Tierschutzverein Mosbach und Umgebung eV ... - Tierheim Dallau
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F 03 -04/12<br />
<strong>Tierschutzverein</strong><br />
<strong>Mosbach</strong> <strong>und</strong> <strong>Umgebung</strong> e.V.<br />
Mitgliedsantrag<br />
Ich will im Verein „<strong>Tierschutzverein</strong> <strong>Mosbach</strong> <strong>und</strong> <strong>Umgebung</strong> e.V.“ Mitglied werden.<br />
Der Verein ist gemeinnützig anerkannt.<br />
Name: ……………………………… Vorname: ……………………………..<br />
Straße: ……………………………… PLZ/Ort: ……………………………..<br />
Geb.-Datum: .…………………………...... Tel.-Nr.: ……………………………..<br />
Fax: ……………………………… Mobil: ……………………………..<br />
E-Mail: ………………………………<br />
( ) Mindestbeitrag Familie (siehe Rückseite) 40,00 Euro / Jahr<br />
( ) Mindestbeitrag Erwachsene 30,00 Euro / Jahr<br />
( ) Mindestbeitrag Rentner, Arbeitslose 15,00 Euro / Jahr<br />
Wehrdienst- u. Zivildienstleistende,<br />
Jugendliche bis 18 Jahre<br />
( ) Wahlbeitrag Freiwillig ____ Euro / Jahr<br />
Im ersten Jahr ist ein anteiliger Mitgliedsbeitrag zu entrichten.<br />
Datum: …………………………….. Unterschrift: ……………………………..<br />
Einzugsermächtigung<br />
( ) Ich habe Interesse an aktiver Mitarbeit im Verein<br />
Hiermit ermächtige ich den <strong>Tierschutzverein</strong> <strong>Mosbach</strong> <strong>und</strong> <strong>Umgebung</strong> e.V. meinen Mitgliedsbeitrag<br />
von unten genanntem Konto im Lastschriftverfahren einzuziehen.<br />
Kontoinhaber …………………….. Konto ……………… BLZ ……………… Bank: ……..……….…<br />
Datum: ……………………………… Unterschrift: ………………………………<br />
Seite 1<br />
Vorsitzender: Horst Saling Geschäftsstelle/<strong>Tierheim</strong> <strong>Tierheim</strong> <strong>Dallau</strong> - Team<br />
Stv. Vorsitzender: Ralf Seidel Talweg 15, 74834 Elztal-<strong>Dallau</strong> Claudia Müller, Klaus Böger, Jennifer Sippeck<br />
Schatzmeisterin: Birte Kapps-Pahl Telefon: 06261/89 32 37 Martin Schramm, Miriam Zimmermann<br />
Schriftführerin: Michelle Perdue Fax: 06261/9198069 Öffnungszeiten: Mo, Fr, Sa 14.00 - 16.00 Uhr<br />
E-Mail: tierheim-dallau@gmx.de Homepage: www.<strong>Tierheim</strong>-<strong>Dallau</strong>.de<br />
Bankverbindung: Raiffeisenbank Elztal Kto: 250 10 329 BLZ: 660 691 03<br />
Volksbank eG <strong>Mosbach</strong> Kto: 20579803 BLZ: 674 600 41<br />
Steuer-Nr.: 40004/01029 Sparkasse Neckartal-Odenwald Kto: 30 39 27 8 BLZ: 674 500 48
F 03 -04/12<br />
<strong>Tierschutzverein</strong><br />
<strong>Mosbach</strong> <strong>und</strong> <strong>Umgebung</strong> e.V.<br />
Familie (2-5 Personen)<br />
Name: ……………………………… Vorname: ……………………………..<br />
Straße: ……………………………… PLZ/Ort: ……………………………..<br />
Geb.-Datum: .…………………………...... Tel.-Nr.: ……………………………..<br />
Fax: ……………………………… Mobil: ……………………………..<br />
E-Mail: ………………………………<br />
Datum: …………………………… Unterschrift: ………………………………<br />
Name: ……………………………… Vorname: ……………………………..<br />
Straße: ……………………………… PLZ/Ort: ……………………………..<br />
Geb.-Datum: .…………………………...... Tel.-Nr.: ……………………………..<br />
Fax: ……………………………… Mobil: ……………………………..<br />
E-Mail: ………………………………<br />
Datum: ……………………………… Unterschrift: ………………………………<br />
Name: ……………………………… Vorname: ……………………………..<br />
Straße: ……………………………… PLZ/Ort: ……………………………..<br />
Geb.-Datum: .…………………………...... Tel.-Nr.: ……………………………..<br />
Fax: ……………………………… Mobil: ……………………………..<br />
E-Mail: ………………………………<br />
Datum: ……………………………… Unterschrift: ………………………………<br />
Name: ……………………………… Vorname: ……………………………..<br />
Straße: ……………………………… PLZ/Ort: ……………………………..<br />
Geb.-Datum: .…………………………...... Tel.-Nr.: ……………………………..<br />
Fax: ……………………………… Mobil: ……………………………..<br />
E-Mail: ………………………………<br />
Datum: ……………………………… Unterschrift: ………………………………<br />
Seite 2<br />
Vorsitzender: Horst Saling Geschäftsstelle/<strong>Tierheim</strong> <strong>Tierheim</strong> <strong>Dallau</strong> - Team<br />
Stv. Vorsitzender: Ralf Seidel Talweg 15, 74834 Elztal-<strong>Dallau</strong> Claudia Müller, Klaus Böger, Jennifer Sippeck<br />
Schatzmeisterin: Birte Kapps-Pahl Telefon: 06261/89 32 37 Martin Schramm, Miriam Zimmermann<br />
Schriftführerin: Michelle Perdue Fax: 06261/9198069 Öffnungszeiten: Mo, Fr, Sa 14.00 - 16.00 Uhr<br />
E-Mail: tierheim-dallau@gmx.de Homepage: www.<strong>Tierheim</strong>-<strong>Dallau</strong>.de<br />
Bankverbindung: Raiffeisenbank Elztal Kto: 250 10 329 BLZ: 660 691 03<br />
Volksbank eG <strong>Mosbach</strong> Kto: 20579803 BLZ: 674 600 41<br />
Steuer-Nr.: 40004/01029 Sparkasse Neckartal-Odenwald Kto: 30 39 27 8 BLZ: 674 500 48
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