Vulvaerkrankungen: Vom Sympt - Klinik für Gynäkologie ...

UniversitätsSpital
Zürich u
Dept. Frauenheilkunde
Klinik für Gynäkologie
Klinikdirektor: Prof. Dr. D. Fink
Fortbildungsseminar:
Vulvaerkrankungen: Vom Symptom zur Therapie
Donnerstag, 16. Juni 2005, 15.00 – 18.00 Uhr © Copyright by FHK
Vulvodynie: Verschiedene Entitäten mit
unterschiedlichem Management
PD Dr. med. M. Fehr, Zürich
Die idiopathische Vulvodynie wird vom vulvären Vestibulitis Syndrom
(VVS) unterschieden. Das VVS ist ein komplexes, multifaktorielles
Syndrom und wurde 1987 von Friedrich definiert als 1) ausgeprägter
Berührungsschmerz beschränkt auf das vulväre Vestibulum,
welcher eine schmerzfreie vaginale Penetration verunmöglicht,
2) variables Erythem im Bereich des Vestibulum und 3) Persistenz
der Symptome länger als 6 Monate. Die Berührung mit dem Q-Tip
führt zu einer unverhältnismässigen Empfindung von Schmerz (Hyperaesthesie),
sowie zu einer Empfindung, welche dem applizierten
Reiz nicht entspricht (Allodynie, Brennen oder Stechen anstatt
Druck).
Die Aetiologie ist unklar und es scheint sich um ein heterogenes
Krankheitsbild zu handeln. Es werden zwei Pathomechanismen
diskutiert: 1) Ein neurogen bedingte Hyperaesthesie peripher oder
im Rückenmark und 2) eine konstitutionell und eventuell vererbte,
überschiessende und verlängerte entzündliche Reaktion auf Allergene,
toxische Bakterienprodukte, HPV etc.
Die Abklärung und Therapie des VVS stützt sich somit auf folgende
Punkte:
1. Ausschluss einer anderen Ursache der Berührungsüberempfindlichkeit
(Infektion, Dermatitis, Steroid-Versuch)
2. Schutz der vestibulären Haut von jeglichen externen Noxen:
Rückfettende Waschlotion und Abdecken der vestibulären Haut
mit einem Fett-Film, Lokalanaesthetikum vor GV.
3. Konservative Therapie im Sinne einer Desensibilisierung
3.1 Vor allem Frauen mit zusätzlich dysurischen Beschwerden oder
Drangsymptomatik scheinen von einer Biofeedback-
Elektrostimulation des Beckenbodens zu profitieren.
3.2 Trizyklische Antidepressiva beeinflussen die Schmerz-
Wahrnehmung.
3.3 Nächtliche Applikation von 5%iger Lidocain Salbe über Monate
3.4 Die gepulste Farbstoff-Lasertherapie: Besserung in ca. 50%,
wobei oft 2-3 Sitzungen nötig sind.
3.5 Capsaicin als Substanz P Liberator
4. Operative Therapie. Woodruff’s Perineoplatik oder die posteriore
skinning-Vestibulektomie nach Goetsch werden als chirurgische
Therapieformen propagiert mit Erfolg zwischen 47 und
83%. Beim sekundären VVS mit wiederholt streng lokalisierten
Schmerzpunkten ist die Erfolgschance der Chirurgie am höchsten.
Wichtig ist die exakte Diagnostik und oft ist eine postoperative
Beckenboden-Physiotherapie zur Reduktion des Muskeltonus
nötig.
Physiotherapie bei Vulvodynie
Frau B. Lütolf-Keller, Zürich
Vulvodynie, verstanden als schmerzhafte chronische Gesundheitsstörung
ohne fassbare Ursache, geht einher mit physischen und
psychischen Beeinträchtigungen und Einschränkungen in Alltags-
und Sexualaktivitäten. Patientinnen gelangen oft nach langer Odyssee
und erfolglosen Therapieversuchen zur Physiotherapie (PT).
Während die physiotherapeutische Beckenboden (BB)- Rehabilitation
vor allem bei Inkontinenz und muskulären Dysfunktionen einen
etablierten Stellenwert hat, kennen wir die Erfolgschancen der
PT bei Vulvodynie nur ungenügend. Die PT wird nach Abklärung
und Diagnosestellung ärztlich verordnet. Die therapeutischen
Massnahmen orientieren sich am Befund (u.a. Palpationsbefund
des BB).
Was sind die Möglichkeiten?
• Information und Beratung:
- Umgang mit irritativen Faktoren (Körperpflege- und
Waschmittel, Unterwäsche etc.),
- Einordnen von Flut an Information (Diäten, Selbstmedikation)
• Instruktion:
- Erarbeiten von hilfreichen Verhaltensweisen (Haltung, Ent-
- lastungsstellungen bei langem Sitzen etc.)
- Körperwahrnehmung / Entspannung als stressreduzierende
Massnahmen
- Wahrnehmung des BB und gezielte Übungen zur Normalisierung
der Muskelspannung. (Hypothese Dr. H. Glazer;
2001) Am USZ setzen wir Biofeedback als eine Möglichkeit
einer unmittelbar sichtbaren Rückmeldung der Muskelspannung
bei Bedarf als Lernhilfe zur Wahrnehmungsschulung
ein. Im Umgang mit Patientinnen mit chronischen
Schmerzen gehört das Wissen um den Einfluss von Vorstellungen,
Überzeugungen und Erwartungen seitens der Pat.
Als PT unterstützen wir aktive Bewältigungsstrategien und
Übernahme von Verantwortung. Wir sind uns bewusst,
dass es sich häufig um ein komplexes Krankheitsbild handelt
und dass eine multimodale Betreuung ideal wäre.
Pruritus vulvae ohne klaren morphologischen Befund
Prof. Dr. med. E. E. Petersen, Freiburg i. Br. (D)
Juckreiz im Vulvabereich ist ein häufiges Symptom. Neben Infektionen
können Dermatosen und Hautbeschädigungen die Ursache
sein. Gerne werden nach oberflächlicher Betrachtung und
vermeintlich unauffälliger Vulva die Klagen als psychisch bedingt
abgetan. Nach meiner Erfahrung geschieht hierbei vielen
Frauen Unrecht.
Eine Erhebung der Anamnese mit Art und Dauer der Beschwerden
ist hilfreich. Infektionen sind i.d.R. akut, Dermatosen chronisch.
Die genaue Betrachtung der Vulva mit dem Kolposkop
und die zusätzliche Verwendung von 3% Essigsäure ist der
nächste Schritt. Da abgesehen von Candida albicans Infektionserreger
kaum Juckreiz verursachen, ist nur die Anlegung einer
Pilzkultur zum Ausschluss einer Infektion erforderlich. Eine weitere
wichtige diagnostische Maßnahme ist die Biopsie. Nur
hiermit werden entzündliche Dermatosen wie z.B. die juckende
Frühform des Lichen planus und Hautveränderungen wie der
Lichen simplex chronicus erkannt. Auch Sensibilisierungen gegen
häufig verwendete Lokaltherapeutika oder nur Hautbeschädigungen
können von einem erfahrenen Histologen unterschieden
werden.
Häufiger als Erkrankungen sind Hautbeschädigungen, die durch
falsche Hygiene- und übertriebene Säuberungsmaßnahmen
entstanden sind. Die Nähe der Vulva zum Darmausgang mit all
seinen Bakterien und das heutige Sexualbewusstsein haben zu
einem hohen Sauberkeitsbedürfnis geführt. Trockene Haut

verursacht Juckreiz. Auch das Waschen nur mit Wasser führt zur
Austrocknung der Haut. Mit der Hautpflege im anovulvären Bereich
mit fetthaltigen Pflegemitteln (z.B. Deumavan) nach dem Waschen
und vor mechanischer Belastung lassen sich nach meiner Erfahrung
80% dieser Probleme beseitigen.
Management bei Herpes genitalis
PD Dr. med. W. Kempf, Zürich
Herpes genitalis (HG) gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren
Infektionen (STI) und stellt eine der Hauptursachen für genitale
Ulzerationen dar. Meist ist der HG durch eine Infektion mit Herpes
simplex Virus Typ 2 (HSV-2) verursacht, wobei jedoch durch veränderte
Sexualpraktiken eine zunehmende Zahl von HSV-1 assoziierten
Erkrankungen beobachtet wird.
Der HG neigt wie auch andere Herpesinfektionen zu einem rezidivierenden
Verlauf. Die psychologischen Auswirkungen der Erkrankung
werden nicht selten unterschätzt. Atypische und minimale
Formen des HG sind wenig bekannt und werden nicht selten anderen
genitalen Dermatosen bzw. STI zugeschrieben. Zudem findet
sich bei mehr als die Hälfte der Betroffenen eine asymptomatische
Primärinfektion. Aufklärung über die Manifestationsformen der
Primärinfektion und der Rezidive des HG ist somit ein wesentlicher
Bestandteil der Patientenaufklärung, zumal ein rezidivierender HG
auch das Risiko für die Akquisition einer anderen STI – insbesondere
HIV und Syphilis - erhöht. Die Diagnostik des HG beruht auf dem
direkten Virusnachweis, wobei eine Typisierung angestrebt werden
sollte. Serologische Abklärungen sind besonderen Situationen vorbehalten.
Die Übertragung von HSV-2 erfolgt dabei nicht nur während symptomatischer
Phasen der Erkrankung, sondern auch im Rahmen
einer subklinischen Virusausscheidung. Die weltweite Ausbreitung
des HG geht mit einer steigenden Inzidenz von Herpes Infektionen
bei Neugeborenen einher. Aufgrund epidemiologischer Daten konnten
Risikofaktoren für das Auftreten eines Herpes neonatorum und
Möglichkeiten zur Reduktion der materno-foetalen Virusübertragung
identifiziert werden. Bislang stellt der Gebrauch von Kondomen
den wirksamsten Schutz zur Verhinderung der Virusübertragung
dar. Virostatika vermögen das Ausmass der Virusausscheidung
zu beeinflussen und können somit die Übertragungsrate reduzieren.
Die damit verbundenen Kosten sind jedoch ein limitierender Faktor
beim länger dauernden Einsatz von Virostatika. Vakzinen zum prophylaktischen
und therapeutischen Einsatz sind in Erprobung und
zeigen bislang vor allem einen Effekt bei Frauen. Zahlreiche topische
und systemisch verabreichte Virostatika stehen bei der Behandlung
des HG zur Verfügung, wobei die Virostatika der neueren Generation
eine bessere Bioverfügbarkeit aufweisen und vereinfachte Dosierungsschemata
ermöglichen. Neben Virostatika dürften in Zukunft
auch immunmodulierende Agentien eine Rolle in der Behandlung
des rezidivierenden HG spielen. Die im Referat dargelegten Empfehlungen
zur Diagnostik und Behandlung des HG wurden kürzlich
durch eine interdisziplinäre Expertengruppe in der Schweiz erarbeitet
(Swiss Med Wkly 2004;134:205–214).
Differentialdiagnose vulvärer Befunde
Prof. Dr. med. E. E. Petersen, Freiburg i. Br. (D)
Wegen der hohen Empfindlichkeit werden Entzündungen an der
Vulva immer als sehr unangenehm empfunden. Wichtig ist daher
eine rasche Diagnose und eine frühzeitige Therapie. Die wichtigsten
Ursachen für Beschwerden sind Infektionen, die i.d.R. akut auftreten,
Dermatosen, die einen chronischen Verlauf aufweisen, und
Hautbeschädigungen. Anhand der Anamnese, der Beschwerden,
dem kolposkopischen Bild der Vulva und der Beurteilung des Fluors
mittels Mikroskop können viele Entzündungen bei der ersten Untersuchung
in der Praxis erkannt werden.
So weisen Infektionen so gut wie immer eine stark erhöhte Leukozytenzahl
im Fluor/Sekret auf. Bei den entzündlichen Dermatosen
befinden sich die Leukozyten dagegen im Epithel und können nur
im histologischen Bild erkannt werden.
Die wichtigsten Infektionserreger sind: Candida albicans, A-
Streptokokken, Staphylococcus aureus und Herpes simplex Viren.
Papillomviren verursachen keine Schmerzen.
Häufigste entzündliche Dermatose ist der Lichen sclerosus, der
schon bei kleinen Mädchen vorkommen kann. Der Lichen planus,
insbesondere die Frühform, ist noch viel zu wenig bekannt, was
große Nachteile für die Patientinnen haben kann. Weitere Derma-
tosen sind die Psoriasis, das Ekzem und das fixe Arzneimittelexanthem.
Hautbeschädigungen reichen vom Lichen simplex chronicus
über Rhagaden bis hin zu Überwaschungen. Sie sind nur durch
die richtige Hautpflege zu heilen und zu vermeiden.
Während Infektionen heilbar sind, können Dermatosen immer
gebessert, gelegentlich auch geheilt werden. Auch Hautbeschädigungen
sind so gut wie immer vermeidbar.
Vulvakarzinome entstehen auf dem Boden chronischer Entzündungen.
Patientinnen mit entzündlichen Hauterkrankungen sind
regelmäßige Kontrollen zu empfehlen zur Therapiebeurteilung
und wegen des oben erwähnten Risikos.
Ausführliche Darstellungen aller Vulvaveränderungen finden sich
in „ Petersen, Farbatlas der Vulvaerkrankungen“, Kaymogyn
2004.
Verlauf und Therapie der vulvären intraepithelialen
Neoplasie: Was der Praktiker wissen muss
Prof. Dr. med. S. Heinzl, Bruderholz
Die vulväre intraepitheliale Neoplasie ist eine seltene Erkrankung,
welche stetig zunimmt und immer mehr jüngere Frauen
betrifft. Sie ist eng mit der HPV-Infektion verbunden. Grundsätzlich
sind Progressionen, wie auch Regressionen möglich.
Die meisten Frauen weisen unspezifische Symptome wie Pruritus
u. ä. auf. Die Veränderungen sind sehr häufig multifokal. Auch
treten sie gehäuft mit Läsionen der Zervix, Vagina und Perineum
auf. Nicht selten sind auch Nachbarorgane wie Klitoris, Anus
und Meatus urethrae mitbetroffen. Die wichtigsten diagnostischen
Massnahmen sind die Inspektion und Biopsie. Andere
Methoden wie Zytologie, Kolposkopie u. a. können hilfreich
sein.
Therapeutisch haben sich die chirurgische Exzision oder Laservaporisation
der gesamten Läsion bewährt. Dabei sollte die Läsion
weit im Gesunden exzidiert. werden. Andere Methoden wie
lokale Chemotherapie, Photodynamische Therapie und die
Kryochirugie haben sich nicht durchgesetzt. Die Rezidivrate ist
mit ca. 20% recht hoch. Wurde die Läsion nicht im Gesunden
entfernt, steigt sie auf ca. 50%. Wegen der hohen Rezidivrate
sind engmaschige Nachkontrollen erforderlich. Da der durchschnittliche
Frauenarzt/Ärztin sehr selten mit dieser Problematik
konfrontiert ist, ist die Konsultation eines Experten sinnvoll.
Stand der prophylaktischen und therapeutischen
HPV-Impfung
Dr. med. S. Gerber, Lausanne
Papillomaviruses infect and cause proliferative genital lesions.
From the genome of HPV, the products of the early genes have
been assigned to control viral DNA replication (E6, E7) , whereas
the two late genes encode capsid proteins (L1,L2). Immune
system plays a pivotal role in the outcome and the immune
response is type-specific!
Prophylactic vaccine
Prophylactic vaccines are based on induction of neutralizing
antibodies able to prevent HPV infection. The antigens used for
this action are the capsid proteins, L1 and L2. Immunisation
with HPVvirus-like particles (VLP) has been tested, they do not
contain any viral DNA, non-infectious and non-oncogenic. Phase
II clinical trials for 2 vaccines have shown similar results: both
conferred an effective protection against persistent infection
and completely prevented cervical dysplasia development, in a 3
years follow up. But we don't know how long vaccine-induced
immunity lasts!
Therapeutic vaccine
Therapeutic vaccines will be used for patients who are already
infected with HPV. Induction of cellular immunity, CTL, must be
directed against cells expressing viral antigens, E6 and E7,to
effect the regression of lesions. Regression of dysplasia and/or
slower growth of the carcinoma were observed in few trials. But
we have no precise evaluation on local cell mediated immunisation
and long-lasting level of T-cell mediated immunity.
Future
Future generations of vaccines will contain more HPV types,
with stronger immune adjuvant and possible combination between
prophylactic and therapeutic model.