Anmeldung Sommerlager 2013 - DPSG Stamm St. Georg, Essen ...

Deutsche Pfadfinderschaft St. Georg
Stamm Sankt Georg Essen-Heisingen
DPSG Essen-Heisingen | 45259 Essen
Liebe Pfadfinder, Liebe Eltern,
Unser diesjähriges Sommerlager führt uns in den Norden nach Dänemark,
genauer in das SCOUT CENTRE GURREDAM bei Helsingør, ca. 30 km
nördlich von Kopenhagen.
Vom 10. bis 25. August 2013 wollen wir dort mit allen Stufen gemeinsam ein
Stammeslager abhalten.
Am 11.03. um 19 Uhr findet ein Informationsabend statt, die Anmeldephase
läuft bis zum darauffolgenden Montag, dem 18.03.2013.
Die Kosten betragen pro Person 350 bzw. 310 € bei Geschwistern.
150€ Anzahlung sind zusammen mit der Anmeldung abzugeben, der Restbetrag
inkl. des Taschengeldes von maximal 50€ bis zum 15.05.2013 auf
das Stammeskonto zu überweisen.
Für den Fall, dass sie Probleme haben diesen Betrag aufzubringen, sprechen
Sie uns bitte an, damit wir Unterstützung über staatliche, kommunale
oder private Stellen organisieren können.
Wir freuen uns auf ein tolles Sommerlager mit euch, euer SoLa-
Planungsteam
Philipp Lilienthal
Gregor Nober
Michael Osburg
Robert Krautkrämer
Kontakt:
solateam@dpsg-heisingen.de
Stefan Leenen
Bonscheidter Str. 20
45259 Essen
0201 2379690
steve@dpsg-heisingen.de
Raphael Nober
Hemsingskotten 40
45259 Essen
raphael@nober.de
Marlies Hennen-Noehre
Heisinger Str. 480
45259 Essen
0201 4669459
marlies@dpsg-heisingen.de

Personalien und Adressen
Name des Kindes: __________________________________________
Vorname des Kindes: __________________________________________
Anschrift:
__________________________________________
PLZ, Ort:
__________________________________________
Geburtsdatum:
__________________________________________
DPSG-Mitglied: O Ja O Nein Geschwisterbeitrag: O Ja O Nein
Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind (Vor- und Nachname)
__________________________________ an dem Sommerlager (nachfolgend „Ferienfreizeit“)
der/des DPSG Stammes St. Georg Essen-Heisingen (nachfolgend Träger genannt) vom 10.
August bis 25. August 2013 im Scout Centre Gurredam, Dänemark teilnimmt.
Bei Notfällen verständigen Sie bitte:
Privatadresse der bzw. des Erziehungsberechtigten
Name:
_____________________________________________________
Vorname:
_____________________________________________________
Straße:
_____________________________________________________
PLZ, Wohnort:
_____________________________________________________
Telefon, privat:
Telefon, dienstl.:
Mobil:
E-Mail:
(wenn vorhanden)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Ersatz-Anschrift (z.B. Großeltern)
Bin ich/Sind wir nicht zu erreichen benachrichtigen sie bitte:
Name:
_____________________________________________________
Vorname:
_____________________________________________________
Straße:
_____________________________________________________
PLZ, Wohnort:
_____________________________________________________
Telefon, privat:
Telefon, dienstl.:
Mobil:
E-Mail:
(wenn vorhanden)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Er/Sie ist in diesem Fall auch berechtigt, die Aufsichtspflicht zu übernehmen.
__________________
Ort/Datum
______________________________
Unterschrift sämtlicher Erziehungsberechtigter

Aufsichtspflicht und Ähnliches
Name und Vorname des Kindes:
_______________________________
1. Ich/Wir
erlaube/n,
erlaube/n nicht, dass meine/unser Kind am Baden in einer geschlossenen Badeanstalt oder an einem
durch Rettungsschwimmer beaufsichtigten See/ Strand/Fluss teilnimmt.
2. Mein/unser Kind ist
Schwimmer / Nichtschwimmer
und hat folgendes Schwimmabzeichen ____________________ erworben.
3. Ich/Wir
erlaube/n,
erlaube/n nicht, dass meine/unser Kind am Kanufahren auf dem _________________ (Name des
Flusses oder Sees) teilnimmt.
4. Ich/Wir
erlaube/n,
erlaube/n nicht, dass meine/unser Kind am _________________________________
______________________________________________________ teilnimmt
5. Mein/unser Kind ist Vegetarier
Ja
Nein
6. Mir/Uns ist bekannt, dass mein/unser Kind vorzeitig nach Hause geschickt werden kann, wenn:
1. Ihr/sein Verhalten
2. Bewusste Fehlinformation der Eltern
den ordnungsgemäßen Ablauf der Ferienfreizeit gefährdet. In diesem Fall sind
alle anfallenden Kosten (auch für den begleitenden Betreuer) von mir/uns unverzüglich zu erstatten.
7. Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind tagsüber ohne Begleitung eines Betreuers,
aber in Gruppen von mindestens drei Teilnehmern den Lagerplatz verlassen darf.
8. Mein/unser Kind darf während des Pfingstlagers in Privat-PKW mitfahren. Es ist den Teilnehmern verboten
per Anhalter zu fahren auch ein Mitfahren auf Zweirädern ist nicht erlaubt.
9. Bei meinem/unserem Kind sind besondere Auffälligkeiten zu beachten: (Schlafwandeln, Bettnässen, ADS,
oder ähnliches):
_____________________________________________________________________________
10. Wünsche oder Bemerkungen besonderer Art:________________________________________
11. Für vollständige und zweckmäßige Ausrüstung meines Kindes werde ich sorgen.
12. Mir ist bekannt, dass mein Kind während des Unternehmens mit Feuer und Werkzeugen, wie
Hammer, Säg , Messer, Beil und Axt unter Aufsicht Erwachsener hantiert. Auf die damit
verbundene Verletzungs- bzw. Unfallgefahr habe ich mein Kind vor der Fahrt hingewiesen.
13. Falls die Fahrt wegen höherer Gewalt abgebrochen werden muss, besteht ein Anspruch auf
Rückzahlung des Teilnehmerbeitrages nur in soweit, als die gezahlten Teilnehmerbeiträge
die anfallenden Kosten übersteigen.
14. Bei Abmeldung kann der Teilnehmerbeitrag nicht erstattet werden. Es kann aber ein Ersatzteilnehmer
bestimmt werden, der Mitglied der DPSG Heisingen oder der Messdienerschaft St.Georg sein muss.
15. Die Reise- Teilnahmebedingungen habe ich / haben wir aufmerksam durchgelesen und verstanden. Die
Anmeldebogen ist vollständig ausgefüllt.
__________________
Ort/Datum
___________________________________
Unterschrift sämtlicher Erziehungsberechtigter
Nichtzutreffendes bitte streichen!

„Arztbogen“
Name und Vorname des Kindes:
_______________________________
1. Mein/Unser Kind ist krankenversichert bei (Name und Adresse der Versicherung):
_____________________________________________________________________________
2. Versicherungsnehmer (Name und Geburtsdatum) und Versicherungsnummer:
_____________________________________________________________________________
Bitte geben Sie bei der Lagerleitung oder dem Gruppenleiter die Krankenversichertenkarte ihres
Kindes (ggf. Auslandskrankenschein) und den Impfpass (auch Kopie) vor der Fahrt ab.
3. Mein/unser Kind wurde zuletzt am _______________ gegen Tetanus und am _____________________
gegen FSME (Zecken) geimpft.
4. Hausarzt/Kinderarzt:
Name: _______________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________
Telefon: _______________________________________________________
5. Gibt es bei Ihrem Kind ungewöhnliche Reaktionen auf Insektenstiche
Nein Ja, folgende: _____________________________________
6. Bestehende / akute / chronische Krankheiten / Allergien oder andere Besonderheiten: (z.B. Asthma,
Diabetes, Epilepsie (Fallsucht), Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Trommelfellschäden, Herzfehler,
Medikamentenwirkstoff etc.:
7. Ich habe / mein Kind hat folgende Krankheiten gehabt:
Röteln: O ja O nein Mumps: O ja O nein Keuchhusten: O ja O nein
Masern: O ja O nein Diphtherie: O ja O nein Scharlach: O ja O nein
Windpocken: O ja O nein
sonstiges:___________________________________
8. Mein/Unser Kind benötigt zur Zeit folgende(s) Medikament(e):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Gebrauchsanweisung:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Mein/Unser Kind wird diese Medikamente selbstständig einnehmen.
Ja
Nein
10. Fallen diese Medikamente unter das Betäubungsmittelgesetz (BTM)
Nein
Ja – die Bescheinigung des Arztes lege ich bei.
11. Ich erlaube/Wir erlauben die Verabreichung von frei verkäuflichen und homöopathischen Medikamenten
und Salben lt. Packungsbeilage des Herstellers.
Ja
Nein
12. Ich/Wir nehmen zur Kenntnis, dass ärztliche Maßnahmen wie lebensrettende operative Eingriffe oder
Schutzimpfungen, die vom hinzugezogenen Arzt für dringend erforderlich erachtet werden, bei
meinem/unserem Kind im gegebenen Fall vorgenommen werden. Notwendige Arztkosten werde ich
übernehmen bzw. für deren Begleichung Sorge tragen
13. Wir erklären, dass unser Kind nach unserem Wissen frei von ansteckenden Krankheiten ist.
14. Sonstige wichtige medizinische oder andere Hinweise:
___________________________________________________________________________
__________________
Ort/Datum
___________________________________
Unterschrift sämtlicher Erziehungsberechtigter