Sucht und Borderline- Persönlichkeitsstörung Dr ... - Klinik Hohe Mark
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<strong>Sucht</strong> <strong>und</strong> <strong>Borderline</strong>-<br />
<strong>Persönlichkeitsstörung</strong><br />
<strong>Dr</strong>. med. Tatjana Prentice<br />
Leitende Oberärztin, Fachärztin<br />
Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie<br />
St. Valentinuskrankenhaus Kiedrich<br />
15. Mai 2013
Epidemiologie<br />
Komorbidität bei BPS<br />
► Affektive Störungen<br />
89.1% (Bohus), 96.3% (Zanarini)<br />
Major Depression<br />
79.6% (Bohus), 82.8 % (Zanarini)<br />
Dysthymie<br />
21.1 % ( Bohus), 38.5 % (Zanarini)<br />
► <strong>Sucht</strong>erkrankungen<br />
57.1 % (Bohus), 64.1 % (Zanarini)<br />
Alkohol<br />
38.1 % (Bohus), 52.2 % (Zanarini)<br />
<strong>Dr</strong>ogen<br />
42.9 % (Bohus), 46.2 % (Zanarini)
Diagnostische Kriterien der BPS<br />
DSM-IV<br />
► Bemühungen, Verlassenwerden zu vermeiden<br />
► Instabile, aber intensive zwischenmenschliche Beziehungen<br />
► Impulsivität t in mindestens 2 potentiell selbstschädigenden<br />
Bereichen<br />
► Wiederkehrende suizidale Handlungen oder Selbstverletzung<br />
► Schwierigkeiten Wut zu kontrollieren<br />
► Identitätsst<br />
tsstörung<br />
► Dissoziative Symptome oder paranoide Vorstellungen<br />
► Chronisches Gefühl der Leere<br />
► Affektive Instabilität<br />
► 5 Kriterien im Lauf der letzten 4 Jahre
Ätiologie BPS<br />
► Neurobiologische Faktoren als Gr<strong>und</strong>lage<br />
der emotionalen Dysregulation<br />
► Frühe neurologische Schädigungen (bis<br />
70%), hohe Komorbidität ADHS<br />
► Psychosoziale Belastungsfaktoren:<br />
• Sexuelle Gewalterfahrung (70%)<br />
• Körperliche Gewalterfahrung (60%)<br />
• Vernachlässigung (40%)<br />
• Instabile Bindung zu primären ren Bezugspersonen<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
Leitsymptom der BPS<br />
Einschießende, ende, starke Spannung,<br />
die als äußerst<br />
aversiv erlebt wird<br />
<strong>und</strong> keiner klaren, handlungs-<br />
weisenden Emotion zugeordnet<br />
werden kann.
BPS- Verhaltensmuster<br />
►Emotionale<br />
Vulnerabilität<br />
►Mißachtung<br />
der eigenen Wahrnehmung<br />
►Unvermeidliche Krisen<br />
►Blockierung von Trauer<br />
►Aktive Aktive Passivität<br />
►Pseudokompetenz mit geringer<br />
emotionaler Modulationsfähigkeit<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
Diagnostische Kriterien<br />
der Abhängigkeit<br />
ICD-10<br />
► Toleranzentwicklung<br />
► Entzug<br />
► Kontrollverlust<br />
► Übermäßiges Verlangen zu konsumieren<br />
► Konsum trotz schwerer ges<strong>und</strong>heitlicher<br />
oder sozialer Schäden<br />
► Ausrichten der Tagesaktivitäten ten auf den Konsum<br />
<strong>und</strong> das Beschaffen von Substanzen<br />
► 3 Kriterien innerhalb der letzten 12 Monate
Leitsymptom der<br />
Abhängigkeitserkrankung<br />
►Immer wiederkehrender<br />
<strong>Sucht</strong>druck („Craving“), ein<br />
starkes Verlangen mit<br />
körperlichen <strong>und</strong> kognitiven<br />
Symptomen, das sehr häufig<br />
als solches nicht erkannt wird<br />
►Life-Time Diagnose!!
Stoffgeb<strong>und</strong>ene Süchte<br />
► Die Gesellschaft sieht Menschen mit<br />
Abhängigkeitserkrankungen gerne als<br />
„willensschwach“ <strong>und</strong> „<strong>und</strong>iszipliniert“ <strong>und</strong><br />
grenzt sie damit häufig aus.<br />
► Mit funktionell bildgebenden Verfahren konnte<br />
jedoch nachgewiesen werden, dass<br />
stoffgeb<strong>und</strong>ene Abhängigkeitserkrankungen<br />
durch nachvollziehbare Veränderungen<br />
innerhalb einiger empfindlicher Regelkreise im<br />
Zentralnervensystem gekennzeichnet sind.<br />
Somit soll das Modell der „psychischen<br />
Abhängigkeit“ von einem neurobiologischen<br />
Modell abgelöst werden.<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
►<br />
Heroin <strong>und</strong> Kokain haben eine 100-400 mal stärkere Sensation<br />
als Sexualität…<br />
…Alles andere „Peanuts“<br />
►<br />
Dies führt zu einer massiven Attribuierung, entsprechend<br />
einer lebenslangen Behinderung im Erleben<br />
►<br />
Wenn ein entsprechender Reiz wahrgenommen wird, handelt der<br />
Ncl. Accumbens völlig eigenmächtig: scheinbar harmlose<br />
Entscheidungen werden getroffen> Schutz wird aufgelöst<br />
>rückfälliges Verhalten. Er aktiviert „Schablonen“, die automatisch<br />
ablaufen „ Magnetverhalten“, OHNE den frontalen Kortex<br />
einzuschalten<br />
(Ncl. Accumbens = Rewardzentrum, ein verhaltensverstärkendes<br />
System, es hat nichts anderes zu tun, als dafür zu sorgen, daß es<br />
aktiviert wird)
► Durch Zunahme des Konsums - als Selbstmedikation-<br />
entwickelt sich die <strong>Sucht</strong>erkrankung.<br />
Das ist nicht gewollt.<br />
► Vorher besprechen, dass etwas fehlen wird, durch die<br />
Therapie<br />
► Anspannung bei BPS wird erlebt wie ein Ballon gefüllt mit<br />
Wasser: Patienten haben Angst zu explodieren.<br />
Patienten sind schlau: sie regulieren ihre Anspannung <strong>und</strong><br />
verhindern damit das Platzen (kurzfristig).<br />
► Aber: Substanzabusus verschärft<br />
rft <strong>Borderline</strong>-Symptome<br />
Symptome,<br />
erhöht ht die Vulnerabilität
Innere Haltung ist der Schlüssel<br />
„Was haben die davon,<br />
diese armen Menschen“<br />
► Cannabis: : emotional ausgleichend, entspannend<br />
► Benzodiazepine, , Opiate: : chemische Dissoziation,<br />
Abschalten könnenk<br />
► Analgetika: : schmerzstillend, Distanz schaffend<br />
► Alkohol: prosozial, , Leere füllendf<br />
► Amphetamine, Kokain: : arbeiten können, k<br />
Spaß<br />
haben, durchhalten können, k<br />
selbstwertsteigernd
Standard-DBT stationär<br />
► Basisgruppe<br />
► Bezugsgruppe<br />
► Selbstwertgruppe<br />
► Skillsgruppe<br />
► Achtsamkeitsgruppe<br />
(innere <strong>und</strong> 5-Sinne)<br />
► Bezugstherapeuten<br />
► Bezugspflege mit<br />
Skillscoaching
DBT-S Gr<strong>und</strong>annahmen<br />
► BPS + <strong>Sucht</strong>:<br />
psychisch höher belastet als BPS<br />
► Sie müssen noch härter an sich arbeiten<br />
► Überwiegend polytoxikoman<br />
► Mehr psychiatrische Probleme<br />
► Verüben mehr Suizidversuche<br />
(<strong>und</strong> häufiger „suizidale Unfälle“)<br />
► Höhere Werte bei Störungen der Impulskontrolle<br />
► Mehr antisoziale Tendenzen
DBT-S stationär<br />
Ergänzungen<br />
► Commitment unter <strong>Dr</strong>oge,<br />
nach Entgiftung Erinnern an Commitment<br />
► Entgiftungsphase („clear mind“)<br />
► Motivationsgruppe Abstinenz mit<br />
Binnendifferenzierung legal oder illegale <strong>Dr</strong>ogen<br />
► Teilnahme an Selbsthilfegruppen<br />
► Kontakt <strong>Sucht</strong>beratungsstellen<br />
► Erweiterte Zielhierarchie<br />
► Einbezug der „Stages of Change nach Prochaska<br />
<strong>und</strong> DiClemente“<br />
► Akupunktur/Akupressur<br />
► Supervision <strong>und</strong> Burn-Out-Prophylaxe für das<br />
Team
►Patienten kommen in Therapie mit<br />
verschiedenen Baustellen.<br />
Für jede Baustelle befindet er sich<br />
in einer anderen Motivationsphase,<br />
z.B. Partnerschaft, SVV, Abstinenz.<br />
Therapeut zeigt für jede Baustelle<br />
ein anderes therapeutisches<br />
Vorgehen<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
„Stages of Change“<br />
nach Prochaska <strong>und</strong> DiClemente<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
PRECONTEMPLATION: Vormotivationales Stadium.<br />
Verhaltensänderung wird nicht in Erwägung gezogen<br />
CONTEMPLATION: Stadium des Problembewusstseins.<br />
Ernsthaftes Abwägen einer Verhaltensänderung<br />
(„Fuß-in-die-Tür-Technik“)<br />
PREPARATION: Vorbereitungsstadium. Absicht, das<br />
Problemverhalten aufzugeben<br />
(Hier Pro & Contra)<br />
ACTION: Handlungsstadium. Aktive Versuche, aufzuhören<br />
(Hier DBT)<br />
MAINTENANCE: Stadium der Aufrechterhaltung. Aktive<br />
Beibehaltung einer positiven Verhaltensänderung<br />
(Hier „Chear-Leading“, bei Rückfall VA)<br />
TERMINATION: Beendigung. Stabiler Zustand des<br />
Problemverhaltens
Behandlungsstrategien DBT-S<br />
► Attachment: wie behalte ich den Patienten in der<br />
Therapie. Bewährt hat sich hier u.a. das MI<br />
(Motivational Interviewing)<br />
► Commitment: Behandlungsvertrag, was sind die<br />
Ziele, was ist das Kontingenzmanagement<br />
(Regelbrüche, Rückfällen)<br />
► Veränderung: Verhaltensanalyse, Wochenprotokolle,<br />
Skills<br />
► Dialektik: Patienten müssen für immer abstinent<br />
bleiben, aber Rückfälle gehören dazu: dieses Dilemma<br />
muß von Patient <strong>und</strong> Therapeut akzeptiert werden<br />
► Validierung
DBT-S-Attachment-Strategien<br />
► Anfangs flexible Zeiten in den<br />
Therapiesitzungen (nachsichtig sein)<br />
► „Verloren gegangene“ Patienten finden<br />
► Mit dem „attached“ <strong>und</strong> „Butterfly-<br />
Problem“ vertraut machen, akzeptieren<br />
► Familien/Fre<strong>und</strong>e netzwerken<br />
► Telefonkontakte<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
DBT-S-Commitment-Strategien<br />
► Die Brücken zum Konsum abbauen<br />
► Therapievertrag<br />
► Therapieziele - Vereinbarungen<br />
► Teilnahme an Skills- <strong>und</strong> <strong>Sucht</strong>therapie<br />
► Non-Suizid<br />
Suizid-Commitment<br />
(Lebensvertrag)<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
Kontingenzmanagement „Rückfall“<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
Wenn Rückfall selbst aufgemacht wurde: VA<br />
Wenn UK positiv Patient konfrontieren, wenn „Ja, ich<br />
habe konsumiert“:<br />
Ausgang streichen, Dienste übernehmen etc.<br />
Wenn Rückfall <strong>und</strong> Patient sagt „Nein“<br />
….Scham Verleugnung<br />
Mit Team abwägen, ob Therapiemotivation gut, dann<br />
kann Patient bleiben mit Algorithmus bei<br />
Problemverhalten:<br />
„Time-Out“, VA, Bezugsgruppe, Bezugstherapeut.<br />
Wenn Patient gute Leistung zeigt, nicht disziplinarisch<br />
entlassen!<br />
Sofortige Entlassung wenn <strong>Dr</strong>ogen auf Station<br />
verkauft, verschenkt oder andere zum Konsum<br />
verleitet.<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
Behandlungsablauf<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
►<br />
Elektive Einbestellung zum ambulanten Vorgespräch, Patient muß zu<br />
diesem Zeitpunkt nicht entgiftet sein<br />
Elektive Einbestellung auf <strong>Sucht</strong>station K5.1 „Neue Wege“ zur<br />
Entgiftung, hier erster Kontakt zu Achtsamkeitskonzept,<br />
Stresstoleranz, Selbsthilfegruppen, Motivationsgruppe, Akupunktur.<br />
Lebensvertrag. Behandlung in der Regel 2-3 Wochen<br />
Wenn „clear mind“ Verlegung auf Psychotherapiestation K6.1 „Neue<br />
Sicht“, hier DBT-Vertragsabschluß, Vorstellung einer VA im Team mit<br />
Festlegung Zielhierarchie. Danach Skillsgruppe, Bezugsgruppe,<br />
Basisgruppe, Bezugspflege. Stationäre Behandlung in der Regel 6<br />
Wochen<br />
Antizipation: Was sollen wir machen, wenn Sie abbrechen SMS<br />
Telefonat Karte schicken Worst-Case-Szenario<br />
Nach Entlassung Möglichkeit der weiteren Teilnahme an stationären<br />
Skillsgruppe falls notwendig<br />
Vermittlung an niedergelassenen DBT-Therapeut <strong>und</strong> ambulante<br />
Skillsgruppe<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
Vielen Dank<br />
für Ihr Interesse!<br />
Diesen Dank gebe ich auch gerne an meine<br />
Teams weiter, ohne die diese komplexen<br />
Abläufe nicht denkbar wären.
Studienlage<br />
► Viele Autoren ( Linehan et.al, Bohus<br />
et.al, Van den Bosch et.al, Koons et.al,<br />
Turner et.al) zeigen in ihren Studien<br />
positive Ergebnisse mit DBT vs. TAU bei<br />
BPS<br />
► Ebenso konnten positive Ergebnisse mit<br />
DBT vs TAU bei BPS + <strong>Sucht</strong> gezeigt<br />
werden (Ball et.al, Linehan et.al, Van<br />
den Bosch et.al)
Emotionale Vulnerabilität der BPS<br />
►<strong>Hohe</strong> <strong>Hohe</strong> Sensitivität<br />
(prompte Reaktionen,<br />
niedrige Reizschwelle)<br />
►<strong>Hohe</strong> <strong>Hohe</strong> Reaktivität<br />
(extreme Reaktionen,<br />
starke Erregungszustände)<br />
nde)<br />
►Langsame Rückkehr R<br />
auf Base-Line<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
Wochenplan DBT-S
NADA-Akupunktur<br />
Akupunktur<br />
►Niederschwellige, , regelmäß<br />
äßige Ohr-<br />
Akupunktur<br />
►Findet Findet in Gruppen statt<br />
►Ausgeführt von Pflege sowie Ärzten<br />
►Positiver Positiver Einfluss auf Spannungszustände,<br />
nde,<br />
Craving, , vegetative Entzugserscheinungen,<br />
Schlafstörungen,<br />
Stressymptomen<br />
Mit fre<strong>und</strong>licher Erlaubnis von Fra <strong>Dr</strong>. Tatjana<br />
Prentice
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