendaten<br />
Diagnosen<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
<br />
Prozeduren<br />
Was und wie soll kontrolliert werden
Grouper<br />
Grouper<br />
Leistungsabrechnung / -kontrolle<br />
Spital<br />
Gruppierung<br />
Versicherung<br />
Nach-Gruppierung<br />
Patientendaten<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
Diagnosen<br />
Prozeduren<br />
Geringe Erfolgsaussichten<br />
• identisches Werkzeug<br />
• identisches Gedankengut<br />
Wenn alle das gleiche denken,<br />
denkt keiner richtig.<br />
Georg Christoph Lichtenberg<br />
Mathematiker & Experimentalphysiker 1742-1799
Grouper<br />
Grouper<br />
Leistungsabrechnung / -kontrolle<br />
Spital<br />
Gruppierung<br />
Versicherung<br />
Integrale Gesamtbeurteilung<br />
Patientendaten<br />
Diagnosen<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
Rechnung<br />
& MCD<br />
DRG<br />
Ungrouper<br />
Blackbox<br />
Whitebox<br />
innere Logik<br />
Prozeduren<br />
swissDRG-<br />
Daten<br />
Vergleichsbasis<br />
Analysemethoden<br />
Prozesslogik<br />
Sumex DRG Box / Expert
Was ist die Sumex DRG Box<br />
Sumex II<br />
DRG<br />
Box<br />
Automatische Weiterverar<strong>bei</strong>tung<br />
Automatische Kontrolle
Was ist der Sumex DRG Expert<br />
Sumex<br />
DRG Expert<br />
DRG<br />
Box<br />
Sumex II<br />
DRG<br />
Box<br />
Automatische Weiterverar<strong>bei</strong>tung<br />
Automatische Kontrolle
Sumex DRG Expert<br />
Sumex DRG Expert ist eine Web-Applikation
Sumex DRG Expert<br />
Fallpauschalenkatalog<br />
Definitionshandbuch<br />
SwissDRG-<br />
Grouper<br />
ICD /<br />
CHOP<br />
Thesaurus<br />
Abrechnungsstatistiken<br />
Kodierrichtlinien<br />
Sumex DRG Expert ist ein vollwertiges Kodierwerkzeug
Sumex DRG Expert<br />
https://www.drgexpert.ch/select/Abrechnungsversion+2.0/B04<br />
Cage=49&ageunit=YEARS&birthdate=19630823&gender=mal<br />
e&admissiondate=20130216&admissiontype=normal&discha<br />
rgedate=20130221&lengthofstay=5&respirationtime=0&ba<br />
serate=9205.0&maindiagnosis=I65.2&secondarydiagnoses=I25<br />
.13,I73.9,I70.9,I10.90,G81.9,C11.9&procedures=00.63,00.45,00.<br />
40,39.30.12,88.91.10,88.97.00<br />
Sumex DRG Expert kann per Link (MCD) angesteuert werden<br />
Der Link kann einfach maschinell generiert werden<br />
Der Link kann einfach ausgetauscht werden<br />
Die Änderungen können via Link-Vergleich nachvollzogen werden
Sumex DRG Box-Prüfungen<br />
Beispiele von Prüfungen:<br />
• Verweildauer<br />
• Klassifikationsprüfung<br />
Die Sumex DRG Box / Expert besitzt mehr<br />
als 20 verschiedene statistische Prüfungen!
Prüfung der Verweildauer<br />
• Wie wahrscheinlich ist eine Verweildauer von einem Tag<br />
E71B<br />
40%<br />
Grenzverweildauern sind<br />
nur bedingt aussagekräftig!<br />
E06C<br />
< 1%<br />
Sumex DRG Box modelliert die Verteilung<br />
der Verweildauer pro DRG-Ziffer.<br />
Eine Rechnung wird vorgelegt, wenn eine<br />
Verweildauer unwahrscheinlich ist.
Klassifikationsprüfung<br />
• Für welche DRG spricht das Gesamtbild eines Falles<br />
Typisch für T61B<br />
T61A: Postoperative und posttraumatische Infektionen mit<br />
komplizierenden Prozeduren oder komplizierender Diagnose<br />
Sehr selten, nicht<br />
typisch für T61A<br />
Typisch für T61B<br />
Typisch für T61B – <strong>bei</strong> T61A wäre Infektion<br />
oder Verbrennung durch Exzision typisch
Grouper<br />
Klassifikationsprüfung<br />
• Für welche DRG spricht das Gesamtbild eines Falles<br />
Entscheidet aufgrund einzelner<br />
Diagnosen oder Behandlungen<br />
Behandlungsfall<br />
T61A<br />
DRG Box<br />
Klassifikator<br />
Berücksichtigt das Gesamtbild<br />
96.0% ― T61B<br />
2.5% ― T01C<br />
0.2% ― F62C<br />
...<br />
≈0.0% ― T61A<br />
Dies war ein echtes Beispiel, welche nach der<br />
Intervention korrigiert werden musste!
Sumex DAS<br />
Datenannahmestelle<br />
Versicherung<br />
statistisch<br />
medizinisch<br />
lokal<br />
Web-Service
Zusammenfassung<br />
• Sumex DRG Box und Expert sind mächtige Instrumente und ermöglichen neue<br />
Möglichkeiten für die Prozessinnovation.<br />
• Eine automatisierte Dunkelverar<strong>bei</strong>tung mit Triage erlaubt eine effiziente und<br />
effektive Vorlagestrategie.<br />
• Damit für die Vorlage eine hohe Trefferquote resultiert, wurden die statistischen<br />
Modelle mit echten Spitaldaten kalibriert.<br />
• Die statistischen Kontrollmöglichkeit ist einzigartig und kostengünstig in der<br />
Bewirtschaftung.<br />
• Die konventionellen Methoden der prozeduralen Logik, Nach-Gruppierung, Austausch<br />
der Diagnosen, etc., ist ein Basisbestandteil der Sumex DRG Box Funktionalität.<br />
• Das medizinische Regelwerk wird laufend auf Basis der Praxiserfahrungen<br />
hochgefahren. Sumex IRP (Business Rule Engine)<br />
• Für die Schulung und Ausbildung der Fachkräfte wird im Moment ein Testdatenset<br />
mit Hunderten von Beispielen erar<strong>bei</strong>tet.<br />
• Aufgrund der agilen Softwareentwicklungs-Methodik können neue Funktionen innert<br />
2-3 Monaten produktiv verfügbar gemacht werden.
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