Ein neuer, selbstverriegelnder Gleitknoten zur extrakorporalen ...
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__________________________________<br />
<strong>Ein</strong><strong>neuer</strong>,<strong>selbstverriegelnder</strong> <strong>Gleitknoten</strong><br />
<strong>zur</strong><strong>extrakorporalen</strong> Knotunginder<br />
minimalinvasivenChirurgie.<br />
ExperimentelleUntersuchungenzu<br />
Haltekraft,VolumenundKnotensicherheit.<br />
<strong>Ein</strong>führungeinesneuenKnotenschiebers<br />
Dissertation<br />
<strong>zur</strong><br />
ErlangungdesGradeseinesDoktorsderMedizin<br />
Hamburg,2001<br />
desFachbereichesHumanmedizininder<br />
MedizinischenHochschuleHamburg<br />
vorgelegtvon<br />
IngovonLeffern<br />
ausHamburg
AngenommenvondemFachbereichMedizin<br />
derUniversitätHamburgam: 2.November2001<br />
GedrucktmitGenehmigungdesFachbereichesMedizinder<br />
UniversitätHamburg<br />
Dekan: Prof.Dr.C.Wagener<br />
Referent: Prof.Dr.M.Carstensen<br />
Koreferent: Prof.Dr.F.Jänicke<br />
Note: MagnacumLaude<br />
Seite2
Inhaltsverzeichnis:<br />
Seite3<br />
Seite<br />
1. <strong>Ein</strong>leitung 6<br />
1.1<strong>Ein</strong>führung 6<br />
1.2Terminologie 10<br />
1.3Testmethoden 13<br />
1.3.1Schlingeoder<strong>Ein</strong>zelfaden 13<br />
1.3.2StandardisierteKnotenlegekraft 14<br />
1.3.3TrockenesoderfeuchtesMilieu 15<br />
1.3.4Vorspannung 16<br />
1.4Knotensicherheit 17<br />
1.5EntwicklungderFragestellung 19<br />
2. MaterialundMethode 20<br />
2.1Vorversuche 20<br />
2.1.1VorversuchezuKnoteneigenschaften,<br />
provisorischer Versuchsaufbau 20<br />
2.1.2VorversuchezuKnotenlegekräften 21<br />
2.2Fadenmaterial 22<br />
2.3FertigungderSchlingen 22<br />
2.3.1DefinierteKnotenlegekräfte 22<br />
2.3.2ZuziehenderKnotenamGerät 24<br />
2.3.3MessunginblutigemMilieu 25<br />
2.4Zugkraftmessung 26<br />
2.4.1Maßeinheiten 26<br />
2.4.2Federwaage 26<br />
2.4.3Zugprüfgerät 26<br />
2.4.4Zugmethode 27
Seite4<br />
Seite<br />
2.5 Der ÿSchnelsenerþ Knoten 27<br />
2.5.1 Knotenarchitektur 27<br />
2.5.2 Knüpftechnik 31<br />
2.5.3 Besonderheiten beim Gebrauch 36<br />
2.5.3.1 Zuziehen des Knotens 36<br />
2.5.3.2 Konterknoten 36<br />
2.5.3.3 Zusätzliche Haltekraft 37<br />
2.5.3.4 Technik mit Nadelhalter 37<br />
2.6 Der neue Knotenschieber 38<br />
2.6.1 Probleme mit offenen Knotenschiebern 38<br />
2.6.2 Beschreibung des neuen Knotenschiebers 38<br />
2.6.3 Herstellung 40<br />
2.7 Messung der Knotenmasse 41<br />
2.8 Statistik 42<br />
2.9 Methodenkritik 43<br />
2.9.1 Messung der Knotenmasse 43<br />
2.9.2 Knotenlegekraft 43<br />
2.9.3 EDTA - Blut 43<br />
2.9.4 Temperatur und Luftfeuchtigkeit 44<br />
2.9.5 Industriell vorgefertigte Schlinge 44<br />
2.9.6 <strong>Ein</strong>fluß der Vorspannung 45<br />
2.10 Multimediale Präsentation des Systems 45<br />
3. Ergebnisse 46<br />
3.1Testreihe1 mitFadenmaterialVicryl0,blutig,<br />
amGerätgezogen 47<br />
3.2Testreihe2 mitFadenmaterialPDS2-0,trocken,<br />
amGerätgezogen 50<br />
3.3Testreihe3 mitFadenmaterialPDS®0,trocken,<br />
vorgelegteSchlingen 52<br />
3.4Testreihe4mitFadenmaterialVicryl®0,trocken,<br />
vorgelegteSchlingen 55
3.5Testreihe5mitFadenmaterialPDS®2-0,blutig,<br />
Seite5<br />
Seite<br />
amGerätzugezogen 57<br />
3.6DieMassederKnoten 60<br />
4. Diskussion 61<br />
4.1KnotenarchitekturimVergleich 61<br />
4.2MeßergebnisseimVergleich 62<br />
4.2.1 Testreihe1 62<br />
4.2.2 Testreihe2 63<br />
4.2.3 Testreihe3 65<br />
4.2.4 Testreihe4 67<br />
4.2.5 Testreihe5 68<br />
4.3 KnotenmasseimVergleich 70<br />
4.4 PraktikabilitätderKnotenimVergleich 71<br />
4.5 KnotensicherheitimVergleich 73<br />
4.6<strong>Ein</strong>flußvonMilieu,VorspannungundFadenmaterial 76<br />
4.7Kostenanalyse 77<br />
5. Zusammenfassung 80<br />
6. Literaturverzeichnis 82<br />
7. Danksagung 87<br />
8. Lebenslauf 88<br />
9. Anhang 89
1 <strong>Ein</strong>leitung<br />
1.1 <strong>Ein</strong>führung<br />
Seite6<br />
ZielderEntwicklungminimalinvasiverOperationstechnikenistes,Bewährtesder<br />
offenchirurgischenTechnikenzuimitierenundsopraktikabelwiemöglichindie<br />
minimalinvasivenTechnikeneinzubinden.Nursoistgewährleistet,daßderhohe<br />
operativeStandard,dersichübereinenlangenZeitraumentwickelthat,erhalten<br />
bleibt.<br />
Knotungen beiUmstechungen oderLigaturenanatomischerStrukturensind<br />
bisheraufverschiedensteWeisefürdieminimalinvasiveChirurgieentwickelt<br />
worden.AlleindasmagalsIndizgelten,daßeineImitationdesmitderHand<br />
geknüpftenKnotensbishernichtzufriedenstellenderreichtwurde.Insbesondere<br />
dannnicht,wenndiezuvereinigendenStrukturenunterSpannungstehen,wiees<br />
z.B.beiderUterusnahtnachMyomenukleationenoderbeiderKolposuspension<br />
derFallist.Hierfüreignensichintrakorporale,instrumentelleKnotungennicht,weil<br />
sieeineSpannungnichthaltenkönnen.Auchfürdiespannungsärmeren Knoten<br />
beiGefäßligaturensindintrakorporaleKnotungennichtgeeignet,dasienicht<br />
sichergenughalten.DieintrakorporaleKnotungerforderteinerhöhtesMaßan<br />
operativemGeschickundTraining,weildieTechnikenimzweidimensionalen<br />
RaumderVideolaparoskopieschwierigauszuführensind.Deshalbgibtesinder<br />
LiteratureineReihevonZusatzinstrumentenundVerfahren,diediesesProblem<br />
verringernsollen(PenningsJ.L.,etal.1995; MillerS.S.1996;GaurD.D.1998).<br />
UmdasmühevolleextrakorporaleKnotenüberhauptzuvermeiden,istinden<br />
letztenJahreneinegroßeAnzahlvonNeuentwicklungenundErfindungenindie<br />
minimalinvasiveChirurgieeingeflossen.ZurVeranschaulichungseienhiereinige<br />
InstrumenteundTechnikenundihrespezifischenNachteilegenannt:<br />
DiemonopolareoderbipolareKoagulationmitHochfrequenzstrom eignetsich<br />
zweifelsfreifürdenVerschlußvonGefäßen.EswirdjedocheineHitzeentwicklung<br />
vonmehrals300°Chervorgerufen,derenAusbreitungimGewebewährendder<br />
monopolarenKoagulationunkontrollierterfolgtundauchbeiderbipolaren
KoagulationistdieHitzefortleitungaufempfindlicheStrukturennichtganz<br />
vermeidbar(Kretschmeretal.,1999)unddamitnichtunproblematisch.<br />
SehrstörendbeidiesenVerfahrenistauchdieRauchentwicklung,diezu<br />
erheblichenVerzögerungenbeiderOperationführenkann,dadieSicht<br />
Seite7<br />
beeinträchtigtwird.AußerdemlassensichzwarGefäßekoagulierenabereine<br />
Naht,dasheißteinAneinanderfügenvonStrukturenistdamitnatürlichnicht<br />
möglich.<br />
DieRauchentfaltungistbeidemVerfahrenmitUlttracision(Koagulationund<br />
TrennungdesGewebesmitUltraschall,FirmaEthicon)nurminimal,dieGeräte<br />
sindjedochinAnschaffungundimBetriebdurch<strong>Ein</strong>weginstrumentesehr<br />
kostenintensiv.SelbstverständlichläßtsichauchmitdiesemVerfahrennicht<br />
nähen!<br />
BeiderLahodny-NahtwerdendieKnotendurchresorbierbareKlipsanbeiden<br />
Fadenendenersetzt.DieseTechnikermöglichteinVereinigenvonStrukturen<br />
unterSpannung,erfordertabereinzusätzlichesInstrument(Klipzange).DieNaht<br />
istnurindefinierterStärkeundLängeerhältlichunddiedazugehörigeNadelist<br />
ebenfallsnurinsehrwenigenVersionenundStärkenzuerhalten.Zudembilden<br />
dieKlipseinvoluminösesFremdkörpermaterialfüroftnursehrkleineNähte,die<br />
manmitdieserMethodelegenkann.<strong>Ein</strong>eUnterbindungvonGefäßenoderandere<br />
LigaturensindmitdieserTechniknichtmöglich.<br />
<strong>Ein</strong>erderwesentlichenVorteileder gaslosen Laparoskopie istnachBojahr,daß<br />
siedieMöglichkeitbietet,NähtekonventionellzulegenundmitdemFingerzu<br />
knoten.Diesgarantiere einen ÿsuffizienten Wundverschluß, der besonders bei<br />
Myomenukleationen bei Patientinnen mit potentiellem Kinderwunsch von<br />
Bedeutung istþ ( Bojahr 1999 ).<br />
Die gaslose Laparoskopie erlaubt jedoch nicht in allen Fällen ein Knüpfen mit dem<br />
Finger. Hier ist die Lokalisation der Trokareinstiche in Bezug zum Ort der Naht<br />
oder Ligatur entscheidend. Außerdem ist die gaslose Laparoskopie nicht universell<br />
einsetzbar.<br />
Es ist also in jedem Fall nötig, über eine weitere Technik zu verfügen, die<br />
universell einsetzbar ist.
FüreineReihevonProblemengibtes<strong>Ein</strong>zellösungen,wiez.B.derHernien-<br />
Seite8<br />
Tacker (Fa.Braun-Dexon),mitdemspiraligeTitan ý Tacks <strong>zur</strong> Fixation von<br />
Netzen in das Gewebe geschraubt werden oder der <strong>Ein</strong>satz vonTacksund<br />
Prolene ÿ Mash zumErsatzderNähtebeiderlasparoskopischen<br />
KolposuspensionnachBurchoderCoban.<br />
IndustriellvorgefertigteSchlingen,wiesieinverschiedenenFadenmaterialienund<br />
Stärkenzuerhaltensind,sindentwedermitdemRoeder-Knoten (Fa.Wisap)<br />
odermitdemMelzer-Bueß-Knoten(Fa.Ethicon)ausgestattet.Siesindbereits<br />
miteinemkomfortablenKnotenschiebersystemzum<strong>Ein</strong>malgebrauchversehen.<br />
NachteilderSchlingenistzumeinenderPreis,zumanderenlassensiesichnur<br />
sehrbegrenztzumUnterbindenvonGefäßenverwenden.Umstechungenodergar<br />
VereinigungenvonGewebedurchNahtlassensichhiermitnichtdurchführen.Es<br />
kommtnichtseltenvor,daßcystischeOvarialtumorezugroßsind,nichtdurchdie<br />
SchlingepassenundsomitnichtübereinederartigeSchlingeabgesetztwerden<br />
können.<br />
AlsErsatzfürdaskonventionelleKnotenmitderHandsindfürdieminimal<br />
invasiveChirurgiediverseKnotentechnikenentwickeltworden.Auchgibtesfür<br />
dasHerunterschiebenvon<strong>Gleitknoten</strong>,dievorderBauchdeckegelegtwerden<br />
(sieheAbb.1),eineReihevonKnotenschiebern.DieseSystemesetzensichaber<br />
nichtdurch,dasiezukompliziertundnichtkomfortabelgenugsind.
Abb.1 <strong>Ein</strong>satzextrakorporalerKnotungbeiderLaparoskopie<br />
Seite9<br />
BeiderEntwicklungeinesneuenSystemsauseinemeinfachenabereffektiven<br />
<strong>Gleitknoten</strong>undeinemebensoeinfachenwiepraktischenKnotenschieber,warder<br />
Weston-Knotenhilfreich.DerneueKnotenläßtsichähnlichleichtlegen,hataber<br />
andereGleiteigenschaftenalsderWeston-KnotenaufGrundseinerganzanderen<br />
Knotenarchitektur.<br />
(Grafikaus: SzoldA.1997)<br />
ImWeiterenwirddieserneueKnoten ÿSchnelsenerþ Knoten genannt.
1.2 Terminologie<br />
PrinzipiellunterscheidetmanKnotendieaneinemderFädenheruntergleiten<br />
Seite10<br />
könnenvonsolchen,diediesesnichtermöglichen.Ersterewerdenimdeutschen<br />
Sprachraum als ÿ<strong>Gleitknoten</strong>þ und im englischen Sprachraum als ÿslip knotsþ<br />
bezeichnet. Bei ihnen gibt es einen zentralen Achsenstrang der den Knoten<br />
durchzieht.<br />
Knoten, die nicht gleiten, bezeichnet man im Englischen als ÿflat knotsþ. Bei ihnen<br />
verlassen die beiden Stränge den Knoten parallel zueinander. Im Deutschen gibt<br />
es keine allgemeine Bezeichnung dafür. Man könnte in Anlehnung an den<br />
englischen Ausdruck von einem ÿebenen Knotenþ sprechen.<br />
<strong>Ein</strong>e Umschlingung der Fäden wird auch als ÿSchlagþ oder ÿhalber Schlagþ und im<br />
Englischen als ÿthrowþ bzw. als ÿhalf hitchþ bezeichnet. <strong>Ein</strong> üblicher Knoten besteht<br />
aus zwei oder drei Schlägen die gleichläufig oder gegenläufig geknüpft werden<br />
können. Dabei kann jeder Schlag aus ein oder mehreren ÿUmdrehungenþ oder<br />
ÿTourenþ (engl. ÿturnsþ) bestehen.<br />
Der sog. ÿSchifferknotenþ, der in der Chirurgie häufig Verwendung findet, besteht<br />
aus zweigegenläufigenSchlägen.ErwirdimangloamerikanischenSprachraum<br />
ÿsquare knotþ genannt.<br />
Der bei uns als ÿWeiberknotenþ bezeichnete Knoten mit zweigleichläufigen<br />
Schlägen heißt in der englischen Literatur ÿ granny knotþ (Großmutterknoten).<br />
DerchirurgischeKnotenenthältz.B.imerstenSchlagzweiUmdrehungen,im<br />
zweiten,gegenläufigenSchlagnurnocheineUmdrehung.<br />
ImEnglischenwürdemandiesenKnotenalseinensquareknotmitzweiturnsim<br />
1.throwundeinemturnimzweitenthrowbeschreiben.<br />
Auchbeiden<strong>Gleitknoten</strong>gibtesgleichläufigeodergegenläufigeSchläge.<br />
<strong>Ein</strong><strong>Gleitknoten</strong>kannsichalsovoneinemsquareknotodereinemgrannyknot<br />
ableiten.InAbbildung2sindlinkseinSchifferknotenmitseinem<br />
korrespondierenden<strong>Gleitknoten</strong>undrechtsdasdazugehörigeKnotenpaarmit<br />
gleichläufigerKnotungdargestellt.
Seite11<br />
Schifferknoten <strong>Gleitknoten</strong> Weiberknoten <strong>Gleitknoten</strong><br />
1.SchlaggegendenUhrzeigersinn 1.SchlaggegendenUhrzeigersinn<br />
2.SchlagimUhrzeigersinn 2.SchlaggegendenUhrzeigersinn<br />
Abb.2 AbleitungebenerKnotenin<strong>Gleitknoten</strong> (aus:Dinsmore1995)<br />
TeraundAberghabeneineNomenklatur<strong>zur</strong>BeschreibungvonebenenKnoten<br />
beschrieben,diedieumständlicheBeschreibungmitWortenstandardisierenund<br />
vereinfachenkonnte(TeraundAberg,1976).<br />
UnabhängighiervonentwickelteTrimboseinesehrähnlicheNomenklaturfür<br />
<strong>Gleitknoten</strong>(Trimbos, 1984).<br />
LeidersinddiebeidenNomenklaturenineinemwesentlichemPunktdiskordant.<br />
WährendTeraeinengleichläufigen,ebenenKnotenmit2Schlägenundjeweils<br />
einer Tour mit dem Kürzel ÿ1 X 1þ beschreibt, verwendet Trimbos das<br />
Zeichen ÿXþ für einegegenläufigeKnotungbei<strong>Gleitknoten</strong>.<strong>Ein</strong>en<strong>Gleitknoten</strong><br />
wie in Abbildung 2 linke Spalte würde Trimbos mit dem Kürzel ÿS = Sþ<br />
beschreiben. Tera hingegen verwendet das Gleichheitszeichen für gegenläufige<br />
Knoten, weil der ursprünglich links gelegene Fadenstrang nach dem Knoten auch<br />
wieder links zu liegen kommt.<br />
Dinsmore ist daran gelegen, möglichst alle Knoten einheitlich darstellen zu können<br />
und empfiehlt das Gleichheitszeichen für die KodierunggleichläufigerKnotenzu<br />
verwenden(Dinsmore1995).<strong>Ein</strong>chirurgischerKnoten,wieobenbeschrieben,<br />
würde also mit dem Kürzel ÿ2 X 1þ kodiert werden. <strong>Gleitknoten</strong> bei denen um<br />
den axialen Strang zwei gleichläufige Schläge gefolgt von einem gegenläufigen<br />
Schlag gelegt werden, kodiert man entsprechend mit ÿS = S X Sþ .<br />
Dinsmore unterscheidet bei den <strong>Gleitknoten</strong> nun auch noch simple undkomplexe<br />
Knoten,beidenenderaxialeStrangwechselt.Dasheißt,daßzuerstumdeneinen<br />
StrangherumderSchlaggelegtwirdunddanachumdenanderen.Laufendiese<br />
UmschlingungengleichläufigzudemdirektdavorgelegenenSchlagsowirddas
Seite12<br />
Zeichen ÿ//þ verwendet. Liegen die Schläge beim Wechsel des axialen Stranges<br />
gegenläufig verwendet man das ÿ#þ Zeichen.<br />
Diese von Dinsmore ÿalternierende <strong>Gleitknoten</strong>þ genannten Knoten unterscheiden<br />
sich jedoch wesentlich von den Knoten, die man komplett geknotet an dem axialen<br />
Strang herunterschieben kann. Dies geht bei den alternierenden <strong>Gleitknoten</strong> nicht<br />
mehr, weil es keinen definierten axialen Strang gibt. Die Knoten werden auf das<br />
Objekt geknotet, indem ein Strang straff gehalten wird, an dem dann der Schlag<br />
gelegt und heruntergeschoben wird. Nach ein oder zwei Schlägen wird dann der<br />
straff gehaltene Strang gewechselt.<br />
Die Beschreibung der komplexen ÿechtenþ <strong>Gleitknoten</strong>, wie sie von Melzer-Bueß,<br />
Roeder oder Weston für die minimalinvasive Chirurgie entwickelt wurden, gelingt<br />
mit der o.a. Nomenklatur nur sehr un<strong>zur</strong>eichend, weil es an Kürzeln für Touren um<br />
beideSträngegenausofehltwieanBeschreibungsmöglichkeitvon<br />
ÿUmschlingungen der Umschlingungþ.<br />
Da es nur eine sehr kleine Zahl von standardisierten Untersuchungen über<br />
Knotenkräfte und Knotenarchitektur gibt und die ÿ<strong>neuer</strong>enþ Knoten noch seltener<br />
untersucht wurden, gibt es keine Nomenklatur, die diese Art Knoten beschreibt.<br />
Sie werden im angloamerikanischen Schrifttum lediglich "laparoskopic slipknots"<br />
genannt.<br />
Allgemein ist die Nomenklatur der Knoten unter den operativ tätigen Ärzten nicht<br />
gut bekannt.<br />
Trimbos befragte namhafte Chirurgen, ob sie <strong>Gleitknoten</strong> oder Schifferknoten<br />
verwendeten und stellte fest, daß 80% der Kollegen glaubten, sie würden<br />
Schifferknoten verwenden. In Wirklichkeit verwendeten sie aber <strong>Gleitknoten</strong>!<br />
Haxton konstatierte schon 1965 : þDie Auswahl von Methoden und Material für<br />
Nähte ist normalerweise eine Angelegenheit von Gewohnheit, Raterei und<br />
Tradition.þ (Haxton, 1965)
1.3 Testmethoden<br />
1.3.1Schlingeoder<strong>Ein</strong>zelfaden<br />
ImWesentlichenhabensichzweiMethodendurchgesetzt,mitdenendie<br />
HaltbarkeitvonKnotengemessenwird.<br />
Seite13<br />
HerrmannführtedieSchlingenmethode1971ein(Herrmann,1971).Hierbeiwird<br />
dieNahtmitdemzumessendenKnotenumeinenZylindergelegt.Diegeknüpfte<br />
SchlingewirddannheruntergezogenundindasZugmessgerätzwischenzwei<br />
Winkelstückeneingespannt(sieheAbb.3a).<br />
Holmlundbeschriebdie<strong>Ein</strong>zelstrangmethode(Holmlund,1974),beiderdie<br />
SchlingewieobenbeschriebenumeinenZylindergefertigtwird,dannaber<br />
aufgeschnittenwirdunddiebeidenSchlingenendenindasZugmessgerät<br />
eingespanntwerden(sieheAbb.3b).DieseMethodehatdenVorteil,daßdie<br />
Knotenhaltekräftedirektergemessenwerden,währendsichbeider<br />
SchlingenmethodedieZugkraftaufdiebeidenSchenkelderSchlingeverteiltund<br />
hierauchnochmitReibungsverlustengerechnetwerdenmuß.Die<br />
KnotenhaltekräftesindbeiderSchlingenmethodenurfasthalbsogroßwiebeider<br />
<strong>Ein</strong>zelstrangmethode.<br />
a) b)<br />
Abb.3 Zugmethoden
DieSchlingenmethodeistdennochdasamhäufigstenverwendeteVerfahren<br />
(Dinsmore1995),dadieinvivo ý Bedingungen hierdurch besser abgebildet<br />
Seite14<br />
werden und das <strong>Ein</strong>spannen in die Messapparatur keine solche Manipulation am<br />
Knoten erfordert.<br />
Dieses entspricht auch den eigenen Erfahrungen. Insbesondere die Knoten von<br />
kräftigen, monofilen Nähten springen bei Manipulationen leicht auf, das heißt, sie<br />
lockern sich und ergeben dann unter Umständen falsche Meßergebnisse.<br />
Die Geschwindigkeit, mit der die Schlinge oder der Faden gezogen wird, hat<br />
keinen <strong>Ein</strong>fluß auf die Knotenhaltekräfte ( Dinsmore, 1995).<br />
1.3.2 standardisierte Knotenlegekraft<br />
Shimi benutzt in seiner Studie eine spezielle Apparatur, mit der die Knoten durch<br />
Verwendung von 250 g Gewichten, die jeweils drei Minuten auf die Knotenenden<br />
Zug ausübten, definiert zugezogen wurden (Shimi et al. 1994). Diese Arbeit<br />
berücksichtigt als einzige aus der <strong>zur</strong> Verfügung stehenden Literatur den Vorteil<br />
und die Notwendigkeit, die Kraft, mit der der Knoten geknüpft wird, in die<br />
Meßmethode einzubeziehen.<br />
Zwar weist auch Dinsmore darauf hin, daß die Knotenlegekraft zum besseren<br />
Vergleich zumindest angegeben werden sollte, aber weder er selbst noch andere<br />
Autoren, haben diese Kräfte gemessen. Dinsmore schreibt sogar, daß es ihn sehr<br />
interessieren würde, mit welcher Kraft verschiedene Operateure im Durchschnitt<br />
die Knoten anziehen ( Dinsmore, 1995 ).<br />
Es ist anzunehmen, daß ein stärker zugezogener Knoten eine höhere Reibung<br />
erzeugt, daher schlechter gleitet und auch schlechter <strong>zur</strong>ück gleitet, was die<br />
Knotenhaltekraft erhöht. Diese Annahme ist aber nicht überprüft.<br />
Daher wird in Voruntersuchungen diesbezüglich eine Messung durchgeführt,<br />
welche die oben beschriebene Behauptung untersucht. Siehe hierzu Kapitel 2.1.2<br />
und Abb. 6 (Seite 21).
1.3.3 TrockenesoderfeuchtesMilieu<br />
Seite15<br />
VoneinigenAutoren(Herrmann1973;vanRijssel1990;Gupta1985)wirdder<br />
ErkenntnisRechnunggetragen,daßeinKnoten,derineinerfeuchtenWunde<br />
geknüpftwird,andereGleiteigenschaftenhatalseintrockenerKnoten.Sie<br />
untersuchtenden<strong>Ein</strong>flußeiner BenetzungdesFadenmaterialsmitSerumund<br />
fandenkeinensignifikantenUnterschied.DabeiwurdedasNahtmaterialaber<br />
mehrereStundenbisTageinSerumeingelegtundeswarnichtganz<br />
auszuschließen,daßdasSerumvordenZugversuchenamKnotenteilweise<br />
getrocknetwar,wasjabekanntlicheinenKlebeeffekthat.<br />
LediglichinderUntersuchungvonKadirkamanathanetal.(Kadirkamanathanetal.<br />
1996)herrschtenechteinvivoBedingungen.DieseArbeitsgruppeknotetedie<br />
FädeninderLeibeshöhlefrischverstorbenerMenschen.Dabeiwurdenzwei<br />
StahlringeaneinStückMuskelgewebegeknotet.AndenStahlringenwurdedann<br />
derKnotenmitdemTensiometerauseinandergezogen.AufdieseWeiseistder<br />
KnotenunterinvivoBedingungengelegtundauchgezogenworden.<br />
HierzugibtesaberleiderkeineVergleichsuntersuchungdergleichen<br />
ArbeitsgruppemittrockengeknüpftenKnoten.<br />
TheoretischüberzeugtdieserVersuchsaufbau.Praktischisternichtgut<br />
reproduzierbarweilesschwerseindürfte,immerzumrichtigenZeitpunktfrische<br />
Leichnamezuerhalten.<br />
Praktikablerwäredanndoch,dasFadenmaterialmitBlutzubenetzenundden<br />
Knotensofrischbenetztzuzuziehenundsofortzutesten.<br />
DaauchunternormalenOperationsbedingungendasmitSerumundBlutbenetzte<br />
FadenmaterialderLuftunddamitkurzzeitigderTrocknungausgesetztist,werden<br />
mitdieserMethodewohlauchannäherndphysiologischeVerhältnissesimuliert.<br />
ZuklärenistalsodieFrage,obdasMilieueinen<strong>Ein</strong>flußaufdieGleiteigenschaften<br />
einesKnotenshatundobdieser<strong>Ein</strong>flußbeiverschiedenenFadenmaterialien<br />
unterschiedlichist.DieseFrageistausder<strong>zur</strong>VerfügungstehendenLiteratur<br />
nichtzubeantworten.
1.3.4 Vorspannung<br />
WirdeinSchlinge,wieobenbeschrieben,aneinemZylindergelegtundder<br />
Seite16<br />
KnotenbeidiesemVorgangmiteinerdefiniertenSpannungangezogen,sobleiben<br />
dieSpannungunddamitauchdieReibungswiderständeimKnotenselbst<br />
bestehen,sofernderKnotennicht<strong>zur</strong>ückgleitet.<br />
NimmtmandieSchlingevondemZylinderherunter,umsieindieMessapparatur<br />
einzuspannen,fälltdieSpannungsofortvomKnotenab.<br />
DasführtunterUmständendazu,daßsicheinKnotenlockert.Insbesondereist<br />
dasbeieinemglatten(monofilen)undstarrenFadenmaterialzuerwarten.<br />
SichtetmanzudieserProblematikdieLiteratur,sostelltmanfest,daß<br />
VersuchsaufbautenmitdefinierterKnotenlegekraftnurinderArbeitvonShimiet<br />
al.vorkommen,aberauchhierwurde<strong>zur</strong>MessungdieSchlingeohneSpannung<br />
gemessenundsomitdieVorspannungausdemKnotengenommen(Shimietal.<br />
1994).<br />
InderArbeitsgruppevonShimiwurdendieFädenumeinenZylindergelegtund<br />
danngeknotet.BeidefreienFadenendenwurdendannmitKlemmenan250g<br />
schwerenGewichtenfixiertundsoderKnotenmitdefinierterKraftübereine<br />
vorgegebeneZeit vondreiMinutenzugezogen.<br />
AnschließendwurdediesogefertigteSchlingejedochvomZylinderabgezogen,<br />
aufgeschnittenunddieeinzelnenFadenendenwieobenbeschriebenindie<br />
Meßapparaturgespannt.<br />
ObwohldieserVersuchsaufbaudurchdiedefiniertenKnotenlegekräfte schon<br />
reproduzierbareristundsichsomitauchErgebnissevergleichenließen,muß<br />
kritisiert werden, daß bei der ÿ<strong>Ein</strong>zelstrangmethodeþ vermehrt an dem fertigen<br />
Knoten manipuliert werden muß, was dazu führen kann, daß dieser sich lockert.<br />
Wohl um dieses zu vermeiden, sind die Knoten über eine Dauer vondrei<br />
Minuten(!)zugezogenworden.DabeihatinsbesonderemonofilesNahtmaterial<br />
dieMöglichkeitsichzuverformenunddieElastizitätsoweiteinzubüßen,daßdie<br />
Knotennichtmehrsoleichtaufspringen.<br />
<strong>Ein</strong>derartigerVersuchsaufbauistaberausgesprochenunnatürlich,dennkein<br />
OperateurwürdeeinenKnotendreiMinutenlangzuziehen!
EsstelltsichdieFrage,obdieVorspannungrelevantfürdie<br />
Seite17<br />
UntersuchungsergebnisseistundmitwelchemVersuchsaufbauambesteneinein<br />
vivoSituationnachgestelltwerdenkann.<br />
1.4 Knotensicherheit<br />
Sedlack(SedlackJ.D,etal.1996)verglichlaparoskopischgelegteintra-und<br />
extrakorporaleKnotenmitoffengelegtenKnotenverschiedenerFadenmaterialien.<br />
DabeiverwendeteerjeweilsnurdieFadenstärke2-0.GemessenwurdedieKraft<br />
(inKilogramm)diebenötigtwurde,Fäden,diemitdemjeweiligenKnoten<br />
zusammengeknüpftwaren,durchZugandenFadenendenzutrennen,bis<br />
entwederderKnotenanfingzugleitenoderbisderFadenriß.Gemessenwurde<br />
diemaximaleKraft,derderKnotenwiderstandmiteinemmanuellen,digitalen<br />
Tensiometer.DieKraft,mitderdiejeweiligenKnotenangezogenwurden,wurdein<br />
dieserArbeitnichtstandardisiert.DieKnotenwurdenvonverschiedenen,<br />
erfahrenenChirurgengeknüpftundentwederdrei(beigeflochtenenFäden)oder<br />
7Schläge(beimonofilemMaterial)übereinandergelegt.Als<strong>Gleitknoten</strong>wurde<br />
derRoeder-KnotenundderFisherman´s-Knotenuntersucht.<br />
DieErgebnissezeigten,daßeineextrakorporaleKnotungmitnichtgleitenden<br />
Knotengenausosicherist,wiedieoffeneKnotungmiteinerHandoderbeiden<br />
Händen.DiegleichenKnotenintrakorporalgelegtwarenbeiSeideundmonofilem<br />
Polytetraflouroethylensignifikantunsicherer.<br />
Diebeiden<strong>Gleitknoten</strong>waren,wiezuerwartenwar,signifikantunsichereralsdie<br />
Knoten,dienichtfüreinGleitenkonzipiertwaren.ImSchnittlagendieHaltekräfte<br />
desRoeder-KnotensetwabeieinemViertelderKnoten,diemitdreibissieben<br />
Schlägengegenläufiggeknüpftwurden.<br />
J.B.Trimboskonnte1984inseinerArbeitüberdieSicherheitverschiedener,<br />
üblicherweise in der Chirurgie benutzter Knoten ebenfalls feststellen, daß ÿsquare<br />
knotsþ sicherer sind als ÿsliding knotsþ ( Trimbos 1984 ). Von 12 untersuchten<br />
Knoten waren fünf <strong>Gleitknoten</strong> und vier Schifferknoten. Die übrigen drei Knoten<br />
waren chirurgische Knoten, das heißt Knoten, die durch zusätzliche Umdrehungen
verstärktwaren.IndieserUntersuchungwurdenvon25verschiedenen,<br />
Seite18<br />
erfahrenenGynäkologendiese12verschiedenenKnotengeknüpft.Eswurden<br />
zweiverschiedeneFadenmaterialienverwendet.Zumeinenverwendeteman<br />
einenunbeschichtetenPolyglykolsäurefaden(Dexon-S®)undzumanderen<br />
einenbeschichtetenFadenausPolyglactin-910(Vicry®).<br />
DieErgebnissezeigten,daßdieBeschichtungderFäden,aberaucheineinfaches<br />
AnfeuchtenderFädendenReibungskoeffizientenunddamitdieKnotensicherheit<br />
herabsetzte.DasDurchrutschendesKnotenswurdealsVersagergezählt,wenn<br />
derKnotenmehrals2mmdurchrutschte.DiesesPhänomenwurdesignifikant<br />
häufigerbeidenbeschichtetenFädenbeobachtet(ÿþ=46,9).<br />
DieStandardabweichungderHaltekraftdesKnotenswurdealsMaßfürdie<br />
Beständigkeitgewertet,mitdereineguteHaltekrafterreichtwerdenkonnte.<br />
<strong>Gleitknoten</strong>insbesonderemitbeschichtetemMaterialgelegt,hattendabeidie<br />
höchstenStandardabweichungen.<br />
NachKadirkamanathanetal.(Kadirkamanathanetal.1996)sindmindestensdrei<br />
halbeSchlägebeiebenenKnotennotwendig,umdievolleKnotenfestigkeitzu<br />
erreichen.<br />
AnzahlhalberSchläge<br />
Abb.4 AbhängigkeitderKnotenkraftvonderAnzahlhandgeknüpfterhalber<br />
Schläge.(ausKadirkamanathanetal.1996)<br />
FürNylonwerdenvierhalbeSchlägeempfohlen,daerstabdemviertenKnoten<br />
dieKnotenkraftnichtmehrzunimmt.
1.5 EntwicklungderFragestellung<br />
DasichdieminimalinvasiveChirurgieraschentwickeltundzunehmend<br />
Seite19<br />
konventionelleOperationsverfahrendurchMIC-<strong>Ein</strong>griffeersetztwerden,besteht<br />
eingroßerBedarfaneinemkomfortablen,extrakorporalzuknüpfendemKnoten.<br />
DievorhandenenKnotenhabenerheblicheNachteileinsbesondersdurchihre<br />
komplizierteAnwendung,aberauchimBereichderKnotensicherheit.<br />
Essollein<strong>neuer</strong><strong>Gleitknoten</strong><strong>zur</strong><strong>extrakorporalen</strong>Knotungentwickeltwerden,der<br />
wesentlicheinfacherinderAnwendungist,alsderMelzer-Bueß- undderRoeder-<br />
Knoten,deraberebensosicherist.ErsollauchinderLagesein,Gewebeunter<br />
hoherSpannungzuvereinigen.ErmußmehrHaltekraftbesitzenalsderWeston<br />
Knoten,sichaberähnlichleichtlegenlassen.<br />
EssollenfolgendeFragengeklärtwerden:<br />
1)WieistdieHaltekraftdesneuenKnotensimVergleichmitbisher<br />
gebräuchlichen<strong>Gleitknoten</strong>?<br />
2)Welchen<strong>Ein</strong>flußhatdasFadenmaterialunddieFadenstärkeauf<br />
dieHaltekräfte?<br />
3)Welchen<strong>Ein</strong>flußhatdasäußereMilieuaufdieKnotenkräfte?<br />
4)UnterscheidensichdieverschiedenenKnoteninihrerMasse?<br />
5)WieunterscheidetsichderneueKnoteninBezugaufHandhabungund<br />
SicherheitvondenherkömmlichenKnoten?<br />
6)GibteseineneinfachzuhandhabendenKnotenschieber,mitdemextrakorporal<br />
geknüpfteKnotensicherundpräzisegelegtwerdenkönnen?<br />
HierzuwirdeineigenerKnotenschieberentwickelt,dersichfürdieextrakorporale<br />
KnotungunterschwierigenBedingungenbesondersguteignet.<br />
Essollsomiteinuniverselles,kostengünstiges,schnellesundkomfortables<br />
Systementstehen,welchesvollkommenauf <strong>Ein</strong>weginstrumenteverzichtetund<br />
sichfüralleMaterialien,Nähte,Ligaturen,Umstechungenetc.eignet.<br />
Eswirduntersucht,mitwelcherTestmethodedieHaltekraftambestenzumessen<br />
istundmitwelcherTestmethodedieinvivoBedingungenambesten<br />
wiederzugebensind.<br />
DieKnotenarchitekturwirdanalysiertundmitbekanntenKnotenverglichen.
2. MaterialundMethoden<br />
2.1 VersuchsaufbauderVorversuche:<br />
2.1.1VorversuchezuKnoteneigenschaften,provisorischerVersuchsaufbau<br />
WährendderVorversuche,beidenennochkeinprofessionellesPrüfgerätzu<br />
Verfügungstand,wurdendieverschiedenenKnotenkräfteaneinemstarken<br />
Gummibandgeprüft,indemdieStreckegemessenwurde,welchesichdas<br />
GummibandmitHilfeeinerSchlingedehnenließ,diemitdemPrüfknoten<br />
zugezogenwurde(Abb.5).DabeientstandbeizunehmenderDehnungdes<br />
GummibandeseineKraft,welchedenKnoten<strong>zur</strong>ückgleitenließ.DieKraft,<br />
welcherderjeweiligeKnotenwiderstand,konnteanderDehnungdes<br />
Seite20<br />
Gummibandesabgelesenwerden.UmReibungsverlustezwischenFadenund<br />
Gummibandauszugleichen,wurdebeidiesenVersucheneineUmlenkrolle<br />
zwischengeschaltet.<br />
Abb.5 VersuchsaufbauderVorversuche
MitdiesemVersuchsaufbauwaresmöglich,verschiedeneneueKnotungen<br />
auszuprobieren,bisderKnotengefundenwar,derdiegewünschten<br />
Eigenschaftenhatte.<br />
2.1.2VorversuchezuKnotenlegekräften<br />
Seite21<br />
InVorversuchenwurdeder<strong>Ein</strong>flußderKräfte,mitdenendieKnotenzugezogen<br />
werden,aufdieHaltekräftederKnotenermittelt.Verwendetwurdehierfürder<br />
þSchnelsenerý Knoten,alsNahtmaterialdientePDS2-0(einmonofilerFaden).<br />
Die KnotenwurdenumeinenStahlzylindergelegtunddieKnotenlegekraftbeim<br />
ZuziehenderKnotenmitHilfeeinerFederwaage,diemiteinerkleinen<br />
SchraubklemmeamfreienFadenendebefestigtwurde,gemessen.<br />
Abbildung6zeigt dengleichenKnoten,dermitdreiverschiedenenKräften<br />
zugezogenwurde.Mansieht,daßderKnoten,dermit1,5kpzugezogenwurde<br />
einenweitaushöherenWiderstandgegendasAuseinanderziehenderSchlinge<br />
aufbringt,alsbeispielsweisederKnoten,dermitnur0,5kpzugezogenwurde.<br />
Abb.6 KnotenhaltekräfteinAbhängigkeitzudenKnotenlegekräften
2.2Fadenmaterial<br />
Seite22<br />
GeprüftwurdenurresorbierbaresFadenmaterial,danichtresorbierbaresMaterial<br />
inderLaparoskopienursehrseltenzum<strong>Ein</strong>satzkommt.DieFadenstärkewird<br />
angegebeninUSP-Größen.USPistdieMaßeinheitdesamtlichenArzneibuches<br />
derUSA(UnitedStatesPharmacopeia).<br />
EswurdendieStärke0vonPolyglactin-910(Vicryl®FirmaEthiconLtd.)unddie<br />
Stärken2-0und0vonPolydiaxone(PDSII® FirmaEthiconLtd.)<br />
verwendet.DesweiterenwurdedieindustriellvorgefertigtenEndoloopsmitPDS<br />
II®2-0(FirmaEthiconLtd.)verwendet.DiesemitdemMelzer-Bueß-Knoten<br />
versehenenSchlingenwerdeninSeriegefertigtundinHandarbeithergestellt.<br />
Vicryl®isteingeflochtener,resorbierbarerFaden,derausdemGlycolid-Lactid-<br />
CopolymerPolyglactin910besteht.<br />
DasverwendeteNahtmaterialwurdevonderFirmaEthicon<strong>zur</strong>Verfügunggestellt.<br />
Eswarhandelsüblichundgebrauchsfertigverpacktundsterilisiert.<br />
2.3FertigungderSchlingen<br />
DasFadenmaterialwurdeumeinenStahlzylindergeschlungenunddannder<br />
jeweiligeKnotennachderBeschreibungausdemHandbuch"Endoskopische<br />
Naht-und Knüpftechniken"(Wattiez,A.undBruhat,M.A.1998)gelegt.Der<br />
ZylinderhatteeinenDurchmesservon2cm.DerKreisumfangderfertigen<br />
Schlingenbetrugdemnach6,28cm.SiehehierzuAbbildung7.DerStahlzylinder<br />
wurde,auchumeineausreichendeStandfestigkeitzuerhalten,voneinerauf<br />
einemHolzbrettmontiertenSchraubzwingegehalten.<br />
2.3.1DefinierteKnotenlegekräfte<br />
DieKnotenlegekraftistabhängigvonderKraft,mitderderKnotenmitdem<br />
KnotenschieberaufdenZylindergeschobenwird.DieFestigkeitdesKnotens<br />
hängtaberauchdavonab,wiestrammderKnotengeknüpft(zugezogen)wird,<br />
bevorerheruntergeschobenwird(sieheAbb.6 Kap.2.1.2).
Seite23<br />
UmvergleichbareErgebnissezuerhalten,istessomitunbedingtnotwendig,beide<br />
Kräftezustandardisieren.<br />
DerKnotenwurdedeshalberstgelegtunddannamfreienFadenendemit<br />
definierterSpannungmitHilfeeinerFederwaagezugezogen.DieSpannung<br />
betruginallenFällen0,5kp.DieseSpannungerschiennachdenVorversuchen<br />
angemessenundpraktikabel.<br />
AnschließendwurdedieFederwaageamzentralenStrangdesKnotensbefestigt,<br />
nachdemderKnotenschiebereingefädeltwar.JetztwurdederKnotenmitdem<br />
KnotenschiebermiteinerdefiniertenKraftaufdenStahlzylindergeschoben.Für<br />
PDS®Stärke0undVicryl® Stärke0betrugdieseKraft2kp,fürPDS®Stärke2-0<br />
wurdedieKraftvon1kpgewählt.<br />
AnschließendwurdedieSchlingevomZylindergezogenundbis<strong>zur</strong>Messungam<br />
nächstenTagbeikonstanterTemperaturundLuftfeuchtigkeitverwahrt.<br />
Stahlzylinder<br />
Schraubklemme<br />
Knotenschieber<br />
Abb.7 AufbauzumErstellenderSchlingen<br />
Federwaage
2.3.2ZuziehenderKnotenamGerät<br />
Seite24<br />
UmeineAussagedarüberzuerhalten,obdieVorspannungderKnotenrelevant<br />
fürdieUntersuchungsergebnisseist,wurdeeinerseitseinekurzeVoruntersuchung<br />
diesesPhänomensdurchgeführtundandererseitszweiverschiedene<br />
Versuchsreihenkonzipiert,indenenentwederSchlingenfertigvorgelegtam<br />
Zugprüfgerätgezogenwurden,oderfertigeSchlingenamZugprüfgerätunteram<br />
Gerätgemessener,definierterSpannungzugezogenunderstdanngemessen<br />
wurden.<br />
Bereits<strong>zur</strong>VoruntersuchungwurdeeinVersuchsaufbaugewählt,beidemdie<br />
fertigeSchlingeindasZuggeräteingelegtwurdeunddannerstmitHilfedes<br />
KnotenschiebersinderApparaturfestgezogenwurde.Dabeikonntemandie<br />
Vorspannung(SpannungderSchlingevorBeginnderMessung)direktamGerät<br />
ablesen.<br />
Abbildung8 veranschaulicht dasErgebnisdiesesTests.Eswurdeder<br />
þSchnelsenerý KnotenmitPDS2-0Fadenmaterialverwendetunddie<br />
Vorspannungschrittweisevon0bis18Nerhöht.<br />
Mankannerkennen,daßbeiSpannungenvon0bis10NewtondiegrößtenKräfte,<br />
dieerreichtwerden,inetwagleichsind.DarüberhinausgehendeSpannungen<br />
erzeugendeutlichhöhereKräfte.<br />
Abbildung8 VerschiedeneVorspannungen
FürdiestandardisiertenMessungenderHauptversuchewurdedeshalbeine<br />
Seite25<br />
Vorspannungvon6-7Ngewählt.Damitwargewährleistet,daßderKnotenunter<br />
adäquaterVorspannungwar,sichalsonichtspontanlockernkonnteund<br />
gleichzeitigwarder<strong>Ein</strong>flußaufdieGleiteigenschaftennurgering.<strong>Ein</strong>Abweichen<br />
derVorspannungum1Nistdabeitolerabel.DieseAbweichungistinpraxiauch<br />
nichtvermeidbar,dadieKräftezwarsehrgenaugemessenwerdenkönnen,aber<br />
dieKräfte,mitdenendieSchlingenzugezogenwerden,nichtsogenaudosiert<br />
werdenkönnen.Somitwareswichtig,Kräftezuverwenden,beideneneine<br />
Abweichungvonetwa1Nkeinenrelevanten<strong>Ein</strong>flußaufdieGleiteigenschaften<br />
desKnotenshat.<br />
2.3.3MessunginblutigemMilieu<br />
UmdieFrageklärenzukönnen,obdasMilieu(feuchtodertrocken)einen<strong>Ein</strong>fluß<br />
aufdieKnotenkräftehatundobhierbeiunterschiedlichesFadenmaterial<br />
verschiedeneErgebnisseergibt,wurdeeinVersuchsaufbaugewählt,beidemzum<br />
einendieSchlingenintrockenemZustandbelassenwurdenundzumanderenin<br />
heparinisiertem,humanenVollbluteingelegtwurden,bevorsieamMeßgerät<br />
gezogenwurden.<br />
VerwendetwurdenPDS®-FädenderStärke2-0 undVicryl®-Fäden<br />
derStärke0.<br />
20mlheparinisiertenBluteswurdeamTagederMessungeinemfreiwilligen<br />
ProbandenauseinerArmveneabgenommenundinzwei10ml-Spritzenbei<br />
Zimmertemperatur1-2StundenbiszumBeginnderMessungengelagert.<br />
DasBlutwurdedannineinePetrischalegegeben,indenendievorgefertigten<br />
Schlingenderartzuliegenkamen,daßdieKnotenunterderOberflächedes<br />
BlutspiegelswarenundsomitsichermitBlutbenetztwaren.Anschließendwurden<br />
dieSchlingeneinzelnderSchaleentnommen,dieKnotenamPrüfgerätunter<br />
definierterSpannungzugezogenunddanngemessen.<br />
DieVerweildauerderSchlingenimBlutbetrugminimal15Minuten(Zeitvom<br />
<strong>Ein</strong>legendererstenSchlingebis<strong>zur</strong>MessungdererstenSchlinge)undmaximal<br />
60Minuten(Zeitvom<strong>Ein</strong>legenderletztenSchlingebis<strong>zur</strong>Messungderletzten<br />
Schlinge).
2.4Zugkraftmessung<br />
2.4.1Maßeinheiten<br />
Seite26<br />
KräftesolltenentwederinKilopond(kp)oderinNewton(N)angegebenwerden.<br />
DieKraftvoneinemKilopondentsprichtdemGewichtvoneinemKilogramm(kg).<br />
<strong>Ein</strong>Kilopondentspricht9,81Newton.<br />
<strong>Ein</strong>erZugkraftaufdieFederwaagevon0,5kgentspricht4,905Nalsoetwa5<br />
Newton(N).<br />
2.4.2Federwaage<br />
DieverwendeteFederwaageisteinehochwertigeIndustrie-Federwaageaus<br />
EdelstahlmiteinemMeßbereichvon0-5Kg.DieSkalierungistin50gSchritten<br />
ablesbar.<br />
2.4.3Zugprüfgerät<br />
AlsTensiometeroderZugkraftmeßgerätkamdasMaterialprüfgerätderFirma<br />
Zwick Materialprüfung mit der Gerätebezeichnung ÿZwicki 1120þ zum <strong>Ein</strong>satz.<br />
Es wurde der Kraftaufnehmer Nr. 8297 für Kräfte bis 2,5 kN verwendet. Die<br />
Zuggeschwindigkeit, mit der die Schlingen auseinandergezogen wurden, betrug<br />
100 mm/min. Die Kraftabschaltschwelle war auf 2,5 N eingestellt. Das bedeutet,<br />
daß die Messung beendet wurde, sobald ein Abfall der gemessenen Kraft um 2,5<br />
N registriert wurde. Dies geschah entweder, wenn der Faden riß, weil der Knoten<br />
komplett blockierte oder der Knoten sich lockerte.<br />
Rutschte ein Knoten ohne Kraftverluste mit einer gleichmäßigen Reibung durch,<br />
so wurde die Messung nach 10 Sekunden beendet.<br />
Für die am Gerät zugezogenen Schlingen betrug die "<strong>Ein</strong>spannlänge", das heißt<br />
die Strecke zwischen den beiden Winkelstücken über die die Schlinge gelegt<br />
wurde, 15 mm.
2.4.4Zugmethode<br />
Seite27<br />
Eswurdenichtdie<strong>Ein</strong>zelstrangmethodesonderndieSchlingenmethode-wiein<br />
Kapitel1.3.1beschrieben-verwendet.ErstensistdiesdieinderLiteraturam<br />
häufigstenverwendeteMethodeundzweitensistdieManipulationanderfertig<br />
geknüpftenSchlingehierbeiamgeringsten.<br />
2.5 Der"Schnelsener"Knoten<br />
2.5.1Knotenarchitektur<br />
MitderüblichenNomenklatursinddiekomplexen<strong>Gleitknoten</strong>nicht<br />
zubeschreiben.Speziellbeim"Schnelsener"Knotenkommtnochhinzu,daßder<br />
KnotenseineKonfigurationändert,wennerunterSpannungsteht.<br />
FunktionellistdieserKnotenalsein<strong>selbstverriegelnder</strong><strong>Gleitknoten</strong>konzipiert.<br />
Dasbedeutet,daßeseinenaxialenoderzentralenStranggibt,andemderKnoten<br />
heruntergeschobenwerdenkann.KommtjedochZuginumgekehrterRichtungauf<br />
denKnoten,bewirktdiespezielleArchitektur,daßsichderKnotenumformtund<br />
eine"flatknot"-Komponenteentsteht.DiesesisteinEffektder"Achter-Tour",mit<br />
derderKnotengelegtwird.GleichzeitigziehtsichderKnotenderartzuund<br />
verdichtetsichdabei,daßdieReibungskräfteeinZurückgleitendesKnotens<br />
weitestgehendverhindern.<br />
DieAbbildung9veranschaulichtdenKnotenundläßtdenaxialenStrang<br />
erkennen.<br />
Abb.9 Architekturdes<br />
"Schnelsener"Knotens
Seite28<br />
DieAbbildungen10a-dzeigendieWirkungder"Achter-Tour".Diesemzentralen<br />
Element sinddiebesonderenEigenschaftendiesesKnotenszuzuschreiben.<br />
a)<br />
a b<br />
c<br />
Abb.10 a,b,c,d DynamikdesunterSpannunggeratenden<br />
d<br />
"Schnelsener"Knotens
DurchdasZuziehendesKnotenswirddasGewebekomprimiert.Diedaraus<br />
resultierendeExpansionskraftdesGewebesbringtSpannungaufdiebeiden<br />
Seite29<br />
SchlaufenendendesKnotens(siehePfeilerechtsundlinksAbb.10a).Dadurch<br />
wirddieAchtertourzugezogenundbewirkt,daßderzentraleStrangausseiner<br />
axialen Richtung verzogen wird und somit ein ÿalternierender <strong>Gleitknoten</strong>þ<br />
entsteht.<br />
Daß aus einem <strong>Gleitknoten</strong> durchaus ein Schifferknoten werden kann und<br />
umgekehrt, veranschaulicht die unten stehende Grafik ( Abb.11 ), die aus dem<br />
Handbuch für Knotentechniken von R.F. Edlich entnommen ist ( Edlich R.F. ,<br />
USSC, 2000 ).<br />
Abb.11 Überführung eines <strong>Gleitknoten</strong>s in einen Schifferknoten und umgekehrt<br />
Zusätzlich wird der Knoten durch die Zugkräfte komprimiert. Die Achtertour<br />
blockiert dabei an zwei Stellen den zentralen Strang ( siehe Abb. 10 c ). Der fertig<br />
zugezogene Knoten hat eine kompakte Form (siehe Abb. 10 d ).<br />
Er enthält die Elemente, die im Folgenden schematisch dargestellt sind.
KommtderKnotenunterSpannungentwederdurchGewebeexpansion,<br />
Seite30<br />
DruckerhöhungligierterGefäßeoderweildaszusammengeführteGewebeschon<br />
vorherunterSpannungstand,wirdderzentraleStrangausseinergeradenAchse<br />
gezogenundabgewinkelt(sieheAbb.12a[roterStrangundPfeil]).<br />
EsergibtsichdadurcheinWechseldeszentralenStranges(grüneundrote<br />
AchseAbb.12b)unddieobenbeschriebene"flatknot"Komponente,beiderdie<br />
beidenSträngedenKnotenineinerEbeneverlassen.<br />
DabeientstehenzweivoneinanderunabhängigehalbeSchlägeundeinganzer<br />
Schlag,diejeweilssenkrecht aufeinanderstehen (BalkenAbb.12c).<br />
Abb.12 a,b,c Charakteristikades"Schnelsener"KnotensunterSpannung,<br />
schematischeDarstellung
2.5.2Knüpftechnik<br />
Seite31<br />
<strong>Ein</strong>besonderesMerkmaldes"Schnelsener"KnotensistdieGeschwindigkeit,mit<br />
dersichderKnotenlegenläßt.<br />
Dabeikommenbeim<strong>extrakorporalen</strong>KnotenzweiFadenenden(zumBeispiel<br />
nachdemLegeneinerLigatur)ausderTrokarhülseheraus.<strong>Ein</strong>Assistenthält<br />
einenFingeraufdieHülsenöffnungzwischendieFadenenden,sodaßdeutlichein<br />
rechtesundeinlinkesFadenendeerkennbarist.DasrechteEndewirdzum<br />
Bilderndunkeldargestellt(Bild1).<br />
DiebeidenFadenendenwerdennun<br />
parallelgehaltenundderlinkeFaden<br />
zumkorrektenLegeneineshalben<br />
Schlagesmitüblicherchirurgischer<br />
Knüpftechnikunterkreuzt.<br />
IstderhalbeSchlagfertiggeknüpft,so<br />
wirderzwischenZeigefingerund<br />
DaumenderlinkenHandfestgehalten.<br />
zentralenStrangundistmeistdaslängere<br />
Ende,daesnochindenKnotenschieber<br />
eingespanntwerdenmuß.Eswirdinden<br />
nebenstehendenAbbildungenhell<br />
dargestellt.<br />
Dasandere,meistkürzereEndewirdzum<br />
Knotenbenutzt.Esisthierfürgünstig,wenn<br />
esnichtzulangist.Eswirdindenfolgenden<br />
DabeikommtderlinkeZeigefingervon<br />
obenzwischendenbeidenFädenzu<br />
liegen(sieheBild2).<br />
DerkurzeFadenstehtnunnachrechts<br />
ab(Bild3).
Esistdaraufzuachten,daßgenügend<br />
RaumzwischenderTrokarhülseund<br />
demKnotenist.<br />
EswirdmitderrechtenHandüberbeide<br />
Fädenhinwegnachlinksüberkreuzt<br />
undvonuntenmitdemZeige-und<br />
MittelfingerzwischendieFädengefaßt<br />
(Bild4).DabeizeigtdiePlantarfläche<br />
Seite32<br />
derrechtenHandnachlinksaußen.Jetzt<br />
werdendiebeidenFingerzwischenden<br />
Fädengestreckt(Bild5).Derrechte<br />
Armwirdgesenkt,sodaßdie<br />
Fingerspitzennachobenzeigen.Dabei<br />
kipptdieHandflächenachoben,wobei<br />
dieFädenineinerdoppeltenAchtum<br />
einandergedreht werden(Bild6,7,8)<br />
DiebeidenFingerderrechtenHand<br />
fassennachdemkurzenFadenende.<br />
DieserVorgangkannmitderlinkenHand<br />
unterstütztwerden,diedenersten<br />
Knotenunddamitauchdaskurze<br />
Fadenendehält.
DaskurzeFadenendewirdsozusagen<br />
vonderlinkenHandandierechte<br />
übergeben(sieheBild9).<br />
DieserVorgangistfühlbar,sodaßer<br />
auchimabgedunkeltenRaumsicher<br />
durchführbarist.<br />
DasFadenendewirdnunmitMittel-und<br />
ZeigefingerderrechtenHand<br />
Seite33<br />
festgehalten(Bild10)unddurchdiedoppelteAchterschlingehindurchgezogen,<br />
indemsichdierechteHandausderSchlinge<strong>zur</strong>ückzieht(Bild11).<br />
DaskurzeFadenendewirdnunzwischenDaumenundZeigefingerderrechten<br />
Handgehalten(Bild12)undvonuntenherdurchdievordereSchlingeder<br />
Doppelachtgesteckt(Bild13).DabeidientderZeigefingerderlinkenHand,der<br />
sichebenfallsnochindieserSchlingebefindet,alsfühlbareLeitstruktur.Erkann<br />
zusammenmitdemvonuntenkommendenFadenendeausderSchlinge<br />
genommenwerden(siehePfeilBild13).AuchdieserVorgangist,daerfühlbar<br />
ist,ineinemabgedunkeltenRaumsicherdurchführbar.
Seite34<br />
DaskurzeFadenendebefindetsichnun<br />
zwischenDaumenundZeigefingerder<br />
linkenHand.DeraxialeStrangundder<br />
kurzeFadensindzudiesemZeitpunkt<br />
nochumeinanderverdreht(siehePfeil<br />
Bild14).<br />
DurcheineRotationdesgesamten<br />
Knotenseinmalnachlinksumdie<br />
LängsachsewirddieseTorsionbehoben.Dafür mußderkurzeFadenlediglich<br />
einmalvonuntenmitderrechtenHandgefaßt undvonobenmitderlinkenHand<br />
wiederübernommenwerden(Bilder15u.16).<br />
AuchdieserVorgangistineinemabgedunkeltenRaumsicherdurchführbar.<br />
DerjetztfertigeKnotenwirdnunamkurzenFadenendezugezogenwomitdie<br />
gewünschteHaltekraftund<br />
Gleitfähigkeitdosiertwerdenkann.<br />
Dabeiiststrengdaraufzuachten,daß<br />
deraxialeFadenstrammgehaltenwird<br />
(rechterPfeilBild17)undderkurze<br />
FadennurinderLängsachseaufsich<br />
zugezogenwird(linkerPfeilBild17).<br />
AnderenfallsblockiertderKnotenundläßtsichnichtmehrhinunterschieben!
EskannjetztdieGleitfähigkeitdurchVerschiebendesKnotensmitderHand<br />
geprüftwerdenunddurchvermehrtesAnziehendeskurzenFadenendesdie<br />
ReibungunddamitdieHaltekrafterhöhtwerden(Bild18).<br />
ZuletztwirdderkurzeFadenmiteinerScheresoweitgekürzt,wieerspäter<br />
belassenwerdensoll.<br />
ÿ<br />
JetztkannderKnotenmitdemKnotenschieberhinuntergeschobenwerden.<br />
Seite35
2.5.3 BesonderheitenbeimGebrauch<br />
Seite36<br />
Der"Schnelsener"Knotenistbereitsimregelmäßigen,praktischen<strong>Ein</strong>satz.Somit<br />
bestehenumfangreicheErfahrungenmitdemKnotenbeiderLaparoskopie.An<br />
dieserStelleseiennurkurzwichtigeBesonderheitenundZusatzinformationen<br />
erwähnt.<br />
2.5.3.1ZuziehendesKnotens<br />
EsistvonelementarerWichtigkeit,daßderKnoten,wenneramkurzenEnde<br />
zugezogenwird,aufdenstraffgehaltenen,axialenStranggeknüpftwird.<br />
AußerdemmußderkurzeFadeninRichtungderLängsachseundwegvonder<br />
Trokarhülsefestgezogenwerde.DerKnotenblockiertsonstunterUmständen<br />
irreversibel.<br />
2.5.3.2Konterknoten<br />
Alle<strong>Gleitknoten</strong>sindprinzipiellinderLagebeisehrhoherSpannung<strong>zur</strong>ückzu<br />
gleiten.JenachFadenmaterialundKnotentyphaltensieabereinermehroder<br />
wenigergroßerSpannungstand.<br />
MöchtemaneinAufgleitenkomplettvermeidenoderisteswichtig,daßdie<br />
Spannung(z.B.beinichtresorbierbaren,monofilenFäden)übereinensehr<br />
langenZeitraumsichergehaltenwird,istesmöglichden"Schnelsener"Knoten<br />
wiemanesauchvomWeston-Knotenherkennt,durcheinenKonterknotenzu<br />
sichern.<br />
DieserKonterknotenwird,nachdemder"Schnelsener"KnotenaufdasObjekt<br />
heruntergeschobenundstraffangezogenwurde,intrakorporalmitzwei<br />
Nadelhalterngelegt.HierzukürztmandaslangeFadenendeaufeineLängevon<br />
ca.10cmundknoteteinenhalbenoderganzenSchlagaufdaskurzeFadenende.<br />
AufdieseWeiseerreichtmannocheinmaleinenWechseldesaxialenStranges<br />
(damitdemaxialenStranggeknotetwird)undausdem<strong>Gleitknoten</strong>wirdeinnach<br />
Dinsmore"alternierender<strong>Gleitknoten</strong>",derkomplettblockiert(Dinsmore1995).
DieseTechnikistallerdingsnurinAusnahmefällennötig.<br />
2.5.3.3ZusätzlicheHaltekraft<br />
MöchtemanmiteinemglattenFadenfestesGewebeunterhoherSpannung<br />
Seite37<br />
vereinigen,soistesmöglich,dieHaltekraftdes"Schnelsener"Knotensdeutlichzu<br />
erhöhen.<br />
HierzuliegenbisherallerdingsnureigeneErfahrungenundVorversuchevor,<br />
jedochkeineexaktenMessungen.ManerhöhtdieHaltekraftdesKnotens<br />
erheblich,wennmanzuBeginnnicht-wieinBild2Seite31beschrieben-einen<br />
halbensonderneinenganzenSchlagknotet.<br />
Mankreiertalsozuersteinensogenannten"chirurgischenKnoten"undknüpftden<br />
Knotenanschließendwiegewohntweiter.DadurchentstehtkeinerleiZeitverlust.<br />
DasKnotenvolumenerhöhtsichdadurchnaturgemäßgeringfügig.<br />
2.5.3.4TechnikmitNadelhalter<br />
SolltedergewählteFadeneinmalzukurzausgefallen,oderdieStreckeim<br />
Abdomensogroßsein,daßnurnochsehrkurzeFadenendenausderTrokarhülse<br />
herausschauen,isteinLegendesKnotensmitderHandvielleichtunmöglich.<br />
IndiesemFallistesimmernochmöglichmiteinemkonventionellenNadelhalter<br />
diebeidenFingerderrechtenHandzuersetzenundsomitaufsehrengemRaum<br />
denKnotenzulegen.<br />
DerFadenmußlediglichlanggenugsein,denerstenhalbenSchlagmitden<br />
Händenknotenzukönnen.DannwirddieserhalbeSchlagwieüblichmitder<br />
linkenHandfestgehalten.MitdemNadelhaltergehtmannun,vonlinksunten<br />
kommend,zwischendiebeidenSträngeeinundführtdieDoppelacht-Rotation<br />
aus.DannübernimmtderNadelhalterdenkurzenFadenundziehtihndurchdie<br />
mittlereSchlaufederDoppelacht.MitdemNadelhalterführtmannundas<br />
FadenendedeskurzenFadensvonuntendurchdiedistaleSchlaufeder<br />
Doppelacht.NachdemDetorquierenderFädenkannmannunmitdem<br />
NadelhalteramkurzenFadenendedenKnotenstraffziehen.
2.6 DerneueKnotenschieber<br />
Eswurdeein<strong>neuer</strong>Knotenschieberentwickelt.NachpraktischerPrüfungdes<br />
Seite38<br />
Prototypenwurdedieserindenbreiten,praktischen<strong>Ein</strong>satz beiderLaparoskopie<br />
übernommen.<br />
Eshandeltsichumeinenuniversellen,geschlossenen,resterilisierbaren<br />
KnotenschieberauschirurgischemStahl.<br />
2.6.1ProblememitoffenenKnotenschiebern<br />
<strong>Ein</strong>egroßeZahlderallgemeinverwendetenKnotenschieberinderminimal<br />
invasivenChirurgiesindoffeneKnotenschieber.Dasheißt,daßder<br />
KnotenschiebermiteinermeistrillenförmigenÖffnungüberdenFadengeschoben<br />
wird.ManchmalhandeltessichauchnurumeinezweizinkigeGabel,deren<br />
ZinkensichV-förmigverengenundsoaufdemFadengleiten.<br />
DieseSystemesindzwardurchauspraktikabelabernichtsicherundauchnicht<br />
komfortabel.ZumeinenkannderKnotenschieberleichtvomFadenabrutschen,<br />
wasbesondersleichtdannpassiert,wennman(z.B.innerhalbderTrokarhülse)<br />
denFadenunddenKnotenschiebernichtmitdenAugenverfolgenkann.<br />
ZumanderenkannderFadenbzw.derKnotennichtuneingeschränktmitdem<br />
Knotenschieberdirigiertwerden,daderKnotenschieberzumindesteineoffene<br />
Seitehat.<br />
DiesesProblemhatauchSzold (SzoldA.1997)erkannt,dereinen<br />
Knotenschieberbeschreibt,beidemderFadenebenfallseingefädeltwird.Dieser<br />
KnotenschieberistallerdingsfürdasFühreneinesFadenskonzipiertumdamit<br />
intrakorporaleinenKnotenzuzuziehen.DiesesInstrumentistinderAbb.1Seite9<br />
zusehen.<br />
2.6.2 BeschreibungdesneuenKnotenschiebers<br />
DerKnotenschieberistauseinem380mmlangenund4.5mmstarken<br />
Volledelstahlstabgefertigt.EristanbeidenEndenverwendbarundhatzwei
Seite39<br />
verschiedeneBohrungenfürdieverschiedenenFadenstärken.AufdereinenSeite<br />
isteinezentraleBohrungvon1,1mmDurchmesseraufderanderenSeiteeine<br />
Bohrungvon0,6mmDurchmesserangebracht.<br />
UmdenFadenauchinabgedunkeltenRäumenleichteinfädelnzukönnen,sind<br />
diebeidenEndendesStabestrichterförmigausgefräst.DieseTrichterendendann<br />
inderzentralenBohrung.<br />
UmdenFadenleichtnachdem<strong>Ein</strong>fädelnentgegennehmenzukönnen,endetdie<br />
Bohrungineinerfingerbreiten,dellenförmigenAussparung.DerFadenwirdsomit<br />
beimDurchfädelnausdemKnotenschieberhinausgeleitet.<br />
DieAbbildung13zeigteinsolchesEndedesKnotenschiebers.<br />
Abb.13EndstückdesKnotenschiebers<br />
InAbbildung14siehtmandenKnotenschieberschematischimLängsschnitt.<br />
Abb.14LängsschnittKnotenschieber
Seite40<br />
Mankannerkennen,wiederFadendurchdiemuldenförmigeAussparungaus<br />
demKnotenschieberherausgeführtwird.<br />
DiewesentlichenVorteilediesesKnotenschieberssind:<br />
1. DurchdasgeschlosseneSystemkannderFadenundderKnotennicht<br />
abrutschen.MankannsomitauchunterschwierigenVerhältnissensicher und<br />
mitjedergewünschtenKraftknoten.<br />
2. MankannmitihmdenFadenbzw.denKnotenandiegewünschtePosition<br />
dirigieren.DurchdasgeschlosseneSystemkannderFadennichtausweichen.<br />
3. EristdurchdieminimalenHohlräumeleichtzu reinigenundzusterilisieren<br />
unddamitgutwiederverwendbar.<br />
4. ErhatkeinemechanischenTeile,dieeinemeventuellenVerschleißunterliegen<br />
könnten.DieHaltbarkeitistdahernahezuunbegrenzt.<br />
5. MankanneineSchlingevorfertigen,sieindenKnotenschiebereinfädelnund<br />
wieeinefertige,kommerziellgefertigteEndoschlingeverwenden.<br />
Dasbedeutet,daß<br />
a)jedesnurdenkbareFadenmaterialinjederStärkeverwendetwerdenkann<br />
und<br />
b)derPreiserheblichniedrigerist.<br />
2.5.3Herstellung<br />
DerPrototypistzuerstineinerKunststoffversionvomAutorselbsthergestelltund<br />
imaußerklinischen<strong>Ein</strong>satzerprobtworden.<br />
DieFirmaSmith&NephewGmbH (SurgicalDivision,Osterbrooksweg71,22869<br />
Schenefeld)hatdanndieHerstellungdeserstenPrototypenausEdelstahlfürden<br />
klinischen<strong>Ein</strong>satznachAngabendesAutorsübernommen.<br />
DortliegenjetztauchdietechnischenZeichnungenundZertifizierungsunterlagen<br />
fürdieProduktionvor.<br />
DerPreisfüreinenKnotenschieber,dernachwievorin<strong>Ein</strong>zelanfertigung<br />
hergestelltwird,liegtbeica.400,-DMproStück.
2.7 MessungderKnotenmasse:<br />
EswurdenvonjedemKnotentyp28Knotengeknüpft.Diesesgeschahunter<br />
Seite41<br />
definierterSpannung(2kp~ca.20N)aufbeidenSchenkeln.Somitwarenalle<br />
Knotengleichstark"komprimiert".DiehoheKraftwurdeverwendetumein<br />
LockernoderAufspringendesKnotens,bevorernochexaktbeschnittenwar,zu<br />
verhindern.<br />
VerwendetwurdeeinPDS®FadenderUSPStärke0.<br />
DieKnotenwurdendurchKappenderüberstehendenSchlingeundFadenenden<br />
isoliert.EswurdesodichtamKnotengeschnitten,daßmakroskopischkeinFaden<br />
mehrüberstand.<br />
DievorgefertigtenSchlingenderEndoloopswurdengleichermaßenbehandelt.<br />
Anschließendwurdenalle28KnoteneinesTypsaufeinerelektronischen<br />
Apothekerwaagegemeinsamgewogen.DieMeßgenauigkeitderWaagebetrug<br />
0,001mgmiteinermöglichenAbweichungvon1µg.<br />
AusKostengründenwurdenvondenteurenEndoloopsnur12Stückverwendet.<br />
DasMeßergebniswurdedann<strong>zur</strong>Vergleichbarkeitauf28Knotenhochgerechnet.
2.8 Statistik<br />
ZurBerechnungderSignifikanzenundAbschätzungvonTrendswurdeder<br />
Kruskal-WallisTestverwendet.<br />
Seite42<br />
Dieser nichtparametrischeTest,setztkeinebestimmteVerteilungderStichproben<br />
vorausundtestetinErweiterungdesMann-Whitney-WilcoxonTestsden<br />
UnterschiedvonVerteilungen,wobeierzusätzlicheInformationenüberdie<br />
rangmäßigeAbstufungderStichprobenverwendet(Lübbert1999).<br />
RechnerischwirdderTestaufderBasisderrangtransformiertenVariablen<br />
(Gediga1998;medwebUni-Münster)durchgeführt.Dabeibekommtderkleinste<br />
WertdenRang1undderhöchsteWertbeinWertendenRang"n". AllenDaten<br />
ausallenStichprobenwirdsoeineRangzahlzugeordnet.Anschließendtrennt<br />
mandieStichprobenwiederundaddiertdieRangzahleninjederStichprobe.<br />
Durch<strong>Ein</strong>satzindieFormelundHinzuziehenvonTabellenergibtsichdie<br />
Signifikanz(BauerE.-M.1996).<br />
DiegraphischeDarstellungderErgebnisseerfolgtalsTukey'sBoxplot(auchBox-<br />
Whisker-Plotoder5-Zahlen-Zusammenfassung).DiefünfWerte,diedargestellt<br />
werdensind:Median,unteresundoberesQuartil,MinimumundMaximum.<br />
ZwischendemMedianunddemjeweiligenQuartilliegendabeije25%der<br />
Verteilung,ebensounterhalbdesunterenundoberhalbdesoberenQuartils.<br />
DiePräsentationmitdieserMethodeempfiehltsich<strong>zur</strong>Wahrnehmungzentraler<br />
TendenzundVariabilitätbeimehrerenDatenreihen.Manmußjedochbedenken,<br />
daßhierstatistischverarbeiteteKennwertedargestelltwerdenundkeine<br />
Originaldaten.<br />
IndenuntengezeigtenBoxplotGraphikensinddieExtremausreißernachdervon<br />
Tukeyvorgeschlagenen"Daumenregel"(Wertejenseitsdes1,5fachendes<br />
Interquartilabstands)identifiziertunddurchFernpunktedargestellt.Eshandelt<br />
sichsomitbeidengezeigtenGraphikenum"punktierteBoxplots"(TiemannV.<br />
1999/00;VGSPS1999;MedienzentrumUni-Saarland).
2.9Methodenkritik<br />
2.9.1MessungderKnotenmasse<br />
Seite43<br />
Eswurdebereitserwähnt,daßvondenvorgefertigtenKnotenderEndoloopsnur<br />
12Stückgewogenwurden.DasermittelteGewichtistauf28Knoten<br />
hochgerechnet.BeidieserkleinenZahlkönntensichUngenauigkeiteninder<br />
PräparationderKnotenoderderWiegunginderHochrechnungergeben.<br />
DaßdiesesmitgroßerWahrscheinlichkeitkeineBedeutunghat,zeigtder<br />
Vergleichmitden28vonHandgelegtenMelzer-Bueß-Knoten(sieheAbb.32<br />
Seite60).DernurgeringeUnterschiedimGewichtzwischendenselbst<br />
geknüpftenMelzer-Bueß-KnotenunddenindustriellgefertigtenKnoten<br />
demonstrierteinehoheGenauigkeitinderPräparationundderWiegung.<br />
2.9.2Knotenlegekraft<br />
DieBehauptung,einKnotenhabeeineunterschiedlicheHaltekraftjenachdemmit<br />
welcherKrafterzugezogenwird,wirdindieserArbeitalsrichtigvorausgesetzt,<br />
weildieallgemeineErfahrungeswahrscheinlichmacht.DieseBehauptungwird<br />
zwardurchdiewenigenVorversuchemitdeneindrucksvollenKraftkurven(siehe<br />
Abb.6Seite21)untermauert,einstatistischerBeweiserfolgtjedochnicht.<br />
ZielderArbeitwares,Meßmethodenanzuwenden,diemöglichstleicht<br />
reproduzierbarundstandardisiertsind.<br />
EsistalsokeinmethodischerFehler,wenneinKriteriumwiedasder<br />
Knotenlegekraftstandardisiertwurde,obwohlnichtbewiesenist,daßdieses<br />
notwendigist.<br />
2.9.3 EDTA-Blut<br />
DasindenVersuchenmitblutigemMilieuverwendeteBlutwar<strong>zur</strong><br />
GerinnungshemmungmitEDTAversetzt,wiediesbeiLaboruntersuchungen<br />
üblichist.Esistnichtvollständigausgeschlossen,daßdasEDTAeineunbekannte<br />
WirkungaufdasFadenmaterialhat.Auchistnichtbekannt,obdasEDTAdie
Seite44<br />
GleiteigenschaftenoderViskositätdesBlutesmaßgeblichverändert.Diesesistbei<br />
derverwendetenDosierungzwarsehrunwahrscheinlich,abernicht<br />
ausgeschlossen.MethodischspieltdieseÜberlegungeineRolle,daangestrebt<br />
wird,möglichstphysiologischeBedingungenfürdieMeßsituationzuschaffen.<br />
FürdenVergleichderKnotenuntereinanderistdiesnichtvonBedeutung,dafür<br />
alleKnotendiegleichenBedingungenherrschten.<br />
2.9.4 TemperaturundLuftfeuchtigkeit<br />
DieUmgebungstemperaturunddieLuftfeuchtigkeitsowohlbeiderHerstellungder<br />
KnotenalsauchbeiderMessungderKnotenkräftewurdewedergemessennoch<br />
anphysiologischeBedingungen(37°Celsius)angepaßt.<br />
Esistanzunehmen,daßdieseParametervondenintraabdominellherrschenden<br />
Bedingungenabweichen.Inwieweitdiesrelevantist,kannnurvermutetwerden.<br />
Kurzzeitigistdiessichernichtentscheidend.Langfristigunterscheidensichdie<br />
BedingungeneinesinvivogelegtenKnotensgänzlichvondenUntersuchungen,<br />
dadasFadenmaterialüberTageimfeuchtenGewebeeingebettetbleibt.<br />
DeshalbdarfdergeringeUnterschiedderTemperaturundLuftfeuchtigkeitbeider<br />
HerstellungundMessungderKnotenvernachlässigtwerden.<br />
Auchhiergilt,daßdieBedingungenfüralleKnotengleichwarenunddamit eine<br />
Vergleichbarkeituntereinandergewährleistetist.<br />
2.9.5 IndustriellvorgefertigteSchlingen<br />
DieindustriellvorgefertigtenSchlingensindineinigenTestreihenmitgeprüft<br />
worden,umfestzustellen,obdervonHandgeknüpfteKnotenmitdemkäuflichen<br />
Knotenvergleichbarist.EsdientsomitauchalsIndiz,daßderselbstgeknüpfte<br />
Knotenkorrektgelegtwurde.AusGründenderMaterialkostenistdievorgefertigte<br />
SchlingenichtinallenTestreihenmitgeprüftworden.<br />
InwieweitsichverschiedeneChargenoderPackungenderEndoloops®<br />
unterscheiden,istnichtbekannt.DieSchlingenstammenaberausfürdenVerkauf<br />
vorgesehenen,einzelnenundsterilisiertenOriginalverpackungen.
2.9.6 <strong>Ein</strong>flußderVorspannung<br />
Seite45<br />
EserfolgtkeindirekterVergleichderMessungbeivorgefertigtemKnotenoderam<br />
PrüfgerätzugezogenemKnoten.Eskannsomitnichtder<strong>Ein</strong>flußdieser<br />
unterschiedlichenMethodenaufdiegemessenenKnotenkräftegeklärtwerden.Es<br />
wäredenkbar,daßdieser<strong>Ein</strong>flußbeiverschiedenenFadenmaterialien<br />
unterschiedlichist,ohnedaßdieseFragegeprüftwurde.<br />
DievorliegendenDatenklärenjedochzweifelsfrei,obdiegemessenenKnoten<br />
sowohlbeidereinenalsauchbeideranderenMethodesichersindundwiehoch<br />
dieKnotenhaltekräfteabsolutunterdenverschiedenenBedingungensind.<br />
2.10 MultimedialePräsentationdesSystems<br />
DiemoderneKommunikationstechnikerlaubtesheute,technischeund<br />
wissenschaftlicheNeuerungeneinerbreitenAnwenderschaftleicht<br />
nachvollziehbarzupräsentieren.DurchdieVerbreitungderPCsbietetsichdas<br />
InternethierfürinhervorragenderWeisean.<br />
Essollerreichtwerden,daßinteressierteOperateureschnellundeffizientindie<br />
Lageversetztwerden,denKnotenkorrektundmiteinermöglichststeilen<br />
Lernkurvezulegen.DieschnelleundsichereBeherrschungderTechnikkommt<br />
vorallemdenPatientenzuGute.<br />
DieserArbeitistdahereineCD-ROMbeigefügt,aufdersicheinemultimediale<br />
PräsentationdesKnotensunddesKnotenschiebersbefindet.<br />
DiesePräsentationistsogestaltet,daßsiesich-nachAnnahmedieserArbeitals<br />
Dissertation-imInternetveröffentlichenläßt.<br />
DieseInternetseitenkönnenbereitsjetztdurchAnklickenderDatei<br />
"knotpage.htm"aufderCD-ROMbetrachtetwerden.
3 Ergebnisse<br />
IndenfolgendenTestreihenunterscheidensichsowohldieverwendeten<br />
FadenstärkenalsauchdasverwendeteFadenmaterial.Weiterhinmuß<br />
differenziertwerden,obdieKnoteninblutigemMilieuodertrockengezogen<br />
Seite46<br />
wurdenundobdieKnotenihreendgültigeVorspannungamGeräterhieltenoder<br />
obsievorderMessunggelegt,vomZylinderabgenommenunddannin<br />
spannungslosemZustandgezogenwurden.<br />
EswurdeninsgesamtfünfTestreihendurchgeführt:<br />
Testreihe1:Vicryl®0,blutig,amGerätzugezogen<br />
Testreihe2:PDS®2-0,trocken,amGerätzugezogen<br />
Testreihe3:PDS®0,trocken,vorgelegteSchlingen<br />
Testreihe4:Vicryl®0,trocken,vorgelegteSchlingen<br />
Testreihe5:PDS®2-0,blutig,amGerätzugezogen<br />
Sofernesnichtexplizitangegebenist,bedeutet indenstatistischenTabellen<br />
dieZahl<br />
1=þSchnelsenerý Knoten<br />
2=Melzer-Bueß-Knoten<br />
3=Weston-Knoten<br />
4=Roeder-Knoten<br />
und5(sofernvorhanden)=vorgefertigterMelzer-Bueß-Knoten(Endoloop®)
3.1Testreihe1 mitFadenmaterialVicryl0,blutig,amGerätgezogen<br />
Seite47<br />
DieKnotenwurdenamGerätmiteinerKraftvon5-7Nzugezogen. DieMessung<br />
erfolgteimblutigenMilieu.DasMaterialbestandausVicryl®derStärke0.Die<br />
industriellvorgefertigteEndoloopwurdenichtmitgeprüft.InderTabelle1sinddie<br />
Knotenhaltekräfte in Newton angegeben. Der Mittelwert wird in der Zeile ÿxþ für<br />
den jeweiligen Knotentyp angegeben, in der Zeile ÿýsþ ist die jeweilige<br />
Standardabweichung dargestellt.<br />
Nr. 1=Schnelsener 2=MelzerBueß 3=Weston 4=Roeder<br />
1 25,48 45,58 18,55 24,15<br />
2 22,26 77,06 17,83 13,4<br />
3 36,76 44,83 21,86 39,66<br />
4 27,46 13,95 24,29 34,47<br />
5 33,75 29,2 18,47 18,62<br />
6 34,27 27,08 23,96 28,74<br />
7 23,6 46,19 11,97 17,49<br />
8 25,62 55,09 28,08 16,66<br />
9 30,2 83,73 15,01 29,48<br />
10 57,38 34,76 8,91 34,14<br />
11 34,11 53,96 14,57 30,7<br />
12 27,0 44,15 10,96 23,69<br />
13 27,67 50,73 16,18 19,36<br />
14 32,56 48,84 13,64 31,41<br />
15 37,49 49,7 13,25 40,66<br />
16 35,56 31,22 13,61 57,13<br />
17 34,95 39,88 18,33 54,08<br />
18 46,1 28,24 12,8 20,54<br />
19 31,27 39,61 13,87 35,42<br />
20 32,97 48,93 16,99 43,41<br />
21 10,2 4,69<br />
x 32,82 44,64 16,35 29,42<br />
ýs 8,06 16,16 4,97 13,08<br />
Tab.1 HaltekräftederKnoten(Newton)inblutigemMilieu,<br />
FadenmaterialVicryl0,Mittelwert ýStandardabweichung
Newton<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
N=<br />
20<br />
Schnelsener<br />
Abb.15 BoxplotDarstellungderHaltekräfteinN<br />
20<br />
Melzer-Bueß<br />
Seite48<br />
Abb.15zeigt,wiedichtdermittlereRangdes þSchnelsenerý Knotensunddes<br />
Roeder-Knotensbeieinanderliegen.DieHaltekraftdesWeston-Knotensliegt<br />
deutlichniedriger,alsdieallerandererKnoten.<br />
Eswirddeutlich,daßdieVarianzdesWeston-Knotenskleinundvorallemdiedes<br />
Roeder-KnotensunddesMelzer-Bueß-Knotensvergleichsweisesehrgroßist.<br />
BeideninderDarstellungmiteinem"+"gekennzeichnetenWertenhandeltes<br />
sichumExtremausreißer,diebeieinempunktiertenBoxplotalsFernpunkte<br />
dargestelltwerden.<br />
DieasymptotischeSignifikanzistfürdenVergleichaller4Knotennachdem<br />
Kruskal-WallisTestmitp
Chi-Quadrat<br />
df<br />
StatistikfürTest a,b<br />
AsymptotischeSignifikanz<br />
a. Kruskal-Wallis-Test<br />
b. Gruppenvariable:A<br />
B<br />
41.817<br />
3<br />
.000<br />
A<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Gesamt<br />
Abb.16 StatistikTestreihe1 Abb.17 RängeTestreihe1<br />
Ränge<br />
Knoten N mittlererRang<br />
Schnelsener<br />
MelzerBueß<br />
Roeder<br />
Gesamt<br />
Ränge<br />
20<br />
20<br />
21<br />
61<br />
27.85<br />
41.85<br />
23.67<br />
Seite49<br />
N MittlererRang<br />
20 48.30<br />
20 62.20<br />
21 15.48<br />
21<br />
82<br />
41.33<br />
Eskönntenunsein,daßdersignifikanteUnterschiedzwischenden4Knoten<br />
lediglichaufdenniedrigenWertendesWeston-Knotensberuht.<br />
AusdiesemGrundewurdedieSignifikanznocheinmalgesondertnurfürdiedrei<br />
"besseren"Knotenberechnet.<br />
Chi-Quadrat<br />
df<br />
StatistikfürTest a,b<br />
AsymptotischeSignifikanz<br />
a. Kruskal-Wallis-Test<br />
b.<br />
Gruppenvariable:Knoten<br />
B<br />
11.683<br />
2<br />
.003<br />
Abb.18 StatistikfürTestreihe1 Abb.19 RängeTestreihe1<br />
ohneWeston-Knoten ohneWeston-Knoten<br />
AuchhierzeigtsichnocheineeindeutigeSignifikanzmiteinempWertvon0,003.<br />
Dabeiunterscheidensichder þSchnelsenerý KnotenundderRoeder-Knotennur<br />
nochimTrend(ns p=0,285),beidehabenabersignifikantgeringereHaltekräfte<br />
alsderMelzer-Bueß-Knoten.<br />
B
3.2Testreihe2 mitFadenmaterialPDS2-0,trocken,amGerätgezogen<br />
DasFadenmaterialbestand auseinemmonofilenPDSII® FadenderUSP<br />
Seite50<br />
Stärke2-0unddieKnotenwurdenintrockenemZustandgelegtundgezogen.<br />
DieSchlingenwurdenmiteinerVorspannungvon5ý7Nam Gerät zugezogen.<br />
Es wurden zwischen 21 und 24 Messungen vorgenommen.<br />
Nr. Schnelsener MelzerBueß Weston Roeder MelBue-fertig<br />
1 9,47 30,37 13,33 35,55 63,67<br />
2 10,58 26,97 12,88 23,46 10,66<br />
3 9,04 25,49 12,44 15,55 7,85<br />
4 22,15 77,62 8,77 9,22 47,16<br />
5 31,87 35,12 8,16 9,51 13,06<br />
6 25,24 31,47 11,42 24,03 41,01<br />
7 13,57 25,25 12,45 8,04 39,98<br />
8 35,45 74,4 13,09 7,89 12,8<br />
9 51,97 24,46 9,63 7,15 42,25<br />
10 34,28 42,27 9,13 9,3 11,27<br />
11 24,49 11,2 7,15 12,33 11,7<br />
12 40,17 7,2 10,77 11,54 9,85<br />
13 10,35 66,64 7,44 9,11 50,95<br />
14 22,15 81,51 14,83 24,2 42,62<br />
15 17,81 69,9 9,35 33,61 52,28<br />
16 37,86 24,13 12,14 32,25 16,98<br />
17 10,23 80,13 11,08 8,72 41,93<br />
18 32,42 19,48 10,61 7,03 39,76<br />
19 10,87 42,15 10,25 23,87 41,86<br />
20 25,3 26,73 8,89 25,32 38,28<br />
21 10,37 25,89 7,3 9,35 10,85<br />
22 73,09 26,17 31,3<br />
23 29,73 39,67<br />
24 24,51<br />
x 23,13 40,65 10,53 16,96 31,21<br />
ýs 12,44 23,74 2,20 9,70 17,16<br />
Tab.2 Knotenhaltekräfte(Newton)introckenemZustand,MaterialPDS®2-0<br />
Mittelwerte ýStandardabweichung<br />
IndieserTestreiheistderindustriellgefertigteMelzer-Bueß-Knotenmitgetestet<br />
worden.DieVarianzistbeidemselbstgeknotetenMelzer-Bueß-Knotenam<br />
größtenaberauchbeiderindustriellenVariantenichtgering.Auchdie<br />
Standardabweichungdes þSchnelsenerý Knotens istnichtgering.
Seite51<br />
DerBoxplot (Abb.20)zeigt,daßdieAusreißerbeim þSchnelsenerý Knoteneher<br />
imhöherenWertebereichliegen(siehePfeil Abb20).Diesesistauchbeim<br />
Roeder-Knotenso.<br />
Newton<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
N=<br />
21<br />
Schnelsener<br />
24<br />
Melzer-Bueß<br />
Abb.20BoxplotDarstellungderKnotenhaltekräfte<br />
21<br />
Weston<br />
DieVarianzistbeimRoeder-Knotennichtganzsoausgeprägtwiebeim<br />
þSchnelsenerý Knoten.BeideKnotenunterscheidensichinderHaltekraft.Der<br />
mittlereRangliegtbeim þSchnelsenerý Knotenbei25,9währenderbeimRoeder-<br />
Knotennur18,3beträgt(Abb.22).<br />
DerKruskal-WallisTestistbeimdirektenVergleichdieserbeidenKnotenaufdem<br />
Niveauvon0,046signifikant.<br />
Chi-Quadrat<br />
df<br />
StatistikfürTest a,b<br />
AsymptotischeSignifikanz<br />
a.<br />
b.<br />
Kruskal-Wallis-Test<br />
Gruppenvariable:A<br />
B<br />
38.793<br />
4<br />
.000<br />
Abb21StatistikfürTestreihe2 Abb.22 RängeTestreihe2<br />
DasSignifikanzniveaufürallefünfKnotenistbeip=0,0005sehrhoch!<br />
DabeisindderRoeder-KnotenundderWeston-Knotennichtsignifikant<br />
verschieden.<br />
22<br />
Roeder<br />
B<br />
23<br />
Melzer-B.fertig<br />
A<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Gesamt<br />
Ränge<br />
N MittlererRang<br />
21 57.24<br />
24 79.25<br />
21 28.10<br />
22 40.18<br />
23<br />
111<br />
71.22
3.3Testreihe3:mitFadenmaterialPDS®0,trocken,vorgelegteSchlingen<br />
Nr. Schnelsener MelzerBueß Weston Roeder MelBue-fertig<br />
1 15,47 34,94 12,63 21,33 71,05<br />
2 32,76 70,75 10,09 31,33 8,68<br />
3 15,24 25,69 20,24 24,84 28,06<br />
4 17,62 49,32 15,43 30,82 48,66<br />
5 19,76 74,25 36,43 36,81 5,37<br />
6 27,11 32,2 12,06 51,99 55,38<br />
7 30,85 39,64 41,91 45,16 51,52<br />
8 40,91 57,37 17,04 36,72 71,14<br />
9 18,1 59,38 17,74 46,53 13,23<br />
10 17,31 80,17 16,93 39,43 71,07<br />
11 34,85 29,34 23,96 29,28 70,43<br />
12 27,56 70,75 15,09 18,41 70,74<br />
13 16,38 42,58 18,71 28,9 71,18<br />
14 45,49 74,01 20,07 33,85 71,02<br />
15 17,05 71,47 11,87 29,13 48,35<br />
16 36,21 22,88 45,63 32,73 70,9<br />
17 38,57 31,8 41,67 30,61 71,14<br />
18 19,6 19,76 44,51 19,81 21,17<br />
19 27,66 11,8 47,54 21,51 71,05<br />
20 17,1 29,2 23,77 42,75 70,9<br />
21 15,95 27,12 17,02 71,09<br />
22 54,4 15,12 52,04<br />
23 38,19 42,29 39,45<br />
24 16,97<br />
25 20,55<br />
26 19,67<br />
x 25,31 45,52 24,04 32,60 53,20<br />
ýs 9,69 20,62 12,22 9,27 22,92<br />
Tab.3 Knotenhaltekräfte(Newton)introckenemZustand,MaterialPDS®0,<br />
Seite52<br />
komplett vorgefertigteSchlingen,MittelwerteundStandardabweichung<br />
DieMessergebnisse dieserTestreihedemonstrierenwiedersehrguteHaltekräfte<br />
desMelzer-Bueß-Knotens.AuchbestätigensichdieErgebnissedererstenbeiden<br />
MeßreihenbezüglichderVarianzsowohldesindustriellgefertigtenKnotensals<br />
auchdesselbstgeknüpftenMelzer-Bueß-Knotens.<br />
DenzweitenRangnimmtbeidiesemFadenmaterialderRoeder-Knotenein.Erist<br />
inderVarianznichtsehrausgeprägtundsomitkonstantundsicher.Die<br />
KnotenkräfteliegenzwischendenendesMelzer-Bueß-Knotensunddenendes<br />
þSchnelsenerý Knotens.DerWeston-Knotenistnurwenigundnichtsignifikant<br />
schwächeralsder þSchnelsenerý Knoten,liegtmiteinemMedianvon19,19N
Seite53<br />
erstaunlicherWeiseaberdeutlichüberdenErgebnissen,diederWeston-Knoten<br />
indenbeidenvorherigenTestreihenerzielt hat.<br />
Newton<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
N=<br />
21<br />
Schnelsener<br />
Abb.23 BoxplotDarstellungderTestreihe2<br />
23<br />
Melzer-Bueß<br />
BetrachtetmandieBoxplotDarstellung(siehePfeilAbb.23)soerkenntmaneine<br />
BesonderheitdesindustriellgefertigtenMelzer-Bueß-Knotens.SowohlderMedian<br />
alsauchdieoberenbeidenQuartilebefindensichaufdemgleichenNiveau.Das<br />
bedeutet,daßdieHälfteallerWerteinetwaidentischseinmüßen.<br />
DaßdiesestatsächlichderFallist,erkenntman,wennmandieWertedes<br />
KnotensnachihrerGrößeordnet (Tab.4).DieHälfteallerWerte<br />
26<br />
Weston<br />
20<br />
Roeder<br />
23<br />
Melzer-B.fertig
Seite54<br />
(Werte12bis23Tab.4)liegenzwischen70,43Nund71,18N.DasistdieKraft,<br />
beiwelcherderFadenreißt,wennderKnotennichtrutschtsondernkomplett<br />
blockiert.<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />
5,37 8,68 13,23 21,17 28,06 39,45 48,35 48,66 51,52 52,04 55,38<br />
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23<br />
70,43 70,74 70,90 70,90 71,02 71,05 71,05 71,07 71,09 71,14 71,14 71,18<br />
Tab.4 NachGrößegeordneteWertedesMelzer-Bueß-Knotens<br />
BeidemvonHandgeknüpftenMelzer-Bueß-Knotenkommtdieseslediglich6xvor,<br />
beimRoeder-,"Schnelsener"-und Weston-KnotenkommtdasBlockierengar<br />
nichtvor.<br />
DieBerechnungderstatistischenUnterschiedezwischendenKnotenergibt,daß<br />
sichdieErgebnissedereinzelnenKnotensignifikant (p=0,0005)unterscheiden.<br />
SiehehierzuAbb.24.<br />
Chi-Quadrat<br />
df<br />
StatistikfürTest a,b<br />
AsymptotischeSignifikanz<br />
a. Kruskal-Wallis-Test<br />
b. Gruppenvariable:A<br />
B<br />
34.284<br />
4<br />
.000<br />
Abb.24 StatistikfürTestreihe3 Abb.25 RängeTestreihe3<br />
DerRoederKnotenhathöhereHaltekräftealsder þSchnelsenerý Knoten.Der<br />
Kruskal-WallisTestisthieraufdemNiveauvon0,012signifikant.<br />
Der þSchnelsenerý KnotenundderWeston-Knotenunterscheidensichnicht<br />
signifikant.<br />
B<br />
A<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Gesamt<br />
Ränge<br />
N MittlererRang<br />
21 39.55<br />
23 72.98<br />
26 35.65<br />
20 57.70<br />
23 80.48<br />
113
3.4Testreihe4:mitFadenmaterialVicryl®0,trocken,vorgelegteSchlingen<br />
Nr. Schnelsener MelzerBueß Weston Roeder<br />
1 22,26 37,55 13,13 45,82<br />
2 24,5 40,62 17,47 45,63<br />
3 15,5 19,83 14,18 34<br />
4 25,8 26,05 17,95 47,71<br />
5 29,18 23,82 15,78 23,84<br />
6 27,08 39,76 19,71 34,09<br />
7 17,36 53,47 17,05 20,08<br />
8 18,4 36,02 11,59 28,44<br />
9 41,77 30,02 14,56 30,73<br />
10 19,31 31,35 18,83 34,36<br />
11 53,23 23,89 17,28 25,6<br />
12 28,89 50,51 13,45 28,97<br />
13 21,67 32,21 14,83 35,29<br />
14 31,45 29,63 16,59 30,71<br />
15 29,09 70,97 20,17 26,94<br />
16 29,11 47,13 24,13 33,43<br />
17 27,41 22,26 16,71 30,85<br />
18 29,09 31,66 17,83 30,27<br />
19 21,43 19,34 20,93 36,57<br />
20 41,86 14,25 46,9<br />
x 26,98 35,40 16,82 33,51<br />
ýs 8,81 12,94 3,02 7,79<br />
Tab.5 Knotenhaltekräfte(Newton)introckenemZustand,MaterialVicryl®0,<br />
Seite55<br />
komplettvorgefertigteSchlingen,MittelwerteundStandardabweichung<br />
IndieserMeßreihesinddieSchlingenkomplettvorgelegtundohneVorspannung<br />
introckenemZustandamMaterialprüfgerätgezogenworden.Eswurdedas<br />
FadenmaterialVicryl®derUSPStärke0verwendet.<strong>Ein</strong>eindustrielleEndoloop®<br />
wurdenichtmitgetestet.<br />
AnderGrößederStandardabweichungläßt sicherkennen,daßderWeston-<br />
KnotensehrkonstantinseinenZugeigenschaftenist.DieVarianzistaberbeiden<br />
übrigenKnotenauchnichtsehrausgeprägt.Wieschonbeidenvorherigen<br />
TestreihenhabendiekomplexerenKnotenwiederMelzer-Bueß-Knotenundder<br />
Roeder-KnotendiehöchsteVarianz.
Seite56<br />
InderBoxplotDarstellung(Abb.26)siehtman,daßalleKnotenausreichend<br />
sichersind.DerniedrigsteWertbeträgt10NundistbeimWeston-Knotenzu<br />
finden,dergegenüberallenanderenKnotendiegeringstenZugkräfteaufweist.<br />
Newton<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
N=<br />
Abb.26 BoxplotDarstellungderKnotenhaltekräfteinN<br />
DerWeston-Knotenundder þSchnelsenerý KnotenzeigendiegrößteKonstanzder<br />
Werte.Beim þSchnelsenerý KnotenisteinExtremausreißermitsehrhoher<br />
Haltekraftzuverzeichnen.HierhatderKnotenanfänglichgesperrt,istaber<br />
letztlichdanndochgerutscht.DerMelzer-Bueß-KnotenhateinenExtremausreißer<br />
miteinemWertvon70,97N.HieristderFadengerissen,weilderKnotenkomplett<br />
blockierthat.<br />
19<br />
Schnelsener<br />
20<br />
Melzer-Bueß<br />
20<br />
Weston<br />
20<br />
Roeder
Seite57<br />
DieSignifikanzberechnungergibtfürdieseTestreihewiebeidenvorherigenTests<br />
signifikanteUnterschiede.Derp-Wertbeträgt0,0005(sieheAbb.27)<br />
Chi-Quadrat<br />
df<br />
StatistikfürTest a,b<br />
AsymptotischeSignifikanz<br />
a. Kruskal-Wallis-Test<br />
b. Gruppenvariable:A<br />
Abb. 27 StatistikfürTestreihe4 Abb.28 RängeTestreihe4<br />
DiemittlerenRängedesMelzer-Bueß-KnotensunddesRoeder-Knotenssindmit<br />
54,33bzw.54,40nahezuidentisch.BeideKnotenunterscheidensichstatistisch<br />
nichtinihrenHaltekräften.DermittlereRangdes þSchnelsenerý Knotensistmit<br />
38,34signifikanthöheralsderdesWeston-Knotens,derbei12,85liegt.Siehe<br />
hierzudiemittlerenRängedargestelltinAbb.28.<br />
DieUnterschiededesMelzer-Bueß-KnotensunddesRoeder-Knotenszum<br />
þSchnelsenerý KnotensindnachdemErgebnisdesKruskal-WallisTestaufdem<br />
Niveauvon0,009signifikant.<br />
B<br />
43.759<br />
3<br />
.000<br />
B<br />
A<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Gesamt<br />
Ränge<br />
N MittlererRang<br />
19 38.34<br />
20 54.33<br />
20 12.85<br />
20 54.40<br />
79
3.5Testreihe5:mitFadenmaterialPDS®2-0,blutig,amGerätzugezogen<br />
Nr. Schnelsener MelzerBueß Weston Roeder<br />
1 50,55 15,38 50,46 20,9<br />
2 42,6 63,19 31,3 12,89<br />
3 35,14 34,02 9,3 41,16<br />
4 51,99 60,38 28,77 3,01<br />
5 53,85 13,44 39,67 24,88<br />
6 51,91 25,1 49,18 16,4<br />
7 55,64 47,2 58,09 6,96<br />
8 72,01 54,85 45,46 18,33<br />
9 26,38 55,87 34,59 53,85<br />
10 55,51 8,53 52,78 16,99<br />
11 48,79 57,11 43,45 51,04<br />
12 51,44 6,37 18,47 14,64<br />
13 47,15 16,19 31,68 52,92<br />
14 34,64 24,43 55,11 31,46<br />
15 9,92 26,87 4,24 39,3<br />
16 35,51 34,58 44,84 39,71<br />
17 55,25 17,81 63,12 49,39<br />
18 49,94 56,64 62,9 20,24<br />
19 26,05 46,03 10,51 49,05<br />
20 71,01 60,54 7,3<br />
x 46,26 36,23 37,06 29,64<br />
ýs 14,92 19,75 18,90 16,77<br />
Tab.6 Knotenhaltekräfte(Newton)inblutigemMilieu,Material PDS®2-0,<br />
DieDatenderMeßreihe5(Tab.6)zeigen,daßauchhieralleverwendeten<br />
Seite58<br />
Knoteninsgesamtsichersind.EstretenallerdingszweimalWerteunter5Nauf<br />
wasbedeutet,daßsichdieKnoten,diejamit5-7Nangezogenwurden,sofort<br />
wiedergelockerthaben.Manmußalsofeststellen,daßbeimWeston-Knoten und<br />
beimRoeder-KnotenjeeinVersageraufgetretenist.<br />
DieindustriellgefertigteEndoloop®istindieserMeßreihenichtmitgemessen<br />
worden.<br />
amGerätzugezogen,MittelwerteundStandardabweichung<br />
DieDarstellungderErgebnissealsBoxplot(Abb.29)läßtsehrguterkennen,daß<br />
alleKnoteninsgesamthoheMedianwertezeigen,dieVarianzaberstarkundauch<br />
beiallenKnotenähnlichausgeprägtist.
Newton<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
N=<br />
20<br />
Schnelsener<br />
Abb.29 BoxplotDarstellungderTestreihe5<br />
20<br />
Melzer-Bueß<br />
<strong>Ein</strong>signifikanterUnterschiedbezüglichderZugkräftebestehtzwischenden<br />
Knotennicht.Derp-Wertbeträgt0,053 (sieheAbb.30).<br />
Seite59<br />
SowohlbeiderBetrachtungderMedianwerte(sieheBoxplot)alsauchbeiderder<br />
mittlerenRänge(Abb.31)isteinedeutlicheTendenzzuerkennen.<br />
Chi-Quadrat<br />
df<br />
StatistikfürTest a,b<br />
AsymptotischeSignifikanz<br />
a. Kruskal-Wallis-Test<br />
b. Gruppenvariable:A<br />
B<br />
7.693<br />
3<br />
.053<br />
Hiernachliefertder þSchnelsenerý KnotendiehöchstenZugkräfte,hataberauch<br />
diegrößteStreubreite.DieWertedesMelzer-Bueß-KnotensunddesWeston-<br />
Knotenssindsehrähnlichundstreuenauchähnlichbreit.DerRoeder-Knotenhat<br />
indieserMeßreihedieniedrigstenKraftwerteundstreutauchamwenigsten.<br />
20<br />
Weston<br />
B<br />
A<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
19<br />
Roeder<br />
Gesamt<br />
Ränge<br />
Abb. 30 StatistikfürTestreihe5 Abb.31 RängeTestreihe5<br />
N MittlererRang<br />
20 50.38<br />
20 39.70<br />
20 39.40<br />
19 30.03<br />
79
3.6 DieMassederKnoten<br />
Seite60<br />
AufgrundihrerunterschiedlichenKnotenarchitekturbeinhaltendieverschiedenen<br />
KnotenunterschiedlicheLängenanFadenmaterial,diesichimGewichtdes<br />
Knotenswiderspiegeln.<br />
DasjeweiligeKnotengewichtergibtsichausderMessungvonjeweils28Knoten<br />
proGruppe.Abbildung32zeigtdieerhobenBefundefürdenWeston-Knoten,den<br />
þSchnelsenerý Knoten,denRoeder-Knoten,denMelzer-Bueß-Knotenundden<br />
industriellgeflochtenenMelzer-Bueß-Knoten.DieKnotenmassenschwanken<br />
zwischen80und266mgjeGruppemit28Knotenbzw.zwischen2,86mgund<br />
9,5mgfürden<strong>Ein</strong>zelknoten.<br />
<strong>Ein</strong>eSignifikanzberechnungwurdehiernichtdurchgeführt,daessichjeweilsnicht<br />
um<strong>Ein</strong>zelmessungenhandelte,sondernalleKnoteneinerGruppezusammen<br />
gemessenwurden.SomitentstandenfünfgemesseneWerte,diemiteinander<br />
verglichenwerdenkönnen.<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Gewichtvonje28Knoteninmg<br />
80 113 150 250 266<br />
Weston Schnelsener Roeder MelzerBueß MelBue-fertig<br />
Abb.32 GewichtederverschiedenenKnoten<br />
DerWeston-KnotenwiegtsomitnureinDritteldesMelzer-Bueß-Knotens,der<br />
þSchnelsenerý KnotenwiegtwenigeralsdieHälftedesMelzer-Bueß-Knotensund<br />
liegtimGewichtziemlichgenauzwischendemWeston-KnotenunddemRoeder-<br />
Knoten,derwiederumdeutlichwenigerwiegtalsderMelzer-Bueß-Knoten.<br />
DerselbsthergestellteMelzer-Bueß-Knotenunterscheidetsichmit250/28mgpro<br />
<strong>Ein</strong>zelknotennichtwesentlichvomindustriellgeflochtenenKnotenmit266/28 mg.
4 Diskussion<br />
4.1KnotenarchitekturimVergleich<br />
DieBeschreibungderkomplexen,laparoskopischen<strong>Gleitknoten</strong>,wiesiezum<br />
BeispielvonWeston fürdieminimalinvasiveChirurgieentwickeltwurden<br />
Seite61<br />
(Weston,P.V.1991),gelingtmitdero.a.Nomenklaturnursehrun<strong>zur</strong>eichend,weil<br />
esanKürzelnfürTourenumbeideSträngegenausofehlt,wiean<br />
BeschreibungsmöglichkeitvongekoppeltenUmschlingungen.<br />
EsgibtbisherkeineNomenklatur,diedieseArtKnotenbeschreibt.Dennochistein<br />
beschreibendeBetrachtungderArchitekturmöglich.<br />
VergleichtmandieArchitekturdesMelzer-Bueß-Knotens,desRoeder-Knotens,<br />
desWeston-Knotensunddes"Schnelsener"Knotens,soerkenntman<br />
Ähnlichkeitenzwischendenbeidenerstgenanntenunddenbeidenletztgenannten<br />
Knoten.DieAbbildung33 zeigtdieArchitekturdervierKnotenimVergleich.<br />
Melzer-Bueß-Knoten Roeder-Knoten Weston-Knoten "Schnelsener"Knoten<br />
Abb.33 VergleichendeKnotenarchitektur(AbbildungdererstendreiKnoten<br />
aus: WattiezA.undBruhatM.A.,1998)<br />
Esistzuerkennen,daßder"Schnelsener"Knoteneinedominante,doppelte<br />
"Achter-Formation"aufweist.<br />
DerWeston-Knotenläßtebenfallseinegewisse"Achter-Formation"erkennen,<br />
diesewirdaberdurcheineUmschlingung(siehePfeil)unterbrochenund<br />
umschließtdenzentralenStrangauchnichtkomplett.
Seite62<br />
DerMelzer-Bueß-KnotenundderRoeder-Knotenunterscheidensichvoneinander<br />
imWesentlichendurchdieMengeanUmschlingungenumdenaxialenStrangund<br />
dierückläufigeSchlinge.<strong>Ein</strong>VerhinderndesZurückgleitenserfolgtbeibeiden<br />
KnotendurchdieKompressionbeimZuziehendesKnotensunddiedann<br />
entstehendenhohenReibungskräftedurchdiehäufigenUmschlingungen.<br />
Hierdurcherklärtsich,warumdieMassedieserbeidenKnotensogroßseinmuß.<br />
DieHaltekraftdes"Schnelsener"Knotenswird,wieimKapitel2.5.1beschrieben,<br />
primärdurchdieÄnderungseinerCharakteristikunterSpannungerzeugt.Dadurch<br />
kannderKnotenbeiwesentlichgeringeremVolumeneinevergleichbareHaltekraft<br />
erzielen.<br />
4.2 MeßergebnisseimVergleich<br />
4.2.1 Testreihe1,FadenmaterialVicryl0,blutigesMilieu,mitVorspannung<br />
SchonbeimVergleichderMittelwerte(x)isteindeutlicherUnterschiedinder<br />
Knotenhaltekraftzuerkennen.Tabelle1Seite47zeigt,daßderMittelwertdes<br />
Melzer-Bueß-Knotensamhöchsten,derdesWeston-Knotensamgeringstenist.<br />
DieBoxplotdarstellung(Abb.15,Seite48)läßtfürdenMelzer-Bueß-Knotenund<br />
denRoeder-KnoteneinevergleichsweisehoheVarianzderKräfteerkennen.<br />
Hierauskanngefolgertwerden,daßdieVarianzmitderKomplexitätdesKnotens<br />
zunimmt.DiesesisterklärlichdurchdiezunehmendeKompliziertheitdesKnotens<br />
undderdadurchbedingtenFehlermöglichkeitbeimKnüpfen.<br />
DieHaltekraftnimmtabermitderKomplexitätauchzu.Hierbildetder<br />
þSchnelsenerý KnoteneineAusnahme,indemerindieserVersuchsreihesowohlin<br />
derHaltekraftalsauchinderVarianznochvordemRoeder-Knotenanzweiter<br />
StellehinterdemMelzer-Bueß-Knotenrangiert.<br />
BetrachtetmaninderBoxplotdarstellungdieminimalerreichtenKräfte,<br />
gewissermaßendie"schwächstenGliederderKette",sorangierthierder
"Schnelsener"KnotensogarnochvordemMelzer-Bueß-Knoten.Die<br />
"Zuverlässigkeit"oderrelativeKnotensicherheit alsAusdruckeinergeringen<br />
VarianzundhoherMinimalkraftistindieserTestreihebeidem"Schnelsener"<br />
Seite63<br />
Knotenamhöchsten.AmschlechtestenschneidetindieserHinsichtderRoeder-<br />
Knotenab.DiesmagaucheinGrunddafürsein,daßinderLiteraturimmerwieder<br />
VariantendesRoeder-Knotensbeschriebenwerden,dieeinehöhereHaltekraft<br />
versprechen(SharpH.T.etal.1996).SharpbeschreibtfürdenRoeder-Knoten<br />
einehoheVarianzvon18,0 ÿ12,1N! <strong>Ein</strong>zusätzlicherhalberSchlagverleihtdem<br />
KnoteneinedeutlichhöhereSicherheit.InderdarauffolgendenPublikation<br />
beschreibenSharpetal. (SharpH.T.etal.1997)danneine4S-Variantedes<br />
Roeder-Knotens,diemitdemMelzer-Bueß-Knotenidentischist!<br />
4.2.2 Testreihe2,FadenmaterialPDS2-0,trockenesMilieu,Vorspannung<br />
AuchdieseTestreihezeigthochsignifikanteUnterschiedebezüglichder<br />
Knotenhaltekräfte.<br />
EsbestätigtsichdasErgebnisausderTestreihe1inBezugaufdieKonstanzdes<br />
WestonKnotens.DieStandardabweichungistauchhierwiederamgeringsten.<br />
DieHaltekräftesindmiteinermittlerenKraftvon10,53Njedochsehrgering!Der<br />
Weston-KnotenistalsoaufsehrniedrigemKraftniveaurelativkonstant.<br />
DiesehrgutenHalteeigenschaftendesMelzer-Bueß-Knotenswerdenauchbei<br />
demglatten,monofilenFadenmaterialderStärke2-0bestätigt.Hierzeigtsich<br />
aber,fürdenAutorüberraschend,daßauchindemindustriellgefertigtenKnoten<br />
einenichtgeringeVarianzliegt.DieStandardabweichungvon17,16Nistbei<br />
einemMittelwertvon31,21Ndochbeträchtlich.<br />
Der þSchnelsenerý Knotennimmt,wieauchinderTestreihe1(mitMaterialVicryl<br />
0)bezüglichderHaltekräftenachdemMelzer-Bueß-KnotendenzweitenPlatz<br />
ein.DieVarianzistauchhiernichtgering.WennmandendazugehörigenBoxplot<br />
(Abb.20 Seite51)betrachtet,siehtmanjedoch,daßdieAusreißereherim<br />
höherenWertebereichliegen(siehePfeilAbb.20).DiesesistauchbeimRoeder-
Knotenso.DieVarianzistbeimRoeder-Knotennichtganzsoausgeprägtwie<br />
beim þSchnelsenerý Knoten.<br />
Seite64<br />
BeideKnotenunterscheidensichinderHaltekraftsignifikant.DermittlereRang<br />
beträgtbeim þSchnelsenerý Knoten25,9,währenderbeimRoeder-Knotennur<br />
18,3beträgt.<br />
DerRoeder-KnotenunterscheidetsichimmittlerenRangkaumvomWeston-<br />
Knoten.<br />
AusTab.7istzuerkennen,daßalleKnotenbeiglattem,monofilemFadenleichter<br />
<strong>zur</strong>ückrutschenalsbeigeflochtenemVicryl®.<br />
<strong>Ein</strong>methodischerVergleichderblutigenodertrockenenMessungistausdieser<br />
Konstellationherausnichtmöglich.Zumindestscheintdievermutete,bessere<br />
Gleitfähigkeitbeiblutig-feuchtemFadengegenüberdenEffektendurchdie<br />
MaterialbeschaffenheitweitindenHintergrundzutreten.<br />
Vicryl0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
PDS2-0<br />
trocken<br />
Vorspannung<br />
þSchnelsenerý Knoten 32,77 22,15<br />
Melzer-Bueß-Knoten 45,21 30,05<br />
Weston-Knoten 15,01 10,61<br />
Roeder-Knoten 29,48 11,94<br />
Melzer-Bueß-Knoten fertig --- 39,67<br />
Testreihe 1 2<br />
Tab.7Haltekräfte(MedianwerteinN)beiverschiedenenFadenmaterialien<br />
(sieheBoxplotAbb.20 Seite51undAbb.15Seite48)<br />
Trimbosetal.fandeninihrerArbeit(Trimbos,J.B.etal. 1986),indersie<br />
einfache<strong>Gleitknoten</strong>ausdreiundfünfSchlägenjeweilsmitmonofilemMaterial<br />
undgeflochtenenFädentesteten,daßzwischendenverschiedenenMaterialien-<br />
fastdurchgehenddurchalleKnotentypen-signifikanteUnterschiedeinder<br />
mittlerenKnotenhaltekraft(engl.loopholdingcapacity)bestehen.<br />
AuchDorseyetal.konnteneineeindeutigeBeziehungzwischender<br />
KnotenhaltekraftunddemverwendetenFadenmaterialherstellen
(DorseyJ.H.etal.1995).AusdieserArbeitistnocherwähnenswert,daßder<br />
Seite65<br />
Roeder-Knoten,dergegenfünfweitereKnotengetestetwurde,mitAbstandam<br />
schlechtestenabschnitt.<br />
IneinerfrüherenPublikationverglichTrimbos(Trimbosetal.1991)nachder<br />
MarkteinführungdesPDS-2verschiedenemonofileMaterialienundfand<br />
signifikanteUnterschiedezwischenProlene üundMaxon ü,wobeimitMaxon ü<br />
diehaltbarerenKnotengeflochtenwurden.PDS-2ünahmeinenmittlerenRang<br />
einundwarnochsignifikantschwächerbezüglichderKnotenhaltekraftals<br />
Maxon ü.<br />
TeraetAbergtesteteninihrerArbeitsowohlverschiedeneKnotentypenalsauch<br />
verschiedeneNahtmaterialiensowieverschiedeneFadenstärken(Tera,H.et<br />
Aberg,C. 1977).SieverwendetenFädenderStärke7/0,5/0,0und2und<br />
sahen,daßdieKnoteneffizienznichtsosehrvonderFadenstärke,alsvondem<br />
NahtmaterialunddemverwendetenKnotentypabhängt.<br />
DievorliegendenErgebnissebelegeninÜbereinstimmungmitderLiteratur,daß<br />
dieHaltekräftederKnotenwesentlichstärkervomFadenmaterialalsvom<br />
umgebendenMilieuabhängen.<br />
Somitisterklärlich,daßauchdasblutigeodertrockeneMilieuindem<strong>Ein</strong>flußauf<br />
dieKnotenhaltekräftescheinbarhinterdemverwendetenFadenmaterial<br />
<strong>zur</strong>ücksteht.VerwendetmanverschiedeneFadenmaterialiensoläßtsich<br />
zumindestbeieinemsolchenVersuchsaufbaueinUnterschiednichtdarstellen.<br />
4.2.3 Testreihe3,FadenmaterialPDS0,trockenesMilieu,vorgelegteKnoten<br />
DerMelzer-Bueß-KnotenblockiertinderindustriellvorgefertigtenVersioninfast<br />
derHälftederFällekomplett,sodaßderFadenreißt,bevorderKnoten<br />
durchrutscht. Bei den ÿhandgeknüpftenþMelzer-Bueß-Knotengeschiehtdieses<br />
wesentlichseltener,beidenanderendreiKnotenüberhauptnicht.<br />
DiesesPhänomenistselbstverständlicheinAusdruckbesondersguter<br />
Knoteneigenschaften.DasSperrenoderVerriegelndesKnotensistdurchaus<br />
gewünscht.MankannesinanderenTestreihenauchmitanderemFadenmaterial
undbeianderenKnotentypensehen.<br />
Seite66<br />
DiedritteTestreihezeigteineÜberlegenheitkomplexerKnotenbeisperrigem,<br />
monofilenFadenmaterial.Esmußeinschränkendjedocherwähntwerden,daßdie<br />
KnotenindieserTestreihedieMöglichkeithatten,sichzulockern,dasieohne<br />
SpannungalsfertigeSchlingentransportiertwurdenundauchohneVorspannung<br />
amPrüfgerätgezogenwurden.<br />
KomplexereKnotenlockernsichdabeioffensichtlichnichtsoleicht,wieKnotenmit<br />
nurwenigenUmschlingungen.SiehehierzuauchdenVergleichderMedianwerte<br />
inderTab.8.<br />
Vicryl0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
PDS2-0<br />
trocken<br />
Vorspannung<br />
PDS0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
þSchnelsenerý Knoten 32,77 22,15 19,76<br />
Melzer-Bueß-Knoten 45,21 30,05 45,46<br />
Weston-Knoten 15,01 10,61 19,19<br />
Roeder-Knoten 29,48 11,94 31,08<br />
Melzer-Bueß-Knoten fertig --- 39,67 70,43<br />
Testreihe 1 2 3<br />
Tab.8Haltekräfte(MedianwerteinN)beiverschiedenenFadenmaterialien<br />
DerPDS FadenStärke0eignetsichfürdie<strong>Gleitknoten</strong>scheinbarsehrgut.Der<br />
Weston-KnotenerzieltmitdiesemFadenseinbestesErgebnisundauchdie<br />
anderenKnotenerzielenhiermithoheKräfte.DieErgebnisseübertreffenteilweise<br />
sogardiemitdemVicryl-FadenerzieltenWerteodersinddamitvergleichbar.<br />
Brouwersetal.(BrowersJ.E.etal.1991)beschreibtinseinerArbeit,daß<br />
generellmonofileFädenleichterrutschenalsgeflochteneFäden,mitAusnahme<br />
vonVicrylü!UnterdenmonofilenMaterialienergibtMaxonüdiehöchstenKräfte<br />
gefolgtvonPDSüundzuletztProleneü.BrouwersverwendetebeiseinenTests
Seite67<br />
allerdingsnochdas"alte"PDSüundnichtdasPDS-II ü,welchesnachTimbon<br />
wiebereitsobenerwähntnochbessereEigenschaftenbezüglichderKnotenkräfte<br />
hat.AlsFadendurchmesserwirddieUSPStärke3/0beschrieben.<br />
AuchChuaresümiertinseinerArbeitüberdenRoeder-Knoten(ChuaH.B.1997),<br />
daßSeideundPolyamid,alsogeflochteneFäden,unsichererseienalsDacron,<br />
LactomerundPolydiaxone(=PDS).<br />
SomitstehendieErgebnissederTabelleyyxim<strong>Ein</strong>klangmitderLiteratur.Esist<br />
durchausmöglich,obwohlprimavista andersvermutet,daßPDS-2üderUSP<br />
Stärke0 höhereKnotenkräfteermöglichtalsVicrylü.<br />
Der"Schnelsener"KnotenprofitiertvondenEigenschaftendesrelativstarren<br />
PDS-IIüFadensnicht.HierhatderKnotenseineschlechtestenErgebnisse.<br />
Dennochistder"Schnelsener"Knotenauchindieser,seinerschlechtesten<br />
Meßreihenochsehrsicherundzuverlässig.Betrachtetmandieminimalerreichten<br />
KräfteallerKnotenindiesemTest,sorangiertder"Schnelsener"Knotenfast<br />
gleichmitdemRoeder-KnotenaufdemzweitenRang.Diekleinste,erzielte<br />
Knotenkraftbeträgtbeim"Schnelsener"Knoten15,24N!<br />
4.2.4 Testreihe4,FadenmaterialVicryl0,trockenesMilieu,vorgelegteKnoten<br />
Vicryl0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
PDS2-0<br />
trocken<br />
Vorspannung<br />
PDS0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
Vicryl0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
þSchnelsenerý Knoten 32,77 22,15 19,76 27,08<br />
Melzer-Bueß-Knoten 45,21 30,05 45,46 31,94<br />
Weston-Knoten 15,01 10,61 19,19 16,88<br />
Roeder-Knoten 29,48 11,94 31,08 32,14<br />
Melzer-Bueß-Knoten fertig --- 39,67 70,43 ---<br />
Testreihe 1 2 3 4<br />
Tab.9 Haltekräfte(MedianwerteinN)beiverschiedenenFadenmaterialien
Seite68<br />
DieTab.9erlaubtnunerstmalseinenVergleichdermedianenKnotenkräftebei<br />
Zugversuchenuntertrockenenoderblutig-feuchtenBedingungen.Vergleichtman<br />
dieTestreihe1und4miteinander,sounterscheidensichdiebeidenVersuche<br />
nichtmehrimverwendetenFadenmaterialsonderndadurch,daßimVersuch1die<br />
KnotenimblutigenMilieu miteinerdefiniertenVorspannungvon5bis7Newton<br />
amPrüfgerätfestgezogenwurden,währendimVersuch4dieSchlingentrocken<br />
undohneVorspannunggezogenwurden.ZwarsinddieKnotenauchhiermiteiner<br />
definiertenSpannung(1Kp ~ 9,81N)geknüpft,hinterheraberbis<strong>zur</strong><br />
BefestigungamPrüfgerätohneSpannunggehandhabt worden.<br />
DerVergleichderMedianwerteergibt,daßimVersuch1einüberallevier<br />
geprüftenKnotendurchschnittlicherMedianwertvon30,5Nerreichtwurde,<br />
währenddieserimVersuch4 27,01Nbeträgt.Esscheintsozusein,daßdie<br />
Vorspannungbeim"Schnelsener"KnotenundbeimMelzer-Bueß-Knotenzu<br />
höherenWertenführt.Diepostulierte,erhöhteGleitfähigkeitdurcheinblutig-<br />
feuchtesMilieuscheintzumindestbeidiesemFadenmaterialkeinegroßen<br />
AuswirkungenaufdasMeßergebniszuhaben.<br />
DieseAussagensindallerdingsnichtstatistischgestütztundbedürfeneiner<br />
exakten,daraufausgelegtenUntersuchung.<br />
InsgesamtsinddieErgebnisseausMessung1und4vergleichbar.<br />
Der þSchnelsenerý KnotenistsignifikantschwächeralsderMelzer-Bueß-Knoten<br />
undderRoeder-Knoten,aberkräftigeralsderWeston-Knoten.<br />
AlleKnotensindausreichendsicher,Roeder-undMelzer-Bueß-Knotensindauf<br />
hohemNiveausehrinkonstant,währendauchindieserTestreihederWeston-<br />
Knotenundder þSchnelsenerý KnoteneinerelativgroßeKonstanzzeigen.Siehe<br />
hierzuauchdieBoxplotDarstellungAbb.26Seite56.<br />
4.2.5 Testreihe5,FadenmaterialPDS2-0,blutigesMilieu,Vorspannung<br />
VergleichtmandieseMeßreihemitdenvorherigenErgebnissen,soistdeutlich,<br />
daßdieseMeßreiheinsgesamthöhereWertezeigtalsdieMeßreihe2.Diebeiden<br />
Messungenunterscheidensichtechnischaberlediglichhinsichtlichdes blutigen<br />
odertrockenenMilieusvoneinander.BeideMeßreihenverwendendasselbe
Seite69<br />
FadenmaterialundbeibeidenMessungenwurdedieSchlingeunterdefinierter<br />
SpannungamPrüfgerätzugezogen.<br />
BesondersdeutlichistderUnterschiedbeimWeston-Knotenund þSchnelsenerý<br />
KnotenundamwenigstenausgeprägtistderUnterschiedbeimMelzer-Bueß-<br />
Knoten.HierscheintessozuseinalsobderkomplexesteKnotenamwenigsten<br />
unddereinfachsteammeistenvondemUnterschied"profitiert"(sieheTab.10).<br />
UnerwartetwarfürdenAutorauch,daßdieHaltekräfteinblutig-feuchtemMilieu<br />
zunehmenundnicht,wieprimavistaerwartet,abnehmen.Anscheinenderhöht<br />
dasumgebendeBlutdieReibungskräfte.DaderUnterschiedaugenfälligsostark<br />
beidemPDS-2 üFadenderUSPStärke2/0zuTagetritt,istesmöglich,daßdie<br />
EigenschaftendiesesMaterialssichbesondersstarkändern.Denkbarwärezum<br />
Beispielein"Quellen"derFadenoberflächeodereinErweichendesrelativdünnen<br />
Fadens.<br />
Der<strong>Ein</strong>flußderOberflächestehtineinemproportionalenVerhältnis<strong>zur</strong><br />
Fadendicke.Dasheißt,daßjedünnerderFadenist,destogrößeristder<strong>Ein</strong>fluß<br />
derOberflächeaufseineKnotungseigenschaften.<br />
NachdenAusführungen<strong>zur</strong>KnotenarchitekturundzudenCharakteristikades<br />
"Schnelsener"KnotensunterSpannung(sieheSeite27bis30)istauch<br />
erklärlich,daßderKnotenbeidünnenundflexiblenFädenleichterblockiertalsbei<br />
dickem,starrenFadenmaterial.<br />
Vicryl0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
PDS2-0<br />
trocken<br />
Vorspannung<br />
PDS0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
Vicryl0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
PDS2-0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
þSchnelsenerý Knoten 32,77 22,15 19,76 27,08 50,25<br />
Melzer-Bueß-Knoten 45,21 30,05 45,46 31,94 34,30<br />
Weston-Knoten 15,01 10,61 19,19 16,88 41,56<br />
Roeder-Knoten 29,48 11,94 31,08 32,14 24,88<br />
Melzer-B.-Knoten fertig --- 39,67 70,43 --- ---<br />
Testreihe 1 2 3 4 5<br />
Tab.10Haltekräfte(MedianwerteinN)beiverschiedenenFadenmaterialien
ÄhnlichesgiltauchfürdenWeston-Knoten,nichtaberfürdiebeidenübrigen<br />
Knoten.<br />
Seite70<br />
DieBoxplot Darstellung(Abb.29Seite59)läßtguterkennen,daßalleKnoten<br />
insgesamthohemedianeKräfteergeben.DieVarianzistbeiallenKnoten<br />
ausgeprägt,beidenenmitdenhöchstenKräftenaber,wieauchbeidenanderen<br />
Meßreihenschonzubeobachten,amgrößten.AlleKnotenindieserMeßreihesind<br />
ausreichendsicher,eswerdenaber2"Versager"registriert.BeimRoeder-Knoten<br />
undbeimWeston-KnotenkommenjeeinWertmit3,01Nund4,24Nvor.<br />
Tendenziellergebensichfürden þSchnelsenerý KnotendiehöchstenZugkräfte<br />
derUnterschiedistabernichtsignifikant(p=0,053).<br />
4.3. KnotenmasseimVergleich<br />
Wiezuerwartenwar,istdieKnotenmassedirektproportional<strong>zur</strong>Komplexitätder<br />
Knoten.Eszeigtsicheindeutig,daßderWeston-KnotendiegeringsteMasseund<br />
derMelzer-Bueß-KnotendiehöchsteMassehat.<br />
Der þSchnelsenerý KnotenwiegtwenigeralsdieHälftedesMelzer-Bueß-Knotens<br />
undliegtbezüglichdesGewichtesziemlichgenauzwischendemWeston-Knoten<br />
unddemRoeder-Knoten,derwiederumdeutlichwenigerwiegtalsderMelzer-<br />
Bueß-Knoten.<br />
BeiidentischemMaterialistgegeben,daßdieMassedirektproportionalzum<br />
Volumenist.Dieseswirdauchoffensichtlich,wennmandasuntenstehendeBild<br />
(Abb.34)betrachtet.HiersindjezweiKnotenzumGrößenvergleich<br />
nebeneinanderfotografischabgebildet.<br />
Abb.34 IsolierteKnotenimoptischenGrößenvergleich
Seite71<br />
Trimbos,BrohimundvanRijssel (TrimbosJ.B.,BrohimR.,vanRijsselE.J.,<br />
1989)testetensiebenverschiedene,inderChirurgieüblicheKnoten.Sie<br />
verwendetendabeizweiverschiedeneNahtmaterialien(monofilundgeflochten)<br />
sowiezweiverschiedeneStärken.Siekonntenzeigen,daßdasKnotenvolumen<br />
deutlichstärkervondemverwendetenMaterialalsvondenverwendetenKnoten<br />
abhängt.Außerdemzeigtensie,daßdasKnotenvolumendirektproportionalzu<br />
demgesamtenAufkommenanentzündlichenReaktionenumeinenKnotenherum<br />
ist.<br />
DieEmpfehlungderAutorenlautetdeshalb,Technikenzuverwenden,diedas<br />
Knotenvolumensogeringwiemöglichhalten.<br />
DieserEmpfehlungschließensichauchIsraelssonundJonssoninihrer<br />
PublikationüberselbstblockierendeKnotenan(IsraelssonL.A.,<br />
JonssonT.,1994).<br />
4.4 PraktikabilitätderKnotenimVergleich<br />
DerWestonKnotenistsehreinfachzuknüpfen.ErdientedaheralsVorbildfürdie<br />
Entwicklungdes"Schnelsener"Knotens.BeideKnotenkönnensehrschnellerlernt<br />
werden,wobeibeim"Schnelsener"Knotenlediglichstrengdaraufgeachtet<br />
werdenmuß,daßerbeimZuziehennichtbereitsblockiert.DerWeston-Knotenist<br />
indiesereinenHinsichteinfacherzuhandhaben.<br />
Der Melzer-Bueß-KnotenundderRoeder-Knotensinddeutlichkomplexerund<br />
sowohlkomplizierterzuerlernenalsauchschwierigerzulegen.<br />
Daswirdschondadurchdeutlich,daßmehrereArbeitenveröffentlichtwurden,die<br />
sichausschließlichdamitbeschäftigen,denRoeder-Knoteneinfacherknüpfenzu<br />
können(CroceE.,OlmiS.1977).ChuabenutztzumBeispieleindreibeiniges<br />
Plastikteil,welchesnormalerweisedenPizza-Drivesdient,umdiePizzainihrer<br />
Schachtelzustabilisieren(ChuaH.B.1997)!<br />
Zhilinbeschreibteinemodifizierte,vereinfachteKnüpftechnikdesRoeder-<br />
Knotens,dieesabererforderlichmacht,einenzusätzlichen,intrakorporalgelegten
Seite72<br />
Konterknotenzulegen,dereinZurückgleitenvollendsverhindert.(Zhilin,O.V.<br />
1996)<br />
DenRoeder-oderMelzer-Bueß-KnotenimHalbdunkeleinerlaparoskopischen<br />
Operationzulegen,erscheintschwermöglich.<br />
Der"Schnelsener"KnotenhingegenkannsogarinvölligerDunkelheitgeknüpft<br />
werden,dajedePhasetaktilgeführtwerdenkann.Esentfälltdaherdas,beider<br />
Laparoskopielästige,ÄndernderBeleuchtungbeidiesemKnotenganz,wasdie<br />
BenutzungdesKnotensnichtnurkomfortablersondernauchschnellermacht.<br />
DieSchnelligkeitisteinweitererGesichtspunktderPraktikabilität.Jekomplexer<br />
undkompliziertereinKnotenist,destolängerdauertesauch,ihnzuknüpfen.<br />
DerzeitlicheUnterschiedzwischendemLegeneines"Schnelsener"Knotensund<br />
demMelzer-Bueß-KnotenbeträgtbeieinemgeübtenOperateurzwarlediglich<br />
einigeSekunden(durchschnittlich8versus15Sekundenbeigroborientierenden<br />
Messungen),wirdaberdannrelevant,wenneinungeübterOperateurdieKnoten<br />
legt.<br />
DieSchnelligkeit,mitdereinKnotenknüpfbarist,gehtsogarindenvonHanna<br />
(HannaG.B.1997)beschriebenen"PerformanceQualityScore"(PQS)ein.<br />
DieserwirdvondemQuotientenausdem"KnotQualityScore"(KQS)unddem<br />
"ExecutingTimeScore"gebildet.IstalsoeinMaßfürdie"Fertigungsqualität"in<br />
diesowohldieKnotenqualitätalsauchdieFertigungsgeschwindigkeiteingehen.<br />
Der"KnotQualityScore"istwiederumderQuotientausderKraft,diebenötigtwird<br />
umeinenKnotenzumZurückgleitenoderReißenzubringenundderKraft,die<br />
manbraucht,umdennichtgeknotetenFadenzuzerreißen.
4.5KnotensicherheitimVergleich<br />
ObeinKnotensicherundzuverlässigdenZweckerfüllt,fürdenerverwendet<br />
werdensoll,istim<strong>Ein</strong>zelfallnatürlichvondemspeziellenZweckabhängig.<br />
Seite73<br />
Gingemandavonaus,daßeinKnotennureinedefinierteSpannunghaltensoll,<br />
umeinBlutgefäßzuunterbinden,soreichtnachdenUntersuchungenvon<br />
Nathanson (NathansonL.K.,NathansonP.D.,CuschieriA,1991)fürein3mm<br />
durchmessendesGefäßmiteinemInnendruckvon150mmHgeineKraftvon<br />
wenigerals5g aus.Dasentspricht0,049N!<br />
NathansonerrechnetdieseKraftnachderFormel:<br />
DieseFormelergabeineguteKorrelationbeiseineninvitroTestungen.Tstehtfür<br />
dieZugspannungderLigatur,pentsprichtdemintravasalenDruck und r istder<br />
RadiusdesGefäßesamOrt"delta".<br />
NathansonfandfürtrockeneChromcatSchlingen,diemitdemRoeder-Knoten<br />
geknüpftwaren,Haltekräftezwischenminimal2,21Nundmaximal26,49N.<br />
Legtmannundie0,049Nzugrunde,diezumVerschlußeines3mm<br />
durchmessendenGefäßesbei150mmHgInnendruckbenötigtwerden,so<br />
errechnetsicheinminimalerSicherheitsfaktorfürdieRoederschlingevon45:1!<br />
Demnachwärenalle,auchnochsoschwachenKnotenausreichendsicher.<br />
Invivo hatmanesjedochseltenmitisoliertenGefäßenzutun.Hierspieltauch<br />
dieSpannungdesumgebendenGewebeseinegroßeRolle.Zudemdämpftdas<br />
umgebendeGewebedenDruckaufdieGefäßeundoftsindineinerLigatur<br />
mehrereGefäßegleichzeitigvorhanden.DieKnotenkräftemüssenauch<br />
zusätzlichermechanischenBelastungstandhalten,umnichtbeijederManipulation<br />
amGewebesofortab<strong>zur</strong>utschen.<br />
T=3/2prdelta<br />
<strong>Ein</strong>MaßfürdieerforderlicheKnotenkraftistsomitunmöglichzuberechnen.<br />
Shimi (ShimiS.M.etal.1994)folgertausdiesenUntersuchungen,daßbeieinem<br />
Gefäßdurchmesservon9,0mmundeinemBlutdruckvonbiszu200mmHgeine
minimaleLigaturkraftvon1,2Nnötigist.<br />
Seite74<br />
FordertmannuneinedreifacheSicherheitfürdieinvivoAnwendung,sodürften<br />
Kräftevon5.0Nnichtunterschrittenwerden!<br />
EntscheidendfürdieKnotensicherheitsindsomitvorallemdieminimal<br />
gemessenenWerteunterdenverschiedenenBedingungen.Werteunter5,0<br />
werdendeshalbals"Versager"bezeichnet.DieAnzahlderVersagerwäredann<br />
einrelativesMaßfürdieKnotensicherheit.<br />
Tabelle11gibteineZusammenstellungderVersagerindenverschiedenen<br />
Messreihenwieder.<br />
DieeinzigenKnoten,dieganzohneVersagergebliebensind,warenderindustriell<br />
gefertigteMelzer-Bueß-Knotenundder"Schnelsener"Knoten.Esistallerdings<br />
kritischanzumerken,daßessichhierbeiumtechnischeFehlerbeimKnüpfender<br />
Knotengehandelthabenkann.DieVersagersindinsgesamtsehrselten<br />
vorgekommen.<br />
Dennochmußnocheinmaldaraufverwiesenwerden,daßdieKnoteninMeßreihe<br />
1und5mit 5-7NamGerätfestgezogenwurden.Siemüßensichalsosofortbei<br />
BeginnderMessungkomplettgelockerthaben!<br />
Vicryl0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
PDS2-0<br />
trocken<br />
Vorspannung<br />
PDS0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
Vicryl0<br />
trocken<br />
vorgelegt<br />
Babettyetal. (BabettyZ.etal.1998)untersuchteninihrerArbeitverschiedene,<br />
alternierende<strong>Gleitknoten</strong>,alsosolche,dienichtfürlaparoskopische,<br />
PDS2-0<br />
blutig<br />
Vorspannung<br />
þSchnelsenerý Knoten 0 0 0 0 0<br />
Melzer-Bueß-Knoten 0 0 1x5,37N 0 0<br />
Weston-Knoten 0 0 0 0 1<br />
Roeder-Knoten 1 0 0 0 1<br />
Melzer-B.-Knoten fertig --- 0 0 --- ---<br />
Testreihe 1 2 3 4 5<br />
Tab.11 AnzahldergemessenenWerteunter5,0N
Seite75<br />
extrakorporaleKnotungentwickeltwaren,sondernsolche,beidenenderzentrale<br />
Strangwechselt.DieseKnotensollenüblicherweisekomplettblockieren.<br />
VonBabettyundanderen(SanzL.E.etal.1988;ZimmerC.A.etal.1991)wird<br />
dieKnotenkraftals"KnotHoldingCapacity"<br />
(KHC)bezeichnet.DieseKHC ausgedrücktinProzentderFadenreißfestigkeit<br />
wirdalsrelativeKnotensicherheitbezeichnet.<br />
BabettydefinierteinenKnotenalssicher,wennereinerelativeKnotensicherheit<br />
vonmehrals90%aufweist.<br />
DiesesKriteriumkonntennurgegenläufiggeknüpfteKnotenmit4Schlägenoder<br />
mehrerfüllen.<br />
SharpundDorsey(SharpH.T.;DorseyJ.H.etal.1996)fandenbeidem<br />
Vergleicheinesintrakorporalgelegten,gegenläufigenSchifferknoten,derausvier<br />
ganzenSchlägenbestand,mitverschiedenenlaparoskopischen<strong>Gleitknoten</strong>,daß<br />
derSchifferknoteninjedemFallkräftigerwar. Dabeiwarendiegemessenen<br />
KnotenkräfteunddieVarianzfürdenWeston-Knoten (7,28 ÿ7,96N), den<br />
Roeder-Knoten (15,77 ÿ7,02)undeinenmodifiziertenRoeder-Knoten (19,86 ÿ<br />
9,30N)inihrerRelationzueinanderentsprechendunserenErgebnissen.<br />
DieabsolutenWertesindjedochbeiSharpundDorseyniedriger.Dieseskönnte<br />
unteranderemauchandemverwendetenFadenmaterial(Dacron üStärke0)<br />
liegen.DerintracorporaleKontrollknotenergabeinemedianeKHC<br />
von41,21 ÿ2,69N.<br />
FürdieKnotensicherheitistausalldiesenUntersuchungenzuschließen,daßes<br />
keinabsolutesMaßfürdieKnotensicherheitgibt.Beivergleichenden<br />
UntersuchungengibtesHinweise,daß<strong>zur</strong>LigaturauchgrößererGefäßekeine<br />
sehrhohenKräftenötigsind.Dieuntersuchten,laparoskopischen<strong>Gleitknoten</strong><br />
erfüllenhierfürsicherdieVoraussetzungen.ZurApproximationvonunter<br />
SpannungstehendemGewebe sindSchifferknotenbeideroffenenLaparotomie<br />
derGoldstandard.DieeinzigeMöglichkeitbeiderLaparoskopie,unterstärkerer<br />
SpannungstehendesGewebezuvereinigen,bestehtinderVerwendungvon<br />
kräftigenlaparoskopischen<strong>Gleitknoten</strong>,daintrakorporalgelegteKnoten<br />
laparoskopischnichtunterSpannunggeknüpftwerdenkönnen.
Seite76<br />
NachdenvorgelegtenDateneignensichhierfürsowohlderMelzer-Bueß-Knoten<br />
alsauchder"Schnelsener"Knoten.DerWeston-KnotenundderRoeder-Knoten<br />
sind fürdiesenAnwendungsbereichzuunsicher.<br />
4.6 <strong>Ein</strong>flußvonMilieu,VorspannungundFadenmaterial<br />
DieFrage,obdasMilieu(trockenoderblutig-feucht)einen<strong>Ein</strong>flußaufdie<br />
GleiteigenschafteneinesKnotenshatundobdieser<strong>Ein</strong>flußbeiverschiedenen<br />
Fadenmaterialienunterschiedlichist,läßtsichausderverfügbarenLiteraturnicht<br />
beantworten.ZudieserFragestellunggibtesbisherkeinesystematischen<br />
Untersuchungen.<br />
InderhiervorgestelltenUntersuchungunterscheidensichzweiMeßreihen<br />
lediglichdurchdasMilieu,indemdieKnotengezogenwurden<br />
(Meßreihe2vs.5).EsergibtsicheinunerwartetesPhänomenindemdie<br />
ZugkräftebeiblutigerMessunghöhersindalsintrockenemMilieu.Siehehierzu<br />
auchdieAusführungeninderDiskussionderTestreihe5.DiesesPhänomenist<br />
wohlauchabhängigvomMaterial,wobeiderdünnePDS®-Fadenamstärksten<br />
"profitiert".<br />
BeimVicryl®0istzwarauchbeieinigenKnotenunterblutigerMessungein<br />
Kraftzuwachszuverzeichnen,jedochunterscheidensichdieMeßreihen1und4<br />
auchnochdurchdieSpannung,mitderdieSchlingenamPrüfgerätangelegt<br />
wurden,sodaßdieserEffektauchdurchdieVorspannungerzeugtseinkönnte.<br />
WiebereitsinderMethodenkritik(Kapitel2.9.6)erwähnt,istdieseArbeitnicht<br />
dafürkonzipiert,solchemethodischenPhänomenezuklären.Hierfürbedarfes<br />
einerweiterenUntersuchung.<br />
Wichtigscheintaber,daßindieserUntersuchungdieKnotenkräfteunterden<br />
möglichenBedingungengemessenwurdenundsomitgezeigtwerdenkonnte,daß<br />
der"Schnelsener"KnotenunteralldiesenBedingungeneinsichererKnotenist.<br />
UnterdenBedingungen,diederAutoralsamehestenphysiologischunddenin<br />
vivoBedingungenamnächstenkommendbetrachtet,istder"Schnelsener"<br />
KnotenderKnotenmitdenhöchstenKräftenundderniedrigsten
Seite77<br />
Standardabweichung.DieseBedingungensindmitMessunginblutigemMilieu<br />
undunterdirektamMeßgerätangelegter,definierterVorspannunginder<br />
Testreihe5(sieheSeite58)erfüllt.<br />
4.7 Kostenanalyse<br />
BeidemhiervorgestelltenSystemausextrakorporalknüpfbaremKnotenund<br />
KnotenschieberwerdengebräuchlicheFädenmitundohneNadelverwendet.Es<br />
kommenalledenkbarenFädeninallenStärkenüber4-0zum<strong>Ein</strong>satz.Somitkann<br />
fürjedenZweckdasexaktpassendeFadenmaterialverwendetwerden.<br />
VergleichtmandieKostenderverschiedenenSysteme,soistzubedenken,daß<br />
dieFädenfürdiekonventionelle,offeneChirurgieingroßerStückzahleingekauft<br />
werden,wassichkostensenkendauswirkt.Sokostet1Fadenresorbierbaren<br />
Materials (Bondek 0)2,35DM.<br />
DerKnotenschieberisteinleicht<strong>zur</strong>einigendes,wiederverwendbaresInstrument<br />
ohnebeweglicheTeileundsomitohneAbnutzung.ErkannüberJahreverwendet<br />
werdenundkostetinderAnschaffung400,-DM.DieWartungs-und<br />
Reparaturkostensindmit10%desAnschaffungspreisesproJahrsehrgroßzügig<br />
bewertet.<br />
DieKostenfürReinigungundSterilisationsindsehrgering,werdenhierder<br />
Vollständigkeithalberabererwähntundmitca.6,-DMproOperationbeziffert.<br />
DiesesindnachSterilisationseinheiten(STE)berechnet,dieZerlegen,<br />
Reinigung,PflegeundZusammenbauderInstrumentebeinhalten.DieSTEfür<br />
denKnotenschieberbeträgtmaximal10Minuten,waseinemPreisvonca.6,-DM<br />
entspricht.<br />
Bei250endoskopischenOperationenjährlichundjezweiAnwendungendes<br />
SystemsproOperationergebensichalsoJahres-System-Kostenvon2715,-DM.<br />
DazukostetimVergleicheineindustriellgefertigteSchlingemiteinem<br />
resorbierbarenFaden26,79DMproStück(PreiseJahr2000incl.MWSt).
Esfallen,daessichumein<strong>Ein</strong>malinstrumenthandeltkeineWartungs-und<br />
Seite78<br />
Sterilisationskostenan.DieJahres-System-Kostenbetragenhier14.895,-DM.<br />
KlammernahtgeräteundandereSysteme<strong>zur</strong>Unterbindungoder<br />
Gewebsapproximationsindnochwesentlichkostenintensiver.<br />
UmGewebenurblutungsfreizudurchtrennenohneesinirgendeinerFormzu<br />
vereinigen,gibtesverschiedeneMöglichkeiten.Exemplarischseienhiernurzwei<br />
Systemegenannt.DiewohlteuersteVersionstellteinKlammer-Schneidegerät<br />
(Endostapler)dar.DasnichtresterilisierbareGerätkostetmiteinerLadeeinheit<br />
868,84DM.<strong>Ein</strong>ezusätzlicheNachladeeinheitkostet43,50DM.Somitkosteteine<br />
OperationmitzweiAnwendungen912,34DM,waseinemKostenaufwandvon<br />
228.085,-DMproJahrentspricht.MandarfbeidemKostenvergleichnichtaußer<br />
Achtlassen,daßbeieinerEndostapleranwendungunterUmständenmehrere<br />
LigaturenmitextrakorporalerKnotungnotwendigwären.Dasspieltallerdingsbei<br />
Kostenvon2,35DMproFadenfürdieKostenkalkulationkeineRolle.Außerdem<br />
kanneinFaden,wennerlanggenugist,fürbiszuvierKnotungenverwendet<br />
werden.<br />
DieKostenersparnisdurcheineverkürzteOperationszeitmußallerdingsindie<br />
Kalkulationeinfließen.DieAngabenfürKostenproOP-Stundevariierenstark.<br />
<strong>Ein</strong>realistischerWertistnachhauseigenenAngaben1000,-DMproStunde.<br />
SpartemanmitderEndostapler-MethodeproOperation15Minuten<br />
Operationszeitein(einereinfiktiveGröße!),reduziertensichdieJahreskosten<br />
um62.500,-DM.DadurchergäbensichbereinigteSystem-Jahres-Kosten von<br />
165.585,-DMimVergleichzu2.715,-DMbeider<strong>extrakorporalen</strong>Knotungmit<br />
VerwendungdesKnotenschiebers.<br />
DaszweitezudiskutierendeSystemwärediebipolareKoagulationmit<br />
Hochfrequenzstrom.AufdenerstenBlickscheintdiesesSystemsehr<br />
kostengünstig.BeinähererBetrachtungergebensichdeutlichhöhereKostenfür<br />
dieAnschaffungeinerbipolaren,wiederverwendbarenZange(oderPinzette)von<br />
2780,-DM.DiesesInstrumentbestehtausmehrerenTeilen(Kabel,Griffstück,<br />
Außenrohr,Isolationsrohr,Faßinstrument),dieteilweisebeweglicheMechaniken<br />
beinhalten.Esunterliegt,obwohleseinsehrhochwertigesInstrumentist, einem<br />
hohenVerschleiß.Reparatur-undWartungskostenvon50%der<br />
AnschaffungskostenproJahrsindzuveranschlagen.Dassind1390,-DM/Jahr.
Seite79<br />
DasInstrumentmuß<strong>zur</strong>AufbereitungnachjederOperationkomplettzerlegt,und<br />
wegenderlangenundfeinenHohlräumeaufwendiggereinigtwerden.DieSTEfür<br />
diesesInstrumentbeträgt30Minuten,waseinemKostenfaktorvon18,-DM<br />
entspricht.Esergebensich(ohnedieAmortisationdesHochfrequenzstrom-<br />
Gerätes)Jahres-System-Kostenvon5.890,-DM.<br />
SelbstverständlichhatdieKoagulationihreneigenenIndikationsbereich.Bei<br />
kleinerenBlutungenoderGewebsdestruktionenwirdhauptsächlichdiebipolare<br />
Koagulationeingesetzt.SomitwerdenoftbeideSystemegleichzeitigverwendet.<br />
DiesesistbeidengeringenKostenbeiderSystemeauchgerechtfertigt.
5 Zusammenfassung<br />
Seite80<br />
Eswurdeein<strong>neuer</strong>,<strong>selbstverriegelnder</strong><strong>Gleitknoten</strong><strong>zur</strong><strong>extrakorporalen</strong>Knotung<br />
fürdieminimalinvasiveChirurgieentwickelt,beschriebenundmitdendreiin<br />
Deutschlandgebräuchlichsten,laparoskopischen<strong>Gleitknoten</strong>verglichen.<br />
Verschiedene,resorbierbareFadenmaterialieninverschiedenerStärkewurden<br />
untersucht.<br />
GemessenwurdendieZugkräfte,dienötigwaren,umeinegeknotete,<br />
zugezogeneSchlingewiederaufgleitenzulassen.DieMessungerfolgteunter<br />
standardisierterKnotenlegekraftmitunterschiedlicherMethodikaneinem<br />
Materialprüfgerät.<br />
AuchdasGewichtderKnotenwurdegemessen,welchesalsMaßdafürgilt,<br />
wievielFremdmaterialbeimKnotenindenKörpereingebrachtwird.<br />
Weiterhinwurdebewertet,wieleichtundgutreproduzierbarderKnotenzulegen<br />
istundwiehochdieStreubreitederKnotenkräftewar.<br />
DieseVarianzistnebendenminimalenKnotenkräftenaucheinMaßfürdie<br />
SicherheitderKnoten.<br />
DerVergleichdesneuen þSchnelsenerý Knotens mit dem ÿMelzer-Bueßþ Knoten,<br />
dem ÿWestonþ Knoten und dem ÿRoederþ Knoten ergibt, daß der Melzer-Bueß<br />
Knoten kompliziert zu legen ist, das weitaus größte Knotengewicht hat und auch<br />
bei den industriell gefertigten Knoten ( Firma Ethicon ) eine hohe Streubreite zeigt.<br />
Der Melzer-Bueß Knoten hält aber in fast allen Versuchen die höchsten Kräfte und<br />
hat ein sehr gutes Gleitverhalten.<br />
Der Weston Knoten ist sehr schnell und einfach zu legen und wohl auch<br />
deswegen bzw. wegen seiner einfachen Struktur relativ konsistent in seinem<br />
Zugverhalten. Er hat das niedrigste Gewicht und eignet sich für alle<br />
Fadenmaterialien. Von allen geprüften Knoten hat der Weston Knoten jedoch die<br />
niedrigsten Kräfte und eignet sich nicht gut für Nähte, die unter Spannung stehen.<br />
Für diesen Zweck muß unbedingt ein intrakorporal zu legender Konterknoten den<br />
Weston Knoten sichern. Damit scheidet der Weston Knoten als ÿUniversalknotenþ<br />
aus!<br />
Der Roeder Knoten ist ebenfalls kompliziert zu legen und unterscheidet sich in<br />
dieser Hinsicht nicht wesentlich vom Melzer-Bueß Knoten. Seine Varianz ist<br />
jedoch nicht so ausgeprägt. Die Knotenkräfte liegen signifikant unter denen des
Seite81<br />
Melzer-BueßKnotensundebenfallssignifikantüberdenendesWestonKnotens.<br />
DasGewichtliegtetwasunterdemdesMelzer-BueßKnotensabernochdeutlich<br />
überdenbeidenübrigenKnoten.DerRoederKnotenisteineinigermaßensicherer<br />
KnotenohnebesondereVorteile.<strong>Ein</strong>eAusnahmebestehtbeisehrdicken,<br />
sperrigen,glattenFäden(monofileFädenStärke0)beidenenderRoeder-<br />
KnotenVorteilegegenüberdem þSchnelsenerý KnotenunddemWeston-Knoten<br />
hat.<br />
Der ÿSchnelsenerþKnotenistleichtzulegen,bringtnachdemWestonKnotendie<br />
geringsteMasseanFremdmaterialeinundliegtinBezugaufdieZugkräfte<br />
zwischendemMelzer-BueßKnotenunddemRoederKnoten.Besondersgute<br />
EigenschaftenzeigtderKnotenbeiderKnotunginblutigemMilieumit<br />
geflochtenemFadenmaterial.HieristdieStreubreitesehrgeringunddie<br />
Knotenkräfteliegenalleüber25Newton.BesondereStärkenhatderKnotenauch<br />
inblutigemMilieumiteinemPDS-IIFadenderUSP-Stärke2-0.<br />
DieinKapitel1.5 (Seite19)gestelltenFragenlassensichwiefolgtbeantworten:<br />
1) DieHaltekraftdesneuen"Schnelsener"KnotensistmitderKraftbisher<br />
gebräuchlichenKnotenvergleichbaroderdiesenteilweiseüberlegen.<br />
2) DasFadenmaterialhateinenerheblichen<strong>Ein</strong>flußaufdieHaltekräfte.<br />
3) DasäußereMilieuspielt-abhängigauchvomFadenmaterial-eineerhebliche<br />
Rolle.DieKnotenkräftesindinsbesonderebeidemPDS2-0Fadeninblutigem<br />
Milieudeutlichgrößer.<br />
4) DiegeprüftenKnotenunterscheidensicherheblichinihrerMasse.Eswurden<br />
UnterschiedebiszueinemVerhältnisvon1:3,33gefunden.<br />
5) Der"Schnelsener"KnotenistinpunktoSicherheitdenherkömmlichenKnoten<br />
ebenbürtigbisüberlegen.InBezugaufLeichtigkeitinderHandhabungrangiert<br />
erhinterdemWestonKnotenaufdemzweitenPlatz.<br />
6) InderpraktischenErprobungimRoutinebetriebhatsichderneuentwickelte<br />
KnotenschieberalseinsicheresundeffektivesInstrumentbewährt,mitdem<br />
Knotenpräzise,komfortabelundsichergelegtwerdenkönnen.<br />
DieVerbindungder<strong>extrakorporalen</strong>Knotungmitdem"Schnelsener"Knotenund<br />
demneuenKnotenschieberstellteinuniverselles,sehrkostengünstigesundsehr<br />
sicheresSystemdar,mitdeminderminimalinvasivenChirurgieauchunter<br />
großerSpannungbefindlichesGewebeapproximiertoderligiertwerdenkann.
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7. Danksagung<br />
FürdieUnterstützung,diehilfreichenRatschlägeunddiewissenschaftliche<br />
AnleitungdankeichHerrnProf.Dr.med.M.H.Carstensensehr.<br />
MeinDankgiltauchdenMitarbeiternderFirmaEthicon,Fr.Ziemer und<br />
Seite87<br />
HerrnDr.Holstefürdie<strong>Ein</strong>führungamMeßgerätunddienetteBetreuungvorund<br />
währendderMessungen.<br />
HerrnProf.Dr.J.Berger,DirektorderAbteilungfürMathematikinderMedizin,<br />
dankeichfürdieBetreuungbeiderstatistischenAuswertungderErgebnisse.<br />
IchdankeauchmeinenKindernNicolaundDominik,dieeinmalmehraufmich<br />
verzichtethaben.<br />
GanzbesondersdankeichabermeinerFrauBarbara,diemirnichtnur-wie<br />
immer-denRückenfreigehaltenhat,sondernmichdurchihrInteresseimmer<br />
wiedermotivierteundmirbeidenZeichnungensehrgeholfenhat.<br />
ZuletztdankeichmeinenEltern,IrmgardundWaldemarvonLeffern,diemirdurch<br />
eigenenVerzichtdasStudiumderMedizinermöglichten.<br />
DeshalbistihnenauchdieseArbeitgewidmet.
8. Lebenslauf<br />
18.4.1956 geboreninHamburg-Wandsbek,<br />
Vater:WaldemarvonLeffern,Oberregierungsrat<br />
Mutter:IrmgardvonLeffern,Hausfrau<br />
Schwester:GabrielevonLeffern,Studienrätin<br />
1.4.63-31.3.67 BesuchderGrundschuleinHamburgWandsbek<br />
Seite88<br />
1.4.67-9.6.75 BesuchdesMatthias-Claudius-Gymnasiumsin<br />
Hamburg,AbiturindenLeistungskursenBiologieund<br />
Chemie<br />
11.8.75-18.10.75 KrankenpflegepraktikumAKWandsbek<br />
1.1.76-31.3.76 PflegehelferaufderoperativenIntensivstation<br />
AKWandsbek<br />
1.4.76-30.6.77 GrundwehrdienstSanitätseinheitItzehoe<br />
1.7.77-30.9.78 PflegehelferimOPdesAKWandsbek<br />
1.10.78-30.3.80 StudiumderBiologieanderUniversitätSalzburg<br />
1.4.80-26.11.85 StudiumderHumanmedizinanderUniversität<br />
Hamburg<br />
1.11.85 HeiratmitBarbaravonLeffern,geb.Moser,Biologin<br />
26.11.85 ApprobationzumArzt<br />
17.2.86-31.12.89 Assistenzarztindergynäkologisch-geburtshilflichen<br />
AbteilungdesKrankenhausElim,<br />
LeitenderArztPDDr.med.H.Pauli<br />
10.3.86 GeburtderTochterNicola<br />
24.7.89 GeburtdesSohnesDominik<br />
1.1.90-31.3.91 Assistenzarztindergynäkologisch-geburtshilflichen<br />
AbteilungdesAlbertinenKrankenhausesHamburg,<br />
LeitenderArztbis31.3.90Dr.K.Ruhrmann,<br />
seit1.4.90Prof.Dr.M.H.Carstensen<br />
27.3.91 FacharztfürGynäkologieundGeburtshilfe<br />
1.4.91-31.3.98 OberarztinderAbteilungfürGynäkologieund<br />
Geburtshilfe,AlbertinenKrankenhausHamburg<br />
seit1.4.98 LeitenderOberarztinderAbteilungfürGynäkologie<br />
undGeburtshilfe,AlbertinenKrankenhausHamburg
9. Anhang<br />
DieserArbeitisteineCD-ROMbeigefügt,aufderdievorläufige<br />
Internet-PräsentationdesSystems:<br />
"SchnelsenerKnotenundKnotenschieber" gespeichertist.<br />
Seite89<br />
DiesePräsentationistbishernichtveröffentlicht,sondernwirderstnachAnnahme<br />
derArbeitdurchdenFachbereichindasInternetgestelltwerden.<br />
DiegeplanteAdresseist:<br />
http://home.t-online.de/home/vonLeffern/knotpage.htm<br />
Erklärung:<br />
Ichversichereausdrücklich,daßichdieArbeitselbständigundohnefremdeHilfe<br />
verfaßt,anderealsdievonmirangegebenenQuellenundHilfsmittelnichtbenutzt<br />
unddieausdenbenutztenWerkenwörtlichoderinhaltlichentnommenenStellen<br />
einzelnnachAusgabe,BandundSeitedesbenutztenWerkeskenntlichgemacht<br />
habe,unddaßichdieDissertationbishernichteinemFachvertreteraneiner<br />
anderenHochschule<strong>zur</strong>Überprüfungvorgelegtodermichanderweitigum<br />
Zulassung<strong>zur</strong>Promotionbeworbenhabe.
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